Icterícia neonatal

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ICTERÍCIA NEONATAL 
 
INTRODUÇÃO 
 A hiperbilirrubinemia é a patologia mais 
frequente no período neonatal. A bilirrubina 
indireta, também denominada não conjugada, 
aumenta principalmente quando há hemólise de 
glóbulos vermelhos. Já a bilirrubina direta (ou 
conjugada), em geral, tem seus níveis aumentados 
por alterações hepáticas. 
 As manifestações clínicas ocorrem quando 
os níveis sanguíneos de bilirrubina indireta 
ultrapassam 5 a 7 mg/dL. Tendo em vista que 
entre 60 e 70% dos recém-nascidos desenvolvem 
níveis séricos de BI superiores a 5mg, é muito 
comum visualizaremos a coloração amarelada da 
pele nesse grupo. 
 A etiologia é multifatorial e o tratamento 
dependerá da intensidade e evolução do quadro. 
Fatores de risco 
• Grupo sanguíneo (mãe O, com RN A ou B) 
• Fator Rh (mãe Rh-, com 2º filho Rh+) 
o Risco de eritroblastose fetal 
• Retardo do clampeamento do cordão 
umbilical 
o O clampeamento do cordão 
umbilical deve ocorrer de 1 a 3 
minutos em condições habituais. 
Nos casos de retardo, como 
quando o bebê nasce em casa ou na 
ambulância, ele apresenta uma 
quantidade muito grande de 
glóbulos vermelhos, aumentando a 
hemólise e evoluindo com icterícia. 
• Tipo de parto (fórceps, pélvico, cesáreo) 
• Drogas maternas (diazepam, ocitócicos) 
o Alteram a metabolização hepática 
da bilirrubina no recém-nascido 
Etiologias da hiperbilirrubinemia indireta 
• Destruição de eritrócitos imaturos recém-
formados: considerando que o bebê nasce 
com uma quantidade maior de eritrócitos, 
há maior hemólise. 
• Degradação da hemoglobina na medula 
óssea 
• Degradação de heme livre no fígado 
• Aumento da circulação êntero-hepática 
• Anemias hemolíticas e polictemias 
• Destruição ou redução da atividade da 
enzima glicuroniltransferase (deficiência 
genética, hipóxia ou infecção) 
 
o A enzima glucoroniltransferase é 
importante para a conversão e 
excreção da bilirrubina. Nos casos 
em que há deficiência dessa 
enzima, toda a fisiologia da 
bilirrubina será alterada 
 
FISIOLOGIA DA BILIRRUBINA 
 A fisiologia da bilirrubina pode ser dividida 
em cinco passos: (1) transporte; (2) captação e 
conjugação; (3) excreção; (4) degreadação e (5) 
progressão anatômica. 
Resumidamente, distúrbios como o 
aumento na produção, redução da captação e 
conjugação e diminuição da excreção, atrapalham 
a fisiologia da bilirrubina, cursando com níveis 
aumentados desse produto. 
 
Transporte 
 A degradação da hemoglobina na forma 
lipossolúvel origina a bilirrubina indireta (ou não 
conjugada), a qual é transportada pela albumina 
até o fígado do indivíduo. Alguns fatores 
interferem na formação desse complexo, tais 
como: 
• pH 
Geovana Sanches, TXXIV 
• Idade gestacional 
• Substâncias presentes no soro (sulfas, 
furosemida e cefalosporinas) 
o As cefalosporinas competem com a 
bilirrubina indireta pelo sítio da 
albumina. Por isso, a mãe não pode 
tomar essa medicação, pois ela é 
passada para o bebê. 
Captação e conjugação 
 A bilirrubina indireta é carregada pela 
albumina até o fígado. A partir disso, ela é captada 
pelos hepatócitos e se desliga da albumina. 
 No retículo endoplasmático, através da 
enzima glicoroniltransferase, há transformação 
(conjugação) da bilirrubina indireta em bilirrubina 
direta. 
Excreção 
 A bilirrubina direta (ou conjugada) é 
mandada para o intestino, sendo excretada pela 
urina ou pelas fezes na forma de urobilina ou 
estercobilina, respectivamente. 
 Uma pequena quantidade da BD é 
hidrolisada novamente em bilirrubina indireta 
pela enzima beta-glicuronidase, sendo 
reabsorvida através da circulação êntero-
hepática. Algumas mães têm grande quantidade 
dessa enzima no leite materno, de forma que seus 
bebês ficarão mais ictéricos. 
Degradação 
 A degradação ocorre no TGI, sobre ação da 
betaglicuronidase (aumento da circulação êntero-
hepática) e por ação das bactérias, com formação 
do urobilinogênio. 
Progressão 
 A progressão da icterícia é definida pelas 
zonas de Kramer, a qual segue o princípio de que 
a distribuição da gordura no bebê é céfalo-caudal 
(eles apresentam mais gordura na região da 
cabeça, de forma que o rosto é o primeiro a se 
mostrar amarelo). 
• Zona de Kramer 1: estende-se até o 
pescoço 
• Zona de Kramer 2: estende-se até o 
umbigo 
• Zona de Kramer 3: estende-se até a raiz 
das coxas 
• Zona de Kramer 4: estende-se por todo o 
corpo, com exceção da palma das mãos e 
planta dos pés 
• Zona de Kramer 5: estende-se por todo o 
corpo, inclusive na palma das mãos e na 
planta dos pés 
Há uma relação direta entre a zona de 
Kramer e os níveis de bilirrubina séricas no 
paciente. Podemos considerar que a cada zonam 
há um aumento de aproximadamente 5mg de 
bilirrubina: zona 1 (5mg); zona 2 (10mg); zona 3 
(15mg); zona 4 (20mg); zona 5 (25mg). 
 
Tabela 1: Estimativa do valor sérico de bilirrubina, 
de acordo com as regiões cutâneas acometidas 
 
Tabela 2: Níveis de bilirrubina sérica, de acordo 
com as zonas de Kramer 
 
 
CLASSIFICAÇÃO DA HIPERBILIRRUBINEMIA 
 É a partir dessa classificação que se iniciam 
as suspeitas diagnósticas acerca de uma icterícia 
fisiológica ou patológica. 
Início 
• Precoce: ocorre antes das primeiras 24h 
de vida 
• Tardio: ocorre com mais de 24h de vida 
Progressão 
• Rápida 
• Gradual 
 
ICTERÍCIA FISIOLÓGICA 
 A icterícia fisiológica é muito frequente nos 
prematuros, mas também pode ocorrer nos 
recém-nascidos a termo. Caracteriza-se por início 
tardio, ou seja, sempre após as primeiras 24h de 
vida, tornando-se visível clinicamente no 2º ou 3º 
dia de ida, com pico entre o 5º e o 7º dia e 
diminuição posterior. Ela desaparece em torno do 
10º dia de vida. 
 Além disso, há aumento gradual da 
bilirrubina indireta, com taxas inferiores a 5 mg/dL 
em 24 horas. Ela raramente atinge valores de BI 
superiores a 10 ou 12 mg/dL. 
Geovana Sanches, TXXIV 
 Em geral, não se faz necessária uma 
intervenção, bastando o acompanhamento. 
Podemos orientar o aleitamento materno e um 
banho de sol para o bebê. 
Causas 
• Aumento do volume de eritrócitos e 
menor tempo de sobrevida (média de 60 
dias) 
• Maior eritropoiese ineficaz e maior 
turnover 
• Aumento da circulação êntero-hepática, 
devido as grandes quantidades de beta-
glicuronidase no leite materno 
• Menor captação de bilirrubina pelo fígado 
• Menor conjugação de BI 
• Menor excreção hepática 
 
Método para mensuração da bilirrubina: 
Bilicheck® 
 O Bilicheck é um aparelho que, ao ser 
colocado no local em que o bebê está mais 
amarelo (em geral, no tórax ou na testa), nos 
trás o valor da bilirrubina total em menos de 1 
minuto. Ele só pode ser usado nos bebês que 
não estão em fototerapia/banho de luz, pois 
caso contrário o valor não é fidedigno. 
 
 
 
ICTERÍCIA ASSOCIADA À AMAMENTAÇÃO 
 A icterícia associada a amamentação pode 
ocorrer tanto pelo aleitamento materno, quanto 
pelo leite materno, sendo ambas fisiológicas. 
Precoce: aleitamento materno 
 O recém-nascido em amamentação 
exclusiva é fisiologicamente mais ictérico, 
especialmente na primeira semana de vida. Há 
associação com sinais de dificuldade alimentar, 
tendo em vista que isso ocorre pois o bebê ainda 
não sabe mamar direito, ficando desidratado e 
com evacuação inadequada. 
 Sendo assim, há diminuição da eliminação 
do mecônio e aumento da circulação êntero-
hepática, deixando a criança mais ictérica. 
Tardia: leite materno 
 A icterícia por leite materno está associada 
ao aumento progressivo dos níveis de bilirrubina, 
até 10 a 30 mg/dL. Ocorre entre a segunda e a 
terceira semanas de vida, em decorrência da 
presença de beta-glicorunidase no leite materno 
(aumento da circulação êntero-hepática). 
 Caso a amamentação fosse interrompida, 
os níveis séricos de bilirrubina retornariam ao 
normal. Entretanto, não se deve suspender o 
aleitamento materno, apenas orientar a mãe na 
observação de seu filho; caso necessário, faz-se a 
fototerapia. 
 
 
ICTERÍCIA PATOLÓGICA 
 A icterícia patológica tem início nasprimeiras 24 horas de vida, sendo que alguns 
bebês já nascem ictéricos. Elas são persistentes, 
presentes por períodos superiores a 14 dias. 
Em geral, a bilirrubina sérica aumenta mais 
que 5 mg/dL em 24 horas ou 0,5 mg/dL/hora – 
rápida progressão. A bilirrubina direta se encontra 
em níveis superiores a 2 mg/dL em qualquer 
momento (VR: < 1 mg/dL). 
 Pode estar acompanhada de sintomas 
como vômito, letargia, perda de peso, apneia e 
dirtermia (incapacidade no controle da 
temperatura). Além disso, relaciona-se com maior 
risco de encefalopatia bilirrubínica (a BI pode 
ultrapassar a barreira hematoencefálica e lesar o 
parênquima cerebral do recém-nascido). 
Alterações 
• Sonolência 
• Dificuldade para se alimentar 
• Pode cursar com Perda auditiva e lesão 
ocular 
Kernicterus 
 O kernicterus se refere a deposição de 
bilirrubina indireta nos glânglios da base e no 
tronco cerebral, principalmente no Putamen e 
Caudado – responsáveis pelo controle do sistema 
extra-piramidal. 
 Ele é ocasionado pelo aumento nos níveis 
de bilirrubina indireta, em geral superiores a 25 
mg/dL, de forma que ela ultrapassa a barreira 
hematoencefálica e aumenta a suscetibilidade do 
neurônio à lesão. 
Geovana Sanches, TXXIV 
 
Fatores de risco 
• Rotura da BHE (asfixia) 
• Prematuridade 
• Níveis de BI > 25 mg/dL (zona V de Kramer) 
o Acima de 20 mg/dL já pode se iniciar 
essa deposição 
Apresentação clínica 
 A evolução clínica do Kernicterus é muito 
rápida, sendo que caso o tratamento não seja 
precoce, o paciente pode evoluir para fase 4 em 
cerca de 24h. 
• Fase 1: hipotonia, letargia, má sucção, 
choro agudo; 
• Fase 2: hipertonia, com tendência a 
espasticidade, febre e epistótomo 
(decúbito dorsal biarqueado) 
• Fase 3: aparente melhora 
• Fase 4: sinais de paralisia cerebral, perda da 
audição, distúrbios extrapiramidais e 
diminuição do QI 
 
ICTERÍCIA FISIOLÓGICA X ICTERÍCIA PATOLÓGICA 
 
 Fisiológica Patológica 
Início da 
instalação 
Normalmente 
a partir do 2º 
dia de vida 
Primeiras 24h 
de vida 
Velocidade 
de aumento 
de BI 
< 5 mg/dL em 
24h 
> 5 mg/dL em 
24h 
Duração De 7 a 10 dias Mais de 14 dias 
 
INVESTIGAÇÃO 
Icterícia patológica 
• Aparece nas primeiras 24h de vida 
• Taxa de aumento de BI > 5 mg/dL em 24h 
• BT > 12 em RN a termo 
• BT > 10 a 14 em RNPT 
• Icterícia após 2 semanas de vida 
• BD > 2 mg/dL 
o Não é uma condição obrigatória 
Início de instalação x Diagnósticos relacionados 
Primeiras 24h de vida 
• Geralmente causas hemolíticas 
• Eritroblastose fetal (incompatibilidade ABO 
ou Rh), algum quadro de hemorragia, sepse 
ou infecção intrauterina 
• Deficiência de G6PD (essa enzima faz com 
que o glóbulo vermelho fique mais elástico; 
sem elasticidade, há hemólise e aumento 
no número de reticulócitos) 
• Fatores que favorecem essas condições: 
presença de anemia, palidez intensa, 
reticulocitose, hepatoesplenomegalia e 
história familiar positiva 
2º ou 3º dia de vida 
• Frequentemente fisiológica 
Após 1 semana de vida 
• Icterícia do leite materno 
• Sepse 
• Atresia de vias biliares ou ductopenia 
(síndrome de Alagile) 
• Hepatite, galactosemia, hipotireoidismo, 
fibrose cística 
• Anemia hemolítica congênita com 
esferocitose ou outras anemias hemolíticas 
Hiperbilirrubinemia direta 
 Nos casos de hiperbilirrubinemia direta, 
sempre pensaremos em alterações hepáticas. 
Algumas possíveis causas são: hepatite; desordens 
congênitas dos ductos biliares (atresia de vias 
biliares); colestase; erros inatos do metabolismo; 
fibrose cística; e sepse. 
 
DIAGNÓSTICO 
• Bilirrubina total e frações (BD e BI) 
• Hemograma 
o Nos casos de hemólise, o bebê 
apresentará anemia 
• Contagem de reticulócitos 
o Nos casos de hemólise, a contagem 
de reticulócitos estará aumentada 
• Tipagem sanguínea (mãe e bebê) 
• Teste de Coombs 
o Nos casos positivos, solicitar eluato 
(determina o anticorpo) 
• Dosagem de G6PD (quando reticulócitos 
aumentados) 
• Esfregaço de sangue periférico 
o Para identificar o formato dos 
glóbulos vermelhos 
 
 
TRATAMENTO 
 O tratamento base é a fototerapia. Nos 
casos em que não há melhora satisfatória e o bebê 
apresenta sinais de encefalopatia, prossegue-se 
com exsanguineotransfusão. 
Fototerapia 
 A fototerapia tem como objetivo evitar que 
a bilirrubina indireta elevada chegue em níveis 
Geovana Sanches, TXXIV 
neurotóxicos. Ela deve reduzir a BI em 1 a 2 mg/dL 
em 4 a 6 horas, colhendo-se um controle após 6 a 
12 horas do início da fototerapia. 
• Bilirrubina na pele à absorção da luz à 
fotoisomerização à bilirrubina não 
conjugada 
o Há transformação da bilirrubina 
indireta (forma lipossolúvel) em 
produto hidrossolúvel, facilitando a 
eliminação pela pele e urina. 
• Isômero capaz de ser excretado na bile sem 
conjugação 
• Controle a cada 4 a 8 horas 
• Complicações: diarreia, rash macular 
eritematoso, desidratação etc. 
Tipos de fototerapia 
• Banho de luz: em geral é utilizada luz azul 
• Fototerapia Bilispot® 
 
• Fototerapia BiliBlanket®: é uma manta de 
fototerapia 
 
Indicações 
 A partir da coleta dos níveis séricos de 
bilirrubina, o valor encontrado deve ser colocado 
na curva de Buthani. 
 Em geral, indica-se fototerapia em crianças 
com níveis de bilirrubina acima do percentil 95. 
Todavia, caso a criança tenha fatores de agravo 
(incompatibilidades sanguíneas, presença de 
hematoma ou equimose, icterícia precoce, 
aumentos maiores que 5mg em 24h ou 0,5mg em 
1 hora), podemos iniciá-la a partir do percentil 75. 
 
• Zona de baixo risco: alta hospitalar 
• Zona de risco intermediário baixo: não é 
necessário entrar na fototerapia ainda. 
Pode ser dada alta, solicitando que o bebê 
retorne em 48h para nova avaliação. 
• Zona de risco intermediário alto: o bebê 
deve ficar em observação no hospital 
• Zona de alto risco: atenção máxima ao bebê 
e indicação de fototerapia 
Exsanguineotransfusão 
 A exsanguineotransfusão consiste na troca 
do sangue do bebê que está repleto de bilirrubina 
(geralmente com níveis superiores a 25 mg/dL), 
por um sangue normal. 
Está indicada quando há falha da 
fototerapia intensa, se há alto risco de 
encefalopatia bilirrubínica e/ou se houver sinais 
da doença. 
 
O sangue do bebê é retirado via cateter 
umbilical, com administração pela mesma região; 
faz-se a troca equivalente a 2 volemias (média de 
160 mL/kg). 
 
INCOMPATIBILIDADE SANGUÍNEA E TESTE DE 
COOMBS 
 Existem três tipos de incompatibilidade 
sanguínea: 
• Grupo Rh 
• Grupo ABO 
• Grupos menores 
o anti Khell, anti MN, anti Cc, anti Ee 
o São anticorpos irregulares, sendo 
incomum sua tipagem 
Incompatibilidade Rh 
 Para que a incompatibilidade Rh ocorra, é 
necessário que a mãe seja Rh negativa. Além disso, 
é necessária uma sensibilização prévia, tendo em 
vista que no momento do primeiro contato é 
produzido IgM, a qual é uma molécula grande, 
incapaz de ultrapassar a barreira placentária. 
Passado esse período agudo, o organismo 
materno produz IgG, imunoglobulina que pode 
ultrapassar a barreira, produzindo complexos Ag-
Ac e desencadeando uma doença hemolítica. 
Geovana Sanches, TXXIV 
 O mais comum que é essa sensibilização 
prévia seja ocasionada por uma gravidez anterior, 
de forma que a incompatibilidade só ocorrerá a 
partir da 2ª gestação. Todavia, pode ocorrer por 
outros meios de contato sanguíneos (transfusão, 
uso de drogas injetáveis etc.). 
 Nesses casos, é possível que o bebê 
desenvolva eritroblastose fetal, doença na qual o 
anti Rh da mãe destrói as hemácias Rh+ do bebê, 
cursando com anemia importante. 
 Vale ressaltar que o grupo Rh é altamente 
hemolizante, de forma que nos casos de 
incompatibilidade, a chance de desenvolver um 
quadro clínico é muito alta. 
Incompatibilidade ABO 
 Para que a incompatibilidade ABO ocorra, 
é necessário que a mãe seja grupo O, e o bebê 
grupo A ou B. Isso pois, a mãe sabiamente 
apresenta anticorpos anti-A e anti-B – a 
sensibilização dos indivíduos com grupo sanguíneo 
O ocorre em geral até os3 meses de vida por 
mecanismos não sanguíneos, como por bactérias, 
ingestão de carne etc. 
 A incompatibilidade ABO, entretanto, nem 
sempre causa hemólise, pois não é tão 
reatogênico quanto o grupo Rh. Para 
identificarmos se esse fenômeno está ou não 
ocorrendo, devemos verificar a contagem de 
reticulócitos, a qual indica hemólise quando 
aumentada. 
Teste de Coombs Direto (CD) 
 O teste de Coombs direto é feito no recém-
nascido. Ele é capaz de identificar o anticorpo 
ligado às hemácias do bebê. 
 Cerca de 30% das incompatibilidades ABO 
apresentam CD+, sendo o restante, em geral, 
falso-negativo. 
Teste de Coombs Indireto (CI) 
 O teste de Coombs indireto é feito na mãe, 
verificando a presença de anticorpos no plasma 
materno. Esse teste é realizado apenas para o 
sistema Rh e grupos menores, tendo em vista que 
quando a mãe é do grupo O, sabidamente há anti-
A e anti-B no seu plasma. 
Os anticorpos maternos da classe IgG são 
capazes de ultrapassar a barreira placentária, 
criando um complexo antígeno-anticorpo e 
podendo ocasionar doença hemolítica no recém-
nascido. Sendo assim, temos uma preocupação 
quando o Coombs indireto da mãe é positivo. 
 
 
DOENÇA HEMOLÍTICA NO RECÉM-NASCIDO 
 A doença hemolítica no recém-nascido 
pode ser ocasionada por incompatibilidade ABO, 
incompatibilidade Rh (94% dos casos) ou por 
incompatibilidade de grupos menores. 
 A incompatibilidade ABO pode trazer 
problemas ainda na primeira gestação, tendo em 
vista que a partir da alimentação com carnes, nós 
entramos em contato com o sistema ABO, 
produzindo anticorpos não relacionados à 
gravidez. Já para a incompatibilidade de Rh (ou 
anti-D), é necessária uma gravidez prévia, pois 
antes disso não há produção de anticorpos. 
 Nos casos em que há incompatibilidade em 
ambos os sistemas, uma exerce efeito de bloqueio 
sobre a outra, de forma que o bebê acaba tendo 
uma clínica mais leve. 
Clínica 
• Hepatoesplenomegalia 
• Anemia grave 
• Cardiomegalia 
• Colapso circulatório 
• Icterícia no primeiro dia de vida (patológica) 
Diagnóstico 
• Incompatibilidade ABO 
• Coombs direto positivo sempre 
o Avalia a presença do anticorpo 
ligado diretamente às hemácias 
• Hiperbilirrubinemia (BI sempre está 
aumentada) 
Tratamento 
• Fototerapia 
• Exsanguíneotransfusão 
 
ICTERÍCIA COLESTATITA 
 A icterícia colestatica está relacionada a 
redução na formação de bile. É ocasionada por 
hiperbilirrubinemia direta, com BD > 1 mg/dL ou 
BD > 20% da bilirrubina total. 
Etiologia 
 A principal causa é a atresia das vias 
biliares, mas também pode ser ocasionada por 
sepse, toxoplasmose e citomegalovírus. 
 
Manifestações 
• Colúria 
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• Acolia 
• Aumento do volume abdominal 
• Coloração amarela esverdeada (diferente 
da coloração amarelo ouro intensa que 
vemos na hiperbilirrubinemia indireta) 
Tratamento 
 Esse tipo de icterícia não é responsivo à 
fototerapia. Tendo em vista que a alteração em 
geral é hepática, o objetivo do tratamento é 
restituir esse órgão.