Medicação Pré anestesica e Intubação Orotraqueal

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Ministério da Educação
Universidade Federal Rural da Amazônia – UFRA
Instituto de Saúde e Produção Animal – ISPA
Faculdade de Medicina Veterinária
Anestesiologia de Cães e Gatos
MEDICAÇÃO PRÉ ANESTESICA E INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL
Belém, Pará
2017
INTRODUÇÃO
A medicação pré-anestésica (MPA) é o ato que antecede a anestesia, preparando o animal para o sono artificial, dando-lhe a devida sedação, suprimindo-lhe a irritabilidade, a agressividade e as reações indesejáveis causadas pelos anestésicos. A MPA constitui a primeira etapa para qualquer atividade ou manipulação de animais na qual sua quietude é requerida (MASSONE, 2011). 
Os grupos farmacológicos usados com esse fim são: os anticolinérgicos, os tranquilizantes, os ansiolíticos ou benzodiazepínicos, os hipnoanalgésicos, os hipnóticos e os relaxantes musculares. A escolha do agente depende de diferentes fatores, como espécie animal, grau de sedação requerido, tipo de procedimento, e grau de dor decorrente do ato (FANTONI; OTSUKI, 2008). Os agentes com suas respectivas doses devem ser selecionados conforme condições clínicas do paciente, pois quanto mais gravemente enfermo, idoso, jovem ou menos robusto e ativo o paciente, mais acentuado são os efeitos exercidos pelos sedativos, tranquilizantes e analgésicos (MASSONE, 2011).
Em pacientes críticos a intubação orotraqueal (IOT) é considerada como um dos principais procedimentos potencialmente salvadores de vida. Sua principal indicação é em situações nas quais haja prejuízo na manutenção da permeabilidade das vias aéreas. Como em qualquer outro procedimento, existem riscos e complicações em uma IOT, que podem ser evitados se a mesma for feita com técnica correta (YAMANAKA, 2010).
Em unidades de terapia intensiva (UTIs), a IOT é procedimento de rotina, dessa maneira, é evidente a necessidade de serem realizadas intubações com técnica correta. Para isso, é importante o conhecimento das técnicas de intubação, que devem obedecer a um protocolo rígido e contemplar todas as etapas (YAMANAKA, 2010).
FINALIDADES DA MPA
Existem múltiplas finalidades na MPA, entretanto algumas merecem ser destacadas pela sua importância, por apresentarem as vantagens a seguir: (MASSONE, 2011)
Os objetivos da pré-medicação são o alivio da ansiedade, medo e resistência à anestesia; minimizar os efeitos colaterais indesejados de agentes utilizados na anestesia (dependem das espécies de animal e nas drogas usadas), que eles incluem vômitos, má qualidade de recuperação, bradicardia, salivação e excesso tônus muscular; redução da dose de anestesia; e fornecimento de analgesia extra (HALL; CLARKE; TRIM, 2000); promoção de uma indução suave, rápida sem prolongar o despertar; produzir amnésia durante o período pré-operatório mantendo ao mesmo tempo a cooperação antes da perda da consciência; (MASSONE, 2011); coibir o segundo estagio da anestesia (estágio de delírio), diminuir a secreção e acidez gástrica (FANTONI; OTSUKI, 2008); redução do metabolismo basal; e ação termolítica (FANTONI E CORTOPASSI, 2002).
DIVISÃO: PRINCIPAIS GRUPOS FARMACOLÓGICOS DA MPA
Apesar das várias denominações que se empregam na classificação dos fármacos como MPA, convém situá-los sempre em função do grupo farmacológico a que pertencem, considerando a atuação principal, o que facilita sua memorização, dando-lhes a devida nomenclatura.
FÁRMACOS ANTICOLINÉRGICOS, PARASSIMPATOLÍTICOS, COLINOLÍTICOS, ANTIPARASSIMPÁTICAS OU AGENTES ATROPÍNICOS.
São agentes que competem com a acetilcolina em diversos pontos do Sistema Nervoso (SN), bloqueando os efeitos muscarínicos da acetilcolina e demais parassimpatomiméticos, atuando diretamente sobre os receptores colinérgicos. A finalidade é uma só, ou seja, a de apresentar um mecanismo competitivo onde se verifica uma ligação reversível nos receptores muscarínicos a nível periférico (MASSONE, 2011). Tem importância por neutralizar os efeitos vagais que poderão frequentemente ocorrer durante a anestesia.
São contraindicados ou devem ser usados com cautela nos pacientes com taquicardia pré-existente, na constipação intestinal e, em pacientes com hepato e nefropatias. Nos pacientes febris, também, uma vez que deprimem o mecanismo de perda de calor através da transpiração.
É indicada nos casos de animais com bradicardia, ou naqueles que se quer prevenir a bradicardia causada por ação de outros agentes, como a xilazina. Eleva tanto a frequência quanto a amplitude respiratória, o bloqueio muscarínico causados pelos anticolinérgicos produz broncodilatação e redução das secreções do trato respiratório(FANTONI; OTSUKI, 2008). 
Atropina 
A atropina é obtida a partir de uma planta (Atropa belladonna), sendo encontrada normalmente no comércio sob a forma de sulfato. Quanto às propriedades farmacodinâmicas e farmacocinéticas, a atropina apresenta o seguinte perfil: é destruída por hidrólise enzimática no fígado (pela atropina esterase); parte é excretada intacta pelo rim; bloqueia a acetilcolina nas terminações pós-ganglionares das fibras colinérgicas do sistema nervoso autônomo (SNA); reduz a secreção mucosa no trato respiratório; possui ação broncodilatadora; relaxa a musculatura da íris (midríase), exceto nas aves, em que, por terem aí fibra estriada, isso não ocorre; previne o laringoespasmo; aumenta o espaço morto; reduz o peristaltismo e a atividade secretora no trato gastroentérico; inibe os efeitos do estímulo vagal sobre o sistema circulatório, causando discreta taquicardia; e em doses clínicas, não altera a pressão arterial(MASSONE, 2011).
A atropina pode ser injetada por via intravenosa ou intramuscular, quando se requer uma ação mais rápida e de efeito fugaz, sendo requerida a via subcutânea para efeitos mais prolongados, mas com períodos de latência de 15 minutos.A dose normalmente empregada é de 0,044 mg/kg, não sendo aconselhável, no cão, exceder a dose total de 1 a 1,5 mg. No comércio, a atropina é encontrada em ampolas de 1 ml, contendo 0,25 e 0,50 mg. Não possui antagonista (MASSONE, 2011).
Escopolamina 
É um éster orgânico obtido pela combinação de um ácido aromático (ácido trópico) e uma base orgânica complexa (escopina). Suas propriedades farmacológicas são: ações midriática, antiespasmódica e anti-secretora semelhantes ou discretamente superiores às da atropina, porém de efeito mais fugaz; menor bloqueio vagal do que o da atropina; maior ação sobre glândulas salivares, brônquicas e sudoríparas do que a atropina; taquicardia mais discreta;5 vezes mais potente que a atropina na diminuição do tremor postural; produz adinamia e sonolência, comprovando ação sobre o SNC (depressão) e vantagem de uso em MPA; doses altas causam êmese, alucinações e ataxia; não aconselhado em animais idosos; recomendado em coquetéis líticos em animais silvestres(MASSONE, 2011).
No comércio, a escopolamina é encontrada em ampolas de 1 ml, contendo 0,40 mg.Em cães a dose recomendada a de 0,01 a 0,02 mg/kg pela via subcutânea, com período de latência de 15 minutos(MASSONE, 2011).
FÁRMACOS TRANQUILIZANTES
Aceitam-se como tranquilizantes todos os produtos que, além de auferirem tranquilização e sedação, causam acentuada depressão do SNC, agindo a nível de substância reticular mesencefálica, inferindo assim sobre o ciclo de sono e vigília do paciente. Tais fármacos, além dessas características, proporcionam discreta analgesia, sem permitirem, entretanto, qualquer intervenção cruenta. Dentro dos tranquilizantes, grupos importantes se fazem presentes: o dos derivados da fenotiazina, o dos derivados das butirofenonas (MASSONE, 2011) e agonistas alfa2- adrenégicos (FANTONI; OTSUKI, 2008).
Derivados da fenotiazina
Ao se administrarem fenotiazinas em pequenos animais, o que se observa com frequência é dismetria, deambulação, adinamia, fazendo com que o paciente se apresente com apatia, praticamente sonolento e indiferente ao ambiente que o rodeia, chegando até a prostração e decúbito esternal e, posteriormente, lateral. O ciclo de sono e vigília fica alterado, notando-se,num traçado eletrocorticográfico, fusos mostrando ondas de frequência menor, com amplitude maior, indicando início de sonolência. Este estado permitirá manipulações incruentas com boa margem de segurança, pois apesar dos reflexos de defesa estarem reduzidos, os reflexos protetores (laríngeos, faríngeos e oculopalpebrais) estarão presentes (MASSONE, 2011).
Segundo Massone (2011), em nosso meio as fenotiazinas mais empregadas são:
Clorpromazina:Farmacologicamente, o produto apresenta pouca ação anti-histamínica e, por deprimir a formação reticular e as projeções tálamo-corticais difusas, reduz o metabolismo basal, previne vômito, reduz a temperatura e o tônus vasomotor, justificando, assim, a tranquilização, a sudorese, a vasodilatação e a ataxia que produz.A vasodilatação que ocorre deve-se à sua ação direta sobre os vasos periféricos, justificando a hipotensão queprovoca. Por outro lado, causa discreta redução de contratilidade cardíaca, comaumento, porém, do fluxo coronário. A nível de frequência respiratória,pulso arterial e temperatura retal, observa-se diminuição, justificada pelaqueda do metabolismo basal.
A clorpromazina potencializa a ação dos miorrelaxantes do tipo despolarizante, apresentando potencialização de até 46% em administrações de doses de até 3 mg/kg no cão.A dose recomendada é de 1 a 2 mg/kg por via intramuscular ou intravenosa lenta. 
Levomepromazina:Também conhecida comometotrimeprazina.Este produto exerce ação adrenolítica considerável, porém parassimpatolítica (anti-secretora) inferior à da clorpromazina; possui ação hipotensiva, antiespasmódica e fortemente anti-histamínica. Não reduz a secreção biliar e tem ação anestésica local.
Apesar de apresentar ação antiemética inferior à da clorpromazina, ela controla, no cão, o vômito induzido pela apomorfina. Em cães, apresenta ação hipotérrnica, mais acentuada em doses acima de 2 mg/kg. Em cães, a dose é de 1 a 2 mg/kg, sendo a última dose aconselhada apenas em animais indóceis.As demais doses nas espécies animais são análogas à anterior.
Acepromazina: Também conhecida como acetilpromazina. As características farmacológicas deste produto são semelhantes às anteriormente descritas; entretanto, as doses diferem, pois, no comércio, são encontradas em concentrações de 0,2% para pequenos animais e a dose é de 0,1 a 0,:2 mg/kg pelas vias IV, IM e SC.
Prometazina:A prometazina, em anestesiologia, tem pouca função, pois sua ação farmacológica é mais anti-histamínica que tranquilizante propriamente dita. A dose é de 1mg/kg e sua apresentação é de 50 mg, contidos em 2 ml.
Propiopromazina: Este produto tranquilizante ainda não é comercializado em nosso meio, apesar de sua eficiência. De maneira geral, em cães esse fármaco causa queda discreta da temperatura e da frequência respiratória, com alteração mínima a nível de pulso arterial.Em cães e gatos, a dose pode variar de 0,2 a 1 mg/kg, de acordo com a intensidade da tranquilização requerida. 
Promazina: Este produto não está mais sendocomercializado em nosso meio. Sua apresentação é sob a forma de cloridrato. As doses preconizadas são de 0,5 a 1 mg/kg, com exclusão dos ruminantes, cuja dose não deve exceder 0,5 mg/kg.
Triflupromazína: É uma fenotiazina não encontrada no nosso comércio, mas que possui ação antiemética superior à da clorpromazina. As doses preconizadas para pequenos animais são de 1 a 2 mg/kg. 
Derivados das butirofenonas
Dentre os derivados das butirofenonas, os que mais bem se adaptaram em MPA são o droperidol e a azaperone (MASSONE, 2011).
Droperidol:Também conhecido como diidrobenzoperidol, é um produto de ação neuroléptica butirofenônica. Farmacologicamente, sua ação se manifesta em três minutos, quando aplicada por viaintravenosa, com efeito máximo aos 20 a 30 minutos, com duração de até três horas. A dose é de 1 a 2 mg/kg em pequenos animais, nos quais é mais comumente usada.
Este fármaco possui as seguintes características: causa boa sedação e tranquilização semelhante à provocada pelas fenotiazinas, sem, porém,reação bifásica; queda da atividade motora; ampla margem de segurança; presença de tremores, às vezes com reação espástica; em doses maiores (acima de 10 mg/kg), provoca hiperirritabilidade; inibe efeitos estimulantes do SNC causados pela anfetamina; antagoniza os efeitos eméticos da apomorfina; possui efeitos bloqueadores adrenérgicos, prevenindo arritmias causadas pela epinefrina;por via intravenosa, causa queda da pressão arterial e do volume sistólico; potencializa os barbitúricos; empregado em neuroleptoanalgesia associado ao fentanil.
Azaperone: Age reduzindo reações a estímulosexternos, tais como estímulos táteis, odores, ruídos e estímulos luminosos. A alteração paramétricafisiológica não é digna de nota e a margem de segurança é boá; possui ação adrenolítica 20 vezes inferior à da propionilpromazina e é 60 vezes mais potente na prevenção do choque.
Alfa2-Agonistas:
Entre os agonistas alfa2- adrenégicos, encontram-se a xilazina, romifidina, clonidina, detomidina, medetomidina e dexmedetomidina. Nem a detomidina nem a medetomidina são encontradas no mercado nacional, e a clonidina e a dexmedetomidina são fármacos da linha humana (FANTONI; OTSUKI, 2008).
Os agonistas alfa2-adrenérgicos (xilazina/medetomidina) são agentes sedativos, clássico, promovendo sedação mais pronunciada que outros agentes sedativos, como os fenotiazínicos. Sua ação é dose-dependente e ocorre pela estimulação de receptores alfa2-adrenérgicos tanto no sistema nervoso central como periférico, promovendo diminuição da liberação de norepinefrina central e perifericamente. Os efeitos de sua ação no sistema nervoso central incluem sedação, hipnose, relaxamento muscular, ataxia e analgesia visceral (FANTONI; OTSUKI, 2008).
Eles promovem efeitos importantes no sistema cardiovascular, como bradicardia com bloqueio atrioventricular de até terceiro grau, redução do debito cardíaco e aumento inicial da pressão arterial, seguido de hipotensão duradoura. Assim, é de evitar a sua utilização em animais com disfunção cardiovascular ou debilitados, reservando-se a sua utilização para animais saudáveis e jovens nos quais se pode associar à cetamina, barbitúricos e agentes inalatórios. A utilização concomitante de anticolinérgicos reverte a bradicardia mas não reverte a diminuição do débito cardíaco (FANTONI; OTSUKI, 2008).
À nível respiratório, os agentes causam depressão respiratória dose-dependente, podendo ocorrer queda da frequência respiratória, principalmente após administração venosa ou mesmo intramuscular em doses mais altas. Quando administrados por via intravenosa (IV) devem sê-lo de forma lenta (FANTONI; OTSUKI, 2008).
Fantoni e Otsuki (2008) afirmam que os agentes alfa2-adrenérgicos são os sedativos mais utilizados em animais pelo fato de propiciarem intensa sedação e analgesia, o que facilita sua manipulação, além de contribuírem para a indução e recuperação mais suave da anestesia.
Xilazina: produz emese em 25% dos cães e 50- 75% dos gatos e produz alteração na termorregulação. É extremamente eficiente como sedativo nos bovinos, enquanto nos equinos, tem efeito imprevisível. Em cães e gatos, é largamente empregada em associação com a cetamina, para contenção física e realização de procedimentos de pequeno porte. Tem-se como antagonista a Iohimbina.
Medetomidina: difere da xilazina porque é mais lipofílica, o que faz com que seja eliminada mais rapidamente. O seu efeito é mais seletivo e mais potente e eficaz ao nível dos receptores. A sedação induzida por este tipo de drogas é dose dependente enquanto a bradicardia não é. Em gatos anestesiados com uma combinação medetomidina/cetamina, as propriedades simpaticomiméticas da cetamina contrariam a bradicardia. Atipamezol é seu antagonista.
FÁRMACOS ANSIOLÍTICOS
Entende-se por tal designação, de maneira geral, todo produto capaz de causar uma ação ansiolítica, anticonvulsivante, miorrelaxante, hipnótica e amnésica sem acentuada depressão do SNC. Dentro da classificação farmacológica desses fármacos,existem a hidroxizina, o meprobamato e as benzodiazepinas, estas últimas, de uso eletivo em associações com tranquilizantes.
Benzodiazepinas
Segundo Massone, (2011) atualmente, o conceito que se tem sobre as benzodiazepinas é o de que elas reduzem a agressividade, auferem ação ansiolítica, miorrelaxamento de ação central, ação anticonvulsivante e praticamente nenhuma ação analgésica, excetuando-se o diazepam, que possui discreta ação analgésica.
As benzodiazepinas apresentam outra vantagem, pois, quando associadas a tranquilizantes, causam prostração a tal ponto vantajosa que permitem a indução direta volátil por máscara, evitando a aplicação de agentes indutores (barbitúricos), muitas vezes contraindicados em pacientes de alto risco.Entretanto, um grande cuidado a ser tomado nessas associações é o de não se excederem as doses específicas de cada benzodiazepina, para que não se obtenham, especialmente em cães, os fenômenos paradoxais, onde se notarão tremores e até convulsões (MASSONE, 2011).
Atualmente, para reverter o efeito das benzodiazepinas emprega-se o flumazenil na dose de 0,05-0,07 /xg/kg pela via intravenosa, podendo repetir-se a dose a cada 2 a 3 minutos por no máximo 3 vezes. Doses totais acima de 200 mg podem causar vômitos (MASSONE, 2011).
Na prática do dia-a-dia, de acordo com Massone (2011), as benzodiazepinas que começam a ser introduzidas ou já estão consagradas são:
Bromazepam: Benzodiazepina empregada como moderadora do sistema límbico (centro regulador das emoções). Atua bem em animais agressivos, na dose de 0,1 mg/kg, por via intravenosa, podendo ser associada às fenotiazinas, visto serem compatíveis e sinérgicas.
Diazepam:É incompatível com associação na mesma seringa com as fenotiazinas, devendo ser aplicada isoladamente. O diazepam pouco altera os parâmetros e é indicado por agir também no sistema límbico, reduzindo, assim, as reações emocionais; causa miorrelaxamento (inibição dos reflexos espinhais), com analgesia.Sua via preferencial de aplicação é a intravenosa, apresentando a vantagem da aplicação por via oral, via de regra usada em pequenos animais para viagens ou discretas tranquilizações. Em gatos, por via intravenosa, pode produzir depressões respiratórias. A dose recomendada é de 1 a 2 mg/kg, por via intravenosa ou oral.
Flunitrazepam:A indicação básica é para os distúrbios do sono (insônias), mas o quese tem observado é que sua praticidade se voltou para a anestesiologia, por apresentar marcantescaracterísticas em ações ansiolíticas, miorrelaxantes e indução ao sono, sem o efeito rebote ao cessar sua ação.
A vantagem da aplicação desse produto é a de que, além daquelas já apresentadas, altera poucoos parâmetros fisiológicos. A pressão arterial cai, no máximo, de 16 a 20% com discretas alterações a nível de gasometria.Não apresenta toxicidade hepática, renal ou hematológica, não libera histamina, não previne o vômitoe não provoca fenômenos extrapiramidais. Reduz o sangramento capilar e a pressão intracraniana. Potencializa, por sinergismo, a maioria dos fármacos empregados em MPA ou anestesia.
O que chama a atenção, entretanto, é que tanto o clonazepam como o flunitrazepam apresentam meias-vidas de 20 a 30 horas, exigindo certa cautela quandose associam outros fármacos anestésicos, especialmente os de longa duração.Outro detalhe a ser observado é o de que a dose IV nas diferentes espécies varia de 0,01 a 0,03mg/kg; entretanto, no cão, doses acima de 0,01 mg/kg causam efeitos paradoxais, às vezesdesagradáveis. Sua apresentação é em comprimidos birranhurados de 2 mg ou ampolas contendo 2 mg do princípio ativo contidos em 1 ml, com 1 ml de diluente.
O flunitrazepam permite ser associado a qualquer outra fenotiazina na mesma seringa, devendo-se, entretanto, tomarcuidado em anestesias balanceadas, onde se emprega o barbitúrico, pois, além da potencialização,corre-se o risco de depressões respiratórias prolongadas. 
Midazolam:A meia-vida é de 1,3 a 2,2 horas e possuibaixa toxicidade.A nível paramétrico, o midazolam não altera significativamente a frequência cardíaca e atemperatura retal, elevando discretamente a frequência respiratória, sem nenhum significadobiológico nos primeiros 15 minutos.A pressão arterial média (PAM) e a pressão venosa também se mantêm dentro dos limitesfisiológicos após a administração do fármaco por via subcutânea no cão.
HIPNOANALGÉSICOS
Os analgésicos isoladamente causam discreta depressão sobre o SNC, elevando o limiar da dor, aliviando o desconforto da dor. Entretanto, dentro do conceito de MPA, o que se quer obter, além da ação analgésica, é a ação hipnótica, satisfazendo a definição clássica da MPA, qual seja, a de preparar o paciente para o sono, suprimindo-lhe a dor e a irritabilidade. Diante dessa colocação, se conceituam e empregam os produtos descritos a seguir (MASSONE, 2011):
Opiáceos
Morfina:É o mais importante derivado alcalóide do ópio. Considerando as excitaçõesque causa, especialmente em felinos, acrescidas das depressões respiratórias e estimulação devômito, náuseas, defecação e salivação, foi caindo em abandono frente aos seus derivadossintéticos, muito mais potentes, eficientes e seguros. Salienta-se, ainda, que, por serem drogasentorpecentes, seu controle é rigoroso, tornando-se um tanto difícil sua requisição.As doses para o cão são de 0,1 a 0,5 mg/kg, sendo contraindicadas em casos de intoxicaçõesestrícnicas, por suas ações estimulantes medulares.
Opióides
São representados pelas drogas morfinomiméticas ou derivados sintéticos da morfina(meperidina, metadona, fentanil, pentazocina e etorfina).Seus efeitos adversos são bem conhecidos e incluem depressão respiratória, bradicardia e efeitos gastrointestinais, como náusea, vomito e constipação. Entretanto, esses efeitos são pouco frequentes e discretos nos animais, podendo ser revertidos pela naloxona (FANTONI; OTSUKI, 2008).
Meperidina:Tem ação hipnótica discreta; reduz a pressão venosa e arterial (vasodilatação periférica); causa pouca depressão respiratória; é destruída rapidamente pelo fígado; libera histamina; acarreta miose; por via intravenosa, causa taquicardia e hipotensão; pode ser empregada em coquetel lítico; reduz secreções salivares e brônquicas; tem reduzido efeito espasmogênico gastrointestinal.
As doses em cães variam de 1 a 5 mg/kg por via IM, sendo que, em gatos, não devem exceder 1,5 mg/kg IV. Em nosso meio, a meperidina é pouco usada, pelo fato de apresentar alguns efeitos colaterais (excitações) e por ser um fármaco cuja requisição requer maiores cuidados, já que se trata de fármaco entorpecente.
Fentanil:É mais potente que a da morfina e a meperidina; exerce rápida ação por via intramuscular; possui potente ação analgésica e hipnótica; causa discreta depressão respiratória; apresenta tempo efetivo de 30 minutos; provoca queda da atividade motora; ocasiona queda do volume corrente e da frequência respiratória em animais pré-tratados com barbitúrico; causa estímulo vagal, quando aplicado por via intravenosa, o que é facilmente evitado pela aplicação de 0,044 mg/kg de atropina por via subcutânea; não causa vômitos; causa relaxamento dos esfíncteres, podendo ocorrer a eliminação de fezes; em associação ao droperidol, estabelece uma boa neuroleptoanalgesia.
A dose normalmente empregada em pequenos animais é de 0,04 mg/kg e no comércio éencontrada sob a forma de citrato, embalada em 10 ml por frasco-ampola contendo 0,05 mg/kg.O antídoto é encontrado como cloridrato de nalorfina, em ampolas de 1 ml contendo 5 mg, na dose de 0,5 mg/kg.
Buprenorfína:Não é um agente narcóticosendo agonista parcial (receptor com potente analgesia cuja duração varia de 4 a 12 horas). Tem boa ação sedativa; causa depressão cardíaca mínima; quando associada a outros tranquilizantes pode causar depressão respiratória; dose de 3 a 10 /ug/kg; em cães, associada à fenotiazinas e benzodiazepinas, a dose recomendada é de 3 a 6 g/kg, podendo ser aplicada tanto pela via intravenosa como intramuscular.
Metadona: Apesar de possuir o dobro da potência damorfina, tem menor ação sedativa, pode causar fenômenos excitatórios traduzidos por náuseas, vômitos, ptialismo e defecações. A dose em pequenos animais varia de 0,1 a 0,5 mg/kg. Este produto não é encontrado em nosso meio.
Pentazocína: Estruturalmente, é semelhante à fenazocina, mas possui um grupo dimetilalil na posição doisque a torna antientorpecente, ao contrário da fenozocina.Sua ação impede a integração cortical (medo, dor, agitação e apreensão), dando uma açãoanalgésica de até quatro horas. Seu antídoto específico é o naloxone.No comércio, é encontrada em ampola de 1 ml, contendo 30 mg de princípio ativo, sendo,entretanto, de pouco uso em anestesiologia.
Etorfina: É mais potente do que a morfina, sendo de grande aplicação na captura de animaissilvestres.Em pequenos animais, a etorfina causa: analgesia, catatonia; discreta depressão respiratória; bloqueio dos reflexos condicionados; discreta anúria e bradicardia; hipotensão, sem vômitos em cães.
Geralmente, a etorfina vem associada aos fenotiazínicos da seguinte maneira: parapequenos animais,etorfina (0,07 mg/ml) e levomepromazina (18 mg/ml). Seu antídoto específico é o hidrocloridrato de diprenorfina. A etorfina não é encontrada no nosso comércio, apesar da sua grande utilidade em captura animais e na prática diária de zoológicos.
Antagonistas dos hipnoanalgésicos e antagonistas parciais
O conceito de antagonismos de ações causadas por opiáceos é complexo. Dentre as drogas conhecidas, a naloxona é a que apresenta ação antagônica específica, enquanto que a nalorfina e levalorfan apresentam ação antagônica parcial ou de "agonistas".Esse fenômeno pode ser compreendido e justificado, pois, se se aplicarem drogas antagonistas parciais em animais que não receberam tratamento prévio com hipnoanalgésicos morfinomiméticos, poderá ocorrer depressão respiratória (MASSONE, 2011).
Massone (2011) salienta que esses fármacos atuam em locais específicos dos opiáceos, por mecanismos exclusivamente competitivos. Os efeitos antagônicos da naloxona, sob a forma de cloridrato, disponível em ampolas de 1 ml contendo 0,4 mg, são observados aplicando-se a dose de 0,005 a 0,02 mg, por via intravenosa.
HIPNÓTICOS
São produtos que promovem ou induzem sono, providos de ação analgésica insignificante. 
Etomidato
O etomidato potencializa as fenotiazinas e benzodiazepinas, tendo como aproveitamento, além da sua ação fortemente hipnótica, uma ação indutora para anestesia volátil.O etomidato é um fármaco que pouca alteração causa a nível cardiorrespiratório e hemogasométrico.A nível de pressão intracraniana (PIC), ocorre uma discreta redução. Mioclonias podem ser observadas por estímulos somáticos, mas não por estímulos acústicos ou ópticos, o que é um forte indício de desacoplamento entre estruturas cerebrais e medulares (MASSONE, 2011).
Sempre após a MPA em pequenos amimais, o etomidato pode ser empregado na dose de 0,5 a 1 mg/kg IV, enquanto que, em grandes animais, na dose de 0,2 a 0,5 mg/kg, também IV.
Hidrato de cloral
O hidrato de cloral é uma droga hipnótica, de fraca ação analgésica, que caiu em desuso com o advento dos barbitúricos. Sua permanência ainda no arsenal anestesiológico se deve às associações que dele se fazem com os barbitúricos e sulfato de magnésio, o que torna, talvez, um pouco mais prática a anestesia. Sua margem de segurança é pequena, devendo ser evitada sua aplicação em pacientes de alto risco.O hidrato de cloral oferece boa narcose, embora seja insuficiente como anestésico, sugerindo-se o seu emprego associado a outros fármacos anestésicos. O hidrato de cloral é empregado na dose de 7,5 g, associado a 6 g desulfato de magnésio em 100 ml de solução fisiológica a 5%, aplicando-se 50 ml/minuto, até atingir o plano anestésico desejado (MASSONE, 2011).
TÉCNICA DA INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL (IOT)
Intubação endotraqueal ou orotraqueal (IOT) é um procedimento de suporte avançado de vida onde o médico veterinário, com um laringoscópio, visualiza a laringe e através dela introduz um tubo na traqueia (THURMON, 2007).
A intubação endotraqueal em animais é a prática rotineira em procedimentos cirúrgicos, importante para assegurar a passagem do ar aos pulmões, prevenir aspiração de conteúdo estomacal ou líquidos, permitir ventilação eficaz, facilitar a administração de oxigênio e drogas anestésicas por inalação (FLORES, 1997).
A fim de manter uma via aérea aberta em pacientes inconscientes ou incapazes de respirar por conta própria. A intubação endotraqueal é indicada usada nas seguintes condições: sedação pesada; parada respiratória; parada cardíaca; obstrução das vias aéreas; necessidade de suporte ventilatório prolongado; hemorragia de classe III ou IV com fraca perfusão; cofre respiratório grave ou contusão pulmonar; traumatismo múltiplo; traumatismo craniano e estado mental anormal e proteção contra aspiração (CASSU et al., 2003).
INSTRUMENTOS UTILIZADOS NA IOT
A intubação orotraqueal, na maioria dos casos, não requer qualquer equipamento especial, além do uso de um laringoscópio e familiaridade com a anatomia normal do paciente (LUMB & JONES, 2017). Além disso, é preciso uma sonda endotraqueal e seringa para inflar o manguito da sonda. 
Laringoscópio: consiste em um cabo e uma lâmina iluminada, que são usados para ajudar na intubação orotraqueal e na avaliação orofaríngea durante a intubação. Há vários estilos e tipos de laringoscópio e lâminas disponíveis, que vão de plástico e lâmina fixa à aço inoxidável e lâminas de vários tamanhos e estilos. Na medicina veterinária, existem dois tipos de lâminas que são usadas, a MacIntosh e a Miller. A primeira é curva com orla vertical proeminente, e a segunda é reta com orla vertical menos proeminente (FIGURA 1).
FIGURA 
1
: Cabo de laringosc
ó
pio com l
â
minas de Miller (no alto) e MacIntosh (abaixo)(
LUMB & JONES, 2017).
Tubos endotraqueais: possuem a função de manter a via respiratória em paciente anestesiado. Há muitos estilos e tipos de tubos endotraqueais, a maioria é fabricada para humanos, porém, podem ser usados nos animais. Por serem fabricados para humanos, possuem várias marcações e abreviaturas diretamente no tubo que descrevam cada característica do mesmo, que incluem diâmetro interno (I.D.) e o externo (O.D), comprimento e códigos de identificação, indicando a toxicidade tecidual ou testes de implantação (LUMB & JONES, 2017). 
Em tubos fabricados exclusivamente para uso veterinário, não há essas exigências de marcações, porém é comum encontrarmos indicações do diâmetro e comprimento. Os materiais mais comuns usados para a fabricação são cloreto de polivinil, silicone ou borracha vermelha. É preferível que sejam transparentes para que se note, caso haja, a presença de sangue, muco ou algum outro resíduo. A maneira mais fácil de estimar o tamanho apropriado do tubo é palpando a área cervical da traqueia do paciente. Abaixo, temos as características mais comuns de um tubo endotraqueal (FIGURA 2).
FIGURA 2: Tubo endotraquial do tipo Murphy, o mais comumente utilizado (
LUMB & JONES, 2017).
Os tipos de tubos mais usados na veterinária são (FIGURA 3):
Murphy (com manguito): é o tubo mais usado.
Cole: usado em pacientes muito pequenos, para intubação por pouco tempo.
Protegidos: possuem uma espiral de metal ou náilon que impede que ele colapse e haja oclusão, usados em situações que requerem extrema flexão da cabeça e pescoço, ou compressão da traqueia. 
A)
FIGURA 3
: 
(A) 
Tu
bo endotraqueal do tipo Murphy; (B) Tubo endotraqueal Cole; (C) Tubo endotraqueal protegido 
(
LUMB & JONES, 2017).
C
)
B
)
Endoscopio: a IOT também pode ser feita, em qualquer espécie, com a ajuda de um endoscopio. pode-se colocar oendoscópio dentro do tubo endotraqueal para orientar a intubação diretamente ou passá-lo por via oral ao lado do tubo endotraqueal para orientar visualmente a colocação correta
POSICIONAMENTO E MANOBRAS PARA IOT 
 O tubo endotraqueal ou tubo orotraqueal de tamanho adequado é fundamental para intubação bem-sucedida.O uso de um tubo que é muito grande pode causar trauma na laringe e na traqueia, enquanto que um tubo que é muito pequeno não proporcionará uma via aérea suficientemente grande.  O comprimento do tubo deve ser pré-avaliado contra o pescoço do animal, de modo que a ponta do tubo esteja localizada a meio caminho entre a laringe e a entrada torácica. (MASSONE, 2011)
O tubo deve estar limpo e em boas condições, e a extremidade do tubo deve ser lubrificada com uma pequena quantidade de geleia lubrificante estéril ou água para reduzir a irritação das membranas traqueais durante a intubação.O manguito do tubo endotraqueal proporciona uma vedação confortável entre o tubo e a parede traqueal. O vedante evita o escape de gases anestésicos através da traqueia e evita que fluidos (saliva ou sangue) entrem na via aérea (PADDLEFORD, 2001). 
A integridade do manguito inflável deve ser verificada antes do procedimento, inserindo o ar no manguito com uma seringa e depois selando o manguito com uma rolha ou hemostato. Um técnico deve então examinar o manguito escutando vazamentos ou, se houver alguma dúvida sobre a integridade do manguito, submergindo o manguito na água e procurando bolhas (CAMPOY et al., 2013).
Posicionamento
Podendo ser realizada com o animal em decúbito dorsal ou lateral, no entanto, é mais facilmente realizado quando um assistente mantém o animal no decúbito esternal. A intubação endotraqueal é realizada em animais inconscientes como resultado de traumatismo, doença ou administração de sedativos / anestesia. É sempre ideal ter acesso intravenoso (através de um cateter intravenoso) em qualquer paciente anestesiado (DOHNER, 2012). 
 O assistente deve posicionar o animal de modo que a cabeça e o pescoço não estejam torcidos para ambos os lados. O pescoço deve ser prolongado e a boca do animal se abriu de largura com uma mão segurando o maxilar superior. As tiras de gaze ou de plástico, colocadas atrás dos dentes caninos, são particularmente úteis para abrir a boca, permitindo uma maior visualização porque as mãos do assistente estão fora do caminho(CASSU et al., 2003).
6.2 Manobras para Intubação Orotraqueal 
Com o animal em decúbito esternal, a pessoa que realiza a intubação ou o assistente puxa a língua do animal para fora da boca. Uma esponja de gaze pode ser usada para evitar que a língua escape da mão. Em seguida, localize a laringe com um laringoscópio e pressione a epiglote com a ponta da lâmina do laringoscópio ou tubo endotraqueal para examinar as cartilagens aritenóides e dobras vocais (FIGURA 4).
FIGURA 4:
 No procedimento, dois membros da equipe devem estar envolvidos um segurando a maxila com uma mão enquanto gentilmente dar acesso visual para outro membro colocar o tubo endotraqueal.
 Em seguida, passar a extremidade lubrificada do tubo endotraqueal através da glote e entrar na traqueia até a ponta do tubo estar a meio caminho entre a laringe e a entrada torácica. Se o tubo for avançado muito longe, ele pode entrar no brônquio principal ou esquerdo, eliminando a ventilação do outro campo pulmonar (FIGURA 5).
FIGURA 5:
 A lâmina do laringoscópio com fonte de luz é colocada na língua e é usada para deprimir a epiglote e visualizar as dobras vocais e as cartilagens aritenóides.
		6.3 Monitoramento
A ventilação adequada é indicada por membranas mucosas coloridas de cor normal e sons pulmonares claros na ausculta. Enquanto o animal é intubado, é importante certificar-se de que o tubo não se torne torcido como resultado da torção do pescoço. O tubo endotraqueal pode ficar obstruído com secreções, tornando necessário remover estas secreções por sucção através do tubo endotraqueal (VISARIA, 2005). 
Se o plano da anestesia se torna muito leve, os reflexos podem retornar, levando o animal a morder o tubo endotraqueal e resultando em aspiração do tubo. O monitoramento anestésico apropriado pode ser realizado com oximetria de pulso, capnografia, eletrocardiografia, monitorização da pressão arterial Doppler, análise de gás sanguíneo ou qualquer combinação dessas modalidades, verificando sempre a temperatura corporal e frequência cardíaca (FANTONI; OTSUKI, 2008) (FIGURA 6).
FIGURA6
 : Cão com intubação orotraqueal sobre monitora
ção anestésica
.
6.4 Extubação
Após o procedimento primário (que exigiu a anestesia e a intubação) é concluída, desligue o fluxo de anestesia inalatória, mas continue administrando oxigênio até que o animal esteja pronto para ser extubado. Afrouxar os laços de ancoragem no tubo permite a remoção rápida do tubo quando o animal começa a engolir (WHIFFLER et. al.,1982)
Quando retorna o reflexo de deglutição, o manguito deve ser deflacionado antes do tubo ser removido. A remoção do tubo com o manguito inflado é traumática para a traqueia e a laringe e deve ser evitada. Se houver uma acumulação significativa de fluido em torno do tubo que não possa ser efetivamente aspirada, o manguito pode ser parcialmente desinflado e removido suavemente para evitar a aspiração de fluido proximal ao manguito(MASSONE, 2011).
No estado semiconsciente após a anestesia, um animal pode morrer como resultado da obstrução das vias aéreas, pelo que é necessário um monitoramento cuidadoso da obstrução até que o animal se tenha recuperado completamente. Posicione o animal de modo que a cabeça, o pescoço e a língua se estendam e monitore até estar totalmente consciente. A re-intubação imediata pode ser necessária se surgirem preocupações (DESLEE et. al. ,2000).
PRINCIPAIS FÁRMACOS UTILIZADOS NA IOT
A técnica para a Intubação Orotraqueal (IOT) consisti da verificação do grau de relaxamento da musculatura temporomandibular do animal, sendo que as condições ideais para a realização da técnica incluem fármacos que promovam analgesia, hipnose, bloqueio neuromuscular e a resposta autônoma à laringoscopia, evitando o laringoespasmo, broncoespasmo e a instabilidade hemodinâmica (TALLO,2011). Para alcançar essas condições são utilizadas na rotineiramente na medicina veterinária associações pré-anestésicas de Cetamina + Xilazina, ou Acepromazina + Mepiridina e posteriomente para a manutenção anestésica utiliza-se o Isoflurano (SILVA, 2011).
Na medicina humana usa-se na pré-indução medicações como Lidocaína para melhorar ainda mais as condições de intubação, suprimindo os reflexos da tosse e reduzindo a resposta simpática. A Succinilcolina também pode ser associada com a técnica de Propofol e Alfentanil com resultados considerados ainda melhores,o uso de Etomidato associado a Alfentanil é uma alternativa com menores mudanças na pressão arterial (TALLO, 2011).
FATORES QUE DIFICULTAM A IOT
Há circunstancias e situações resultantes de aspectos anatomicos, patologia ou traumatismo que dificultam ou impossiblitam a intubação orotraqueal. Como por exemplo:
Anormalidades extrinsecas da via respiratória: como a doença da articulação temporomandibular ou massas orais, que podem prejudicar a capacidade do anestesista de visualizar a laringe adequadamente e fazer a intubação orotraqueal.
Doenças extraorais: como mucoceles da glandula salivar e neoplasias, podem atrapalhar a capacidade de se conseguir intubação.
Pouco conhecimento anatomico das vias aéreas: o acesso às vias aéreas sem um prévio conhecimento anatomico pode trazer consequencias, podendo gerar até traumas.
Outros fatores, como os abaixo listados, podem dificultar a IOT:
Traumas de face ou vias aéreas superiores;
Obesidade;
Sequelas de queimaduras;
Sindromes congenitas;
Intervenção cirurgica prévia em região de cabeça e pescoço.
COMPLICAÇÕES DA IOT
A intubação traumática pode ocorrer em situações de emergência, que exigem rapidez no acesso das vias aéreas, na difícil exposição da glote ou quando realizada por profissionais inexperientes. As complicações das vias aéreas secundárias à intubação endotraqueal são frequentes, embora tenham diminuído significativamente nos últimos anos. Muitas ocorrem com sintomas leves e de curta duração. Entretanto, em muitos casos as lesões sãograves e permanentes, envolvendo as estruturas da laringe e da traqueia, e exigem correção cirúrgica (MOTA, 2010).
Edema
O espaço de Reinke, a camada superficial da lâmina própria da prega vocal, é crucial para a vibração das pregas vocais. A violação endolaringea, desta camada estrutural, pela intubação agressiva, pode resultar em edema das pregas vocais, impedindo, devido à rigidez da prega vocal, o perfeito movimento ondulatório do muco, consequentemente levando a uma alteração na qualidade fonatória. Pela baixa drenagem linfática, a reabsorção do edema que ocupa esse espaço de Reinke pode ser lenta, o que dificultaria a recuperação vocal, podendo tornar a disfonia persistente (MOTA, 2010).
Úlcera
A clássica “úlcera de contato” foi originalmente descrita por Chevalier Jackson, que afirma ser causada pelas altas pressões exercidas pelo tubo contra a parte posterior da laringe e devido à abrasão mecânica. Verificou-se que a úlcera precede ao aparecimento do granuloma laríngeo (MOTA, 2010).
Laceração
A laceração de prega vocal, constituída por uma lesão glótica direta, é causa de sequelas vocais e ocorre frequentemente quando é efetuada uma intubação em condições de emergência, fora das estruturas de reanimação ou de bloco cirúrgico. Além disso, alguns fatores de risco podem estar relacionados à ocorrência de laceração na prega vocal: inexperiência do profissional, dificuldade em expor a anatomia do paciente, uso de sondas de calibre mais elevado em um paciente com relaxamento inadequado da sua glote (MOTA, 2010).
Traumatismo cartilaginoso
A intubação orotraqueal agressiva com um tubo de diâmetro inadequado ou quando o tubo endotraqueal é inserido, enquanto as pregas vocais estão ainda na posição mediana, pode lesionar ambas as pregas vocais e as articulações cricoaritenóideas. Da mesma forma, a remoção do tubo endotraqueal, concomitante a tosse ainda pode desalojar as aritenóides e resultar em uma glote incompetente. Essas sub-luxações acarretam assimetrias das pregas vocais e de seus movimentos. Alguns pacientes com assimetrias laríngeas desenvolvem lesões secundárias, como os nódulos vocais, devido às constantes compensações musculares durante a fonação (MOTA, 2010)
Disfonia
Um dos sintomas mais frequentes apresentados pelos pacientes no período pós-operatório é a rouquidão, que pode estar presente em 14,4% a 50% dos pacientes submetidos à intubação orotraqueal. Sua frequência se deve à elevada incidência de lesões laríngeas durante a intubação orotraqueal, principalmente quando realizada sem o emprego de bloqueador neuromuscular. Esse sintoma, na grande maioria das vezes, é temporário, durando em média dois a três dias.Entretanto, em 10% dos casos a rouquidão torna-se permanente, modificando a qualidade de vida do paciente que possuía voz normal antes da cirurgia (MOTA, 2010).
Disfagia
A intubação orotraqueal prolongada pode proporcionar lesões na cavidade oral, faringe e laringe, que causam diminuição da motricidade e da sensibilidade local e comprometem o processo da deglutição, determinando as disfagias orofaríngeas. Estas podem desencadear problemas como a desnutrição e a pneumonia aspirativa, piorando significantemente o estado clínico do paciente internado (MOTA, 2010).
Paresia e paralisia de prega vocal
Paresia das pregas vocais é a diminuição em grau variado da mobilidade das pregas vocais, isoladamente ou não, ocasionada pelo trauma direto da cânula endotraqueal, alterações mucosas ou musculares ou alteração da mobilidade da articulação cricoaritenóidea. A paresia pós-intubação é, na maioria das vezes, transitória, retornando as pregas vocais ao normal após a regressão das alterações inflamatórias (40). Quando a lesão consequente à intubação orotraqueal se estende aos músculos intrínsecos da laringe, pode desencadear paresias ou paralisias das pregas vocais, temporárias ou definitivas (MOTA, 2010).
Pólipos
Após a extubação, as tentativas frustradas e angustiantes do paciente em emitir a voz de forma mais “limpa”, desencadeiam esforços musculares adicionais e tensão da musculatura cervical e da laringe. Esse padrão inadequado de fonação pode se tornar habitual e o impacto traumático e constante das pregas vocais durante a fala dará origem a lesões secundárias sobre a cobertura mucosa da laringe, como os pólipos vocais (MOTA, 2010).
Granulomas
Os granulomas são lesões arredondadas, de diversas colorações (róseas, esbranquiçadas ou vinhosas), unilaterais ou bilaterais, na maioria das vezes pediculadas, apresentando-se com superfície lisa ou irregular. Seus pedículos de implantação se inserem na região posterior da glote, especialmente ao nível das apófises vocais, local em que a cânula mantém íntimo contato com a mucosa da laringe (MOTA. 2010).
Estenose laríngea
Importante causa de rouquidão após a extubação, a estenose laríngea é uma das mais temíveis. Todos os fatores abordados podem contribuir para o seu surgimento. Além do grave comprometimento vocal, o paciente apresenta intensa dispneia (MOTA, 2010).
CONCLUSÃO
A medicação pré-anestésica (MPA), bem como a escolha do fármaco mais adequado ao paciente e à cirurgia, é de suma importância para um procedimento cirúrgico seguro e eficiente. Os fármacos a serem utilizados na MPA devem ser escolhidos de acordo com a condição física do paciente na ocasião, bem como exames pré-operatórios de suporte, garantindo o sucesso do procedimento.
A intubação orotraqueal é um procedimento comum, mas que gera certa precaução na rotina da Clinica Médica Cirúrgica, pois as complicações mais frequentes do procedimento como ventilação inadequada e dificuldades de intubação exigem constante reciclagem e treinamento do profissional médico que a executa. Haja vista que o êxito do procedimento depende do adequado preparo do ambiente, do paciente e da equipe médica. Portanto é importante lembrar que os métodos devem ser adaptados a cada tipo de paciente, e que o profissional mais experiente deve estar sempre atento as mais diversas situações utilizando-se das técnicas mais adequadas ao caso, visando assim o sucesso do procedimento.
Referências
CAMPOY, L., HUGHES, JM, MCALLISTER, H. & BELLENGER, CR Torção de tubos endotraqueais durante a flexão maxima da articulação atlanto-occipital em cães . J. Small Anim. Pract. 44 (1) , 3-7 ( 2003 ).
DESLEE, G. ET AL . Pseudomembrana traqueal fibrinosa obstrutiva. Uma complicação potencialmente fatal da intubação traqueal . Sou. J. Respir. Crit. Cuide Med. 162 (3 Pt 1), 1169-1171 ( 2000 ). 
DOHNER J, Tracheal intubation. Advanced Monitoring and Procedures for Small Animal Emergency and Critical Care. United Kingdom: Wiley-Blackwell Publishing, 2012, pp 293-305.
FANTONI, D. T.; CORTOPASSI, S. R. G. Anestesia em cães e gatos. São Paulo: Roca, 2002.
FANTONI, D. T.; OTSUKI, D. A. Anestesia em animais de pesquisa. In:MANICA, J. Anestesiologia: princípios e técnicas, 3ª edição. Porto Alegre: Artmed, 2008. p.137.
FLORES, A. J. Endoscopia respiratoria en animales. Bol. Assoc. Española Méd. Endoscopistas Especializados en Respiratorio, Malaga, v. 1, n. 3, p. 5-13,1997.
HALL, L.W.; CLARKE, K.W.; TRIM, C.M. Veterinary Anaesthesia, 10ª edição.London; W.B. Saunders 2001.
LUMB, W.&JONES, W. Anestesiologia e analgesia em veterinária / Kurt A. Grimm[et al.]; Revisãotécnica Flavio Massone; Tradução Idilia Vanzellotti, Patricia Lydie Voeux, Roberto Thiesen. – 5.ed. – Rio de Janeiro:Editora Roca, 2017.
MASSONE, F. Anestesiologia Veterinária. Guanabara Koogan, 6ª edição, 2011.
MOTA, L. A. A.; CARVALHO, G. B.; BRITO, G. A. Complicações laríngeas por intubação orotraqueal: revisão de literatura. Int. Arch. Otorhinolaryngol. São Paulo, 2012. v.16, n.2, p. 236-245.
PADDLEFORD, R.R.. Manual de Anestesia em Pequenos Animais.. 2 ed. São Paulo: Roca. 2001
SILVA, P.C. et al. Intubação orotraqueal em suínos (Sus scrofa domesticus) para anestesia
geral inalatória em decúbitos dorsal e ventral. PUBVET, Londrina, V. 5, N. 5, Ed. 152, Art.
1024, 2011.
TALLO, F.S.; GUIMARÃES, H. P.; LOPES, R. D.; LOPES, A. C.Intubação orotraqueal e a técnica da sequência rápida: uma revisão para o clínico. Rev Bras Clin Med. São Paulo, 2011 mai- jun; 9(3): 211-7.
THURMON J, C Airway management and ventilation. Lumb and Jones’ Veterinary Anesthesia and Analgesia, 4th ed. Tranquilli WJ—Ames, Iowa: Blackwell Publishing, 2007, pp 495-501.
VISARIA, RK & WESTENSKOW, DR Detecção baseada em modelo de tubo endotraqueal parcialmente obstruído . Crit. Cuide Med. 33 (1) , 149-154 ( 2005 ).
WHIFFLER, K., ANDREW, WK & THOMAS, RG O tubo de aspiração e extubação endotraqueal cuffed perigosos . S. Afr. Med. J. 61 (7) , 240-241 ( 1982 ).
YAMANAKA, C. S.; GOIS, A. F. T.; VIEIRA, P. C. B; ALVES, J. C. D.; OLIVEIRA, L. M.; BLANES, L.; LOURENÇO, E. P. L.; ASSUNÇÃO, M.; MACHADO, F. R. Intubação orotraqueal: avaliação do conhecimento médico e das práticas clínicas adotadas em unidades de terapia intensiva. Rev Bras Ter Intensiva. São Paulo, 2010. p.103-111.