FARMACOLOGIA DA DOR E DA INFLAMAÇÃO

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FARMACOLOGIA DA DOR
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Capítulo 2Capítulo 2
FARMACOLOGIA DA DOR
* Professor Titular de Anestesiologia da UERJ
 Livre-Docente em Farmacologia pela UFRJ
 Clínica da Dor do Hospital UniversitÆrio Pedro Ernesto - UERJ
Luiz Fernando de Oliveira *
A dor Ø o sintoma que com maior freqüŒncia leva o paciente a procu-
rar o mØdico. Apesar disso, seu controle Ø freqüentemente inadequado geran-
do insatisfaçªo do doente. VÆrias razıes podem ser apontadas para esse
resultado: a) subvalorizaçªo da queixa por parte do mØdico, com ausŒncia de
preocupaçªo com o tratamento; b) falta de obediŒncia por parte do paciente
à prescriçªo, devido à insatisfatória relaçªo mØdico-paciente e/ou efeitos
colaterais indesejÆveis; c) prescriçªo de doses subterapŒuticas de analgØsicos,
devido ao receio de efeitos adversos graves e desconhecimento da sua far-
macologia
Na realidade os recursos terapŒuticos atuais nos permitem controlar
com eficiŒncia a dor aguda. A persistŒncia da dor revela, quase sempre, uma
terapŒutica analgØsica mal conduzida. O mesmo nªo Ø possível dizer-se da
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DOR
dor crônica, contra a qual nem sempre se dispıe de mØtodos analgØsicos
eficazes.
Apesar da variedade de recursos à nossa disposiçªo, o tratamento
medicamentoso ainda Ø a arma mais simples e eficaz para o controle da dor,
desde que conduzido de forma coerente e eficiente.
1 - Medicamentos Analgésicos
Classicamente sªo divididos em dois grupos: os AnalgØsicos-
Antiinflamatórios e os Opióides (ou HipnoanalgØsicos). Os primeiros,
considerados erradamente como analgØsicos “fracos” e de açªo perifØrica, e
os segundos, como analgØsicos “fortes”, de açªo central e com elevado risco
de depressªo respiratória e dependŒncia. Na realidade, nem sempre os anal-
gØsicos-antiinflamatórios sªo “fracos”, nem os opióides atuam exclusivamente
por via central ou necessariamente produzem depressªo respiratória ou de-
pendŒncia, quando usados corretamente.
1.1 - AnalgØsicos-antiinflamatórios (Antiinflamatórios Nªo-Esteroidais -
AINE)
Sªo caracterizados pela propriedade comum analgØsica, antipirØtica e
antiinflamatória. Faz exceçªo o paracetamol (p-acetoaminofenol), que nªo
apresenta efeito antiinflamatório nas doses habituais. Considerados como
medicamentos de açªo principalmente perifØrica, apresentam perfil
farmacodinâmico, mecanismo de açªo e eficÆcia analgØsica semelhante.
Possuem mecanismo de açªo perifØrica e central, ambos conseqüentes
da inibiçªo da Ciclooxigenase, com subseqüente inibiçªo da síntese de
endoperóxidos cíclicos e Prostaglandinas, mediadores da inflamaçªo e da
hiperalgesia primÆria (perifØrica) (Fig. 1).
Os AINE’s de 1“. geraçªo bloqueiam tanto a COX-1 constitutiva quanto
a COX-2 induzida do endotØlio e do macrófago, enquanto que os AINE’s
mais recentes (coxibs) bloqueiam seletivamente a COX-2. Embora a COX-2
seja primariamente induzida no macrófago, ela tem carÆter constitutivo no
sistema nervoso e no rim. Recentemente foi descrita uma nova isoforma da
ciclooxigenase, a COX-3, aparentemente alvo da açªo do paracetamol e da
dipirona.
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Tanto o efeito analgØsico quanto o antiinflamatório dos AINE sªo
usualmente moderados, apresentando efeito “teto”. Em algumas situaçıes,
no entanto, quando utilizados por via parenteral, podem ser eficientes no
controle de dores de grande intensidade como, p.ex., a da cólica renal e a dor
pós-operatória.
Seu efeito analgØsico nªo pode ser atribuído apenas à inibiçªo da sín-
tese das Prostaglandinas perifØricas. O paracetamol, que nªo inibe a
ciclooxigenase, em tecido inflamado nas concentraçıes terapŒuticas, por exem-
plo, apresenta efeito analgØsico comparÆvel aos dos outros derivados. AlØm
disso, a potŒncia analgØsica nªo varia proporcionalmente com a potŒncia
antiinflamatória. Trabalhos recentes demonstraram que os analgØsicos-
antiiflamatórios atuam tambØm no sistema nervoso central, inibindo a
hipersensibilidade espinhal e ativando mecanismos inibitórios descendentes
da nocicepçªo, por mecanismo dependente de prostaglandina (COX-2 de-
pendentes).
Figura 1 - Mecanismo celular de açªo dos antiinflamatórios
Em virtude de um mecanismo de açªo comum os AINE tŒm perfil
farmacodinâmico, terapŒutico e toxicológico semelhantes. Todos, exceto o
paracetamol, podem levar à erosªo da mucosa gastroduodenal e sangramento
digestivo (com menor freqüŒncia e intensidade, os inibidores seletivos da COX-
2), a reaçıes anafilactóides e à lesªo renal com nefrite. Algumas diferenças
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DOR
podem ser observadas na relaçªo custo/benefício do tratamento, que apresen-
ta grande variaçªo interindividual, como, p.ex., na incidŒncia de epigastralgia e
sangramento digestivo, que parece ser maior com a aspirina e a indometacina.
Os inibidores da COX-2, como o celecoxib, o rofecoxib, o etoricoxib
e o valdecoxib, tŒm morbidade gastro-intestinal significativamente menor,
apresentando baixa incidŒncia de erosªo e sangramento digestivo, mas po-
dem acarretar lesªo renal .
Tabela I - Principais derivados analgØsicos-antiinflamatórios
A resposta analgØsica dos analgØsicos-antiinflamatórios Ø em geral
moderada e caracterizada por “efeito teto”, isto Ø, alcançado determinado
nível de analgesia, o aumento da dose nªo traz alívio adicional. Tradicional-
mente se explica essa característica pela natureza do mecanismo de açªo, ca-
I – Inibidores da COX-1 e COX-2
1. SALICILATOS ASPIRINA
DIFLUNISAL
2. INDÓIS INDOMETACINA
SULINDAC
3. ` C. PROPIÔNICO IBUPROFENO
CETOPROFENO
NAPROXENO
4. ` C. ANTRAN˝LICO `C. MEFEN´MICO
5. ` C. FENILACÉTICO DICLOFENACO
6. OXICAMS PIROXICAM
TENOXICAM
MELOXICAM
II- Inibidores da COX-2
NIMESULID
MELOXICAM
CELECOXIB
ROFECOXIB
ETORICOXIB
VALDECOXIB
III – Inibidores da COX-1 e COX-3
1. PIRAZOLÔNICOS DIPIRONA(Metamizol)
2. p-ACETOAMINOFENOL PARACETAMOL
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racterizado pela inibiçªo de mecanismo facilitador da nocicepçªo, mas nªo
pela supressªo da ativaçªo do sistema nociceptivo. Assim, estímulos lesivos
de maior intensidade ainda seriam capazes de estimular os nociceptores dire-
tamente. AlØm disso, esses medicamentos tŒm curvas dose-efeito pouco in-
clinadas, em que a resposta terapŒutica aumenta pouco com o aumento da
dose. Dor aguda de grande intensidade nªo Ø assim muitas vezes bem con-
trolada apenas com analgØsicos-antiinflamatórios.
A atividade antiinflamatória tambØm Ø limitada, sendo muito inferior à
dos corticóides, uma vez que nªo interferem com a produçªo ou açªo de outros
mediadores inflamatórios como a Bradicinina, Leucotrienos, PAF, TNFa, IL-1,
etc. Na verdade, sªo mais eficientes naqueles casos onde a mediaçªo Ø principal-
mente PG-dependente, como os processos ósteo-articulares, espasmo das vias
urinÆrias, contraçªo uterina, traumatismos, etc. Processos inflamatórios das vias
aØreas, como rinite e asma, mediados principalmente por Leucotrienos e PAF, ao
contrÆrio, podem atØ ser agravados pelo uso dos antiinflamatórios convencio-
nais. Novas drogas com propriedade mais geral de inibiçªo da síntese de deriva-
dos de fosfolipídeo ou do Æcido aracdônico poderªo representar um considerÆ-
vel avanço na busca de antiinflamatórios mais eficazes.
A relaçªo custo-benefício do tratamento com analgØsicos-
antiinflamatórios Ø um aspecto importante a ser considerado sempre. A ma-
nutençªo do tratamento vai depender de se observar uma efetiva e signifi-
cativa melhora do quadro Ælgico que compense a morbidade acarretada
por efeitos colaterais importantes como desconforto gÆstrico, possibilidade
de ulceraçªo e sangramento digestivo, reaçıes anafilactóides e nefrite
intersticial, especialmente quando usados, em doses antiinflamatórias, por lon-
gos períodos. Ao redor de 20 % dos pacientes tratados referem efeitos ad-
versos e cerca de 5 % interrompem o tratamento em funçªo desses efeitos.
Sªo utilizados principalmente por via oral ou retal, emboratambØm
possam ser usados por via intramuscular ou intravenosa. Atualmente estªo
disponíveis para uso parenteral a dipirona, o diclofenaco, o cetoprofeno, o
tenoxicam e o valdecoxib (sob a forma de parecoxib, sua pró-droga). A via
parenteral Ø reservada para os casos de dor intensa e no controle da dor peri-
operatória. A via venosa, embora tecnicamente mais difícil, Ø mais recomen-
dada, nªo só pela maior eficÆcia mas tambØm por ser menos dolorosa, de-
vendo ser usada, de preferŒncia, nos pacientes hospitalizados e quando mœl-
tiplas administraçıes se fazem necessÆrias.
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DOR
Tabela II - Efeitos colaterais dos AnalgØsicos-Antiinflamatórios
1.2 - Opióides (HipnoanalgØsicos)
Caracterizados por propriedade analgØsica potente, efeito tranqüili-
zante (sedativo) e hipnótico, e tendŒncia a produzir tolerância, dependŒncia
psíquica e física, quando usados cronicamente.
Medicamentos de açªo primariamente central destacam-se pela inten-
sa analgesia associada à depressªo da consciŒncia e das funçıes
neurovegetativas. Utilizados no controle da dor aguda de grande intensidade,
refratÆria aos antiinflamatórios, e no controle da dor crônica de natureza
neoplÆsica. Os opiÆceos de baixa potŒncia, como a codeína e o tramadol,
apresentam efeito analgØsico aditivo aos analgØsicos-antiinflamatórios, sendo
de grande utilidade na dor moderada à intensa.
Seu mecanismo de açªo Ø fundamentalmente central. Interagem com
receptores específicos dos peptídios opióides (Receptores Opióides) distri-
buídos amplamente pelo sistema nervoso central e encontrados tambØm nos
terminais nociceptivos. Pelo menos trŒs tipos de receptores jÆ foram identifi-
1. DIGESTIVOS - Epigastralgia, sangramento digestivo, nÆusea e enjôo.
Todos em maior ou menor grau, exceto Paracetamol
Inibidores da COX-2 tŒm menor morbidade gÆstrica
2. RENAIS - Retençªo de Ægua e sal, edema. Nefrite intersticial
Todos, inclusive Paracetamol
3. HEMATOLÓGICOS - Leucopenia. Anemia aplÆstica. Agranulocitose
Evento raro. Maior risco com Indometacina e Pirazolônicos, no trata-
mento crônico.
4. NEUROLÓGICOS - Síndrome de Reye. Confusªo mental. Coma
(intoxicaçªo)
Observado com a Aspirina
5. HEP`TICOS - InsuficiŒncia hepÆtica. Necrose hepÆtica
Na intoxicaçªo com Paracetamol
6. DERMATOLÓGICOS - “Rash” cutâneo. Prurido
7. RESPIRATÓRIOS – Pioram Rinite e Asma
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cados e clonados: ì, Œ e ä. Em geral, esses receptores intermedeiam resposta
inibitória, via aumento da gK (hiperpolarizaçªo) e reduçªo da gCa. Indireta-
mente, por mecanismo de derepressªo inibitória, podem mediar efeito
excitatório.
Os opióides ativam mecanismos inibitórios na Formaçªo Reticular do
Tronco Cerebral, na Medula Espinhal e no Sistema Límbico. Sua açªo anal-
gØsica deve-se a: a) ativaçªo de mecanismo inibitório descendente (Sistema
AnalgØsico Central) originÆrio na regiªo periaquedutal (PAG) e que, atravØs de
fibras noradrenØrgicas originadas no Locus Coeruleus e fibras serotoninØrgicas
originadas no nœcleo giganto-celular, exercem controle inibitório sobre as
sinapses nociceptivas espinhais e reticulares; b) inibiçªo direta da sinapse
nociceptiva espinhal; c) inibiçªo direta dos terminais nociceptivos (efeito lo-
cal). Nas doses usuais, agem primariamente no nível central, deprimindo o
componente afetivo-emocional, inibindo a sensaçªo aversiva, desagradÆvel
(sofrimento) da dor.
Apesar de seu efeito analgØsico potente, sua utilizaçªo terapŒutica Ø
limitada por seus efeitos colaterais de risco, como dependŒncia física, depres-
sªo da consciŒncia (da sonolŒncia ao coma), e depressªo dos reflexos
neurovegetativos, com hipotensªo postural e depressªo respiratória que pode
variar da bradipnØia à apnØia.
Tabela III - Principais derivados Opióides
1. De baixa potŒncia TRAMADOL
CODE˝NA
2. De alta potŒncia MORFINA
MEPERIDINA (Petidina)
METADONA
OXICODONA
FENTANIL
SUFENTANIL
ALFENTANIL
REMIFENTANIL
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DOR
Outros efeitos indesejÆveis e que limitam seu uso, como a constipaçªo
intestinal (para a qual nªo se desenvolve tolerância), nÆusea e vômito, sono-
lŒncia, confusªo mental e retençªo urinÆria, podem ocorrer. A depressªo res-
piratória e a dependŒncia física dependem do modo de administraçªo, sendo
normalmente resultado ou de sobredose (iatrogenia), ou de administraçªo
prolongada (superior a uma semana). O risco de dependŒncia física nªo Ø
impedimento para seu uso na dor neoplÆsica, mas obriga a cuidado nos
pacientes de dor “benigna”. Nunca Ø demais enfatizar que dependŒncia física
nªo Ø sinônimo de Toxicomania, pois o que caracteriza esta Ø a dependŒncia
psíquica com seu impulso para procura, obtençªo e uso da droga em busca
de seus efeitos psicotrópicos.
Em virtude de seus efeitos colaterais de risco, mesmo nos casos em
que sua indicaçªo Ø absoluta, freqüentemente, esses medicamentos sªo
subutilizados. Como resultado dessa prÆtica, muitos pacientes sªo privados
do alívio que esses medicamentos podem propiciar.
O desconhecimento, tanto por parte de mØdicos quanto de enfermei-
ros, da farmacologia e farmacocinØtica desses medicamentos Ø o principal
responsÆvel por sua utilizaçªo inadequada. Na verdade, quando utilizados ade-
quadamente, sªo medicamentos seguros, desde que sejam tomados os cuida-
dos de vigilância e controle necessÆrios e sejam respeitadas as limitaçıes ao seu
uso, como o modo de administraçªo, a idade, grau de hidrataçªo e volemia, e
presença de doença obstrutiva pulmonar crônica que, na maioria das vezes,
nªo impedem seu uso, mas impıem cuidados e observaçªo permanente.
Podem ser utilizados pela via oral, subcutânea, intramuscular, intravenosa,
transdØrmica e intra-raquiana (epidural ou sub-aracnóide). A via oral Ø a mais
recomendada, no tratamento crônico, como no caso da dor neoplÆsica. As vias
subcutânea, intramuscular e intravenosa sªo mais utilizadas na emergŒncia e na
dor aguda. A via epidural Ø utilizada no controle da dor pós-operatória, em
alguns casos de dor crônica (dor neuropÆtica) e no câncer terminal. A via
transdØrmica (Fentanil) Ø reservada ao tratamento da dor neoplÆsica.
1.3 - AnestØsicos Locais
Apresentam propriedade bloqueadora da conduçªo nervosa, tanto
sensorial quanto motora. Sªo empregados basicamente nos procedimentos
de bloqueio e infiltraçªo para tratamento da dor aguda e crônica.
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Atualmente, empregam-se apenas os anestØsicos do grupo das amino-
amidas, em especial a lidocaína, a bupivacaína e a ropivacaína.
Seu mecanismo de açªo caracteriza-se pela propriedade de bloquear a
corrente de sódio do potencial de açªo nas membranas eletroexcitÆveis. Os
anestØsicos locais no pH celular apresentam-se tanto sob a forma ionizada
(catiônica) quanto nªo ionizada, ambas ativas. Na forma ionizada, interagem
com o canal de sódio estabilizando a forma inativa, nªo-permeÆvel, elevan-
do o limiar de excitabilidade, alongando o período refratÆrio efetivo e blo-
queando a despolarizaçªo.
Nos procedimentos infiltrativos, especialmente os de curta duraçªo,
dÆ-se preferŒncia à lidocaína a 1%. Atualmente usa-se tambØm, com a finali-
dade de produzir anestesia superficial preparaçªo transdØrmica de mistura
eutØtica de lidocaína e prilocaína. Essa mistura apresenta longo tempo de
latŒncia (mínimo de 60 min), mas, quando aplicada sob forma de curativo
oclusivo, pode propiciar analgesia local por atØ 3 a 4 horas.
Nos bloqueios centrais para controle da dor, especialmente no caso
do bloqueio ou infiltraçªo peridural, a preferŒncia Ø para a bupivacaína (de
0,125% a 0,25%) e para a ropivacaína a 0,2%, pela maior duraçªo de efeito.
Na dor neuropÆtica, a lidocaína venosa (1 a 2 mg/kg) propicia rÆpido
alívio da dor, mas que nªo Ø sustentado devido à farmacocinØtica muito
rÆpida da droga. Alguns estudos mostram que, nos casos em que a lidocaína
venosa Ø eficaz, a mexilitina, derivado de uso oral, com propriedades seme-
lhantesàs da lidocaína, pode ser usada com algum sucesso.
No caso de bloqueio peridural, embora as doses utilizadas sejam
muito menores que aquelas normalmente utilizadas na anestesia, devemos
estar alerta para a possibilidade de sØrias complicaçıes, tanto devidas à
tØcnica (bloqueio simpÆtico, hipotensªo arterial, perfuraçªo acidental da
duramÆter, etc..) quanto às devidas à injeçªo intravascular acidental. Neste
caso, podemos ter, desde discretos sinais neurológicos como zumbido, gosto
metÆlico, atØ convulsªo e parada cÆrdio-respiratória (no caso de injeçªo de
doses mais elevadas). A utilizaçªo dessas drogas, por via central, exige ma-
terial de ressuscitaçªo bem como pessoal habilitado para lidar com essa
emergŒncia.
O uso da associaçªo de morfina com anestØsico local (bupivacaína ou
ropivacaína), por via peridural, tanto em bolus quanto sob regime de PCA
(Analgesia Controlada pelo Paciente), Ø mØtodo muito eficaz para controle
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DOR
da dor pós-operatória, surtos de agudizaçªo de dor neuropÆtica e controle
da dor dos portadores de neoplasia metastÆtica terminal.
1.4 - Medicaçªo Coadjuvante
Outros medicamentos podem ser utilizados no controle da dor, como
adjuvantes ou drogas com açªo analgØsica específica. Estªo, nesse caso, os
ansiolíticos, os antidepressivos tricíclicos, os antipsicóticos, os relaxantes mus-
culares de açªo central, os corticóides, os anticonvulsivantes e os agonistas
alfa-2.
O objetivo da medicaçªo coadjuvante deve melhorar a qualidade e/
ou a intensidade da analgesia, sem aumentar a morbidade do tratamento.
Nem sempre, no entanto, esse objetivo Ø plenamente alcançado, em virtude
de efeitos adversos novos, como sedaçªo excessiva, hipotensªo postural,
efeito atropínico, confusªo mental, etc.
1.4.1 - Ansiolíticos e Antipsicóticos
Um dos erros cometidos mais freqüentemente Ø o abuso na prescri-
çªo de benzodiazepínicos, podendo acarretar sedaçªo excessiva, agravamen-
to da depressªo e dependŒncia. Entre esses, o bromazepam e o alprazolam
sªo os mais indicados, em pacientes de dor crônica, por nªo induzirem ou
agravarem depressªo e terem menor efeito hipnótico. De qualquer forma,
esses medicamentos, inclusive os hipnóticos como o flunitrazepam e o
midazolam, devem ser usados sempre em ciclos curtos, por tempo limitado
nªo superior a 3 meses. Pacientes que requeiram medicaçªo tranqüilizante ou
hipnótica por tempo maior sªo portadores de distœrbio emocional ou do
sono importante, e devem receber atendimento especializado.
Entre os antipsicóticos, a levomepromazina e a sulpirida sªo as drogas
mais usadas nos pacientes com dor. A sulpirida Ø uma boa alternativa, pelo
seu potencial ansiolítico e seu moderado efeito antidepressivo. Na adminis-
traçªo crônica, pode levar à galactorrØa. JÆ a levomepromazina Ø utilizada
como agente indutor do sono, especialmente no idoso, apresentando ainda
propriedade potencializadora dos analgØsicos. Devido a seu potente efeito
sedativo, nªo Ø recomendada para sedaçªo diurna, inclusive pelo risco de
hipotensªo postural.
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1.4.2 - Relaxantes Musculares
Nos casos em que hÆ espasmo muscular importante, o diazepam e o
clonazepam sªo os relaxantes musculares mais eficazes, superiores ao
carisoprodol e ao tiocolcosídeo. A tizanidina e a orfenadrina tŒm bom efeito
miorelaxante, embora aparentemente menos potentes que os
benzodiazepínicos. A orfenadrina tem a vantagem de nªo induzir sedaçªo,
mas nªo deve ser usada junto com tricíclicos ou inibidores seletivos da capta-
çªo da serotonina, pelo risco de crise serotoninØrgica.
1.4.3 - Antidepressivos
Os derivados tricíclicos sªo œteis, nas dores com componente cen-
tral, como a dor neuropÆtica, a dor do câncer terminal e as dores crônicas
em geral, nas quais possuem açªo analgØsica independente de seus efeitos
antidepressivos. TambØm aqui pacientes com depressªo grave devem ser
orientados para tratamento psiquiÆtrico especializado. Entre os
antidepressivos, os de primeira geraçªo, como a amitriptilina, a
clomipramina e a nortriptilina, sªo os mais indicados no tratamento adjuvante
da dor crônica e no tratamento específico da dor neuropÆtica, associados
ou nªo aos anticonvulsivantes. Os inibidores seletivos da captaçªo da
serotonina (ISCS), como a fluoxetina e a sertralina, nªo parecem produzir
os mesmos efeitos que aqueles, na dor, embora sejam superiores, no trata-
mento da depressªo. Devido ao risco de desencadeamento de crise
serotoninØrgica, nªo Ø recomendado o uso associado dos tricíclicos com
os ISCS. A introduçªo de um antidepressivo, especialmente os tricíclicos,
deve ser gradual, aumentando-se progressivamente a dose (a cada 5 a 7
dias) de modo a aumentar a adesªo ao tratamento.
1.4.4 - Corticóides
Os corticóides (especialmente a prednisona, a betametasona e a
dexametasona) podem ser muito œteis, quando utilizados localmente por in-
filtraçªo, associados a anestØsico local, nas dores ósteo-articulares (bursites,
dor pós-traumÆtica, distensªo muscular), ou quando usados por via oral, nas
metÆstases ósseas e processos invasivos ou expansivos do SNC.
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DOR
Na hØrnia de disco e nas dores lombares por distensªo, a infiltraçªo
peridural ou paravertebral de anestØsico local e corticóide de depósito (acetato
de metilprednisolona) propicia alívio rÆpido e intenso da sintomatologia do-
lorosa, encurtando o período de repouso e facilitando a fisioterapia. AtØ 3
(trŒs) aplicaçıes com intervalo de uma semana podem ser necessÆrias para a
remissªo do quadro Ælgico. Na lombociatalgia por estenose de canal, o
corticóide peridural tambØm Ø œtil no tratamento dos surtos de dor, e deve
ser associado à fisioterapia.
1.4.5 - Anticonvulsivantes
Os anticonvulsivantes, como a carbamazepina, a oxicarbazepina, a
gabapentina e, mais recentemente, a lamotrigina, estªo indicados no controle
da dor neuropÆtica, especialmente quando esta apresenta componente fulgu-
rante ou em choque, como na neuralgia do trigŒmeo. Na dor neuropÆtica com
componente em queimaçªo predominante, os tricíclicos tŒm se revelado me-
lhores, embora, em alguns casos, a associaçªo com gabapentina ou carba-
mazepina tenha mostrado resposta superior, devendo ser tentada sempre que
nªo se consiga o alívio da sintomatologia com apenas um dos tipos de droga.
1.4.6 - Agonistas Alfa-2
A clonidina, agonista alfa-2, tem efeito analgØsico por via epidural com-
parÆvel ao da morfina, embora de menor duraçªo, sendo recomendada em
substituiçªo à morfina, nos casos de rÆpido desenvolvimento de tolerância,
ou em associaçªo com a morfina, de forma a se obter uma melhor resposta
analgØsica. Acarreta hipotensªo arterial e sedaçªo, devendo, por isso, ser
introduzida progressivamente. Por via venosa tem excelente, embora curto,
efeito analgØsico, na dor neuropÆtica da distrofia simpÆtica reflexa e da neu-
ralgia pós-herpØtica. Infelizmente, por via oral, seu efeito analgØsico Ø pouco
potente e ainda nªo foi plenamente demonstrado.
1.4.7 - Bloqueadores do Glutamato
A cetamina, bloqueadora do canal de cÆlcio do receptor NMDA, tem
potente efeito analgØsico, especialmente na dor neuropÆtica. Embora alguns
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trabalhos apontem para a existŒncia de efeito analgØsico com doses baixas,
outros relatam alta incidŒncia de efeitos adversos de natureza psicodislØptica.
Permanece como uma droga de exceçªo, no tratamento da dor crônica, indicada
apenas para casos selecionados e sob contínua vigilância. O mesmo pode-se
dizer do dextrometorfano, bloqueador NMDA nªo-competitivo, que, em es-
tudos experimentais de modelos de dor neuropÆtica, apresenta efeito analgØsi-
co significativo. Estudos em pacientes humanos nªo sªo conclusivos, embora
sugiram que, em doses elevadas, podem ser œteis nesse tipo de dor.
2 - Escolha do Analgésico
A escolha do analgØsico baseia-se nos seguintes princípios:
1. Intensidade da dor - Em geral, nas dores de pequena a moderadaintensidade (1 a 5 na Escala Analógica Visual - EAV), dÆ-se preferŒncia aos
analgØsicos-antiinflamatórios, enquanto, naquelas de grande intensidade,
(EAV>5) aos opióides. Esse critØrio nªo pode, no entanto, ser rígido. Como
orientaçªo bÆsica, recomendaria: a) iniciar o tratamento com AINE oral ou
parenteral, dependendo da intensidade da dor; b) associar opióide fraco como
a codeína ou tramadol em caso de insucesso e; c) substituiçªo por opióide
potente como a morfina ou metadona, nos casos de dor intensa (EAV>7) ou
quando a opçªo anterior se mostrar ineficaz. Nesse caso, nossa primeira op-
çªo deve ser a via oral. Apenas quando esta nªo Ø possível ou nªo dÆ o
resultado esperado, devemos optar pelas demais vias de administraçªo.
2. Natureza da dor - Dores de origem inflamatória respondem bem
aos antiinflamatórios, embora, eventualmente, em casos de dor de maior
intensidade, possa ser necessÆria a associaçªo de um opióide. Na dor central
ou neuropÆtica, os opióides, em virtude do risco de tolerância e dependŒncia,
no uso crônico, só devem ser usados nos surtos de agudizaçªo. Dores crô-
nicas ditas “benignas” normalmente sªo tratadas com AINE e drogas
adjuvantes. Em alguns casos, quando a dor Ø incapacitante, esgotadas todas
as outras formas de tratamento, podem-se utilizar opióides como a metadona
e a oxicodona oral no seu controle, evitando-se seu uso em pacientes com
história de abuso de drogas.
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3. Risco - Pacientes com história de gastrite ou œlcera digestiva, ou
passado de sangramento digestivo tŒm contra-indicaçªo para o uso de
antiinflamatórios. Pacientes com história de doença pulmonar obstrutiva ou
de idade avançada sªo contra-indicaçªo relativa para o uso de opióides. O
uso crônico de AINE deve sempre ser acompanhado de monitoramento
dos efeitos digestivos, tendo em vista a freqüŒncia e a gravidade dos epi-
sódios de ulceraçªo e sangramento digestivos. Recomenda-se o uso associa-
do de inibidores da bomba de próton, como o omeprazol ou a utilizaçªo de
inibidores seletivos da COX-2, que apresentam menor risco de erosªo gÆstri-
ca.
3 - Critérios de Administração
A prescriçªo do analgØsico, como vimos, depende do tipo, intensida-
de e localizaçªo da dor. A OMS propôs, para o controle da dor no câncer,
uma escada de prioridades (Fig. 2), critØrio hoje aplicado tambØm na dor
aguda. No caso de dores neuropÆticas, no entanto, esse critØrio nªo Ø adequa-
do. Embora nossa primeira opçªo continue sendo os AINE, freqüentemente,
esse tipo de dor nªo responde de forma adequada a essas drogas, e sim aos
tricíclicos e/ou anticonvulsivantes, como vimos. A resposta aos opióides tam-
bØm freqüentemente nªo Ø adequada, exigindo doses elevadas, com alta inci-
dŒncia de efeitos colaterais.
Qualquer que seja a medicaçªo escolhida, esta deve ser introduzida
progressivamente, a fim de reduzir o impacto dos efeitos adversos, aumen-
tar a adesªo ao tratamento e permitir a titulaçªo da dose adequada.
Devemos sempre lembrar que qualquer medicaçªo, administrada em
doses adequadas, que nªo dŒ efeito satisfatório após 30 dias de administra-
çªo, Ø INEFICAZ, e deve ser descontinuada, pois estÆ apenas contribuindo
para aumentar a morbidade do processo terapŒutico.
4 - Farmacovigilância
Um dos problemas que levam à descontinuidade do tratamento Ø a
resposta analgØsica insatisfatória ou o aparecimento de efeitos adversos. HÆ
necessidade de permanente acompanhamento do tratamento, nªo só pela
necessidade de se corrigir a prescriçªo (ajuste da dose ou troca do medica-
FARMACOLOGIA DA DOR
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mento), como de se detectar precocemente complicaçıes como sangramento
digestivo, lesªo renal, depressªo respiratória, etc.
Assim, o mØdico, ou alguØm de sua equipe, deve estar sempre dispo-
nível para o paciente, o que reforçarÆ a relaçªo mØdico-paciente e o elo de
confiança na equipe, parte essencial para o sucesso do tratamento.
Figura 2 - Escala AnalgØsica da OMS
5 - Princípios Gerais do Tratamento
Concluindo, alguns princípios gerais devem ser seguidos para se obter
o melhor resultado no tratamento da dor:
1 - Escolha do analgØsico segundo a intensidade e o tipo de dor;
2 - Ajustamento da dose atØ alcançar o controle da dor ou tornÆ-la
tolerÆvel;
3 - Utilizaçªo sempre de esquemas regulares de administraçªo do anal-
gØsico. Evite esquema S.O.S.;
4 - Acompanhamento do tratamento, de modo a detectar precoce-
mente efeitos adversos ou necessidade de reajustar o esquema
terapŒutico;
5 - Utilizaçªo de drogas adjuvantes sempre que necessÆrio, mas evite
sedaçªo excessiva.
52
DOR
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