Icterícia Neonatal pdf

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Casos clínicos com bioquímicos – Profª Márcia 
O metabolismo da bilirrubina vcs viram comigo no 5° termo, mas agora nós vamos acrescentar algumas coisas nesse 
metabolismo pq a gente vai abordar a neonatologia. 
 
Conceito: Icterícia é a coloração amarela da pele e das mucosas. Essa pigmentação é em decorrência do acumulo de 
bilirrubinas. A gente já viu que as bilirrubinas acabam aumentando no sangue dando essa coloração amarela. 
A icterícia ocorre em cerca de 60-70% dos RN a termo em sua primeira semana de vida e 80-90% dos RN pré termo. 
Desafio do PEDIATRA para caracterizar em: 
• Fisiológica 
• Patológica 
E na caracterização (se é fisiológica ou patológica) ele tem que fazer um procedimento, então a intervenção clinica é 
muito importante. 
O laboratório contribui com dosagens: 
• Bilirrubina Direta ou Conjugada 
• Bilirrubina Indireta ou Não Conjugada 
• Bilirrubina Total 
Na prática clínica vcs podem escrever ao laboratório assim: Bilirrubina total e frações. 
Se vcs tiverem trabalhando em um hospital como a Santa Casa de 
Campo Grande vão encontrar um aparelho chamado 
BILIRRUBINÔMETRO. É um aparelho que vai encostar na testa da 
criança e vai medir a bilirrubina total por fotoluminosidade. 
A vantagem desse aparelho é que não vai precisar furar a criança pra 
colher sangue. 
Isso seria uma 1ª análise pq se o aparelho identificar um valor muito 
alto (acima de 5mg/dl) de bilirrubina total vai ter que solicitar ao 
laboratório as dosagens para ver as frações. 
 
METABOLISMO DA BILIRRUBINA 
Um dos locais que vc tem que observar a icterícia é na esclera pq as proteínas dessa região, principalmente a elastina, 
tem uma afinidade pela bilirrubina. 
Estrutura linear da Bilirrubina: 
➢ Composta por 4 anéis pirrólicos. Essa estrutura pirrólica vem do HEME. O HEME é esses 4 anéis agrupados. A 
bilirrubina é a abertura desse HEME que sofre várias reações químicas. 
 
➢ Produto de degradação dos grupamentos Hemínicos: hemoglobina (75%), outras proteínas como: mioglobina, 
citocromos, catalases e peroxidases (25%). A gente tem que lembrar que a bilirrubina não vem só da 
hemoglobina, mas tbm de outras proteínas hemínicas. 
Por ela ter essa característica de dupla ligação, ela tem uma MAIOR solubilidade em lipídeos e é MENOS solúvel no 
meio aquoso. 
Como o plasma é rico em água, normalmente a bilirrubina no sangue está ligada a uma proteína transportadora 
chamada ALBUMINA. A albumina está presente em 50-60% do sangue e tem uma função importante de transporte. 
Uma forma de solubilizar a bilirrubina em meio aquoso é transportá-la através da ligação com a albumina. 
A hemoglobina se quebra em heme 
e globina. A globina vai para o pool 
de aminoácidos. O ferro do heme 
vai ser transportado pela 
transferrina e vai para os depósitos 
(ferritina). 
O heme vai ser transformado em 
biliverdina e posteriormente em 
bilirrubina INDIRETA, que vai se 
ligar a albumina para ser 
transportada. 
1g de hemoglobina sendo 
quebrada vai gerar 34mg de 
bilirrubina. 
 
O valor de referencia da bilirrubina no sangue é muito pequena, cerca de 0,4 a 0,8 mg/dl de bilirrubina indireta. Só vai 
aumentar se tiver um aumento da degradação do HEME. 
 
ICTERÍCIA PATOLÓGICA: Aumento da bilirrubina indireta logo ao nascimento que está associada a processos 
hemolíticos. O RN já nasce ictérico e com níveis de bilirrubina indireta bem altos pq estava sofrendo hemólise. Durante 
a vida intra-uterina a bilirrubina passa pela placenta e vai no fígado materno para ser transformada, mas como a 
hemólise é muito grande, a qtd de bilirrubina indireta no sangue vai ser grande e o RN já vai se encontrar ictérico. 
Percebam uma diferença importante: O TEMPO. Normalmente as icterícias patológicas já são visíveis ao nascer ou 
nas primeiras 24 horas. 
 
ICTERÍCIA FISIOLÓGICA: Se manifesta depois de 24 horas. Aumento da bilirrubina indireta. O tempo de adaptação é 
em torno de 2 semanas (para a icterícia desparecer). O tratamento é o banho de luz (fototerapia) para degradar a 
bilirrubina. 
 
 
A gente tem essa diferença pq o HEME sofre a degradação por 
2 enzimas: heme oxigenase e biliverdina redutase. É uma 
reação de óxido-redução que ocorre no sistema retículo 
endotelial da medula, do fígado, do baço. 
Como a bilirrubina indireta é lipossolúvel tende a ficar nos 
tecidos. Para ela não se acumular nos tecidos o fígado tem 
que captar e conjugar a bilirrubina. 
 
 
 
 
O processo de conjugação que ocorre no fígado é para transformar essa bilirrubina indireta em direta (solúvel) que 
vai ser excretada na bile. Para ter esse processo precisa de uma enzima: UDP Glucuroniltransferase. 
 
CAUSAS DA ICTERÍCIA FISIOLÓGICA: 
✓ O fígado não está maduro para fazer a captação e a conjugação, a qtd de UDP glucuroniltransferase 
(responsável pela conjugação) está em pequena concentração; 
 
✓ Hemólise durante o parto, pela compressão do cérvix vaginal (a compressão faz com que ocorra hemólise nos 
pequenos capilares da pele do bebe) e a dificuldade de tirar o bebê no parto cesária. 
 
✓ O RN nasce com maior número de hemácias e consequentemente sofre mais hemólise. 
 
QUAL BEBÊ VAI PARA O BANHO DE LUZ NO HOSPITAL? R: depende da dosagem de bilirrubina, quem tiver bilirrubina 
total e indireta maior é que vai para o banho de luz. 
Obs. Professor Abel disse que para a prova só é dosado bilirrubinas nos RNs em zona 4 e 5 de Kramer e só estes é que 
vão para o banho de luz no hospital, os demais (1, 2 e 3) fazem banho de luz em casa e não é dosado as bilirrubinas. 
 
CAUSAS DE ICTERÍCIA PATOLÓGICA: 
✓ Crigler Najjar: Defeito no gene que sintetiza a UDP glucuroniltransferase. É uma síndrome rara. A fototerapia 
não resolve a icterícia, vai ter que entrar com drogas, umas delas é o fenobarbital (indutor enzimático) que 
resolve se for uma síndrome parcial. 
 
✓ Gilbert: não tem a modulação adequada da enzima UDP glucuroniltransferase. O estresse faz a enzima 
trabalhar menos. Está presente em 5% da população, sendo mais comum e intensa no sexo masculino. 
Fototerapia ajuda neste caso. 
Falou sobre as Zonas 
de Kramer (leu o slide 
ao lado). 
Acima de 15mg/dl o 
laboratório tem 
obrigação de alertar o 
pediatra pq é um 
nível muito alto e com 
risco de intoxicação 
neurológica. 
 
 
 
 
 
 
 
 
Quando tiver muita bilirrubina direta sendo oxidada pelas bactérias intestinais pode ter aumento do urobilinogenio 
da urina, deixando-a com um amarelo mais intenso. Para ter formação do urobilinogenio e estercobilinogenio precisa 
ter flora intestinal. O RN não tem flora intestinal rica como o adulto, ele vai adquirindo a partir do momento que é 
alimentado. Por não ter uma flora intestinal típica, existe no RN uma enzima chamada Beta glicuronidase ou 
glucuronidase nas vilosidades intestinais que vão fazer com que haja a retransformação da bilirrubina direta em 
indireta. A explicação para isso é que descobriu recentemente que a bilirrubina tem função biológica no RN, ela é um 
antioxidante. Antigamente a gente falava que a bilirrubina era um produto de excreção que não tem função biológica, 
mas hoje a gente sabe que ela tem ação antioxidante no RN e é por isso que essa enzima existe (a explicação ficou 
vaga, mas entendi que a ciência ainda está tentando entender esses processos). 
 Além do intestino do RN, a beta glicuronidase tbm está presente no leite materno, então pode ter aumento da 
bilirrubina indireta no RN pela amamentação. 
 
KERNICTERUS ou Encefalopatia bilirrubínica 
Vcs tem que lembrar que a bilirrubina indireta é transportada pela albumina, 1g de albumina transporta 8,5mg de 
bilirrubina. A bilirrubina indiretaliga-se a albumina e na vida intra-uterina vai passar pela placenta e o fígado materno 
vai ser responsável por essa degradação. 
A criança nasceu, agora depende do fígado dela, depende da circulação enterro-hepática para que tenha a 
transformação da bilirrubina indireta em direta e ser excretada. Mas depende tbm da capacidade de saturação da 
albumina, se for uma criança subnutrida e que os níveis de albumina não são satisfatórios, o que pode acontecer? 
Uma parte da bilirrubina indireta pode ficar livre >>> atravessar a barreira hematoencefálica e ficar no SNC. O risco 
disso é o Kernicterus ou encefalopatia bilirrubínica. 
Então temos que considerar tbm o peso da criança, se tiver desnutrida a qtd de albumina pode ser insuficiente para 
o transporte e ai acumula essa fração livre no SNC. A criança pode convulsionar, ter hipotermia, perda de reflexos, 
tem dificuldade para mamar... 
A icterícia é tão intensa que a criança fica com tom de amarelo esverdeado. 
 
DOSAGENS LABORATORAIS 
Amostra: faz a dosagem do sangue total e vai extrair o SORO. A gente usa esses dois tubos (tampa 
vermelha e amarela). A tampa amarela é com gel e separa a parte das hemácias do soro. Diferença entre 
os dois: o amarelo homogeniza umas 4 ou 5 vezes, o vermelho não precisa. 
Tamanho do tubo: coletar o menor volume possível, a final de contas é um RN. 
Tubo protegido da LUZ (embrulha-se em papel de alumínio), pq como é um volume de sangue muito 
pequeno, se ficar na bancada exposto a luz vai degradar a bilirrubina e vai dar um resultado errado. 
Não pode dosar bilirrubina no tubo do hemograma (tampa roxa) pq ele tem um anticoagulante que 
interfere na dosagem. 
Método Automatizado de alguns laboratórios – Bilirrubina Total e Frações vão vir no laudo: BI + BMG + 
BDG. BI=bilirrubina indireta, BMG= bilirrubina monoglicoronídeo, BDG= bilirrubina diglicoronídeo. 
Lembrar que BMG + BDG é a bilirrubina direta. Os métodos automatizados estão fracionando a bilirrubina 
direta. 
 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
ICTERÍCIA FISIOLÓGICA: 
o Acontece após 24 horas de vida. 
o Aumento da BILIRRUBINA INDIRETA OU NÃO CONJUGADA 
o Valores NÃO ULTRAPASSAM 5 mg/dL ao dia. 
o É Fotossensível. Se der banho de Luz as complicações acabam não acontecendo. Se resolve em até 2 semanas 
no máximo. 
o Por que ocorre? 
➢ Imaturidade do sistema de conjugação intra hepática (falta da UDP glucuroniltransferase) 
➢ Um grau maior de hemólise, com maior destruição de hemácias 
➢ Ação maior da betaglicuronidase no intestino (Aleitamento materno) 
 
o RN a termo, clinicamente bem 
o Icterícia só em face e tronco 
o Apareceu com mais de 24 horas de vida 
o Aleitamento materno 
o Diminui progressivamente em menos que 2 semanas. 
o BILIRRUBINA INDIRETA E TOTAL AUMENTADAS < 15 mg/dL 
Pediatra precisa do Laboratório nessa situação de icterícia fisiológica? Não precisa, pois não vai aumentar mais que 
15mg/dl. Só vai dosar as bilirrubinas se a icterícia for muito intensa. 
 
ICTERÍCIA PATOLÓGICA: 
o É evidente já nas primeiras horas de vida. 
o Aumento da BILIRRUBINA INDIRETA OU NÃO CONJUGADA 
o Valores nas primeiras 24 horas ULTRAPASSAM 5 mg/dL ao dia. 
o No segundo dia, níveis podem dobrar, acima de 10 mg/dL 
o Nos dias seguintes, mais que 13 mg/dL – 15 mg/dL 
o Laboratório deve ALERTAR AO PEDIATRA quando valores atingem 15-17 mg/dL. 
o Por que ocorre? 
➢ Deficiência ou Inibição do sistema de conjugação intra hepática (Crigler Najjar, Gilbert) 
➢ Doenças hemolíticas: hereditárias ou adquiridas 
➢ Ação maior da betaglicuronidase no intestino (Aleitamento materno) – mais raro 
Normalmente a icterícia patológica está vinculada as 2 primeiras causas. 
Fatores de risco: RN de baixo peso, filho(a) de mãe diabética, mãe que teve anemia muito forte durante a gestação, 
mãe Rh negativo (eritroblastose fetal). 
Pediatra precisa do Laboratório? Sim, precisa. Dosar BT e frações para classificar se é um Crigler Najjar, Gilbert... 
 
EXAMES PARA INVESTIGAR DOENÇA HEMOLÍTICA: 
• HEMOGRAMA (Ver hematócrito, Hb, Microscopia) para observar se o paciente está tendo anemia hemolítica 
– características: normocítica, normocrômica, VCM, HCM, CHCM normais, Ht e Hb baixos. 
MICROSCOPIA: Esferocitose hereditária (esferócitos), Anemia ferropriva (eliptócitos) 
Às vezes não é anemia, é o oposto, por isso tem que estar atento ao hematócrito (Ht) e a hemoglobina (Hb). Se vier 
um Ht muito aumentado, Hb elevada nessa criança tem um quadro de POLICITEMIA (aumento do nº de glóbulos 
vermelhos). A policitemia tbm tem uma causa hereditária no caso da Policitemia Vera. Como o nº de hemácias 
circulantes é muito grande o baço tende a fazer maior grau de hemólise. 
• CONTAGEM DE RETICULÓCITOS (células precursoras das hemácias) – eles estão aumentados em 
sangramentos ou hemólise. 
 
• TIPAGEM SANGUINEA (Sistema ABO Rh) – importante para detectar a eritroblastose fetal (anemia hemolítica 
tbm). A mãe é Rh negativo e o bebê é Rh positivo. A mãe sendo Rh negativo, durante os 9 meses é 
hipersensibilizada e produz anticorpos contra a proteina que está na hemácia do RN. Esse anticorpo lisa a 
hemácia (hemólise). 
 
• COOMBS DIRETO (pedir para o RN) – para saber se desenvolveu eritroblastose fetal. 
Coombs direto => trabalha com HEMÁCIAS, então vê a reação do anticorpo do coelho anti-soro humano nas hemácias. 
Essa reação gera aglutinação se for positiva. PEDIR PARA O RN para saber se ele sofreu a ação dos anticorpos e 
desenvolveu eritroblastose fetal. 
Coombs indireto => trabalha com o SORO do paciente. Pesquisa anticorpos das mães antes do nascimento pelo 
coombs indireto. Então quando vc quer saber se a mãe está sensibilizada contra o Rh positivo vc PEDE NO SORO DA 
MÃE durante o pré natal o coombs indireto. No Coombs indireto o resultado é por TÍTULOS (unidade de diluição), ex: 
1:2, 1:4, 1:32. O título é a diluição do soro da mãe mostrando a qtd de anticorpos que vc tem. Quanto maior o título 
>>> maior é a qtd de anticorpo. Se não vier o título é pq não tem nenhuma diluição, nenhum anticorpo. 
Coombs direto (figura ao lado): Na hemácia do RN tem a proteína (Rh +), 
desenvolveu um anticorpo materno contra aquela proteína, então tem um 
anticorpo ligado na hemácia, quando coloca o Reagente de Coombs (é o anti-
anticorpo) e vai aglutinar as hemácias e o resultado = Coombs direto positivo. 
Se não agregar as hemácias é coombs direto negativo. 
 
No soro é que está o anticorpo. O anticorpo materno está agregado a hemácia 
do RN, por isso faz o Coombs direto no RN. No Coombs indireto vc tem os 
anticorpos livres no sangue materno, põe hemácias de outro paciente Rh + no 
soro da mãe e vai aglutinar. No Coombs indireto está pesquisando anticorpo 
no soro (livre) e no Coombs direto está pesquisando o anticorpo já ligado na 
hemácia do RN. 
 
EXAMES PARA INVESTIGAR O AUMENTO DE BILIRRUBINA DIRETA (COLESTASE?): 
• URINA TIPO I (cor âmbar e bilirrubina + = Colestase, AUMENTO PREDOMINANTE DA BD) – se o laboratório 
mandou um resultado com aumento da bilirrubina DIRETA tem que pensar que ela vai sair na urina (cor de 
coca-cola/ âmbar). É uma icterícia patológica que está associada ao aumento de bilirrubina direta. Confirmar 
na urina tipo 1. 
 
• Marcadores de colestase biliar (exame de sangue): Fosfatase alcalina e gama GT. Pedir para confirmar a 
obstrução do ducto biliar. 
Colestase/obstrução do ducto biliar: é comprovada por aumento da bilirrubina direta, aumento da gama GT e da 
fosfatase alcalina. 
 
CASOS CLÍNICOS 
1) RN a termo de mãe primípara, sem intercorrências durante o pré natal e no parto. Está tendo dificuldade com 
a amamentação. 24 horas após o nascimento, RN apresenta-se ictérico em face, parte superior do tronco e 
região do abdômen próximoao umbigo. O diagnóstico provável e a conduta são: 
A) Icterícia patológica solicitar sistema ABO Rh e Coombs Direto 
TESTE DE COOMBS 
• Em 1945, Coombs e outros pesquisadores injetaram soro humano em coelhos e desenvolveram anticorpos 
séricos anti humano nos coelhos (Reagente de Coombs). 
• A prova é utilizada para detectar anticorpos incompletos, que não provocam aglutinação visível. Por isso 
emprega-se um antisoro de coelho imunizado com globulina humana. Este antisoro, ao entrar em contato com 
o antígeno recoberto de anticorpos incompletos (globulinas), provoca aglutinação visível. 
Tem a prova direta e a indireta: 
• Prova direta (demonstra a presença de auto anticorpos em anemias hemolíticas adquiridas e na eritroblastose 
fetal, hemácias do RN recobertas com anticorpo anti-Rh produzidos pela mãe). 
• Prova Indireta: demonstra a presença de Ac incompletos no soro, pesquisa no soro da mãe antes do 
nascimento. Também positiva em algumas anemias hemolíticas adquiridas. 
 
B) Icterícia fisiológica, orientar banhos de sol em casa e dar alta 
C) Icterícia fisiológica, dosagem de BT e frações para orientação do grau de icterícia do RN e avaliar conduta de 
fototerapia 
D) Icterícia por déficit de ingestão láctea, solicitar suplementação de leite humano 
 
R: letra C. Justificativa: é uma icterícia fisiológica, pedir BT e frações pq a extensão da icterícia está acima do que é 
esperado (até zona 2), neste caso está na zona 3. Mas o dr. Abel disse que a letra C e B estão corretas e que na prática 
médica, neste caso de zona 3 de Kramer, a conduta B é até a mais utilizada. 
 
2) RN com 6 horas de vida, nascido a termo de mãe primípara, sem intercorrências durante o pré natal e no 
parto. Está tendo dificuldade com a amamentação. Criança não urinou e não evacuou, apresenta-se ictérico 
em face, parte superior do tronco e região do abdômen próximo ao umbigo. O diagnóstico provável e a 
conduta são: 
A) Icterícia patológica solicitar sistema ABO Rh e Coombs Direto 
B) Icterícia fisiológica, orientar banhos de sol em casa e dar alta 
C) Icterícia fisiológica, dosagem de BT e frações para orientação do grau de icterícia do RN e avaliar conduta de 
fototerapia 
D) Icterícia por déficit de ingestão láctea, solicitar suplementação de leite humano 
 
R: letra A. Justificativa: é uma icterícia patológica, pedir a dosagem de bilirrubinas, sistema ABO Rh e Coombs direto. 
 
3) Recém nascido com icterícia que surgiu com 12 horas de vida, bilirrubina total 10 mg/dL (até 1,2 mg/dL), 
bilirrubina indireta 9,6 mg/dL (até 0,8 mg/dL) e bilirrubina direta 0,4 mg/dL (até 0,4 mg/dL). Solicitado sistema 
ABO (O Rh negativo), Coombs fortemente positivo. Solicitado exames da mãe (A Rh positivo) e Coombs 
indireto positivo título de diluição 1/32. Determine o diagnóstico: 
A) Doença hemolítica do sistema ABO Rh 
B) Esferocitose hereditária 
C) Sífilis congênita 
D) Doença hemolítica por subgrupos sanguíneos 
 
R: letra D. Justificativa: Só é doença hemolítica do sistema ABO Rh se a mãe for Rh negativo e o bebê Rh positivo. Aqui 
é o contrário. O Coombs está positivo pq existem outros subgrupos sanguíneos e um deles foi incompatível.