Historia da ventilação mecanica

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SOCIEDADE BRASILEIRA DE TERAPIA INTENSIVA
MESTRADO PROFISSIONALIZANTE EM TERAPIA INTENSIVA
GERALDO RONAN ANDRADE 
ASPECTOS HISTÓRICOS DA VENTILAÇÃO MECÂNICA: REVISÃO DA LITERATURA
São Paulo
2012
GERALDO RONAN ANDRADE 
ASPECTOS HISTÓRICOS DA VENTILAÇÃO MECÂNICA: REVISÃO DA LITERATURA
Artigo científico apresentado à Sociedade Brasileira de Terapia Intensiva para a obtenção do título de Mestre em Terapia Intensiva.
Orientadora: Profª Drª Raquel Dully Andrade
São Paulo
2012
ANDRADE, Geraldo Ronan
Aspectos históricos da ventilação mecânica: revisão da literatura 
Artigo científico apresentado à Sociedade Brasileira de Terapia Intensiva para a obtenção do título de Mestre em Terapia Intensiva.
Aprovado em: ___/___/______
BANCA EXAMINADORA
	Prof. _______________________________________________________________________
	Instituição:________________________________________ Assinatura_________________
	Prof._______________________________________________________________________
	Instituição:________________________________________ Assinatura_________________
	Prof. ______________________________________________________________________
	Instituição:________________________________________ Assinatura_________________
São Paulo
2012
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RESUMO
Ao longo do tempo, a ventilação mecânica tem passado por constantes evoluções, buscando oferecer aos pacientes um tratamento mais eficiente e de maior qualidade. Diante deste contexto, o presente estudo teve o objetivo de realizar um levantamento bibliográfico sobre os aspectos históricos da ventilação mecânica em publicações nacionais. Trata-se de uma revisão de literatura. A busca de publicações ocorreu nos bancos de dados científicos on line Biblioteca Digital de Teses e Dissertações da Universidade de São Paulo, LILACS e SciELO. As palavras-chave utilizadas foram: aspectos históricos, história, evolução, ventilação mecânica. Foram selecionadas as publicações escritas em português, disponibilizadas na íntegra no período de 1992 a 2012. Após aplicação dos critérios de exclusão selecionou-se 12 publicações, caracterizadas por meio de um quadro. Para a análise do conteúdo destes estudos utilizou-se a análise temática. Assim, foram encontradas 03 categorias denominadas: Categoria A – Concepção de ventilação mecânica; Categoria B – A evolução da ventilação mecânica ao longo da história; Categoria C – Desafios atuais da ventilação mecânica. A categoria B possui as seguintes subcategorias: Dos escritos no livro sagrado hindu, “Rig Veda”, às descobertas realizadas por Sauerbruch; Do desenvolvimento do pulmão de aço à ascensão da ventilação por pressão positiva; Os aparelhos microprocessados e o surgimento das novas modalidades ventilatórias. Estas categorias e subcategorias foram analisadas e discutidas. Considera-se que o conhecimento sobre a ventilação mecânica vem aumentando progressivamente nos últimos anos, entretanto, é preciso maior participação da enfermagem na autoria de pesquisas envolvendo a ventilação mecânica. 
 
Palavras-chave: História; Ventilação Mecânica; Ventiladores Mecânicos.
ABSTRACT
Over time, mechanical ventilation has undergone constant evolution, offering patients a treatment more efficient and higher quality. Given this context, the present study aimed to realize a literature review on the historical aspects of mechanical ventilation in national publications. This is a literature review. The search of publications occurred in scientific databases online Digital Library of Theses and Dissertations, University of São Paulo, LILACS and SciELO. The keywords used were: historical aspects, history, evolution, mechanical ventilation. Publications written in Portuguese, available in full in the period from 1992 to 2012 were selected. After applying the exclusion criteria were selected 12 publications, characterized by a frame. To analyze the content of these studies used the thematic analysis. Thus, were found 03 categories called: Category A - Conception of mechanical ventilation; Category B - Evolution of mechanical ventilation throughout history; Category C - Current challenges of mechanical ventilation. The category B has the following subcategories: Writings of the Hindu holy book, "Rig Veda", the discoveries made by Sauerbruch; Development of the steel lung to the rise of positive pressure ventilation; The microprocessor appliances and the emergence of new ventilatory modes. These categories and subcategories were analyzed and discussed. It is considered that knowledge about mechanical ventilation has been increasing steadily in recent years, however, is necessary greater involvement of nursing in the authorship of research involving mechanical ventilation
Keywords: History;  Mechanical Ventilation; Mechanical Ventilators.
1 INTRODUÇÃO 
A utilização da ventilação mecânica, que significou um relevante avanço no tratamento dos pacientes com insuficiência respiratória, tem passado por constantes evoluções ao longo do tempo, buscando oferecer aos pacientes um tratamento mais eficiente e de maior qualidade. 
Entende-se a ventilação mecânica como um método artificial que visa à manutenção da ventilação nos pacientes que se encontram impossibilitados de respirar de forma espontânea (LUCÍNIO; PAGANO; FRANCO, 2006). Desta forma, a ventilação mecânica constitui a aplicação, de forma invasiva ou não, de uma máquina que substitui, parcial ou totalmente, a atividade ventilatória do paciente (CRESPO, 1996 apud DREYER; ZUNIGÃ, 2010).
Assim, a ventilação mecânica é considerada um dos principais recursos de suporte à vida utilizados na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) (CRESPO, 1996 apud DREYER; ZUNIGÃ, 2010). E de acordo com Lucinio, Pagano e Franco (2006) a evolução dos ventiladores contribuiu para a expansão das opções de tratamentos dos pacientes com insuficiência respiratória. 
Apesar de ser antiga a ideia de insuflar os pulmões através da utilização de uma pressão positiva da boca até a traquéia, foi somente a partir da década de 1920 que essa prática começou a ser aplicada, com o advento da anestesia geral e a entubação endotraqueal (PÁDUA; MARTINEZ, 2001). 
Sabe-se que uso clínico moderno dos respiradores mecânicos teve inicio com os ventiladores à pressão negativa, através dos pulmões de aço, em pacientes com paralisia dos músculos respiratórios. No entanto, posteriormente, devido às dificuldades encontradas para ventilar os pacientes que possuíam lesões parenquimatosas graves, houve o desenvolvimento de aparelhos que aplicavam pressão positiva diretamente nas vias aéreas, os ventiladores à pressão positiva, cuja utilização foi amplamente difundida (PÁDUA; MARTINEZ, 2001).
Slutsky (1994) apud Dreyer e Zunigã (2010) acrescentam que na década de 50, as epidemias de poliomielite resultaram em uma importante evolução na assistência ventilatória, sendo que os ventiladores à pressão positiva ganharam uma posição de destaque no tratamento dos pacientes que apresentavam insuficiência respiratória. 
Os significativos avanços tecnológicos ocorridos na década de 80 possibilitaram a construção de respiradores microprocessados, apresentando, portanto, novas modalidades ventilatórias (NEPOMUCENO; SILVA, 2007). Os aparelhos microprocessados utilizados na atualidade oferecem amplos recursos de monitorização, possibilitando, assim, o uso de novas técnicas para o tratamento de pacientes que se encontram em falência respiratória (SLUTSKY, 1994 apud DREYER; ZUNIGÃ, 2010). 
Diante do exposto, pode-se perceber que os ventiladores mecânicos evoluíram buscando proporcionar aos pacientes com insuficiência respiratória um tratamento mais eficaz que possibilite um retorno precoce a respiração espontânea.
De forma didática, o ciclo respiratório, durante a ventilação compressão positiva nas vias aéreas, pode ser dividido em quatro fases, sendo: fase inspiratória, mudança da fase inspiratória para a fase expiratória, fase expiratória, mudança da fase expiratória para a fase inspiratória (PÁDUA; MARTINEZ, 2001). 
No que se refere à indicação, a ventilação mecânica está indicada em casos de insuficiência respiratória hipoxêmica nos quais ocorre hipóxia refratária, necessidade de utilização de pressão positiva no final da expiração (PEEP), trabalho respiratório excessivo. A ventilação mecânica também está indicada em casos de insuficiência respiratória ventilatória causada por anormalidades da parede torácica, doença neuromuscular, estímulo (drive) ventilatório diminuído e aumento da resistência das vias aéreas e/ou obstrução (LUCÍNIO; PAGANO; FRANCO, 2006). 
Salienta-se que a decisão de quando iniciar a ventilação mecânica baseia-se em parâmetros clínicos e de avaliação funcional respiratória, sendo que as manifestações clínicas, muitas vezes, constituem o fator decisivo, principalmente em pacientes crônicos em que os parâmetros numéricos não refletem de forma adequada o real comprometimento da função respiratória (DREYER; ZUNIGÃ, 2010). 
Quanto aos objetivos, à ventilação mecânica visa melhorar as trocas gasosas, atenuar a dificuldade respiratória, alterar as relações pressão-volume, permitir a reparação dos pulmões e vias aéreas e evitar complicações (PÁDUA; MARTINEZ, 2001).
Slutsky (1994) apud Dreyer e Zunigã (2010) acrescentam que a reversão da hipoxemia, o tratamento da acidose respiratória, o alívio do desconforto respiratório, a prevenção e tratamento de atelectasias, a reversão da fadiga dos músculos respiratórios, a redução da pressão intracraniana, a estabilização da parede torácica, a possibilidade de sedação ou o bloqueio neuromuscular, e a diminuição do consumo de oxigênio sistêmico e miocárdico, são os objetivos clínicos da ventilação mecânica. 
A escolha da modalidade de ventilação mecânica a ser utilizada determina como será a interação entre o ventilador e o paciente. Diante disso, frisa-se que inicialmente e durante os períodos de instabilidade, o modo de ventilação deverá permitir o controle máximo da ventilação (DREYER. ZUNIGÃ, 2010). Destarte, nota-se que apesar de existirem várias modalidades de ventilação mecânica que podem ser usadas nos pacientes com insuficiência respiratória, a escolha de uma modalidade dependerá das necessidades apresentadas por cada paciente (ANDRADE, 2011). 
Na visão de Lucinio, Pagano e Franco (2006) as modalidades de ventilação mecânica são: ventilação controlada (CMV), ventilação assistida (AMV), ventilação assistida-controlada (A/C), ventilação mandatória intermitente (SIMV), ventilação de pressão de suporte (PSV), ventilação com pressão controlada (PCV) e ventilação continua nas vias aéreas (CPAP).
Todavia, apesar da ventilação mecânica ser fundamental para a manutenção da vida em pacientes que se encontram impossibilitados de respirar espontaneamente, não é isenta de complicações. De acordo com Dreyer e Zunigã (2010) a ventilação mecânica repercute sobre diversos órgãos e sistemas, estando associada a complicações frequentes, sendo algumas potencialmente letais. 
Lucinio, Pagano e Franco (2006) citam o barotrauma, a pneumonia, a atelectasia e as alterações hemodinâmicas como algumas complicações decorrentes da ventilação mecânica. Vieira e Ribeiro (2001) ainda acrescentam que nos últimos anos evidenciou-se que a ventilação mecânica, por si só, pode causar lesão pulmonar aguda, ou mesmo piorar a lesão pulmonar preexistente. 
Portanto, apesar dos diversos avanços ocorridos ao longo do tempo, é preciso pontuar que a ventilação artificial ainda constitui um procedimento usualmente invasivo, associando-se a complicações sistêmicas e pulmonares (MORAES; SASAKI, 2003). 
Para Andrade (2011) essas complicações associadas à utilização da ventilação mecânica podem dificultar, posteriormente, o processo de desmame. Desta forma, logo que possível, é necessário que se inicie o desmame da ventilação mecânica, buscando a prevenção de complicações. 
O desmame corresponde à retirada gradual do suporte ventilatório, até que o paciente retome a ventilação espontânea (LUCINIO; PAGANO; FRANCO, 2006). Assim, é o processo de remover o paciente da dependência do ventilador, devendo ser iniciado o mais precocemente possível, considerando-se a segurança do paciente (SMELTZER et al., 2008). 
O desmame deve ser iniciado com a melhora do quadro respiratório do paciente, quando a dependência respiratória está evoluindo para a respiração espontânea (ABELHA, 2010). Smeltzer et al. (2008) pontuam que o desmame pode ser iniciado quando o paciente está se recuperando do estágio agudo dos problemas clínicos e cirúrgicos, e quando a causa da insuficiência respiratória está revertida suficientemente, devendo a decisão ser tomada do ponto de vista fisiológico, considerando-se o estado clínico do paciente. 
Sobre a decisão de quando iniciar o desmame da ventilação mecânica, Rodrigues et al. (2005) acreditam ser necessária a elaboração contínua de estudos sobre parâmetros que possam identificar adequadamente a habilidade do paciente em tolerar a respiração espontânea. 
Mas, para um desmame bem sucedido é primordial uma equipe assistencial atenta e comprometida. Os cuidados clínicos, a supervisão constante, o apoio emocional, a não demonstração de impaciência, a conscientização do paciente que não são esperados progressos imediatos, são algumas atribuições da equipe, determinantes para o sucesso do desmame (THIESEN, 2010). 
Diante desta conjuntura, percebe-se que a ventilação mecânica é um procedimento complexo, essencial para os pacientes em insuficiência respiratória, mas que não é isento de riscos, muitas vezes, potencialmente letais. Desta forma, é necessário conhecer, de uma forma abrangente, a evolução da ventilação mecânica ao longo do tempo e as contribuições advindas para os pacientes. 
OBJETIVO
Realizar um levantamento bibliográfico sobre os aspectos históricos da ventilação mecânica em publicações nacionais.
1.2 JUSTIFICATIVA 
A ventilação mecânica configura-se como um procedimento fundamental no que se diz respeito ao tratamento de pacientes que apresentam insuficiência respiratória, sendo que a evolução dos aparelhos ventilatórios proporcionou um aumento significativo nessas opções de tratamento. Desta forma, considera-se relevante realizar o levantamento de estudos publicados referentes aos aspectos históricos da ventilação mecânica, pois acredita-se que através deste levantamento seja possível identificar as contribuições decorrentes da utilização da ventilação mecânica ao longo do tempo, assim como a obtenção de subsídios para uma compreensão mais abrangente deste procedimento. 
2 METODOLOGIA 
Trata-se de uma Revisão de Literatura sobre os aspectos históricos da ventilação mecânica. A busca de publicações foi desenvolvida nos bancos de dados científicos on line Biblioteca Digital de Teses e Dissertações da Universidade de São Paulo (USP), Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) e Scientific Electronic Library Online (SciELO) no mês de julho de 2012. As palavras-chave utilizadas foram: aspectos históricos, história, evolução, ventilação mecânica.
 A pesquisa bibliográfica é aquela que procura explicar um problema através de referências teóricas já publicadas em teses, dissertações, artigos e livros, buscando-se conhecer as contribuições científicas do passado sobre determinado assunto (CERVO; BERVIAN; SILVA, 2007). 
Destarte, a pesquisa bibliográfica é elaborada a partir de material já publicado. Tradicionalmente essa modalidade de pesquisa incluía material impresso, no entanto, devido a disseminação de novos formatos de informação, passou a incluir também outros tipos de fontes, como material disponibilizado pela Internet (GIL, 2010). 
Para Barros e Lehfeld (2007) buscando-se realizar uma pesquisa bibliográfica, éessencial que o pesquisador faça um levantamento dos temas e tipos de abordagens já utilizados por outros estudiosos, assimilando conceitos e explorando aspectos já publicados. Desta forma, a finalidade da pesquisa bibliográfica é colocar o pesquisador em contato com tudo que já foi publicado sobre determinado assunto (MARCONI; LAKATOS, 2008). 
Foram definidos os seguintes critérios de inclusão das publicações encontradas neste estudo: publicações escritas em português, disponibilizadas na íntegra no período de 1992 a 2012. As publicações que não correspondiam a estes critérios de inclusão não foram selecionadas. 
Portanto, foram excluídas as publicação que não estavam escritas em português, as que não estavam disponibilizados na íntegra, aquelas publicadas antes de 1992, e as que não mencionavam o tema em estudo. 
Após a seleção, as publicações foram caracterizadas por meio de um quadro. A análise do conteúdo destes estudos foi realizada através da análise temática, que consiste em encontrar núcleos do sentido que compõem determinada comunicação (MINAYO, 2007). Assim, foram organizadas em categorias as informações significativas extraídas dos estudos selecionados. 
Ressalta-se que as citações das publicações que compõem a amostra de estudos selecionados foram destacadas no texto utilizando-se o negrito, com o intuito de diferenciá-las das citações de estudos de outros autores consultados. 
3 RESULTADOS E DISCUSSÃO 
Na página inicial da Biblioteca Digital de Teses e Dissertações da USP escolheu-se a opção pesquisa simples e entrou-se com as palavras-chave aspectos históricos e ventilação mecânica, sendo encontradas 100 publicações. Após a leitura dos títulos, resumos e fundamentação teórica foram excluídas 85 publicações (84 que não mencionavam o tema em estudo e 01 que foi publicada antes de 1992). Assim, foram selecionadas 15 publicações. No entanto, destas 15 publicações selecionadas, 07 eram repetidas, restando, portanto, 08 publicações, sendo: 1 – Avaliação da relação entre espaço morto e volume corrente como índice preditivo de sucesso na retirada da ventilação mecânica de crianças gravemente enfermas (BOUSSO, 2004); 2 – Modelagem e controle de um dispositivo de ventilação mecânica pulmonar (SILVA, 2011); 3 – Efeitos da lesão pulmonar induzida pela ventilação mecânica sobre o epitélio das vias aéreas de condução e sua influência no aparelho mucociliar: modelo experimental em coelhos (PICCIN, 2010); 4 – Projeto e desenvolvimento de um sistema de controle para um dispositivo de ventilação mecânica pulmonar (TURRIN, 2011); 5 – Ventilação mecânica não-invasiva em crianças com insuficiência respiratória aguda: uma revisão sistemática da literatura (GONZAGA, 2007); 6 – Estudo dos efeitos da posição prona na distribuição regional da aeração e da perfusão pulmonar através da tomografia de impedância elétrica e da tomografia computadorizada multislice ( BERALDO, 2011); 7 – Ventilação não-invasiva com pressão positiva (BIPAP) em cães da raça Golden Retriever afetados pela distrofia muscular (ALVES, 2008); 8 – Comparação da eficácia dos modos de desmames da ventilação mecânica automatizados: um estudo de bancada (MORATO, 2011). 
Na página inicial da SciELO, selecionou-se no método a opção integrada, entrou-se com as palavras-chave evolução e ventilação mecânica, e escolheu-se a opção Brasil. Desta busca, emergiram 52 publicações. Após a leitura do título, resumo e fundamentação teórica foram excluídas 49 publicações (40 que não mencionavam o tema em estudo e 09 que foram escritas em inglês). Desta forma, foram selecionadas 03 publicações, sendo: 09 – Padronização do desmame da ventilação mecânica em Unidade de Terapia Intensiva: resultados após um ano (OLIVEIRA et al., 2006); 10 – Como minimizar a lesão pulmonar no prematuro extremo: propostas (SUGUIHARA; LESSA, 2005); 11 – Efeito a curto prazo da posição prona na oxigenação de crianças em ventilação mecânica (BRUNO et al., 2001). 
Já na página inicial da LILACS, entrou-se com as palavras-chave história e ventilação mecânica, e optou-se pela opção todos os índices. Desta busca, foram encontradas 22 publicações. Após a leitura do título, resumo e fundamentação teórica foram excluídas 21 publicações (11 que não mencionavam o tema em estudo, 05 que foram escritas em espanhol, 01 que foi escrita em inglês, 01 que foi publicada antes de 1992, e 03 que não estavam disponibilizadas na íntegra). Desta maneira, selecionou-se, nesta busca, 01 publicação, sendo: 12 – Insuficiência respiratória crônica nas doenças neuromusculares: diagnóstico e tratamento (PASCHOAL; VILLALBA; PEREIRA, 2007). 
Portanto, foram selecionadas um total de 12 publicações, que se encontram caracterizadas, respectivamente, no quadro a seguir: 
Quadro - Apresentação das publicações selecionadas para a revisão, de acordo com a numeração, a formação dos autores, o tipo de publicação, o titulo do periódico, o ano de publicação/defesa, o objetivo e o método utilizado.
	Nº
	Formação dos autores
	Tipo de publicação
	Título do periódico
	Ano 
	Objetivo 
	Método
	1
	Médico 
	Tese
	
	2004
	Avaliar o índice Vd/Vt (razão entre o espaço morto e o volume corrente) como preditivo de sucesso na extubação de crianças sob ventilação mecânica. 
	Experimental
	2
	Engenheiro elétrico
	Dissertação
	
	2011
	Mostrar o desenvolvimento de um ventilador pulmonar mecânico, focando principalmente na parte de hardware necessária para que este equipamento pudesse funcionar.
	Experimental
	3
	Fisioterapeuta
	Tese
	
	2010
	Avaliar a repercussão das forças envolvidas na ventilação mecânica através de diferentes mecanismos de Lesão Pulmonar Induzida pela Ventilação Mecânica (LPIV) sobre o sistema mucociliar pela análise funcional e histopatológica desse aparelho. 
	Experimental
	4
	Engenheiro de controle e automação
	Dissertação
	
	2011
	Criar um novo produto com melhor performance de controle, melhor precisão de leitura, melhor repetibilidade dos resultados da ventilação, e deixar a interface para os técnicos e usuários do equipamento mais amigável e de fácil manuseio.
	Experimental
	5
	Fisioterapeuta
	Dissertação
	
	2007
	Descrever os aspectos gerais relacionados ao uso da ventilação não-invasiva em crianças e adolescentes com Insuficiência Respiratória Aguda (IRpA), avaliar a eficácia e a efetividade do uso da ventilação não- invasiva em crianças e adolescentes com (IRpA) e descrever as complicações da ventilação não-invasiva na faixa etária pediátrica. 
	Bibliográfico
	6
	Fisioterapeuta
	Tese
	
	2011
	Quantificar a distribuição regional da aeração e da perfusão pulmonar, em ambas as posições prona e supina, através da tomografia de impedância elétrica (TIE) e da tomografia computadorizada multislice (TC), correlacionando-as com as respectivas trocas gasosas. 
	Experimental
	7
	Fisioterapeuta
	Dissertação
	
	2008
	Avaliar possibilidades de terapia respiratória em cães afetados pela Distrofia Muscular dos cães Golden Retriever (GRMD) submetidos à ventilação não – invasiva com pressão positiva (VNIPP), identificar os fatores associados ao sucesso ou ao insucesso da VNIPP; caracterizar os padrões de resposta a VNIPP e complicações associadas. 
	Experimental
	8
	Médico
	Tese
	
	2011
	Comparar os modos Smartcare®, ASV® e MRV® quanto a eficácia no desmame da ventilação mecânica.
	Experimental
	9
	Fisioterapeutas
Médico
	Artigo Original
	Revista Brasileira de Terapia Intensiva
	2006
	Avaliar os efeitos da aplicação de um protocolo de desmame da ventilação mecânica em uma unidade de terapia intensiva.
	Experimental
	10
	Médicas
	Artigo de Revisão
	Jornal de Pediatria
	2005
	Apresentar uma revisão das principais causas da nova displasia broncopulmonar e as estratégias utilizadas para diminuir sua incidência nos prematuros extremos.
	Bibliográfico
	11
	Médicos
	Artigo Original
	Jornal de Pediatria
	2001
	Analisar oefeito a curto prazo da posição prona na oxigenação de pacientes pediátricos com hipoxemia severa e submetidos à ventilação mecânica.
	Experimental
	12
	Médicas;
Fisioterapeuta
	Artigo de Revisão
	Jornal Brasileiro de Pneumologia
	2007
	Mostrar a evolução das órteses e próteses respiratórias, desde o final do século XIX até agora, com o objetivo de apresentar as opções de máquinas disponíveis para o suporte e substituição da ventilação nas doenças neuromusculares.
	Bibliográfico
Ao observar os dados referentes à formação dos autores das publicações, se nota que, predominantemente, os estudos selecionados foram realizados por médicos e fisioterapeutas. Em 06 publicações (50%) há autores médicos. Os autores fisioterapeutas também aparecem em 06 publicações (50%). Há a presença em 02 publicações (16,66%) de autores engenheiros (sendo um engenheiro elétrico e o outro engenheiro de controle e automação). 
Sobre a predominância de autores médicos e fisioterapeutas, ressalta-se que estes profissionais atuam diretamente na assistência ao paciente que se encontra em ventilação mecânica. Em um estudo realizado em diversas UTI do Distrito Federal, Gonçalves et al. (2007) encontraram que os médicos e fisioterapeutas, de forma conjunta, eram responsáveis, preponderantemente, pelo manuseio diário dos ventiladores mecânicos e pelo desmame da ventilação mecânica. 
Evidenciou-se também que não há, nas publicações selecionadas, autor enfermeiro ou ligado a área da enfermagem. Esta ausência de publicações de enfermeiros no que se refere à ventilação mecânica já havia sido constatada em um estudo feito por Andrade (2011), que buscou realizar um levantamento bibliográfico sobre o tema desmame da ventilação mecânica em artigos nacionais. 
Apesar desta ausência, é preciso salientar que a equipe de enfermagem detém papel relevante no cuidado ao paciente em ventilação mecânica (ANDRADE, 2011). Nepomuceno e Silva (2007) pontuam que na UTI, onde é constante a demanda gerada pelas necessidades do paciente grave, a equipe de enfermagem configura-se como um elemento chave na vigilância e controle do estado e evolução deste paciente. 
E tendo em vista que o conhecimento gerado por pesquisas resulta em uma prática mais segura e adequada às necessidades apresentadas pelo paciente, é preponderante que os enfermeiros busquem realizar mais estudos sobre a temática da ventilação mecânica, visando o aprimoramento das práticas e uma assistência de qualidade. 
As publicações selecionadas foram constituídas por teses, dissertações e artigos. Constatou-se que 04 publicações selecionadas (33,33%) eram teses, 04 (33,33%) dissertações, e 04 (33,33%) artigos. Dentre os artigos, 02 eram artigos originais e 02 artigos de revisão. 
Quanto aos periódicos de publicação dos artigos selecionados, 02 artigos (50%) foram publicados no Jornal de Pediatria, 01 (25%) na Revista Brasileira de Terapia Intensiva, e 01 (25%) no Jornal Brasileiro de Pneumologia. Tendo em vista esses dados, percebe-se que o Jornal de Pediatria foi responsável pela publicação da metade dos artigos selecionados.
O Jornal de Pediatria é uma publicação bimensal da Sociedade Brasileira de Pediatria com o objetivo de melhorar o padrão da prática pediátrica e do atendimento médico especializado em crianças e adolescentes em geral, assim como promover o debate sobre a saúde (SciELO, 2012). 
Referente ao ano de publicação, 04 publicações (33,33%) ocorreram em 2011, 02 (16,66%) em 2007. Nos anos de 2010, 2008, 2006, 2005, 2004 e 2001, aconteceu, em cada um destes anos, apenas 01 publicação (8,33%). Desta forma, é notável que as publicações selecionadas ocorreram de 2001 a 2011, sendo predominantes no período de 2007 a 2011, pois neste houve 08 publicações selecionadas. 
Com relação aos objetivos dos estudos se observa que 10 publicações (83,33%) citam a ventilação mecânica. Já 02 publicações (16,66%) não citam a ventilação mecânica nos seus objetivos, tratando-a de forma relacionada aos seus objetivos principais de estudo.
No que se refere ao método, para a caracterização do tipo de pesquisa, foi utilizada a classificação proposta por Cervo, Bervian e Silva (2007). Estes autores pontuam que as pesquisas podem ser divididas em 03 grupos principais, sendo: bibliográficas, descritivas, experimentais.
As pesquisas bibliográficas são aquelas que se baseiam em referências já publicadas para a explicação de um problema. Já as descritivas observam, registram, analisam e correlacionam fatos ou fenômenos, podendo assumir diversas formas (estudos descritivos, pesquisa de opinião, pesquisa de motivação, estudo de caso, pesquisa documental). A pesquisa experimental caracteriza-se pela manipulação direta das variáveis relacionadas ao objeto de estudo, interferindo-se na realidade (CERVO; BERVIAN; SILVA, 2007). 
Assim, quanto ao método, as publicações selecionadas foram divididas em: bibliográficas, descritivas, experimentais. Após a análise obteve-se que 09 publicações (75%) eram experimentais e 03 bibliográficas (25%). Desta forma, as pesquisas experimentais foram predominantes. Destaca-se também o fato de nenhuma pesquisa ter sido classificada como descritiva.
Sobre as pesquisas experimentais envolvendo a ventilação mecânica, acredita-se que são de grande utilidade, uma vez que estes experimentos podem resultar em novas abordagens na assistência ao paciente, que sejam mais seguras e adequadas. 
Após a leitura minuciosa do conteúdo das publicações selecionadas, foram encontradas expressões significativas ao redor das quais o conteúdo desses estudos foi organizado. Através desta análise foram encontradas 03 categorias, denominadas: Categoria A – Concepção de ventilação mecânica; Categoria B – A evolução da ventilação mecânica ao longo da história; Categoria C – Desafios atuais da ventilação mecânica. A categoria B possui as seguintes três subcategorias: Dos escritos no livro sagrado hindu, “Rig Veda”, às descobertas realizadas por Sauerbruch; Do desenvolvimento do pulmão de aço à ascensão da ventilação por pressão positiva; Os aparelhos microprocessados e o surgimento das novas modalidades ventilatórias. Estas categorias e subcategorias encontram-se descritas a seguir.
As citações das publicações selecionadas encontram-se no texto destacadas em negrito, para a diferenciação das citações de outros autores que foram consultados. 
Categoria A – Concepção de ventilação mecânica 
A ventilação constitui o ato mecânico de fornecimento de ar aos pulmões (BRASIL, 2002). Sabe-se que uma ventilação adequada é resultante do equilíbrio entre a capacidade de contração da musculatura respiratória e a demanda do individuo, e de um comando respiratório eficaz. Desta forma, qualquer patologia que comprometa este balanço pode levar a falência respiratória e a prejuízos nas trocas gasosas (ALVES, 2008). 
Pádua e Martinez (2001) conceituam a assistência ventilatória como a manutenção da oxigenação e/ou ventilação de maneira artificial em pacientes portadores de insuficiência respiratória aguda, até que eles sejam capazes de reassumi-las. 
Destarte, a ventilação mecânica é um método que substitui a aspiração do ar, uma vez que empurra este ar para dentro dos pulmões do paciente, sendo útil como um auxílio ao tratamento de determinadas doenças (TURRIN, 2011). 
Reforçando essa afirmação, pontua-se que o ventilador é um equipamento que basicamente coloca um mistura de ar e oxigênio para dentro dos pulmões do paciente que se encontra incapacitado de realizar esta atividade de forma natural (SILVA, 2011). 
Desta forma, a ventilação mecânica pulmonar, largamente utilizada em UTI e durante alguns tipos de cirurgias, é um processo executado por um ventilador que controla o volume e a concentração dos gases entregues ao paciente, e a expiração dos mesmos. Configura-se, então, como um processo controlado de assistência ou substituição da respiração espontânea (TURRIN, 2011). 
Portanto, indiscutivelmente, a ventilação mecânica é o mais importanteaspecto de suporte a vida para pacientes que se encontram em falência respiratória (PICCIN, 2010). Então, a ventilação mecânica tem relevância significativa no cuidado dos pacientes criticamente enfermos (SILVA, 2011). 
Nepomuceno e Silva (2007) acrescentam que é de suma importância a preocupação da equipe assistencial com a condição singular vivenciada pelo paciente gravemente enfermo, que se encontra dependente, na maioria das vezes, de um aparato mecânico para garantir a sua sobrevida. 
E devido ao progresso do conhecimento referente à fisiologia respiratória e fisiopatologia das afecções pulmonares, e em função do desenvolvimento tecnológico, as indicações da ventilação mecânica foram ampliadas consideravelmente (MORAES; SASAKI, 2003). 
Todavia, apesar dos inegáveis progressos alcançados, ainda hoje é possível observar problemas com a prática da ventilação mecânica (referentes ao ventilador, à cânula, à umidificação) e com o momento oportuno para o início do desmame deste suporte ventilatório (BOUSSO, 2004).
Diante do exposto, considera-se que a ventilação mecânica é método artificial que substitui a aspiração do ar, amplamente utilizado em UTI, constituindo um recurso fundamental para a manutenção da vida. Contudo, apesar dos reais avanços ocorridos, a ventilação mecânica ainda apresenta riscos para os pacientes. 
Categoria B – A evolução da ventilação mecânica ao longo da história 
O entendimento com relação à ventilação levou milhares de anos, incluindo avanços em campos distintos. Assim, a história de compreensão da ventilação liga-se profundamente com a história da anatomia, psicologia, química, exploração debaixo da água e no ar, e medicina moderna (TOBIN, 2006 apud SILVA, 2011).
Considera-se que a substituição das funções provenientes do aparelho respiratório configura-se como um importante capítulo da história da medicina, ainda pouco conhecido pelos médicos, em geral, e particularmente pelos pneumologistas (PASCHOAL; VILLALBA; PEREIRA, 2007; ALVES, 2008). 
Inicialmente, as órteses e próteses ventilatórias eram não invasivas, depois exclusivamente invasivas, para chegar à atualidade, com uma gama de opções. Pode-se observar, assim, a oscilação de conceitos básicos na substituição ou auxílio da ventilação (PASCHOAL; VILLALBA; PEREIRA, 2007). 
O tema ventilação mecânica tem sido, portanto, objeto de vários estudos, o que ocorre desde a utilização do fole por Paracelso (1530) para insuflar os pulmões de pessoas recentemente falecidas, até a atualidade, quando intensivistas dispõem de equipamentos modernos para o suporte ventilatório de pacientes (TERZI; CARVALHO, 2003 apud PICCIN, 2010). 
Tendo em vista que vários fatos marcaram a evolução histórica da ventilação mecânica, subdividiu-se esta categoria em 03 subcategorias, sendo: Subcategoria: Dos escritos no livro sagrado hindu, “Rig Veda”, às descobertas realizadas por Sauerbruch; Subcategoria: Do desenvolvimento do pulmão de aço à ascensão da ventilação por pressão positiva; Subcategoria: Os aparelhos microprocessados e o surgimento das novas modalidades ventilatórias. 
Subcategoria: Dos escritos no livro sagrado hindu, “Rig Veda”, às descobertas realizadas por Sauerbruch
Deste a época do “Rig Veda”, importante livro sagrado hindu, que data de 2000 a 1500 anos antes de Cristo, existem referências quanto ao uso de uma via aérea artificial para o alívio da obstrução respiratória alta (STOLLER et al., 1999 apud BOUSSO, 2004). 
Entretanto, de acordo com Brasil (2002) apenas no século XII houve a compreensão do mecanismo da ventilação pulmonar. Já em 1530, ao realizar autópsia de um espanhol, Vesalius promoveu a insuflação dos pulmões do autopsiado pela traquéia, o que fez com que o coração do nobre começasse a bater. Este episódio foi considerado pelos colegas de Vesalius como resultante de bruxaria, e ele acabou sendo punido (COLICE, 1994 apud BOUSSO, 2004). 
Em 1660, Franciscus Sylvius de La Boe realizou a observação e o estudo dos movimentos respiratórios e concluiu que os pulmões não possuem movimento próprio, porém seguem o movimento do tórax e do diafragma. E no ano de 1776, houve a contribuição de John Hunter, responsável por uma das mais notáveis tentativas de ventilação mecânica, que utilizou o princípio da ventilação com pressão positiva (um sistema de duplo fole foi introduzido na traquéia de um cão, onde um fole bombeava ar ambiente para dentro e o outro bombeava ar para fora dos pulmões) (BRASIL, 2002). 
Em meados do século XVIII, tentativas para ressuscitar pessoas aparentemente mortas começaram a ser realizadas. Assim, a ventilação positiva, onde o ar era empurrado para dentro dos pulmões com o auxílio de um fole, se tornou popular. No entanto, a eficiência da ventilação por fole foi questionada, e posteriormente o uso do fole foi abandonado. E como alternativa para a ventilação com pressão positiva, os médicos começaram a desenvolver aparelhos para a ventilação com pressão negativa (BEHBEHANI, 2000 apud SILVA, 2011). 
Apesar da ventilação com pressão positiva ser inicialmente desaprovada pelos médicos, ela foi bastante utilizada em laboratórios. Desta forma, na última metade dos anos 1800, os fisiologistas estavam confiando cada vez mais na ventilação com pressão positiva durante as pesquisas realizadas com animais (TOBIN, 2006 apud SILVA, 2011). 
Sabe-se que tórax é uma cavidade orgânica muito peculiar, uma vez que a interação das forças elásticas da caixa torácica e do pulmão resulta em uma pressão subatmosférica entre essa duas estruturas (PASCHOAL; VILLALBA; PEREIRA, 2007; ALVES, 2008). Assim, a pressão mais baixa no interior do tórax sempre funcionou como obstáculo para a abertura da cavidade torácica para fins terapêuticos, pois impossibilitava o estabelecimento de comunicação entre o interior e o exterior da cavidade, sem o prejuízo do colapso dos pulmões (PASCHOAL; VILLALBA; PEREIRA, 2007).
A própria constatação da diferença entre essas pressões demorou um tempo significativo. Apenas no final do século XIX, o cirurgião alemão Sauerbruch, um dos pioneiros da fisiologia da ventilação, começou a desvendar esse mistério, visto que nas suas tentativas de abrir o tórax, ele concluiu que as pressões no interior da caixa torácica eram menores do que as atmosféricas, constatando, ainda, que este fato era essencial para a ventilação (BACH et al., 1987 apud ALVES, 2008). 
Sauerbruch, objetivando contornar a dificuldade referente à diferença de pressão, desenvolveu uma sala para operar tórax. Nesta, o paciente era posicionado com a cabeça para fora da sala, aos cuidados do anestesista. Já a equipe cirúrgica e o restante do corpo do paciente permaneciam dentro da sala, onde era produzida, através de bombas de sucção de ar, uma pressão mais baixa que a atmosférica. Uma espécie de obturador móvel ajustável era utilizado ao redor do pescoço do paciente, visando vedar a comunicação entre o interior e o exterior da sala. Assim, o tórax do paciente era aberto sem que ocorresse o colapso dos pulmões (BACH, 1987 apud ALVES, 2008). 
Percebe-se, portanto, que várias descobertas possibilitaram maior entendimento da ventilação pulmonar, desde as referências ao uso de uma via artificial para alivio da obstrução respiratória alta, que datam de 2000 a 1500 anos antes de Cristo, até a descoberta por Sauerbruch das diferentes pressões entre o interior da caixa torácica e a atmosfera, já no final do século XIX. 
Subcategoria: Do desenvolvimento do pulmão de aço à ascensão da ventilação por pressão positiva 
No início do século XX, o desenvolvimento da ventilação mecânica passou por grandes avanços (CHEN et al., 1998 apud TURRIN, 2011). A partir da terceira década do século XX, nos Estados Unidos da América (EUA), foi utilizado em larga escala o primeiro aparelho destinado a substituir a ventilação em pessoas que tinham parado de renovar o ar alveolar de forma adequada, o pulmão de aço, construído por um engenheiro do hospital da Universidade de Harvard(ALVES, 2008).
De acordo com Brasil (2002), o responsável pela introdução do primeiro ventilador de tanque envolvendo o corpo todo, com exceção da cabeça, baseando-se na utilização de pressão negativa para a expansão pulmonar, o pulmão de aço, foi Jones no ano de 1864. Todavia, foi em 1928 que Drinder e Shaw introduziram o primeiro pulmão de aço a ser utilizado de forma ampla. Já no ano de 1931 um pulmão de aço com novas tecnologias e menor custo foi construído por Emerson (BRASIL, 2002). 
Assim, o primeiro respirador com tanque foi projetado como uma caixa vedada para o ar, abrangendo o paciente até o pescoço, e devido aos custos reduzidos, a facilidade de operação e as melhorias tecnológicas ocorridas, este respirador com tanque foi amplamente utilizado no tratamento de pacientes até cerca de 1950 (TOBIN, 2006 apud SILVA, 2011). 
A ventilação mecânica moderna iniciou-se nos anos 50 do século vinte, em decorrência de uma epidemia de poliomielite que acometeu a Europa e os EUA (BOUSSO, 2004). Nesta época vivia-se a pandemia de poliomielite, sendo que muitas pessoas morreram com a forma paralítica respiratória da doença devido a não disponibilidade de mecanismo com capacidade de substituir a ventilação (ALVES, 2008).
 Desta forma, a necessidade de uma máquina que fosse capaz de ventilar os pacientes era premente, e os conhecimentos disponibilizados, no momento, sobre fisiologia levaram à construção de um aparelho semelhante à sala de Sauerbruch (DRINKER; MCHANN, 1986 apud ALVES, 2008). 
Este aparelho consistia em um cilindro de aço e um motor elétrico. O paciente era introduzido até o pescoço neste aparelho, permanecendo apenas com a cabeça para fora. O motor elétrico gerava, de forma periódica, pressões subatmosféricas dentro do cilindro, provocando a expansão da caixa torácica. Esta elevação do volume do tórax reduzia a pressão intratorácica e o ar, assim, era aspirado para dentro das vias aéreas (DRINKER; MCHANN, 1986 apud ALVES, 2008). 
O uso do pulmão de aço resultava em dificuldades para se oferecer os cuidados gerais (banho, alimentação, medicação) aos pacientes, assim como, a imobilidade forçada e a impossibilidade de tossir podiam ser causas de inúmeras complicações infecciosas pulmonares (ALVES, 2008). 
Além disso, deve-se frisar que a ventilação de pressão negativa, utilizada no pulmão de aço, não permitia o controle do fluxo que entrasse nos pulmões do paciente (CHEN et al., 1998 apud TURRIN, 2011). 
Todavia, a demanda por pulmões de aço era grande e sua disponibilidade limitada nos hospitais (ALVES, 2008). Em Copenhague, Dinamarca, apesar de vários pacientes apresentarem dificuldades respiratórias, apenas alguns aparelhos de pressão negativa do tipo couraça, um pulmão de aço que só envolvia o tórax, estavam disponíveis, sendo incapazes de substituir totalmente a ventilação dos pacientes (ALVES, 2008).
O anestesista Bjorn Ibsen, ao ser questionado sobre que destino dar aos doentes, submeteu um destes a uma traqueostomia e utilizou um AMBU para ventilá-lo (SEVERINGHAUS; ASTRUP; MURRAY, 1998 apud ALVES, 2008). Portanto, ele conseguiu provar que a técnica invasiva era mais eficiente para remover gás carbônico, se comparada com a não invasiva. A partir da demonstração de Ibsen, essa técnica tornou-se o procedimento padrão para o tratamento da forma paralítica respiratória da poliomielite na Dinamarca (ALVES, 2008). 
Visando ventilar os pacientes com AMBU, cerca de 1.500 estudantes de Medicina e Odontologia foram convocados a se revezar no cumprimento de turnos de seis horas de ventilação de pacientes, salvando a vida de muitas pessoas (SEVERINGHAUS; ASTRUP; MURRAY, 1998 apud ALVES, 2008). 
Os estudantes de Medicina e Odontologia contribuíram com aproximadamente 165.000 horas de trabalho, e com muito esforço estes estudantes salvaram a vida de muitas pessoas (SEVERINGHAUS; ASTRUP; MURRAY, 1998 apud PASCHOAL; VILLALBA; PEREIRA, 2007). 
Quando a epidemia de poliomielite chegou a Suécia, os suecos já tinham um ventilador mecânico que, como o AMBU, injetava ar sob pressão para dentro das vias aéreas do paciente, não necessitando, portanto, de mãos de voluntários. Surgiram, assim, os ventiladores de pressão positiva, que se tornaram, nos anos seguintes, o padrão para o tratamento na insuficiência respiratória aguda (ALVES, 2008). 
Em consonância com os autores citados, Brasil (2002) pontua que a ventilação mecânica moderna com pressão positiva iniciou-se durante a epidemia de poliomielite na Dinamarca e na Suécia. Desta forma, a ventilação com pressão positiva que atua de forma inversa à fisiologia respiratória normal e utiliza a intubação orotraqueal para a comunicação artificial entre o sistema respiratório e o aparelho de ventilação mecânica, é a técnica de ventilação mais estudada e adotada nos dias atuais (GONZAGA, 2007). 
Assim, os ventiladores com pressão positiva utilizados na atualidade têm a capacidade de controlar o fluxo enviado ao paciente, além de medirem os esforços respiratórios e proporcionarem suporte ventilatório em vários tipos de modalidades distintas (TURRIN, 2011). Portanto, estes ventiladores atuais atuam empurrando o ar para dentro dos pulmões, ao invés de reduzir a pressão em volta da caixa torácica do paciente, como o pulmão de aço (TURRIN, 2011). 
Desta forma, nota-se, que no século XX grandes avanços contribuíram para o desenvolvimento da ventilação mecânica. Houve a utilização em larga escala do pulmão de aço, que utilizava a pressão negativa. Já o advento da ventilação mecânica moderna teve inicio nos anos 50 desse século, durante a epidemia da poliomielite, com a ascensão dos ventiladores a pressão positiva. 
Subcategoria: Os aparelhos microprocessados e o surgimento das novas modalidades ventilatórias
Em 1952 foi desenvolvido por Claus Bang na cidade de Skive, Dinamarca, o primeiro respirador artificial (COLICE, 1994 apud BOUSSO, 2004). A partir desta data, houve o lançamento de diversos aparelhos no mercado, sempre com melhorias na precisão dos controles e registros (BOUSSO, 2004). Destarte, a evolução tecnológica no âmbito da ventilação mecânica tem proporcionado maior conforto para o paciente e maior segurança para os profissionais na tomada de decisão quanto ao tratamento (BRASIL, 2002). 
De acordo com Molinaro (2009) vivencia-se, atualmente, “a era dos microprocessadores avançados”, e esta evolução busca a otimização da mecânica respiratória por meio do uso da tecnologia. 
Avanços referentes à ventilação mecânica foram feitos com a criação, na década de 1960, do primeiro ventilador com pressão positiva (BIRD MARK 7), e com o advento dos ventiladores microprocessados, na década de 80 (CARVALHO, 2000 apud MORATO, 2011). Com o lançamento de respiradores microprocessados, ocorrido na década de 80, as modalidades de aplicação da ventilação foram ampliadas (BOUSSO, 2004). 
Para Brasil (2002), na década de 1960 ocorreram muitos avanços referentes à ventilação mecânica. Em 1963, Campbell e Brown, por meio de um circuito elétrico analógico, realizaram o modelamento do sistema respiratório. Já em 1964, Peters e Satcy, determinaram os parâmetros da mecânica respiratória através de um computador. E em 1968, um protótipo construído na Universidade da Carolina do Norte foi utilizado por Terzi e Peters para o estudo da mecânica ventilatória (BRASIL, 2002). 
Vale ressaltar que a oxigenação também foi determinante para o uso adequado da ventilação. Os benefícios fisiológicos da utilização do oxigênio foram mais bem elucidados, despertando o interesse dos médicos no uso do oxigênio para tratar os problemas respiratórios (TOBIN, 2006 apud SILVA, 2011). 
Então, o uso do oxigênio foi incorporado em muitos dos primeiros ventiladores. No entanto, não havia controle preciso da quantidade de oxigênio, resultando em variações substanciais e ocasionalmente perigosas na quantidade de oxigênio inspirado. E a gravidade deste problema foi estabelecida quando se descobriu que o uso prolongado de ventiladorescom alta concentração de oxigênio causava danos alveolares difusos nos seres humanos (TOBIN, 2006 apud SILVA, 2011). 
 Da década de 60 do século XX até a atualidade, os critérios e os parâmetros de injeção do gás sob pressão dentro das vias aéreas do paciente são motivos de preocupação constante (ASHBAUGH et al., 1967 apud ALVES, 2008). 
Os ventiladores controladores de volume, com alarmes de pressão, surgiram com o objetivo de garantir um volume corrente suficiente para o paciente, sem que ocorresse a lesão do pulmão pelos picos excessivos de pressão (ALVES, 2008).
Várias descobertas fundamentais para a ventilação mecânica foram feitas. Descobriu-se que insuflar os pulmões até que certa pressão fosse atingida nas vias aéreas era insuficiente para ventilar adequadamente o paciente, em especial quando existia doença no pulmão. Constatou-se também que era necessário manter os alvéolos abertos durante todo o ciclo respiratório, sempre que houvesse tendência maior que o normal para o colapso (ALVES, 2008). 
Deve-se acrescentar ainda que as reduções na complacência do pulmão resultavam no alcance da pressão de ciclagem em um tempo muito curto, insuficiente para a entrada de um volume corrente apropriado (PASCHOAL; VILLALBA; PEREIRA, 2007). 
Desde 1969, a pressão expiratória final positiva (PEEP) foi incorporada como técnica obrigatória na ventilação artificial (BACH, 1996 apud ALVES, 2008). Foi demonstrado que mesmo para a inspiração, a manutenção de um platô de pressão, no final da injeção de gás, resultava na melhoria da distribuição da mistura gasosa para os alvéolos, favorecendo a hematose (ALVES, 2008). 
Posteriormente, a atenção foi voltada para a ventilação de pacientes que se recuperavam parcialmente da insuficiência respiratória aguda e necessitavam serem retirados deste suporte ventilatório. Nesta fase, era preciso que os pacientes estivessem acordados e fossem colaborativos, sendo na ventilação, somente assistidos pela máquina. Diante disto, a injeção de gás deveria ser confortável, e o trabalho ventilatório reassumido, gradualmente, pelo paciente (CAMPBELL, 1993 apud ALVES, 2008). 
Nesta conjuntura, um avanço fundamental ocorreu com o desenvolvimento, na década de 1980, de uma modalidade de ventilação denominada pressão de suporte (CAMPBELL, 1993 apud ALVES, 2008). A pressão de suporte é “uma forma de ventilação espontânea, disparada a fluxo, limitada à pressão e ciclada a fluxo” (ALVES, 2008, p. 39). 
As atenções estavam voltadas predominantemente para o tratamento da insuficiência respiratória aguda, sendo que poucas pessoas se dedicavam aos portadores de insuficiência respiratória crônica. Desta forma, a necessidade da criação de alternativas para o cuidado destes pacientes em outros tipos de ambientes, que não fossem as UTI, resultou no desenvolvimento de máquinas para a utilização em determinados locais, onde não há disponível uma fonte de gás sob pressão (BACH, 1995 apud ALVES, 2008). 
Assim, na maioria dos casos, estes ventiladores são dotados de baterias internas ou podem ser ligados a uma fonte corrente contínua externa (PASCHOAL; VILLALBA; PEREIRA, 2007). 
Em 1978, ocorreu o surgimento dos primeiros ventiladores portáteis, independentes de redes pressurizadas de gás (ALVES, 2008). Esses ventiladores caracterizam-se pela capacidade de geração de fluxo a partir do ar ambiente, através de compressores ou turbinas (BACH, 1995 apud ALVES, 2008). 
Os pacientes tetraplégicos, com capacidade vital zero, eram tratados, de forma preferencial, com traqueostomia e ventiladores volumétricos domiciliares. Com a traqueostomia era possível o manejo adequado das secreções, além de prevenir, durante certo tempo, a aspiração de conteúdo da boca ou orofaringe, caso houvesse distúrbios da deglutição (ALVES, 2008). 
Ressalta-se que as doenças neuromusculares e as alterações da caixa torácica, algumas situações que levam à insuficiência respiratória crônica, mas que são progressivas, trazem dificuldades referentes à determinação do momento adequado para a realização de uma traqueostomia. Portanto, os pacientes se beneficiariam de um método alternativo, que possibilitasse que essa intervenção fosse adiada o máximo possível ou até mesmo a sua não realização (PASCHOAL; VILLALBA; PEREIRA, 2007). 
Considera-se ainda que a traqueostomia, se mantida por anos, associa-se a várias complicações, como infecções, elevação da quantidade de secreção, sangramentos, prejuízo do transporte mucociliar, desconexões acidentais, e morte súbita devido à rolha de secreção (ALVES, 2008). 
Com relação às modalidades de ventilação, houve o predomínio, até a década de 70 do modo controlado e do modo assistido. Posteriormente, a ventilação mandatória intermitente foi introduzida, reforçando-se a importância da manutenção da PEEP, buscando aumentar a pressão arterial do oxigênio. Através dos respiradores microprocessados foi possível obter diferentes padrões de fluxo inspiratório, sendo outro desdobramento destas novas tecnologias, o desenvolvimento de estratégias para o desmame gradual do ventilador, como a pressão de suporte (TERZI; CARVALHO, 2000; STEINHORN; GREEN, 2001 apud BOUSSO, 2004). 
Ressalta-se que com a ampla utilização dos ventiladores à pressão positiva começou-se a questionar como se daria o desmame deste suporte ventilatório. As melhorias na tecnologia dos ventiladores ocorridas na década de 70 culminaram com a proposta de dois métodos como alternativa para o desmame: a ventilação mandatória intermitente (IMV) e o volume minuto mandatório (CASASECA-DE-LA-HIGUERA; MARTÍN-FERNÁNDEZ; ALBEROLA-LÓPEZ, 2006 apud SILVA, 2011). 
Desta forma, pontua-se que os modos de desmame automatizados da ventilação mecânica podem acelerar a extubação, diminuindo, entre outros, a carga de trabalho da equipe da UTI (MORATO, 2011). 
Nos últimos anos, houve o aperfeiçoamento dos controles de fluxo e pressão, assim como a consolidação dos métodos de ventilação não invasivos. Desta forma, a evolução das estratégias de suporte invasivo se deu paralelamente com o aperfeiçoamento dos respiradores (TERZI; CARVALHO, 2000; STEINHORN; GREEN, 2001 apud BOUSSO, 2004). 
No que concerne ao histórico da ventilação mecânica não invasiva, sabe-se que a partir dos anos 30, trabalhos pioneiros descreveram a técnica e os benefícios de sua utilização (CARVALHO, 2000 apud GONZAGA, 2007). Novos horizontes para a ventilação mecânica não invasiva ocorreram na década de 60, uma vez que por meio da utilização dos conhecimentos de mecânica, dos avanços tecnológicos e da incorporação de microprocessadores, os ventiladores artificiais tornaram-se mais sofisticados, confiáveis e acessíveis (GONZAGA, 2007).
Menções a tratamentos não invasivos de problemas respiratórios surgem em 1976 (GREENBAUM et al., 1976 apud ALVES, 2008). O procedimento descrito, realizado com pressão positiva, denominou-se pressão positiva contínua na via aérea (CPAP), que mantém as vias aéreas abertas, podendo diminuir o colapso alveolar (ALVES, 2008). Assim, a CPAP passou a ser utilizada no domicilio para o tratamento da apnéia obstrutiva do sono (PASCHOAL; VILLALBA; PEREIRA, 2007). 
Ressalta-se também que o uso da CPAP, por ser um procedimento menos invasivo do que a ventilação mecânica, vem sendo estudado como um tratamento precoce em prematuros extremos, muitas vezes ainda na sala de parto (SUGUIHARA; LESSA, 2005). 
A partir de 1987 dados publicados relatam experiência com a utilização de ventilação não invasiva em pacientes com síndrome pós-poliomielite e outros distúrbios neurológicos, desde a década de 1960 (BACH et al., 1987 apud ALVES, 2008). Assim, estes pacientes usavam os ventiladores volumétricos, modalidade assistida-controlada, através de peças bucais, que permitiam a aspiração no tempo desejado (ALVES, 2008). 
Em 1990 foi relatada a adaptação da pressão de suporte a formas não invasivas de ventilação, com a idealização de um sistema dependente de rede de gás pressurizada, para ser usado com máscaraoronasal (BACH et al., 1993 apud ALVES, 2008). 
Na pressão de suporte a ventilação limita-se à pressão. Assim, quando é atingido o valor ajustado para suporte, o fluxo não pára, somente diminui, visando à manutenção de uma pressão constante, apesar do aumento progressivo do volume do pulmão (BROCHARD, 1990 apud ALVES, 2008). 
Uma nova forma de tratar a apnéia do sono, descrita por alguns autores em 1990, utilizava dois níveis de pressão: um valor maior de pressão inspiratória (IPAP) e um valor menor para pressão expiratória (EPAP). Este sistema foi denominado Bilevel Positive Airway Pressure (BiPAP), funcionando de modo muito semelhante a pressão de suporte, no entanto, independentemente de uma fonte de gás sob pressão (SANDERS et al., 1990 apud ALVES, 2008). Atualmente, o BiPAP, é utilizado para uma variedade de situações nas quais o seu padrão confortável de administrar fluxo, apresenta-se como uma vantagem (ALVES, 2008).
Percebe-se que o conhecimento sobre a ventilação mecânica tem aumento de forma progressiva nos últimos anos. Os avanços tecnológicos vinculados a fabricação de equipamentos de ventilação mecânica e aos meios de monitorização ventilatória, assim como uma compreensão mais abrangente da fisiologia respiratória, permitem uma melhor definição e caracterização das indicações da ventilação mecânica nas diversas situações clínicas apresentadas (GONZAGA, 2007). 
Diante desta conjuntura apresentada, nota-se que os progressos da respiração artificial na era moderna ocorreram em três áreas, sendo: o relevante desenvolvimento dos aparelhos de ventilação mecânica, a criação, de forma constante, de novas estratégias e modalidades para a utilização dos ventiladores mecânicos, e a evolução dos materiais e técnicas usadas para o acesso à via aérea (BOUSSO, 2004). 
Apesar de toda a evolução ocorrida nos aparelhos, nas modalidades ventilatórias e nos materiais e técnicas usadas, resultando em benefícios tanto para o paciente quanto para os profissionais, é perceptível que ainda existem alguns entraves na utilização da ventilação mecânica, que limitam o sucesso da assistência ventilatória. 
Categoria C – Desafios atuais da ventilação mecânica 
Desde a construção do pulmão de aço até o advento dos ventiladores microprocessados, houve melhorias significativas no que se refere a assistência ventilatória. No entanto, muitos desafios ainda envolvem a ventilação mecânica, dentre estes, pode-se citar a diminuição das complicações resultantes da utilização da ventilação artificial, e padronização no desmame, visando uma condução mais segura do desmame, ocasionando sucesso na retomada da respiração espontânea. 
Destarte, um dos maiores desafios da terapia intensiva constitui a utilização de recursos adicionais em pacientes com hipoxemia grave, submetidos à ventilação mecânica, buscando a melhoria na oxigenação. E nos últimos anos, diversas linhas de pesquisas têm se desenvolvido, como por exemplo, a ventilação protetora e a colocação do paciente na posição prona (RYAN; PELOSI, 1996 apud BRUNO et al., 2001). 
Novas estratégias de ventilação mecânica foram propostas objetivando diminuir a distensão cíclica ocasionada pelos altos volumes correntes (VT) e pelas altas pressões de vias aéreas, bem como a redução do colapso cíclico das unidades alveolares. Para tal, usavam-se baixos VT e níveis individualizados e mais elevados de PEEP, buscando evitar, respectivamente, a hiperdistensão pulmonar e o colapso cíclico das unidades alveolares (BERALDO, 2011). 
Um pioneiro estudo brasileiro, em 1998, publicado no The New England Journal of Medicine, mostrou que essa nova estratégia tinha resultados promissores, sendo responsável pela diminuição de aproximadamente 20% da mortalidade dos pacientes com Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA) ao longo de 28 anos (AMATO; BARBAS; CARVALHO, 1998 apud BERALDO, 2011). 
Assim, o uso de níveis individualizados e elevados de PEEP é tema de constantes debates no que se refere à sua aplicação e aos seus efeitos. Vários pesquisadores acreditam que essa utilização não altera o diagnóstico de SDRA, podendo estar até mesmo associada a inúmeros efeitos deletérios. Do outro lado, estão aqueles que creem que esse uso possa ser o principal mecanismo responsável pelo efeito protetor das estratégias protetoras de ventilação mecânica (BERALDO, 2011).
Desta forma, acredita-se que a busca por estratégias que permitam o uso de um menor nível de PEEP e que sejam capazes de manter o pulmão aberto, com o mínimo de estresse no parênquima pulmonar, e com uma boa troca gasosa, configuram-se como um desafio da ventilação mecânica, levando muitos pesquisadores a investir nessa empreitada (BERALDO, 2011). 
Sabe-se que muitos fatores relacionados ao uso da ventilação invasiva convencional, como a presença da cânula na traquéia, por exemplo, são responsáveis por diversas complicações para o paciente (GONZAGA, 2007). 
A ventilação mecânica não invasiva, que consiste na aplicação de pressão positiva na via aérea do paciente, por meio de máscaras ou outras interfaces, sem o uso de uma cânula intratraqueal, visa prevenir ou amenizar as complicações decorrentes da ventilação invasiva (GONZAGA, 2007; ALVES, 2008). A ventilação mecânica não invasiva configura-se, então, como um dos principais avanços da ventilação mecânica nas últimas duas décadas (SCHETTINO et al., 2007 apud GONZAGA, 2007). 
Todavia, foi apenas no início dos anos 90 que a ventilação não invasiva com pressão positiva emergiu como uma alternativa eficaz e vantajosa em relação à intubação traqueal (BROCHARD, 1990 apud ALVES, 2008). 
A efetividade da ventilação mecânica não invasiva tem sido mostrada através de pesquisas com adultos que apresentam insuficiência respiratória aguda (SOROKSKY; STAV; SHPIRER, 2003 apud GONZAGA, 2007). E nos últimos anos vem crescendo a quantidade de experiências com a utilização da ventilação mecânica não invasiva com o modo bilevel no tratamento de crianças com insuficiência respiratória (ELLIS et al., 1987 apud GONZAGA, 2007). 
Destarte, ocorre uma significativa expansão da utilização da ventilação não invasiva com pressão positiva, devido, em parte, às publicações de estudos que documentam suas vantagens sobre a abordagem convencional no tratamento de pacientes que apresentam insuficiência respiratória aguda. No entanto, frisa-se que as taxas de sucesso com o uso da ventilação não invasiva com pressão positiva apresentam-se bastante variáveis (ALVES, 2008). 
A prevenção das complicações associadas com o tubo endotraqueal, a melhoria no conforto do paciente, a preservação dos mecanismos de defesa das vias aéreas, assim como da deglutição, são algumas das vantagens teóricas de aumentar a ventilação alveolar sem a utilização de uma via aérea artificial. Além disso, é necessário pontuar que a ventilação não invasiva com pressão positiva ainda possibilita grande flexibilidade em instituir-se e remover a ventilação mecânica (ALVES, 2008). 
No entanto, a ventilação não invasiva com pressão positiva também apresenta algumas desvantagens, como a correção mais lenta dos distúrbios de troca gasosa, problemas com as interfaces, dificuldades no acesso às vias aéreas inferiores, e a necessidades de maior número de profissionais à beira do leito para a sua implementação (HILBERT, 2004 apud ALVES, 2008). 
O desmame da ventilação mecânica é um procedimento delicado, que precisa ser conduzido por profissionais capacitados baseando-se em evidências científicas, buscando maiores índices de sucesso na retomada da respiração espontânea. 
Atualmente, sabe-se que o empirismo é insuficiente e inadequado para a condução deste processo, necessitando-se, assim, da padronização do desmame visando maiores índices de sucesso e baixa mortalidade (OLIVEIRA et al., 2006).
Segundo Rodrigues et al. (2005) é possível prever, na prática clínica, a existência de variabilidade significativa nos métodos e critérios usados para a obtenção dos parâmetros de desmame,sendo ainda pouco conhecida a extensão desta variabilidade nos hospitais brasileiros. 
Por meio de um estudo prospectivo e caso-controlado realizado com pacientes em ventilação mecânica do Serviço de Terapia Intensiva da Irmandade de Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, constatou-se que o desmame seguindo a padronização, resulta em melhorias na condução, o que mantém alto índice de sucesso e reduz a mortalidade (OLIVEIRA et al., 2006). 
Todavia, estes autores acrescentam que ainda é necessária a elaboração de critérios mais precisos para a condução do desmame em pacientes que estão em ventilação mecânica por um período inferior a 24 horas. 
Tal como apontado, o desmame padronizado resulta em benefícios evidentes para o paciente. Diante disso, Rodrigues et al. (2005) reforçam a necessidade de padronização das técnicas de desmame. 
Desta forma, evidencia-se que apesar dos vários avanços alcançados, ainda é necessário estudos que busquem garantir um suporte ventilatório adequado para o paciente, reduzindo às complicações inerentes a ventilação mecânica, assim como, instituição da padronização do desmame, baseando-se em evidências científicas. 
4 CONCLUSÃO 
Após a realização deste levantamento bibliográfico em publicações nacionais, é possível tecer algumas considerações sobre os aspectos históricos da ventilação mecânica. 
Primeiramente, na caracterização dos estudos, notou-se a heterogeneidade referente ao tipo de publicação, já que fizeram parte dos estudos selecionados para esta revisão, teses, dissertações e artigos (originais e de revisão). Observou-se também a ausência da enfermagem na autoria dos estudos selecionados. Acredita-se que este seja um dado relevante, considerando-se a importância da enfermagem no cuidado aos pacientes que se encontram em ventilação mecânica. 
É preciso frisar que antes da existência do curso de fisioterapia, a enfermagem era a profissão que atuava na ventilação mecânica juntamente com os médicos. Entretanto, não foram encontrados, nos estudos pesquisados, relatos escritos sobre esse fato. Portanto, considera-se que, muitas vezes, os registros sobre as práticas de enfermagem são insipientes. 
Desta forma, configura-se como um grande desafio para a enfermagem atual estudar, pesquisar e publicar pesquisas envolvendo a temática da ventilação mecânica, buscando o aprimoramento das práticas e a qualidade na assistência aos pacientes. 
No que se refere ao conceito, à ventilação mecânica foi conceituada como um processo controlado de assistência ou substituição da respiração espontânea, essencial para a manutenção da vida em pacientes que se encontram em falência respiratória, mas que não é isenta de riscos e complicações. 
Evidenciou-se que vários fatos marcaram a evolução histórica da ventilação mecânica. Dentre estes fatos pode-se citar: a compreensão do mecanismo da ventilação pulmonar (século XII); as contribuições advindas dos achados de Versalius (1530), Franciscus Sylvius de La Boe (1660), John Hunter (1776), Sauerbruch (final do século XIX), Bjorn Ibsen (século XX); o desenvolvimento e utilização do pulmão de aço (séculos XIX e XX); o surgimento dos ventiladores modernos à pressão positiva durante a epidemia de poliomielite na Europa e EUA (século XX); o advento dos ventiladores microprocessados e de novas modalidades ventilatórias (século XX). 
Assim, percebe-se que o conhecimento sobre a ventilação mecânica vem aumentando progressivamente nos últimos anos. Todavia, muitos desafios ainda precisam ser superados, relacionados, principalmente, a redução das complicações resultantes da utilização da ventilação artificial, e a padronização no desmame da ventilação mecânica baseando-se em evidências científicas. Desta forma, será possível prestar uma assistência de maior qualidade aos pacientes. 
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