coqueluche pediatria

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Dr Gustavo Albertasse Dutra da Silva
R1 – pediatria
Santa Casa - JF
COQUELUCHE ou 
SÍNDROME PERTUSSIS
ETIOLOGIA:
Doença descrita antes do ano de 1500
Pertussis significa TOSSE VIOLENTA, INTENSA (1670)
Bordetella pertussis e Bordetella parapertussis
6 tipos de Bordetella
Não sobrevive muito tempo no ambiente e não existem carreadores crônicos
PATOGÊNESE
Pequeno cocobacilo Gram negativo
Coloniza o epitélio ciliar (traquéia ou brônquios)
B. pertussis = única que expressa a TOXINA PERTUSSIS
(sensibilidade histamínica, secreção de insulina, disfunção leuc.)
O exato mecanismo ainda permanece obscuro
Coqueluche epidêmica
EPIDEMIOLOGIA
Transmitida por meio de gotículas, pela tosse
Endêmica e altamente contagiosa. Contaminação próxima a 100%, em indivíduos suscetíveis, quando há contato com gotículas em um ambiente fechado.
OMS = 20 – 40 milhões de casos / ano  sendo 90% em países em desenvolvimento
OMS = 500 mil óbitos / ano
EPIDEMIOLOGIA
Vacinação reduziu em 99% o número de casos a partir 1940
BRASIL = vacina desde 1973 
MS = incidência de 0,71/100.000 habitantes; 50% < 1ano
Aumento no número de casos em adolescentes (EUA). Única doença com vacinação mas com aumento do número de casos
( maior notificação / maior acesso diagnóstico / diminuição da imunidade em adultos e adolescentes )
EPIDEMIOLOGIA
2012 = 15.428 casos suspeitos / 4.453 (28,9%)
2012 = 74 óbitos
EPIDEMIOLOGIA
Vacinação (ou a própria doença) NÃO confere imunidade por toda vida
Títulos de AC começam a cair de 3 – 5 anos e desaparecem após 12 anos de doença ou vacina
Na era pré-vacinal: 1 – 5 anos de idade
Na era pós-vacinal: maior parte dos casos entre 10 – 14 e 15 - 19 anos (60% nos EUA)
EPIDEMIOLOGIA
Alguns estudos têm documentado coqueluche em 13-32% dos adolescentes e adultos com tosse por mais de 7 dias
NELSON
CLÍNICA
3 fases:
CATARRAL
PAROXÍSTICA
CONVALESCENÇA
CLÍNICA
FASE CATARRAL:
incubação de 3 a 12 dias.
dura 1 a 2 semanas.
febre baixa, congestão, coriza/rinorréia, lacrimejamento e hiperemia conjuntival, espirros, prostração, tosse noturna.
...estes sintomas atenuam-se e inicia a fase paroxística...
CLÍNICA
FASE PARTOXÍSTICA:
dura 2 – 6 semanas
tosse seca, irritativa, intermitente e com paroxismos, fáscies pletórica ou cianose, guincho. Vômitos pós-tosse.
 
o auge dos paroxismos: 1 episódio / hora
CLÍNICA
“Uma criança de 1 a 3 anos com aparência saudável e que continua brincando, com um estímulo insignificante, subitamente expressa uma aura ansiosa e pode agarrar um dos pais ou um adulto que a conforte antes de começar um período em que metralha uma tosse ininterrupta, sendo o mento e tórax mantidos para frente, a língua apresenta protrusão máxima, os olhos abaulam e lacrimejam, a face fica purpúrea até que a tosse cessa e um intenso guincho vem a seguir à medida que o ar atravessa a via aérea ainda parcialmente fechada.”
NELSON
CLÍNICA
FASE DE CONVALESCENÇA:
dura 2 semanas.
os sintomas regridem.
CLÍNICA
< 3 meses: não costumam apresentar as 3 fases. A fase catarral é curta e pode evoluir com ENGASGO, APNÉIA, CIANOSE e BRADICARDIA, seguidos ou não de episódios de tosse. O guincho não é comum.
< 3 meses: a APNÉIA pode ser o único sintoma!!
Imunizados podem apresentar doença mais branda
CLÍNICA
Adultos e adolescentes: 
geralmente sem as 3 fases; 
sem guincho;
hà sensação súbita de estrangulamento seguida de tosse ininterrupta, sufocamento, cefaléia e respiração ofegante. Paroxismos separados por horas de bem estar.
hemorragias conjuntivais ou petéquias são comuns
DIAGNÓSTICO
SUSPEITAR em qualquer paciente que apresente queixa predominante de tosse, na ausência de: 
Febre
Dores musculares
Mal-estar
Exantema
Taquipnéia
Rouquidão
Creptação ou sibilos
DIAGNÓSTICO
Exame físico e RX normais ( a menos que haja infecção bacteriana associada ).
RX pode apresentar infiltrado peri-hilar, além de edema e pequenas atelectasias.
Leucocitose na FASE CATARRAL (20 – 100 mil leucócitos com >50% de linfócitos).
Leucocitose e trombocitose = sinais de gravidade.
Cultura para B. pertussis = padrão ouro!!
PCR = sensibilidad e especificidade semelhante a cultura
PCR e Cultura devem ser feitas na fase catarral (fase paroxística = 10% de positividade)
DIAGNÓSTICO
CULTURA:
Aspiração profunda de nasofaringe com swab flexível (Dacron ou de alginato de cálcio), aplicado na nasofaringe posterior por 15 – 30 segundos (ou até haver tosse)
Ácido líquido casamino 1% , caldo de Stainer-Scholte, meio de transporte semi-sólido de Regan-Lowe.....
DIAGNÓSTICO
IgG contra a toxina da pertussis com elevação acima de 2 desvios-padrão em relação à população imunizada = infecção recente
IgA e IgM = não são métodos confiáveis
DIAGNÓSTICO
ADENOVÍRUS: febre, dor de garganta, conjuntivite
Mycoplasma: febre, cefaléia, mal estar, creptações
Clamídia: pneumonia afebri, história de conjuntivite, taquipnéia, creptações ou sibilos
VSR: bronquiolite... (coinfecção em 30% dos casos)
“todo caso suspeito com confirmação laboratorial (isolamento da B. pertussis), contato com caso confirmado em um período de 3 semanas do início dos sintomas de tosse paroxíostiva ou com leucocitose (>20 mil leucócitos com linfocitose > 10 mil), sem explicação por outra etiologia, são considerados como caso confirmado.”
Casos confirmados ou suspeitos = notificar
TRATAMENTO
Hidratação e Nutrição!!!
Alimentar a criança aos poucos e evitar grandes volumes. Evitar sonda ou nutrição parenteral.
Considerar o O2 e aspiração
Nos episódios de tosse paroxística: paciente em decúbito lateral; aspirar via aérea e oferecer O2 se cianose ou apnéia
Paroxismos recorrentes (com fadiga, hipercapnia, necessidade de O2...): intubar
TRATAMENTO
Isolamento respiratório com uso de máscaras por todos que entrem no quarto!!
Manter isolado por 5 dias de início do antibiótico
TRATAMENTO
ANTIBIÓTICOS:
- Para casos suspeitos ou confirmados
Limitar a disseminação da infecção e diminuir a gravidade dos sintomas 
Na fase paroxística os antibióticos não modificam a gravidade da doença
TRATAMENTO
ANTIBIÓTICOS:
Eritromicina 50mg/kg/dia, de 6/6h, por 14 dias
Claritromicina 15mg/kg/dia, de 12/12h, por 7 dias
Azitromicina 10mg/kg/dia, 1x ao dia, por 5 dias
SMX-TMP 40+8 mg/kg/dia, de 12/12h por 10 dias
TRATAMENTO
Cuidado com macrolídeos em RN!!!!!!!!!!!
-> aumento de 7-10x de r/r para aquisição de estenose hipetrófica do piloro (em especial Eritromicina)
-> TODO RN tratado com macrolídeo deve ser monitorado para sintomas de estenose pilórica
TRATAMENTO
Cuidado com as SULFAS
-> não utilizar em menores de 2 meses pelo risco de Kernicterus
TRATAMENTO
Critérios de alta:
Período de 48h com manutenção ou diminuição dos sintomas, sem cianose e sem necessidade de intervenção, ou seja, sem necessidade de O2 nas crises de tosse. Com alimentação adequada por VO e com orientação dos pais.
TRATAMENTO
PROFILAXIA para “contactantes domiciliares e escolares/creche independente da idade, história de imunização ou sintomas”
NELSON
PROFILAXIA
Vacina DTP ou DTPa = 2, 4 e 6 m
4ª dose (reforço) = 15 – 18 m, pelo menos 6 m após a 3ª dose
5ª dose (reforço) = 4 – 6 anos
Quando usar DTPa ? -> febre alta, choro persistente por mais de 3 horas, espisódios hipotônicos, hipo- responsivos e convulsões !!!!!! 
REFERÊNCIAS
NELSON
PROTIPED
Ministério da Saúde