Ictericia Neonatal

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ERÍC
IA NEONATALICT
ERÍC
IA NEONATAL
@ S T U D Y P E D I A T R I A
P E D I A T R I A 
Icterícia NeonatalIcterícia Neonatal
Definição
N E O N A T O L O G I A
Sua excreção ocorre quando a bilirrubina é transportada
por meio da bile, pelas vias biliares, para o intestino
(duodeno) e é desconjugada pela ação das glicuronidases
bacterianas para formar o urobilinogênio, que é
excretado nas fezes. 
Outra parte é eliminada pela urina e outra volta para o
fígado pelo sistema porta, encerrando o ciclo entero-
hepático da bilirrubina.
Fisiopatologia
Captação
Armazenamento
Conjugação 
Secreção Hepática
O metabolismo da bilirrubina é divido em: 
A bilirrubina é um produto da degradação do
grupamento heme, que deriva da hemoglobina.
Com a ruptura das hemácias e liberação dela, esta é
captada por macrófagos que a transformam em
biliverdina. A biliverdina é convertida em bilirrubina
livre pela enzima biliverdina redutase.
Este processo de captação e conjugação não está plenamente
desenvolvido nos primeiros dias de vida. 
Mas para ser transportada no plasma, a bilirrubina livre
liga-se à albumina, sendo chamada também de
bilirrubina não conjugada ou indireta (BI).
Ao chegar no fígado, ela é captada → chega aos
hepatócitos → liga-se a uma proteína (ligandina) →
formando então a bilirrubina direta (BD) ou
conjugada, no retículo endoplasmático.
No RN a falha está na captação e na conjugação.
O QUE CONTRIBUIU ?
Isso é devido a imaturidade da ação das ligandinas e
também da UDP glicuroniltransferase.
Outro fator que contribui para a maior quantidade de BI
no neonato é o aumento da circulação enterro-hepática
decorrente de um intestino estéril, ou seja, menor
quantidade de glicuronidases bacterianas e também,
devido a maior quantidade de beta-glicuronidase presente
no leite materno.
RN com PN de 2.000 a 2.500 g e/ou IG
entre 35 e 38 semanas apresentam risco
aumentado de hiperbilirrubinemia.
FATORES QUE CONTRIBUEM 
PARA HIPERBILIRRUBINEMIA
Menor meia-vida dos eritrócitos;
Redução da conjugação pelos hepatócitos;
Aumento da produção da bilirrubina - O RN produz 2 a
3 vezes + bilirrubina do que o adulto
Trato Gastrointestinal estéril;
Maior quantidade de glicuronidase no leite;
Aumento da carga de bilirrubina para ser
metabolizada pelo fígado: como nas anemias
hemolíticas e na policitemia, clampeamento tardio do
cordão umbilical, presença de céfalo-hematoma e
infecção;
Meningite, asfixia e prematuridade = fragilizam a
BHE, fazendo com que a bilirrubina indireta tenha
mais chance de entrar no SNC (núcleos base:
kernicterus);
Os RN apresentam tal sinal clínico na primeira semana
de vida. 
É definida pelo aumento da concentração sérica da
bilirrubina indireta (BI) > 1,3-1,5mg/dL ou bilirrubina
direta (BD) > 1,5mg/dL desde que tal valor seja mais
que 10% da bilirrubina total (BT).
A hiperbilirrubinemia indireta é mais frequente, atinge
cerca de 98% dos RN e apresentam níveis séricos de BI >
1mg/dL.
Neurotóxica: A bilirrubina é lipossolúvel e pode chegar
facilmente atravessando a BHE → lesa o tecido cerebral
→ quadro de encefalopatia bilirrubínica (complicação
grave denominada kernicterus)
Expressa como coloração amarelada quando os níveis de
BI ultrapassa 5 a 7 mg/dL.
RESUMINDO
Bilirrubina 
Direta Estercobilina Urobilinogênio
BI 6
BI 9
BI 12
BI 15
BI 18
+ 3
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1. Formação da BI nas células do retículo endotelial;
2. Transporte da BI pelo plasma, ligada à albumina;
3. Captação da BI pelo hepatócito;
4.Conversão da bilirrubina não conjugada em conjugada,
no hepatócito;
5. Transporte da bilirrubina conjugada pela membrana
biliar
6. Fluxo da bilirrubina pelo sistema biliar até o intestino
✓ A alteração em qualquer um destes passos pode
ocasionar icterícia
ICTERÍCIA FISIOLÓGICA
Frequente em RN prematuros;
Regride espontaneamente;
Surge nas primeiras 24-36 horas de vida;
Pico entre: 2º a 4º dias de vida;
Velocidade hemólise – BI < 0,5 mg/dl/h em 24horas;
Níveis séricos de bilirubina ↑ numa taxa maior do que
5 mg/kg/dia;
Níveis séricos de bilirrubina < 13 mg/dl em um RN a
termo ou 14 mg/dl em um RN pré-termo;
ICTERÍCIA PATOLÓGICA
Causas: maior volume de hemácias circulantes, com vida
média + curta; eritrócitos com menor tempo de
sobrevida, sobrecarga de bilirrubina ao hepatócito: maior
turnover das proteínas heme, aumento da circulação
entero-hepática, menor captação de bilirrubina no
fígado, menor conjugação de BI por redução da atividade
da UDPG-T e menor excreção hepática de bilirrubina.
IG < 37 semanas
Aparecimento nas primeiras 24h de vida;
BT > 13
BI acima de 0,5 mg/dL/h em 24horas;
Pico: 5º a 7º dias de vida;
Duração: além de 14 dias;
BD acima de 2 mg/dL;
Sintomas: vômitos, letargia, perda de peso, apneia
e distermia;
Risco: encefalopatia bilirrubínica
AVALIAÇÃO CLÍNICA
ZONAS DE KRAMER
Zona 1 → cabeça e pescoço (BT 4 a 8 mg/dl); 
Zona 2 → Tronco até umbigo (BT 5 até 12 mg/dl); 
Zona 3 → Hipogástrio até joelhos (BT 6 a 16 mg/dl); 
Zona 4 → Mãos e pés (BT 11 a 18 mg/dl); 
Zona 5 → Palmas e plantas do pé (BT > 15 mg/dl); 
Face = média 6 mg/dL
Atinge metade do abdome = média 12 mg/dL
Pés = média 18 mg/dL
↑ B.D
❖ Coleta do sangue do RN:
Pode-se prever quais RN têm risco de desenvolver valores
elevados na 1ª semana de vida. Nomograma de Buthani,
foi construído baseados nos percentis 40, 75 e 95 com os
valores de BT séricas colhidas do RN.
O Coombs é o teste sanguíneo que encontra anticorpos
que estão sensibilizando os eritrócitos.
POSITIVO -> não dita uma icterícia fisiológica e sim de
um processo hemolítico, se for + aglutina
O Coombs indireto permite analisar se há anticorpos
anti-D no plasma materno, enquanto o Coombs direto
avalia a presença ou não de anticorpos maternos anti-D
nas hemácias do neonato.
Qualquer RN ictérico com IG ≥ 35 semanas é necessário
determinar o risco (mínimo, intermediário ou maior) de
desenvolver hiperbilirrubinemia, ou seja, BT >
25mg/dL. Esta
avaliação deve ser feita antes da alta na maternidade,
com período máximo de 72h.
RN ≥35 semanas e peso ao nascer ≥2.000 g.
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DIAGNÓSTICO
Bilirrubinas totais e frações - BI e BD;
Hemograma: dosagem de Hb, Ht -> hemólise (?)
Contagem de reticulócitos;
Tipo sanguíneo RN + mãe ;
Rh RN + mãe;
Teste de Coombs direto + indireto (mãe);
Esfregaço de sangue periférico;
Dosa
❖ Investigação da hiperbilirrubinemia:
p95 - sempre tratar 
p75 - tratar, se fator de risco 
p40 - não tratar
AVALIAÇÃO DA BILIRRUBINA TRANSCUTÂNEA
(BILICHECK)
Realizado de preferência no esterno;
Os aparelhos utilizados apresentam coeficiente
elevado de correlação (0,91 a 0,93) com a BT sérica
até valores de 13 a 15 mg/dL em RN a termo e pré-
termo, independentemente da coloração da pele;
Valores ≥ 13 mg/dL devem ser confirmados pela
mensuração sérica de BT; Complicações
ENCEFALOPATIA BILIRRUBÍNICA
Síndrome neurológica resultante da deposição de
bilirrubina não conjugada nos gânglios da base e no
tronco cerebral. Envolve interação de:
 - Bilirrubina não conjugada
 - Passagem pra BHE
 - Suscetibilidade do neurônio à lesão
Kernicterus (forma crônica da doença) é a peça
anatomopatológica com impregnação de bilirrubina
nos núcleos da base.
Quadro Clínico: 
- Letargia, recusa alimentar, perda do reflexo de Moro,
convulsões, hipertonia e hipertermia.
- Surgem com 2 a 5 dias de nasc. RN a termo;
- Em RN prematuro ocorre tardiamente, após o 7º dia
de vida;
- Mau prognóstico e morte;
Na incompatibilidade, a mãe antígeno D é negativo e RN
positivo (Coombs indireto positivo) enquanto o RN
possui suas hemácias recobertas pelos anticorpos anti-D
produzidos pela mãe (Coombs direto positivo).
 
Vale ressaltar que no RN costuma acontecer com maior
gravidade em gestações subsequentes, pois nestes casos
a mãe já sensibilizada previamente desenvolve
anticorpos do tipo IgG que atravessam a placenta
levando a eritroblastose fetal. 
Por este motivo é fundamental dessensibilizar as mães
Rh negativo no pós-parto com imunoglobulina anti-D,
promovendo proteçãocontra anticorpos anti-D de até
99%.
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RESUMINDO
Para que tenha incompatibilidade é obrigatório o bebê
tenha Coombs (CD) +. Os anticorpos maternos passam
pela placenta → feto → ligam às hemácias fetais,
levando à destruição das mesmas. O Coombs direto
identifica a presença de anticorpos ligados nas
hemácias, enquanto Coombs indireto detecta a
presença de anticorpos séricos.
O Du + (D fraco positivo) com Rh- se comparta de
maneira imunologica semelhante ao Rh+. Se for Rh-
com Du - está tudo bem.incompatibilidade RH (antígeno D)
DOENÇAS HEMOLÍTICAS
- Hemólise
Dosa-se a BT e o hematócrito a cada 6-8h até as 36h de
vida a fim de calcular a velocidade de hemólise, ou seja, o
aumento de bilirrubina em mg/dL/h de modo que valores
> 0,5-1 mg/dL/h indicam gravidade do quadro. Valor
gravidade:
BT > 4 mg/dL 
 Hemoglobina < 12 mg/dL
e/ou
ICTERÍCIA POR LEITE MATERNO
- Inicio entre 3 e 5 dias de vida;
- Aleitamento eficaz
- Pico após 2 semanas, declínio lento;
- BI de 10-27 em RN que se alimenta bem, ganha peso;
- É icterícia benigna e não há necessidade de suspender,
apenas orientação aos pais;
- Fator causal = pode ser devido a glicuronidase
presente no leite → ↑circulação entero-hepática e
reabsorção de BI à circulação do bebê.
 ↪ LH - excesso de β glucoronidase
ICTERÍCIA DO ALEITAMENTO MATERNO
- Ingestão inadequada do leite /pega incorreta;
- Início precoce - primeiros dias de vida 2-3º dia;
- Aumento de BI;
- Associado à pequena quantidade de ingestão do leite +
desidratação do neonato;
- Incentivar aleitamento
incompatibilidade ABO
Não é preciso haver sensibilização, sendo resultante de
um RN com tipo A ou B com mãe O, seja RH positivo ou
negativo.
É importante realizar o teste do eluato por
congelamento, pois este permite verificar a presença dos
anticorpos anti-A e anti-B no sangue do RN. Se der
positivo, apenas indica a presença dos anticorpos e não a
gravidade da doença.
Distúrbios genéticos
- Síndrome de Gilbert
A redução na glucorunidação da bilirrubina ocorre em
decorrência da enzima responsável pela conjugação, a
UDPGT1, reduzindo a formação de glucoronídeos da
bilirrubina o que causa a síndrome.
Diagnóstico: histórico familiar e ausência de outras
hepatopatias. 
Tratamento: fenobarbital
 - Sindrome de Crigler - Najjar tipo I e II
Deficiência congênita. A tipo I há ausência da atividade
da enzima e possui valores de BI 25-35 mg/dL nos
primeiros dias. A tipo II reduz a glicuronil-transferase.
Diagnóstico: ↓ de T4 e ↑ dos níveis de TSH,
ICTERÍCIA PATOLÓGICA
> Atresia de vias biliares
> Síndromes genéticas
> Fibrose Cística 
> Tumor
> Galactosemia
> Deficiência de alfa-1-antitripsina
> Tirosinemia
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Tratamento
O tratamento consiste em evitar a concentração de BI
elevada no sangue em níveis neurotóxicos. Através da
fototerapia de alta intensidade no espectro de luz azul
(425 a 475nm) e radiância de 15 a 30mW/cm²/nm e, em
caso de fracasso, exsanguineotransfusão.
A bilirrubina na pele converte a energia da luz, por
fotoisomerização, ou seja, modifica a estrutura da
molécula de bilirrubina. Esse mecanismo converte
bilirrubina não conjugada tóxica nativa para bilirrubina
não conjugada, um isômero capaz de ser excretado na
bile e via urinária. 
FOTOTERAPIA
EXSANGUINOTRANSFUSÃO
Utilizada para diminuir a intensidade da reação
imunológica na doença hemolítica, de remover a BI e de
corrigir a anemia.
- Aumento de BI > 0,5mg/h em 2 dosagens consecutivas
em intervalo de 6 horas;
Indicação: em RN com IG igual ou acima de 35 semanas
de vida. No máximo 2 exsanguinotransfusão. 
DIRETA INDIRETA
MECANISMO MISTO
> Sepse
> Infecção Congênita
 - Toxo, Rubéola, CMV, Sífilis
> Asfixia 
> Filho de mãe diabético
OBSTRUÇÃO VIAS BILIARES
REDUÇÃO SECREÇÃO DE BD
TESTE DE COOMBS
HEMOGLOBINA ALTA
- Transmissão feto-fetal
- Atraso no clampeamento 
- PIG
HEMOGLOBINA NORMAL/BAIXA
- RETICULÓCITOS
 Se ↑ : esferocitose, desidrogenase,
 eliptocitose, def. glicose 6-fosfato
> INCOMPATIBILIDADE Rh
> INCOMPATIBILIDADE ABO
↘
↗
- RETICULÓCITOS
 Se NORMAL: hemorragias,
hematomas, asfixia, ingestão
calórica inadequada, sd. de gilbert.
Estenose hepática, obstrução
intestinal, íleo meconial, íleo
paralítico