Toxoplasmose Congênita 1

Esta é uma pré-visualização de arquivo. Entre para ver o arquivo original

Toxoplasmose Congênita
Dra. Anelise Novais Gavioli
Médica Residente em Pediatria da SCMJF
Setembro 2015
Introdução
Infecção causada pelo Toxoplasma gondii 
Parasita intracelular obrigatório
Hospedeiro definitivo: felinos
Outros animais podem infectar-se
Humanos: ingestão de água ou alimentos contaminados com oocistos excretados nas fezes de gatos contaminados (podem permanecer viáveis no solo por vários meses); ingestão de carne crua ou mal cozida contendo cistos; ou por transmissão congênita via placenta. Pode ainda haver transmissão via transfusão.
Introdução
Taquizoítos: forma proliferativa responsável por proceso inflamatório agudo no hospedeiro
Bradizoítos são a forma de repouso nos cistos teciduais (infecção crônica) e possuem predileção por cérebro, retina, músculo esquelético e cardíaco.
Os cistos permanecem viáveis por toda a vida do hospedeiro e caso este se torne imunodeprimido são fonte de infecção local ou disseminada. 
Introdução
Introdução
Imunidade celular e humoral importantes no controle da infecção
 Parasitemia  invasão de tecidos  cistos em múltiplos órgãos
Indivíduo imunocompetente: poucas consequências 
Doença progressiva localizada ou reativada em um grupo de pacientes específicos
Epidemiologia
No Brasil: soroprevalência variando de 40 a 80% (EUA 15%), com níveis crescentes
idade, condição socioeconômica, habitação rural e hábitos de ingesta de carne crua. 
O Brasil tem a prevalência mais alta da toxoplasmose congênita 
1 a 6 para 3.000 nascimentos (EUA 1 para 10.000)
necessário detectar gestantes em risco de infecção aguda durante a gestação (cerca de 30 a 40%)
Conduta na gestante
Alta prevalência da doença no Brasil
Pré-natal: obrigatória sorologia 
IgM e IgG (ELISA ou IFI)
IgG específica anti-toxoplasma: aparece em até 1-2 semanas da infecção aguda e persiste toda a vida
Sintomas transitórios e inespecíficos (quando persistentes adenopatia e fadiga, sd mononucleose like)
IgG+/IgM-
IgG-/IgM-
IgG-/IgM+
IgG+ /IgM+
Gestante imune
Gestante susceptível
Provável infecção aguda da gestante
Infecção aguda
Infecção prévia a gestação
Sobrisco de infecção
Repetir sorologias mensal/trimestral
Repetir sorologia em 2- 4 semanas
- (IgG+)Confirmada asoroconversão: serviço de referência para investigação de infecção fetal.
-IgG- :IgMfalso +
Seaté 03 meses de gestação:
Teste avidezIgGou dosagem deIgA
IgGbaixa avidez: infecção aguda
IgGalta avidez: infecção antiga
Sem risco para o feto
Risco para o feto se infecção aguda na gestação
Risco para o feto se infecção aguda na gestação
Risco de contaminação fetal
Sem necessidade de acompanhamento nem de repetir exames (exceto seimunodeprimidas)
Profilaxia: evitar contato com felinos, terra, evitar ingestão ou manipulação de carnes cruas, cuidadoscom água e alimentos crus.
Iniciarespiramicina
Tratar toxoplasmose
Presumível para reduzir a transmissão congênita
Investigação Fetal
O diagnóstico fetal é baseado na amniocentese com PCR (reação em cadeia de polimerase) e ultrassonografia fetal.
Métodos mais seguros e menos efeitos colaterais para o feto.
Investigação fetal
USG 
dilatação dos ventrículos laterais isolada é o achado ultrassonográfico mais descrito em fetos infectados
calcificação intracraniana
 aumento da espessura da placenta
presença de calcificação do plexo coróide
ascite 
hepatoesplenomegalia
Investigação Fetal
Amniocentese e PCR
Detecção do T. gondii DNA específico
 A partir de 18 semanas de idade gestacional, em todos os casos de infecção materna aguda ou suspeita
Método de escolha para definir infecção fetal
Tratamento da gestante agudamente infectada
Nas primeiras 18 semanas de gestação ou até o termo, se o feto não foi infectado (amniocentese com 18 semanas): espiramicina, 1 g a cada 8 horas VO. Manter por toda gestação se a infecção fetal não for confirmada;
Infecção fetal confirmada após 18 semanas de gestação e em todas as mulheres infectadas após 24 semanas de gestação: sulfadiazina, 1,5 - 2 g a cada 12 horas; pirimetamina, 100 mg no primeiro dia a cada 12 horas, após 50 mg/dia uma vez ao dia e ácido folínico 10 a 20 mg/dia, uma vez ao dia durante o tratamento e após uma semana do término do uso da pirimetamina
Devido à toxicidade da terapia com sulfadiazina e pirimetamina, algumas autoridades recomendam a terapia combinada com sulfadiazina, pirimetamina e ácido folínico por 3 semanas alternando com espiramicina por 3 semanas
Nas gestantes em tratamento com pirimetamina, realizar hemograma mensal (ou mais freqüentemente, se necessário) para avaliação de complicações hematológicas;
Avaliar risco/benefício do uso do esquema tríplice no último mês de gestação, devido ao risco de hiperbilirrubinemia neonatal.
Tratamento da gestante
Espiramicina reduz a incidência de transmissão vertical mas não altera a gravidade quando a infecção fetal já ocorreu
Pirimetamina teratogênica no 1º trimestre
Sulfas podem desencadear Kernicterus mesmo com níveis baixos de BI
Mesmo um diagnóstico de pré-natal negativo para infecção fetal o lactente deve ser acompanhado até 01 ano de vida para confirmar ou excluir a doença congênita (assintomática).
Transmissão vertical
Média 30-40%
Gravidade inversamente proporcional a IG
Depende do momento gestacional em que ocorre infecção aguda da mãe (relação com fluxo placentário)
15% no primeiro trimestre (> morte intraútero, dç grave SNC e/ou olhos)
60% no terceiro trimestre (doença leve ou subclínica)
90% próximo ao termo
ManiFESTAÇÕES NOS NEONATOS/LACTENTES
1) Doença neonatal sintomática 
2) Doença sintomática nos primeiros meses
3) Sequelas ou recidivas de infecção
4) Infecção subclínica (maioria – 80-90% dos lactentes com toxoplasmose congênita NÃO têm sinais francos de infecção ao nascimento, mas estão sob risco de graves sequelas neurológicas e oftalmológicas) – triagem
Manifestações nos neonatos/lactentes
Generalizadas
Febre
Doença respiratória (pneumonite)
Miocardite
Hepato e/ou esplenomegalia
Icterícia (+ frequente precoce)
Trombocitopenia, anemia
Neurológicas
Calcificações intracranianas
Elevação da proteína do LCR
Hidrocefalia (obstrutiva)
Convulsões, opistótono
Microcefalia
Déficit motor (paralisia extremidades, dificuldade sucção)
Oftalmológicas
Cicatrizes retinianas periféricas
Lesóes de mácula
Déficit visual
Manifestações Nos neonatos /lactentes
Lactentes com Doença Neurologica 1ª Grave:
Calcificações intracranianas
LCR alterado
Coriorretinite
Convulsões
Sinais e sintomas de Doença Generalizada com doença retiniana e do SNC menos proeminente:
Hepatoesplenomegalia
Linfadenopatia
Icterícia
Anemia
Alterações LCR e coriorretinite
Manifestações nos neonatos/ lactentes
Sequelas:
Coriorretinite (idade escolar), deficiência visual grave, cegueira, microftalmia, atrofia do globo ocular, estrabismo, nistagmo, catarata, atrofia óptica
Retardo psicomotor, microcefalia, hidroccefalia, convulsões (tardias), disfunção cerebelar persistente, hipertonia e hiperreflexia, paralisias
Surdez neurosensorial
Diminuição do QI 
Diagnóstico
Os RN que devem ser investigados para toxoplasmose congênita são:
 RN ou lactentes jovens, assintomáticos ou não, cujas mães têm relato de soroconversão naquela gestação (triagem pré-natal);
RN ou lactentes jovens, assintomáticos ou não, que apresentem triagem neonatal com positividade para IgM;
RN ou lactentes jovens com manifestações clínicas sugestivas de infecção pelo Toxoplasma gondii, com ou sem informações sobre sorologia materna no pré-natal.
Diagnóstico laboratorial
Sorologia
IgG : lactente jovem pode refletir infecção materna. Se aumento dos títulos nos primeiros meses de vida, valores 4x > mãe, ou + em > 1 ano = infecção. 
IgM: após 5º dia de vida = infecção
Avaliação inicial:
Rx Crânio (calcificações cerebrais)
USG transfontanela (dilatação ventricular)
TC de crânio
Fundo de olho (neurite e coriorretinite)
Exames hematológicos (anemia, plaquetopenia, reticulocitose, leucocitose ou leucopenia
e eosinofilia)
Função hepática e bilirrubinas
Punção lombar (pleocitose <100 céls/mcL, com predominância de mononucleares, eosinofilia e hiperproteinorraquia 500 – 1000mg/dl)
Tratamento dos neonatos / lactentes
Neonatos sem manifestações clínicas desenvolvem complicações a longo prazo devido a uma agressão continuada ou doença reativada pós parto
Pirimetamina, sulfadiazina e ácido folínico, iniciados no primeiro mês de vida e continuado durante o primeiro ano de vida, melhoram o prognóstico, reduzindo a freqüência e a severidade de seqüelas posteriores
Prolongamento dos esquemas de tratamento e terapia precoce diminui as manifestações e sequelas oftalmológicas e neurológicas (infecção sintomática e subclínica)
Tratamento neonatos/ lactentes
Tratamento neonatos/ lactentes
Efeitos colaterais das drogas
 Sulfadiazina: reações de hipersensibilidade, erupções, intolerância gastrintestinal, agranulocitose e cristalúria;
 Pirimetamina: neutropenia, leucopenia, anemia, trombocitopenia, intolerância gastrintestinal e teratogênese (deve ser evitada no 1º trimestre da gestação).
tratamento
Conduta em caso de efeitos colaterais das drogas
Se ocorrer reações de hipersensibilidade, a droga associada deve ser interrompida; 
Para evitar cristalúria, aumentar a ingestão de líquidos;
Se ocorrer neutropenia (< 1.000/mm3), deve-se aumentar a dose de ácido folínico para 10 a 20 mg diariamente. Se neutrófilos < 500/mm3, interromper o uso da pirimetamina até normalização do quadro, mantendo, neste período, o ácido folínico diariamente. Após normalização, pode-se introduzir novamente o medicamento e, na recorrência da neutropenia, deve-se interrompê-lo definitivamente.
Acompanhamento
Avaliação pediátrica periódica: 
semanal, mensal ou bimensal
avaliar seu crescimento, desenvolvimento e efeito colateral das drogas
Durante uso de drogas: 
hemograma, contagem de plaquetas e exame qualitativo de urina (semanal se uso de pirimetamina diariamente e quinzenal ou mensal se uso em dias alternados)
Avaliação oftalmológica: 
ao diagnóstico,
3/3 meses no primeiro ano de vida, 
6/6 meses até o período escolar e, depois, 
anualmente por toda a vida
a qualquer momento se sintomas.
Acompanhamento
Avaliação neurológica: 
de acordo com evolução do caso. 
Se dilatação ventricular: US transfontanela 2/2 meses no 1º ano de vida (avaliar colocação de derivação ventricular)
Avaliação auditiva: 
período neonatal e ao final do primeiro ano de vida
Acompanhamento
Acompanhamento sorológico:
Se diagnóstico firmado, a sorologia somente deve ser repetida ao final do tratamento. 
Após a interrupção da medicação, pode ocorrer elevação dos títulos de IgG (rebote sorológico), se não houver lesão ocular em atividade não retratar,
Durante tratamento, quando não foi possível confirmar o diagnóstico (diagnóstico provável) e, nesse caso, deve ser repetido a cada dois a três meses;
Ao final do primeiro ano de vida, todos os casos devem ter sido confirmados ou excluídos.
Bibliografia
Manual de Neonatologia/ editoria John P. Cloherty, Eric C. Eichenwald, Ann R. Stark; [revisão técnica José Dias Rego; tradução Ivan Costa... et al.]. – Rio de Janeiro : Guanabara Koogan, 2005.
Perinatologia básica/ Navantino Alves Filho [et al.]. – 3.ed. – Rio de Janeiro : Guanabara Koogan, 2006.
Tratado de pediatria: Sociedade Brasileira de Pediatria. – 2.ed. – Barueri, SP : Manole, 2010.