Fármacos usados nas Dislipidemias

Prévia do material em texto

Fármacos utilizados na Hipercolesterolemia e Dislipidemia 
 
Dislipidemias 
Uma dislipidemia é a presença excessiva ou anormal de colesterol e/ou triglicérides no sangue. 
Principais causas: 
• Falta de exercício físico 
• Má alimentação (não apenas consumo de colesterol, mas de alimentos industrializados e processados ou 
medicamentos que aumentam a síntese hepática de colesterol) 
• Tabagismo e alcoolismo 
A sintomatologia não é característica de forma aguda (doença silenciosa)  logo, o tratamento tem objetivos a longo 
prazo 
A dislipidemia está, geralmente, associada a danos nos tecidos, principalmente no leito vascular, que evolui para a 
formação de placas de ateroma. 
Lipoproteínas 
São as principais formas de transporte plasmático dos lipídeos (triglicerídeos, ácidos graxos, colesterol)  são 
vesículas (micelas) com conteúdo lipídico no interior – seja da dieta ou sintetizado pelo fígado. 
De acordo com seu tamanho, densidade, quantidade de lipídeos que carrega e os marcadores existentes na 
membrana, são classificadas em 5 tipos: 
• Quilomícrons: moléculas maiores, ricas em lipídeos advindos da dieta (os que foram absorvidos na borda em 
escova do intestino) e os transporta para os tecidos do corpo, principalmente na forma de triglicerídeos 
• VLDL: principal forma de transporte do fígado para os outros tecidos (músculo e tecido adiposo)  via 
hepática da circulação de lipídios no organismo 
• IDL: micela formada a partir do VLDL, a medida que ele perde seu conteúdo lipídico para os tecidos 
• LDL: leva os lipídeos sintetizados no fígado para os tecidos mais periféricos (vasos); 
o Tem menor densidade, por isso possui mais chance de se ligar ao tecido endotelial 
o O LDL se liga ao tecido endotelial, se acumula abaixo do endotélio (túnica íntima), e ali oxida, gerando 
ROS e marcadores que iniciam um processo inflamatório, que recruta macrófagos (realizam 
fagocitose numa tentativa de limpeza do local) e começa a formar as células espumosas (principal 
marcador da formação de placas de ateroma) 
o Isso culmina com o enrijecimento do leito vascular, estreitamento da luz dos vasos, e posteriormente, 
quando se desprende da parede endotelial, gera uma lesão e ruptura da integridade do endotélio 
o Esse desprendimento gera um foco de coagulação na região  esses coágulos podem se deslocar e ir 
para outra região (causando IAM, AVC) 
o É importante fazer terapia de prevenção da coagulação (usando estatina + anticoagulante) para 
diabéticos, idosos, pacientes com triglicerídeos ou 
colesterol altos, ou alto risco CV 
• HDL: forma de captação dos lipídeos (limpeza do tecido adiposo que 
não foi aproveitado) e levar de volta ao fígado, para ser reciclado e 
reaproveitado; tem maior densidade 
Atenção: Em se tratando de HDL e LDL, nem tudo é tão preto no branco (HDL bom e LDL mau)  é importante manter 
níveis interessantes de colesterol para direcionar a captação do excesso (HDL), mas também precisamos do LDL para 
manter a síntese das membranas celulares. 
De acordo com a proteína que forma o revestimento da micela, é possível saber a sua origem (onde foi formada) e o 
seu destino (qual tecido possui seus receptores de ligação) 
L de ladrão 
H de herói 
• VLDL e IDL possuem a apolipoproteína-E (ApoE)  seus níveis exacerbados estão relacionados a doenças 
cardiovasculares e Alzheimer (aumentam a predisposição da doença, em conjunto com fatores genéticos) 
o A ApoE é um marcador para reabsorção hepática da IDL e VLDL 
 
 
Vias do Colesterol e Triglicerídeos 
Todos os lipídios ingeridos na dieta são emulsificados pelos ácidos e sais biliares para serem absorvidos no intestino 
 então ocorre a formação dos quilomícrons (conteúdo rico em triglicerídeos) para transportá-los para o resto do 
organismo 
• A lipoproteína lipase vai tirando o conteúdo 
da micela e disponibilizando para os 
músculos (utilizarem) ou para o tecido 
adiposo (estocar)  o quilomícron 
gradativamente reduz e forma o 
quilomícron residual, que é absorvido e 
reciclado no fígado 
O fígado (pela via não alimentar) é capaz de 
sintetizar e disponibilizar ácidos graxos e lipídeos 
para o organismo  são disponibilizados a partir das 
lipoproteínas VLDL 
• Conforme o VLDL vai disponibilizando o 
lipídio para os tecidos (músculo, tecido adiposo), perde 
tamanho e ganha em densidade  vira IDL  perde mais 
de seu conteúdo para os tecidos e forma o LDL (principal 
forma de disponibilização do lipídio para a periferia), que 
pode depois ser reaproveitado pelo fígado 
O colesterol é importante para a formação das membranas 
celulares, e a depender do tecido ele é substrato para a síntese de 
hormônios  então é preciso que ele seja sintetizado e 
distribuído para o resto do organismo 
• Apesar disso, deve-se manter o LDL baixo para evitar 
formação de placas de ateroma 
No processo de reciclar e pegar o conteúdo não aproveitado pelos tecidos e voltar para o fígado é formado o HDL (ele 
pega o excesso da periferia e leva para o fígado) 
• Por isso, deve-se manter o HDL alto – pois significa que o organismo está sendo capaz de retirar o colesterol 
não aproveitado pelos tecidos 
Lembrar: No lipidograma do paciente: olhar os triglicerídeos, o colesterol total, o colesterol LDL e o HDL  se 
perguntar “como está o balanço?” – tentar manter o balanço com o máximo possível de HDL e o mínimo de LDL 
Interessante: Níveis de triglicerídeos baixos podem estar associados a alterações na tireoide, distúrbios hormonais, 
gasto energético exagerado, desnutrição, dieta pobre em calorias, absorção inadequada dos nutrientes, etc. 
 
O que direciona o tratamento? 
A V Diretriz de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose (2017): descreve os fármacos que priorizam a redução do 
colesterol (pela redução a síntese ou absorção) e outros direcionados para controlar os triglicerídeos. Para saber quais 
utilizar, deve-se observar: 
• Os parâmetros individuais do paciente – marcadores lipídicos (níveis sanguíneos de colesterol total e 
triglicerídeos)  isso determina o alvo terapêutico 
• Se os triglicerídeos estiverem > 500 mg/dL (preocupante!) priorizar a redução de triglicerídeos (fibratos) 
• Se os triglicerídeos estiverem < 500 mg/dL e o colesterol estiver elevado  priorizar a redução da 
síntese/absorção do colesterol 
o É comum usar associações para melhorar a efetividade na redução da síntese e absorção de colesterol 
Associações: 
• É muito comum iniciar com uma monoterapia e continuar com associações por causa da falta de tolerância a 
doses altas 
• Efeitos adversos: estatinas (principalmente com fibratos ou niacina) causam dor muscular, elevação das CK 
(enzimas marcadoras de lesão celular), o que pode evoluir para uma rabdomiólise 
Obs.: Rabdomiólise é a deterioração/quebra do tecido muscular, uma redução da massa muscular 
A Diretriz Brasileira também está mais rígida em relação ao risco CV (em relação aos níveis aceitáveis de colesterol e 
triglicérides): 
 
Classificação das Dislipidemias 
As dislipidemias são classificadas de acordo com o tipo de marcador lipídico que está elevado (colesterol total ou 
triglicérides) 
 
Hipercolesterolemia isolada Elevação isolada do Colesterol Total, geralmente por aumento do LDL-c 
Hipertriglicerinemia isolada Elevação isolada dos Triglicérides, por aumento do VLDL e/ou QM 
Hiperlipidemia mista Valores aumentados de Colesterol Total e Triglicérides 
HDL-c baixo Pouco HDL com ou sem aumento de LDL ou Triglicérides 
Obs.: Na Hipercolesterolemia isolada, geralmente não há aumento do HDL (está normal); a Hiperlipidemia mista é a 
mais comum de acontecer; o HDL baixo é preocupante (é preciso usar fármacos que reduzem a síntese de colesterol, 
mascom um efeito extra de estimular a síntese de HDL) 
As alterações podem ter causas secundárias, como a origem genética, 
que provoca a hipercolesterolemia familiar, onde é mais comum a 
ocorrência de xantomas (maior marcador), o risco CV alto, e a presença 
de alguma doença CV ou IAM na família 
• Apesar disso, as principais causas continuam sendo a falta de 
exercícios físicos, a má alimentação, alcoolismo, tabagismo 
• Algumas circunstâncias (Hipotireoidismo, IR, sepse, álcool, BB, 
DIU, corticoides)  podem ser os responsáveis pela dislipidemia 
• É preciso certificar-se da origem da dislipidemia, para realizar 
uma intervenção adequada 
Obs.: Xantoma é a deposição de tecido adiposo por excesso de colesterol 
e triglicerídeos, principalmente nas articulações e pálpebras. 
 
Evolução da Aterosclerose 
Uma das principais consequências das dislipidemias é a aterosclerose, com a formação de placas de ateroma, que 
podem desencadear uma ruptura e posterior formação de trombos. 
A aterosclerose evolui ao longo da vida do indivíduo de 
acordo com os seus níveis plasmáticos de colesterol e 
triglicérides. 
• Nas duas primeiras décadas de vida: o 
endotélio está saudável, sem nenhuma 
deposição de gordura, sem LDL abaixo do 
endotélio 
• A medida em que entra em contato com o LDL 
ou cria lesões  ocorre acúmulo intracelular 
de lipídios, que pode começar a ganhar 
volume e ser estímulo para geração de fatores 
inflamatórios  ativação e migração de 
macrófagos até formar as células espumosas 
 maior estímulo para formação de 
substâncias pró-inflamatórias e enrijecimento 
da parede vascular  formação de ateroma e 
deslocamento/ruptura do ateroma com lesão 
do endotélio  estímulo para coagulação  
complicações (IAM, AVC) 
o Se a placa for muito grande, pode ser possível detectar o seu local, e existem alguns procedimentos 
cirúrgicos em grandes vasos para a retirada dessas lacas 
o Porém, a grande maioria não é detectada por exames fáceis 
Lembrar: O importante é a prevenção, para não deixar chegar ao ponto de formação de uma placa  alimentação 
saudável e exercícios físicos! 
Tratamento não medicamentoso das dislipidemias 
Composto pela terapia nutricional e mudanças de estilo de vida  prioridade como primeira alternativa nos casos de 
grau leve a moderado ou em crianças 
Obs.: Se o paciente tiver um alto risco CV (já teve algum IAM, ou tem diabetes)  entrar com medicação logo no início 
do tratamento 
• Alimentação (aumentar o consumo de ácido graxos ômega 3 e 6 e lipídios saudáveis) – castanhas 
• Reduzir a ingestão de lipídios saturados 
• Redução de peso 
• Reduzir a ingestão de bebidas alcoólicas e fumo (aumentam a síntese de colesterol) 
• Aumento da atividade física 
Atenção: Estudantes de medicina são ótimos modelos experimentais para geração de doenças cardiovasculares!! 
Tratamento medicamentoso das dislipidemias 
Para reduzir o colesterol (hipercolesterolemia isolada): 
• Estatinas– nos EUA, mulheres pós-menopausa mesmo com baixo risco CV já começam a usar 
o Efeito adverso de dor muscular - rabdomiólise 
• Resinas 
• Ezetimiba 
Para reduzir os triglicerídeos: (reduzem de maneira benéfica o colesterol também) 
• Niacina 
• Fibratos 
Ácidos graxos poli-insaturados ômega 3 e 6 (consequência da mudança no padrão alimentar) 
• Reduz a produção de fatores pró-inflamatórios 
• Aumenta a produção de mediadores vasodilatadores 
• Tem consequências na redução dos níveis de colesterol e triglicerídeos (mecanismo desconhecido) 
• Benefícios da Dieta do Mediterrâneo: castanhas, óleos vegetais saudáveis, peixes 
Estatinas 
Também são chamadas de vastatinas; são inibidores competitivos da enzima HMG-CoA redutase 
• O processo de síntese de colesterol tem uma etapa limitante da velocidade (com a participação da HMG-CoA 
redutase)  alvo farmacológico 
Obs.: Etapa limitante refere-se àquela cuja velocidade de reação é mais lenta  dita a velocidade da reação total 
A síntese de colesterol é reduzida, mas não completamente inibida  mesmo com a posologia máxima não é possível 
reduzir mais de 60% da síntese (redução máxima) 
Estatinas de curta duração: o tempo de meia-vida em que o fármaco consegue reduzir a enzima e inibir sua atividade 
exacerbada é muito pequeno (tempo máximo de inibição = 6hs); isso ocorre porque o organismo consegue compensar 
a inibição e produzir a enzima rapidamente  devem ser administrados ao deitar (pois o pico de produção da enzima 
é noturno, das 00:00hs às 02:00hs) 
• Sinvastatina (pró-fármaco) 
Não precisa saber toda a 
cascata, lembrar só a 
enzima 
 
• Lovastatina 
• Pravastatina 
Estatinas de longa duração: podem ser administradas a qualquer momento do dia pode tomar, com dose única ao dia 
• Atorvastatina 
• Rosuvastatina 
Consequências no fígado da redução da síntese de colesterol: 
• O organismo passa a captar e utilizar o colesterol já circulante nas lipoproteínas  aumenta a expressão de 
receptores de LDL  aumenta a captação de LDL circulante 
• Redução da liberação e disponibilização de VLDL 
• O balanço final dos dois efeitos anteriores gera um aumento discreto de HDL – cerca de 10 a 15% 
• Se reduz o VLDL  reduz também a disponibilidade e saída de triglicerídeos 
 
Regra dos 7: quando se dobra a dose, o perfil de inibição inicial não aumenta mais de 7% (efeito autolimitado) 
• As estatinas melhoram o perfil lipídico, mas somente um fármaco não é o causador de uma inibição acima de 
40 a 60%  deve-se pensar em fazer associações com outros fármacos para melhorar a inibição (como o 
inibidor de captação de colesterol da dieta - ezetimiba) 
• Orientar sempre a mudança no estilo de vida e exercícios, pois o medicamento não consegue dar a mudança 
total que o paciente precisa 
Redução média do LDL-c com estatinas 
 
Mudanças iniciais das estatinas geram respostas sistêmicas interessantes: 
• Diminui a síntese hepática de colesterol 
• Aumenta a expressão dos receptores de LDL 
• Aumenta a remoção de LDL do plasma (a oxidação do LDL levaria a uma redução da função endotelial e 
reatividade do músculo liso) 
• Reduz os níveis de triglicerídeos plasmáticos e aumenta o HDL 
• Outros efeitos (consequências na saúde do leito vascular): 
o Melhora a função endotelial 
o Reduz a inflamação vascular 
o “Parece” que aumenta a síntese de vasodilatadores 
o Aumenta a neovascularização em tecido isquêmico 
o Estabiliza a placa aterosclerótica (diminui a possibilidade de ruptura e formação de trombos) 
Interações medicamentosas: 
• Não associar estatinas com fibratos, pois aumenta a possibilidade de miopatia e rabdomiólise 
• Se for realmente necessária a associação, não usar a genfibrozila, e utilizar os demais sempre com a mínima 
dose possível 
Efeitos adversos: 
• IR é raro acontecer 
• Miopatia é mais comum (principalmente com niacina ou fibrato) 
• Não utilizar na gestação 
Resinas 
Fármacos: Colestiramina (única utilizada no Brasil), colestipol e colesevelam 
As resinas são compostos relativamente inertes com baixa capacidade de serem absorvidos pelo organismo, que são 
capazes de adsorver a gordura, especialmente os sais e ácidos biliares (principalmente no duodeno), sequestrando-
os e prevenindo sua reabsorção 
• O colesterol é um substrato para 
síntese desses líquidos biliares 
• Logo, removendo os líquidos biliares, a 
capacidade de reciclar o ciclo 
enterohepático é reduzida  isso vai 
demandar mais colesterol hepático 
para produzir os líquidos biliares (pois 
a síntese é proporcional à quantidade 
de eliminação) 
São administrados por via oral (cápsula ou pó 
para misturar em água) 
Efeitos adversos: constipação, dilataçãodo intestino (paciente se sente empanzinado) 
• A pessoa tem que aumentar o consumo de agua para conseguir eliminar a resina (composto inerte) 
• A resina não é seletiva para os líquidos biliares, podendo adsorver outros compostos  Se for utilizar outro 
fármaco, ingerir 1 hora antes ou 3 horas depois da resina, pois ela altera a absorção 
Não são muito utilizadas ou recomendadas como fármacos para emagrecer – não reduzem tanto o peso (a metformina 
e outros antidiabéticos orais são mais utilizados) 
Interessante: os fármacos mais usados no emagrecimento são os que inibem a absorção de lipídeos  promovem um 
acúmulo de lipídeos nas fezes, e o tubo intestinal na porção do intestino grosso fica com mais lipídios  ocorre saída 
espontânea de liquido rico em lipídios pelo esfíncter (quando este não está muito contraído). Esses fármacos também 
possuem efeito limitado (com o tempo não têm tanta capacidade de perda ponderal). O melhor tratamento para 
emagrecer é a intervenção cirúrgica (redução de estômago ou retirada de uma porção do duodeno). 
Por isso é comum usar em 
pacientes que já tiveram IAM 
ou tem alto risco CV 
A utilização de resinas deve ser monitorada: se elas reduzem a reabsorção de líquidos biliares, podem ativar o gatilho 
de aumentar a síntese de colesterol, gerando um aumento de VLDL e triglicerídeos na circulação 
• Se o paciente já tem hipertriglicerinemia, as resinas são contraindicadas ou ser usadas com cautela e 
monitoramento 
Ezetimiba 
É a primeira tentativa de associação com estatina (usada como coadjuvante) 
• Não é comum em monoterapia 
A ezetimiba é um inibidor da NPC1L1 (transportador de colesterol da borda em escova no intestino)  logo, é um 
inibidor da absorção na borda em escova do colesterol da dieta 
• Reduz a absorção e colesterol 
• Reduz sua incorporação em VLDL 
• Reduz as concentrações plasmáticas de colesterol LDL 
Em geral, é bem tolerada, mas o aumento da quantidade de 
colesterol no intestino pode causar diarreia, dor abdominal, 
cefaleia 
• Pode acontecer Rash (reação de vermelhidão na face, 
braços e pernas) e angioedema (por aumento discreto 
de PG’s)  geralmente é reversível 
Niacina 
É um dos componentes da produção de NADH e NAPH 
No organismo, o consumo de niacina em quantidade acima do necessário inibe a síntese de lipídeos e a degradação e 
disponibilização de ácidos graxos 
A niacina inibe a atividade das lipases do tecido adiposo  o tecido adiposo tem receptor de niacina 
• A lipase é quem faz a degradação das lipoproteínas (quilomícrons e VLDL) para 
disponibilizar os triglicerídeos para os tecidos (depois eles são convertidos em 
ácido graxos, que podem ir para o plasma e ser recaptados pelo fígado para a 
produção de triglicerídeos e VLDL) 
• Com a niacina: não tem disponibilização plasmática de ácidos graxos e 
consequentemente não tem captação no fígado, reduzindo a síntese hepática 
de triglicerídeos  não produz muito VLDL circulante  menor conversão em 
LDL  reduz entrega de colesterol para células  as células passam a utilizar 
bem o colesterol que possuem e captar bem o LDL e colesterol circulante  
melhora a quantidade de HDL circulante 
• Pode aumentar a deposição de tecido adiposo (por reduzir a lipólise), pois faz 
com que ele não seja quebrado  sem degradação do estoque em ácidos graxos 
• Diminui a expressão e produção de apoproteínas: existe relatos de diminuição 
de ApoA1 (presente nas micelas de VLDL) e mais alterações de expressão 
genética de formas que atuam na síntese de colesterol e modulação dos níveis 
circulantes de colesterol 
Utilizar a niacina sozinha como farmacoterapia de primeira linha quando os níveis de triglicerídeos estiverem mais 
baixos 
Efeitos adversos: rubor cutâneo e prurido (pelo aumento de prostaglandinas), hiperuricemia, comprometimento da 
sensibilidade à insulina e miopatia 
Não precisa saber o nome 
Há controvérsias se é um receptor própria 
da niacina ou somente um receptor que ela 
consegue atuar como mediador da sua ação) 
 
Usar AAS concomitantemente 
 
Fibratos 
Inibem o sistema de transdução e sinalização celular  ativa transdutor PPARα (receptores ligados à peroxidase) 
• Aumenta a síntese de ApoA1 nos hepatócitos  aumenta a produção de HDL 
• Maior capacidade de oxidação de ácidos graxos nos hepatócitos  reduz a síntese de triglicerídeos e sua 
disponibilização no plasma 
• Reduz a síntese de ApoC3 (importante para a produção de VLDL no fígado) 
• Aumenta a expressão de lipase no tecido adiposo e muscular 
o Maior captação e oxidação de ácidos graxos nas células musculares 
• Altera a expressão gênica  maior síntese de HDL, menor síntese de LDL 
Os fibratos são usados sozinho quando se quer reduzir os níveis de triglicerídeos 
A genfibrozila melhora a expressão de lipoproteína lipase  melhora captação e oxidação de ácidos graxos nos tecidos 
 reduz produção de triglicerídeos 
• Se precisar usar estatina com fibrato (para reduzir o colesterol e os triglicerídeos): atentar para genfibrozila, 
pois causa um maior miopatia e rabdomiólise (quanto mais associada com estatina pior fica)  usar outro 
representante da classe 
Efeitos adversos: desconforto gastrintestinal 
• Raros: miopatia e arritmias 
 
 
O fibrato de escolha nos pacientes diabéticos tipo 2 é o fenofibrato: não se observa benefício CV, mas observou-se 
redução de eventos microvasculares (amputação, retinopatia e nefropatia) 
Os fibratos podem: 
• Potencializar os efeitos de dicumarínicos – varfarina (pois reduzem a sua metabolização), requerendo 
monitorização da anticoagulação após introdução deste fármaco  acompanhar para evitar sangramento 
espontâneo 
• Aumentar a miopatia das estatinas 
• Pode ter alterações na função renal  uso cuidadoso nos pacientes renais crônicos!! 
Comparação da posologia (quantidade necessária de cada fármaco) e de como consegue aumentar a síntese de HDL 
e reduzir a síntese de triglicerídeos: 
 
• Fibratos: têm melhor efetividade para o aumento da síntese de HDL, mas podem reduzir a metabolização de 
fármacos anticoagulantes dicumarínicos (varfarina) 
Comparação entre os fármacos 
Estatinas: tem efeito bastante acentuado sobre os níveis de LDL circulante 
Fibratos e niacina: efeito principalmente melhorando a síntese de HDL e proeminente na redução dos triglicerídeos 
Resina: efetivo na redução de LDL 
Inibidor da absorção de colesterol: não tem efeito proeminente sozinho, mas é usado em associação, é um ótimo 
adjuvante com a estatina 
 
Resumo de todos os fármacos: 
• Na via endógena (produção hepática de colesterol): 
o Estatinas: inibem a síntese de colesterol pela inibição da enzima HMG CoA redutase 
o Resinas, estatinas: aumentam a captação de LDL 
o Fibratos: reduz a liberação de VLDL e aumentam a captação de ácidos graxos livres, aumentando a 
lipoproteína lipase 
o Ezetimiba: inibe transportador para absorção de colesterol 
o Resinas: se ligam aos sais biliares e promovem a sua saída nas fezes 
 
Expectativas futuras 
Novos fármacos (não aparecem nos livros) estão em fase III de estudos clínicos, e têm o objetivo de controlar e 
melhorar o perfil lipídico 
Espera-se fármacos com melhor eficácia e mais possibilidades de uso (sem efeito autolimitado) 
• Inibidores da proteína de transferência de éster de colesterol (CETP) 
• Inibidor da Microsomal Transfer Protein (MTP) 
• Inibidores do Proprotein convertase subtilisin kexin type 9 (PSCK9) 
• Inibidores da síntese de apolipoproteína B 
Caso Clínico 
Jake P., empregado na área de construção e com 29 anos de idade, marca uma consulta com o Dr. Cush. Jake queixa-
se de tumefações duras e elevadas ao redor do tendão deAquiles, que parecem estar constantemente roçando em 
suas botas de trabalho. Jake havia hesitado em ver o médico (sua última consulta tinha sido há 10 anos), mas lembrou-
se de que o seu pai, falecido aos 42 anos de idade em consequência de um ataque cardíaco, tinha tumefações 
semelhantes. Ao exame de Jake, o Dr. Cush identifica as tumefações no tendão de Aquiles como xantomas (depósitos 
de lipídio); nos demais aspectos, o exame físico apresenta-se normal. Jake comenta que a sua dieta diária é bastante 
“gordurosa”, incluindo três a quatro donuts por dia e consumo frequente de hambúrgueres. 
O Dr. Cush explica que os xantomas nos pés de Jake resultam do depósito de ésteres de colesterol, provavelmente 
devido aos níveis elevados de colesterol no sangue. 
O Dr. Cush solicita a determinação do nível plasmático de colesterol em jejum e recomenda a Jake que reduza o 
consumo de alimentos ricos em gordura saturada e colesterol, aumentando o consumo de frango, peixe, cereais 
integrais, frutas e vegetais. Jake engordou cerca de 7 kg a partir dos 19 anos e já tem uma pequena barriga. O Dr. Cush 
recomenda uma atividade física regular e perda de peso. 
Não precisa saber, só 
informação 
Os resultados do exame de sangue revelam uma concentração plasmática de colesterol total de 300 mg/dL (normal 
<200), com elevação do colesterol LDL de 250 mg/dL (nível desejável <100), baixo nível de HDL de 35 mg/dL (normal 
35 a 100) e concentrações normais de triglicerídeos e VLDL. 
Com base nos resultados desse exame, na sua idade, nos xantomas no tendão de Aquiles e em uma história familiar 
positiva de infarto do miocárdio precoce, o Dr. Cush diz que Jake provavelmente apresenta um distúrbio hereditário 
do metabolismo do colesterol, talvez hipercolesterolemia familiar heterozigótica. 
A doença de Jake está associada a um alto risco de aterosclerose precoce e infarto do miocárdio; entretanto, a redução 
agressiva dos níveis de colesterol pode melhorar muitas das sequelas da doença. O baixo nível de colesterol HDL 
também contribui para o risco aumentado de doença cardiovascular. 
Além das mudanças dietéticas, o Dr. Cush prescreve uma estatina para ajudar a reduzir o colesterol de Jake. A dose 
inicial da estatina reduz as LDL em 30%, caindo para 175 mg/dL, enquanto as HDL aumentam ligeiramente. 
A seguir, o Dr. Cush aumenta a dose de estatina, o que produz uma redução adicional de 12% das LDL. Como as LDL 
ainda não caíram para <100 mg/dL e as HDL permanecem baixas, o Dr. Cush acrescenta o inibidor da absorção de 
colesterol, o ezetimibe, bem como niacina de liberação prolongada. Após essas modificações, os níveis de LDL de Jake 
caem para menos de 100, enquanto as HDL aumentam para 45 mg/dL. Jake apresenta rubor cutâneo durante os 
primeiros meses de tratamento com niacina; todavia, depois desse período, os episódios de rubor tornam-se apenas 
ocasionais. 
Perguntas 
1. De que maneira os níveis elevados de colesterol predispõem à doença cardiovascular? 
A dislipidemia é um fator de geração predisponente para a formação de placas de ateroma, que podem 
desencadear uma complicação cardiovascular. 
2. Como as estatinas, o ezetimibe e a niacina atuam farmacologicamente? 
As estatinas inibem a HMG CoA redutase, inibindo a síntese de colesterol. A ezetimiba reduz a absorção de 
colesterol no intestino. A niacina inibe a lipólise e a atividade da lipase, reduzindo a produção de triglicerídeos. 
3. Quais os principais efeitos adversos a serem esperados por Jake em decorrência do uso concomitante de 
estatina e niacina? 
Dor muscular, miopatia, podendo evoluir para uma rabdomiólise.