Fraqueza Muscular (Hellen)

Prévia do material em texto

Hellen K. 
Tutoria 01 - Fraqueza muscular 
Termos desconhecidos: 
Sinal de Gowers ou levantar miopático: É observado para avaliar a contribuição da fraqueza muscular nos músculos de estabilização lombar nos sintomas do paciente. Nesta manobra de Gowers, o portador apoia-se nas pernas, joelho e quadril para assumir a posição ereta a partir de postura sentada no chão, como se estivesse ascendendo sobre si mesmo.
Manobra de Mingazzini: O paciente em decúbito dorsal flete as pernas em ângulo reto sobre as coxas e estas sobre a bacia. Em caso de déficit esta posição não se mantém por muito tempo, surgindo oscilações ou queda progressiva da perna ( déficit do quadríceps ), da coxa ( déficit do psoas ) ou de ambos segmentos ( déficit do quadríceps e do psoas ).
Sinal de Babinski: Utilizando-se uma ponta romba, deve -se fazer estimulação da pele da superfície lateral do dorso do pé da região do calcâneo até a articulação metatarsofalangiana do segundo podo dáctilo. Se for positiva, ocorrerá dorsiflexão do hálux. Representa lesão da via piramidal. 
Sinal de lasegue: Dor desencadeada com a elevação da perna estendida do paciente em decúbito dorsal. OBS: Laségue cruzado elevação da perna sadia causa dor na perna "doente". Representa uma inflamação radicular
“doente”. Presente em pac ientes co m hérnias muito sintomáticas. 
Sinal de kerning:  O sinal é observado quando o paciente passa da posição deitada para sentada. O paciente faz a flexão das coxas sobre a bacia, assim como das pernas sobre as coxas;  e toda tentativa de extensão das pernas é impossível e muito dolorosa. Pesquisa do sinal – com o paciente em decúbito dorsal, flete-se passivamente a coxa sobre a bacia, em ângulo reto, tentando-se a seguir estender a perna sobre a coxa tanto quanto possível. Nos casos de doenças agudas das meninges e raizes nervosas observa-se resistência e limitação do movimento, pois o paciente queixa-se de muita dor.
Sinal de kerning: O sinal é observado quando o paciente passa da posição deitada para sentada. O paciente faz a flexão das coxas sobre a bacia, assim como das pernas sobre as coxas;  e toda tentativa de extensão das pernas é impossível e muito dolorosa.Pesquisa do sinal – com o paciente em decúbito dorsal, flete-se passivamente a coxa sobre a bacia, em ângulo reto, tentando-se a seguir estender a perna sobre a coxa tanto quanto possível. Nos casos de doenças agudas das meninges e raizes nervosas observa-se resistência e limitação do movimento, pois o paciente queixa-se de muita dor.
Sinal de Brudzinski: Paciente em decúbito dorsal com membros inferiores estendidos. Ocorre uma flexão involuntária da perna sobre a coxa, e desta sobre a bacia ao se tentar antefletir a cabeça.
Entender a epidemiologia, etiologia, fisiopatologia, diagnóstico dx diferencial, fatores de risco, tratamento, tipos e prognóstico da SGB: 
Definição: 
	A síndrome de Guillain-Barré consiste em uma polirradiculopatia desmilielinizante inflamatória aguda geralmente pós-infecciosa e mediada pelo sistema imune , na grande maioria das vezes reversível, que se caracteriza por uma desmielinização principalmente dos nervos motores, mas que pode atingir também os nervos sensitivos.
	É habitualmente caracterizada por uma fraqueza ou paralisia que acomete mais de um membro; em geral, é simétrica e associada à perda dos reflexos tendinosos e aumento da concentração de proteína no líquido cefalorraquidiano.
		É uma síndrome clínica rapidamente progressiva, de etiologia desconhecida, envolvendo os nervos cranianos, espinhais e periféricos . O principal aspecto patológico da síndrome de Guillain Barré é a desmielinização segmentar dos nervos periféricos, o que impede a transmissão normal dos impulsos elétricos ao longo das raízes nervosas sensoriomotoras. 
A SGB causa inflamação e alterações degenerativas nas raízes nervosas posteriores (sensoriais) e anteriores (motoras). Por isto é que os sinais de perdas sensoriais e motoras ocorrem de modo simultâneo. Além disso, a transmissão nervosa autônoma pode ser prejudicada.
Etiologia:Observa que em parte dos pacientes existe uma relação com doenças agudas causadas por bactérias ou vírus. 
Epidemiologia: 
A SGB é a maior causa de paralisia flácida generalizada no mundo, com incidência anual de 1–4 casos por 100.000 habitantes e pico entre 20 e 40 anos de idade.
Aproximadamente 60% a 70% dos pacientes com SGB apresentam alguma doença aguda precedente (1 a 3 semanas antes) sendo a infecção por Campilobacter jejuni a mais frequente (32%), seguida por citomegalovírus (13%), vírus Epstein Barr (10%) e outras infecções virais, tais como hepatite por vírus tipo A, B e C, influenza e vírus da imunodeficiência humana (HIV). Outros fatores precipitantes de menor importância são intervenção cirúrgica, imunização e gravidez.
Fisiopatologia: 
O processo fisiopatológico básico da SGB, no que se refere à desmielinização inflamatória, parece envolver fatores imunológicos. 
A SBG é considerada uma afecção autoimune com participação sinérgica entre a imunidade celular e humoral. O mimetismo molecular é o provável mecanismo que desencadeia o processo inflamatório efetor na SBG. A resposta imune contra o agente infeccioso resulta na produção de anticorpos que reconhecem epítopos semelhantes ao dos microorganismos no nervo periférico desencadeia um resposta imune contra este nervo. 
As lesões fisiopatológicas predominantes desta síndrome resultam da infiltração multifocal da bainha de mielina por células inflamatórias mononucleares ou da destruição da bainha de mielina mediada por anticorpos autoimunes. O indivíduo com SGB produz anticorpos contra sua própria mielina (membrana de lipídeos e proteínas que envolvem os nervos e facilita a transmissão do estímulo nervoso) dos nervos periféricos e às vezes de raízes nervosas proximais e de nervos cranianos (nervos que emergem de uma parte do cérebro chamada tronco cerebral e supre as funções específicas da cabeça, região do pescoço e vísceras). 
Geralmente, este quadro inflamatório é precedido de um processo infeccioso severo que acomete a sinapse (união das células nervosas) que ocorre entre a raiz motora e os nervos periféricos. Como resultado deste processo inflamatório, existirá um severo acometimento muscular, levando à paralisia destes, atonia muscular, déficit de força distal, perda dos reflexos, diminuição da sensibilidade da pele na porção inferior da perna e nas mãos.
Classificação: 
Há dois tipos principais de SGB: 
Polineutopatia Inflamatória Aguda Desmielinizante (PIAD), que afeta a bainha de mielina, e a; 
Neuropatia Motora Axonal Aguda (NMAA), conhecida por ser puramente motora;
Fatores de risco: 
Fortes: 
Doença viral precedente
Infecção bacteriana precedente
Infecção viral de transmissão por mosquito precedente
Fracos
Imunização
Câncer e linfoma
Idade avançada (média de 40 anos)
Infecção por vírus da imunodeficiência humana (HIV)
Sexo masculino
Manifestação clínica: 
Sintomas comuns na fase aguda da SGB são: fraqueza muscular, paralisia, falta de sensibilidade, formigamento, dor que inicia em pernas e atinge todo o corpo e diminuição dos reflexos. A fraqueza em tronco e membros superiores pode atingir a musculatura relativa a respiração e levar a necessidade de ventilação mecânica, cerca de 25% dos casos. O envolvimento do sistema autonômico é frequente e pode causar retenção de urina, taquicardia, hipertensão, hipotensão postural e arritmia cardíaca.
 Outras complicações associadas à fase aguda da doença de Guillain-Barré são insônia, formação de úlceras de pressão, dificuldade de comunicação, deficiência nutricional, imobilismo e trombose venosa.
Diagnóstico: 
Diagnóstico Clínico:
Os pacientes com SGB devem obrigatoriamente apresentar graus inequívocos de fraqueza em mais de um segmento apendicular de forma simétrica, incluindo musculatura craniana. Os reflexos miotáticos distais não podem estar normais. A progressão dos sinais e sintomas é de suma importância,não podendo ultrapassar 8 semanas e com recuperação 2-4 semanas após fase de platô. Febre e disfunção sensitiva são achados pouco frequentes, devendo levantar suspeita de uma etiologia alternativa, de causa provavelmente infecciosa.
Diagnóstico laboratorial: 
Análise do líquido cefalorraquidiano (líquor): Elevação da proteína no líquor acompanhada por poucas células mononucleares é o achado laboratorial característico, evidente em até 80% dos pacientes após a segunda semana. Entretanto, na primeira semana, a proteína no líquor pode ser normal em até 1/3 dos pacientes. Caso o número de linfócitos no líquor exceda 10 células/mm3, deve-se suspeitar de outras causas de polineuropatia, tais como sarcoidose, doença de Lyme ou infecção pelo HIV.
Diagnóstico eletrofisiológico: A SGB é um processo dinâmico com taxa de progressão variável. O ideal seria reexaminar o paciente após a primeira semana do início dos sintomas, quando as alterações eletrofisiológicas são mais evidentes e mais bem estabelecidas. É importante salientar que a ausência de achados eletrofisiológicos dentro desse período não exclui a hipótese de SGB. No entanto, a exploração eletrofisiológica faz-se necessária para a exclusão de outras doenças neuromusculares causadoras de paraparesia flácida aguda. Na condução neural motora, os marcos eletrofisiológicos de desmielinização incluem latências distais prolongadas, lentificação de velocidades de condução, dispersão temporal, bloqueio de condução e latências da Onda-F prolongadas, todos esses parâmetros geralmente simétricos e multifocais.
Critérios Diagnósticos:
Critérios essenciais para o diagnóstico da SGB:
Fraqueza progressiva de mais de um membro ou de músculos cranianos de graus variáveis, desde paresia leve até plegia. 
Hiporreflexia e arreflexia distal com graus variáveis de hiporreflexia proximal.
Critérios sugestivos da SGB 
Clínicos: 
Progressão dos sintomas ao longo de 4 semanas. 
Demonstração de relativa simetria da paresia de membros. 
Sinais sensitivos leves a moderados. 
Envolvimentos de nervos cranianos, especialmente fraqueza bilateral dos músculos faciais. 
Dor.
Disfunção autonômica. 
Ausência de febre no início do quadro. 
Análise do líquor:
Alta concentração de proteína. 
Presença de menos de 10 células/mm3. 
 
Estudo eletrofisiológico típico: São necessários três dos quatro critérios abaixo (geralmente ausentes antes de 5-7 dias, podendo não revelar anormalidades em até 15%-20% dos casos após esse período). 
Redução da velocidade de condução motora em dois ou mais nervos. 
Bloqueio de condução do potencial na condução neural motora ou dispersão temporal anormal em um ou mais nervos. 
Prolongamento da latência motora distal em dois ou mais nervos. 
Prolongamento de latência da Onda-F ou ausência dessa onda.
Critérios que reduzem a possibilidade da SGB:
Fraqueza assimétrica. 
Disfunção intestinal e de bexiga no início do quadro. 
Ausência de resolução de sintomas intestinais ou urinários. 
Presença de mais de 50 células/mm3 na análise do líquor. 
Presença de células polimorfonucleares no líquor. 
Nível sensitivo bem demarcado.
Critérios que excluem a possibilidade da SGB:
História de exposição a hexacarbono, presente em solventes, tintas, pesticidas ou metais pesados. 
Achados sugestivos de metabolismo anormal da porfirina. 
História recente de difteria. 
Suspeita clínica de intoxicação por chumbo (ou outros metais pesados). 
Síndrome sensitiva pura (ausência de sinais motores). 
Diagnóstico de botulismo, miastenia gravis, poliomielite, neuropatia tóxica ou paralisia conversiva.
Diagnóstico Diferencial: 
Mielite transversa: 
Os distúrbios da medula espinhal incluindo a mielite transversa se manifestam com perda motora ou sensorial assimétrica, geralmente envolvendo os membros inferiores, disfunção intestinal ou vesical precoce com incontinência persistente e dor radicular segmentar.
O exame físico demonstra sinais nos neurônios motores superiores (hiper-reflexia, resposta de Babinski positiva) e um nível sensorial.
Exames para diferenciação: Análise do LCR, RNM
Miastenia gravis: 
Envolvimento precoce de grupos musculares, incluindo músculos extraoculares, levantadores, da mastigação faríngea, do pescoço e respiratórios. Às vezes, manifesta-se sem fraqueza dos membros.
Fadiga excessiva e variação dos sintomas e sinais ao longo do dia são comuns.
Os reflexos são preservados, e características sensoriais, disautonomia e disfunção vesical estão ausentes.
Exames para diferenciação: Estudo eletrofisiológico e eletromiografia que mostra tremor e obstrução anormais.
Síndrome miastênica de Lambert-Eaton (LEMS): 
Pode ser difícil de diferenciar devido às características clínicas semelhantes. No entanto, algumas características são mais típicas para LEMS. Elas incluem desenvolvimento mais lento dos sintomas clínicos, boca seca, falta de perda sensorial objetiva, raro envolvimento do grupo de músculos respiratórios e potencialização dos reflexos após exercício ou contração.
Exames para diferenciação: Estudo eletrofisiológico
Polimiosite: Presença de dor e sensibilidade muscular geralmente no ombro e na parte superior do braço, envolvimento do músculo flexor do pescoço desproporcional à fraqueza dos membros, ausência de sintomas sensoriais, preservação dos reflexos, ausência de disautonomia e presença de lesões cutâneas, que é uma manifestação incomum para SGB. 
Exames para diferenciação: Velocidade de hemossedimentação (VHS) e creatina quinase (CK) elevadas, estudo de condução nervosa normal e alterações miopáticas com fibrilação na EMG. E biópsia muscular mostra destruição e regeneração da fibra muscular e infiltrados linfocíticos.
Neuropatia Vasculítica: Os elementos comuns incluem manifestação assimétrica dolorosa de fraqueza muscular, envolvimento incomum dos nervos cranianos, paralisia respiratória e disfunção do esfíncter.Geralmente, os pacientes se queixam de febre, fadiga, fraqueza e artralgia. 
Exames para diferenciação: Análise de LCR, VHS, estudo eletrofisiológico. 
Tratamento: 
Existem dois tipos de tratamento na SGB: 
(1) a antecipação e o controle das comorbidades associadas; 
(2) tratamento da progressão dos sinais e sintomas visando a um menor tempo de recuperação e minimização de déficits motores. Não há necessidade de tratamento de manutenção, fora da fase aguda da doença.
	Pacientes com SGB necessitam ser inicialmente admitidos no hospital para observação rigorosa;
	Antecipação das potenciais complicações são necessárias para a otimização das chances de um desfecho favorável. As áreas de atenção incluem prevenção de fenômenos tromboembólicos, monitorização cardíaca, avaliações seriadas de reserva ventilatória e de fraqueza orofaríngea, proteção de vias aéreas, manutenção da função intestinal, controle apropriado da dor e nutrição e suporte psicológico adequado. A fisioterapia motora deve ser iniciada nesta fase com o intuito de auxiliar na mobilização precoce.
Medicamentos: A paralisia ascendente rapidamente progressiva é tratada com a imunoglobulina EV ad ministrada por 2, 3 ou 5 dias. A plasmaférese, corticóides e ou drogas imunossupressoras são alternativas se a imunoglobulina for ineficaz.
Paciente sem deficiência de imunoglobulina A (IgA) ou insuficiência renal: 
Plasmaférese: 
A plasmaférese e a imunoglobulina intravenosa (IGIV) têm sido igualmente eficazes. A escolha entre elas normalmente depende da instituição.
Se houver alguma contraindicação para IGIV (a saber, deficiência de IgA ou insuficiência renal contínua), a plasmaférese será uma opção melhor.
A dose administrada por meio de um cateter venoso central, 50 mL/kg do peso corporal em dias alternados durante 7 a 14 dias Durante a administração, os pacientes devem ser monitorados rigorosamente quanto a anormalidades eletrolíticas e coagulopatias.
As complicações incluem infecção grave, instabilidade da PA, arritmias cardíacas e embolia pulmonar.Em comparação com a IGIV, a plasmaférese mostrou mais casos de pneumonia,atelectasia, trombose e dificuldades hemodinâmicas.Outros efeitos adversos incluem hipocalcemia.
Tratamento de suporte: 
Pulso e PA monitorados até não precisarem mais de suporte ventilatório e começarem a se recuperar.
Profilaxia de TVP: heparina ou enoxaparina subcutânea e meias de suporte são recomendadas para pacientes não deambulantes até que consigam andar sozinhos.
Intubação e ventilação
Dor na fase aguda: gabapentina ou carbamazepina geralmente são recomendadas na UTI; no entanto, estudos adicionais são necessários para investigar a segurança e a eficácia de intervenções potenciais em pacientes com dor.Antidepressivos tricíclicos, tramadol, gabapentina, carbamazepina ou mexiletina podem ser úteis para o manejo em longo prazo da dor neuropática.
Reabilitação: Abordagem multidisciplinar
Imunoglobulina intravenosa (IGIV):
A IGIV é um hemoderivado agrupado que corre o risco de transmitir infecção e pode precipitar anafilaxia em uma pessoa com deficiência de IgA. No entanto, ela é muito mais fácil de administrar por ser uma infusão intravenosa periférica.
Em pacientes deambulantes, recomenda-se IGIV nas primeiras 2 semanas após o início dos sintomas.Em pacientes não deambulantes, recomenda-se IGIV em 2 a 4 semanas após o início dos sintomas.
As complicações são menos frequentes e incluem transmissão de agentes infecciosos (por exemplo, vírus da imunodeficiência humana [HIV], hepatite B ou C, doença de Creutzfeldt-Jakob) e anafilaxia (quase sempre em pacientes com deficiência grave de imunoglobulina A).
 imunoglobulina humana normal intravenosa: 400 mg/kg/dia por via intravenosa por 5 dias.
Complicação:
Insuficiência respiratória
Arreflexia vesical
Íleo paralítico 
Paralisia
Fadiga
Hipercalcemia por imobilização
TVP
Prognóstico: 
O prognóstico global de síndrome de Guillain-Barré (SGB) é bom, com aproximadamente 85% dos sobreviventes tendo uma boa recuperação funcional. A mortalidade de 20% tem sido mostrada em pacientes ventilados.
O prognóstico da SGB varia de acordo com a idade, a gravidade e o grau com que a degeneração axonal excede a desmielinização.
A evolução geralmente é benigna, e a recuperação espontânea começa em 2 a 3 semanas. A maioria dos pacientes recupera toda a força muscular, embora alguns continuem com fraqueza residual. A melhora geralmente segue um gradiente inverso à direção do envolvimento. Trata-se de doença monofásica e que raramente recidiva.
Atualmente, as causas de óbito estão relacionadas não só ao quadro de insuficiência respiratória, mas às complicações infecciosas e trombóticas.
Estudar a epidemiologia, etiologia, fisiopatologia, diagnóstico dx diferencial, fatores de risco, tratamento, complicação, classificação de Osserman e prognóstico da miastenia gravis
Definição: 
A miastenia gravis (MG) é uma doença autoimune da porção pós-sináptica da junção neuromuscular caracterizada por fraqueza flutuante que melhora com o repouso e piora com o exercício, infecções, menstruação, ansiedade, estresse emocional e gravidez. A fraqueza pode ser limitada a grupos musculares específicos (músculos oculares, faciais, bulbares) ou ser generalizada.A crise miastênica é definida por insuficiência respiratória associada a fraqueza muscular grave.
Define-se clinicamente como um quadro de fadiga muscular flutuante, afetando os músculos da motricidade voluntária, em particular os que estão dependentes dos pares cranianos motores (oculomotrocidade, mastigação, mímica facial, deglutição e motilidade lingual). Surge na sequência de uma atividade muscular continuada, com recuperação da força após o repouso ou adm de fármacos anticolinesterásicos. 
Epidemiologia: 
A incidência da MG varia de 1-9 por milhão de habitantes, e a prevalência de 25-142 por milhão de habitantes, havendo um discreto predomínio em mulheres. A idade de início é bimodal, sendo os picos de ocorrência em torno de 20-34 anos para mulheres e 70-75 anos para homens.
Fisiopatologia: Na MG a lesão auto imune se dá pela produção de anticorpo contra os recetores da acetilcolina pós-sinápticos ou contra a tirosina quinase músculo-específica que provocam alterações morfológicas e/ou fisiológicas da junção neuromuscular. Ocorre uma diminuição do número de receptores disponíveis, e a quantidade de Ach não é tão eficaz na geração de potenciais de ação muscular, o que se traduz para o aparecimento da característica fadiga miastênica. 
A patogenia da MG relacionada com a destruição da transmissão neuromuscular pode ocorrer por diferentes mecanismos:
Aumento da velocidade de degradação dos recetores da acetilcolina(por endocitose): A ligação de anticorpos aos AChRs causam processos de internalização (endocitose) e degradação (por ação de enzimas de lisossomos citoplasmáticos) dos mesmos.
Bloqueio no local de ligação da Ach: O acoplamento da ACh ao AChR fica impedida pela presença de anticorpos, que compete pelo sítio de ligação da ACh. Ou seja, acontece o bloqueio físico dos canais iônicos que seriam ativados para desencadear o potencial de ação na fibra muscular
Dano da membrana pós-sináptica mediado por proteínas do sistema complemento: Neste mecanismo ocorre a lise localizada da membrana pós-sináptica mediada por proteínas do sistema complemento. Os auto-anticorpos se ligam aos AChRs e disparam a cascata do sistema complemento, que atraem fagócitos, os quais medeiam a resposta citotóxica na placa motora. Este processo ocasiona a destruição de áreas da membrana pós-sináptica, resultando na redução do número de dobras póssinápticas e, portanto, de AChR. Isto prejudica a transmissão na JNM, causando um defeito neuromuscular.
O fator responsável pelo aparecimento e manutenção da resposta auto-imune não está totalmente esclarecido. No entando, o timo parece ter um papel importante nesse processo, visto estar alterado em até 75% dos pacientes com MG.
O timo miastênico apresenta um maior número de células B e linfócitos tímicos que liberam anticorpos contra AChRs. As células mielóides do timo sofrem alteração por estímulos desconhecidos, gerando uma falha no mecanismo supressor de linfócitos T helper e aumento de anticorpos contra AChRs .Outro mecanismo possível é a ocorrência de uma infecção viral que poderia modificar as propriedades da superfície da placa motora, tornando-a imunogênica ou na presença de antígenos virais ou bacterianos que compartilhem epítopos com o AChR.
Etiologia: 
Possíveis Fatores Iniciadores da Resposta Autoimune:
Infecção viral: Os principais fatores ambientais que parecem estar envolvidos na patogénese da MG são as infeções virais. Elas podem desenvolver autoimunidade por ativação geral do sistema imunitário do hospedeiro e por mimetismo molecular. O vírus promove a autossensibilização, iniciando uma resposta imune inata que estimula a inflamação que, por sua vez, ativa o sistema imunitário do hospedeiro.
Infecção bacteriana
Desequilíbrio hormonal como gravidez, parto;
produção desregulada de neuropéptidos 
estresse emocional
Classificação por etiologia:
MG autoimune adquirida: mais comum na forma em adultos; 
MG neonatal transiente: causada pela transferência passiva de anticorpos maternais pela placenta, que atuam nos receptores de ACh do neonato. Neste caso, apenas 10 a 15% dos indivíduos manifestam sinais e sintomas típicos da MG nas primeiras horas de vida, sendo que tendem a desaparecer espontaneamente de 1 a 3 semanas. Os sinais clínicos surgem ao nascimento ou nas primeiras 72 horas, tendendo a remissão clínica espontânea em uma a seis semanas. Já a forma adquirida surge em qualquer idade, apresentando as formas clínicas ocular ou generalizada, dependendo dos grupos musculares acometidos;
MG induzida por drogas: pode ser identificada como autoimune adquirida com anticorpos positivos à AChR. Outras drogas podem exacebar a MG ou causar uma fraqueza muscular semelhante a MG, como o curare, aminoglicosídeos, quinina, procainamida e bloqueadores dos canais de cálcio. 
Síndrome miastênica congênita: causada por mutações em proteínas envolvidasna transmissão neuromuscular pós-sináptica.
Classificação por Severidade da doença: 
Grupo I: fraqueza muscular estritamente ocular promovendo ptose e diplopia; 
Grupo IIa: fraqueza leve em outros músculos além do ocular, porém predominantemente nos músculos das extremidades (limbo) e/ou axiais, além dos orofaríngeos; 
Grupo IIb: fraqueza moderada, com o acometimento de músculos respiratórios e orofaríngeos; 
Grupos III: sinais generalizados agudos fulminantes com envolvimento bulbar e crises miastênicas; 
Grupo IV: generalizada e severa, com sinais bulbares e crises miastênicas (necessidade de assistência respiratória mecânica). 
A crise miastênica é definida como uma piora súbita da função respiratória, considerada uma urgência neurológica na qual a fraqueza muscular é tão severa que impede a função respiratória ou o funcionamento adequado das vias aéreas. Presente em 15 a 25% dos pacientes com MG, com grande incidência, principalmente nos pacientes do grupo III e IV, segundo a classificação de Osserman, a crise miastênica têm sido mais frequentes na 3ª e 4ª décadas de vida.
Quadro clinico: 
Os pacientes apresentam fraqueza e fadigabilidade, especialmente com a atividade sustentada ou repetitiva, e melhora após o repouso. Os sintomas podem variar bastante, e geralmente intensificam-se no final do dia. Diversos fatores pioram a fraqueza muscular: exercício, estresse emocional, temperaturas elevadas, infecções e certas drogas (aminoglicosídeos, fenitoína e anestésicos locais), gravidez e cirurgias.
Os músculos mais frequentemente afetado são os dos olhos (diplopia, ptose e estrabismo visão borrada, particularmente após uma sessão de leitura ou ao final do dia), nunca afetando a musculatura intrínseca, podendo igualmente haver alterações na musculatura da mandíbula (fadiga na mastigação), da face (“sorriso canino”, por falência da musculatura do canto da boca e por retração labial), da orofaringe (disfagia com regurgitação nasal dos líquidos), da laringe (disfonia), e do pescoço (incapacidade de suster a cabeça). 
Anormalidades respiratórias: Ocasionalmente os pacientes podem apresentar-se com insuficiência respiratória por fraqueza diafragmática e de músculos respiratórios assessórios configurando crise miastênica.
Demais partes do exame neurológico Sensibilidade e reflexos usualmente são normais.
Diagnóstico: 
Estudo eletroneuromiográfico: Estimulação elétrica repetitiva, realizada durante eletromiografia, é o teste de escolha para avaliação de pacientes com potencial disfunção da junção neuromuscular. A EMG de fibra única evidencia a falência ou atraso de transmissão em fibras musculares enervadas por uma única fibra nervosa . É positiva em 88 a 92% dos doentes mas a sua especificidade é baixa. O teste considerado definitivo é a pesquisa de anticorpos anti-R-ACC, cuja positividade é específica da MG.
Teste imunológico: detecta presença de do anti-AchR
Após a confirmação de MG: Deve ser procurada a existência de um timoma ou hiperplasia tímica, através da realização de uma tomografia axial computorizada (TAC) ou ressonância magnética nuclear (RMN) do mediastino, uma vez que cerca de 75% dos doentes com MG têm anomalias tímicas
Exames para exclusão: Hemograma, função renal e hepática, eletrólitos, velocidade de eritrossedimentação, provas de função tireóidea e de atividade reumática;
Diagnóstico Diferencial:
Síndromes miastênicas congênitas (não confundir com miastenia gravis juvenil ou neonatal transitória) são raras e de natureza não autoimune.
Lesões intracranianas com efeito de massa ou lesões de tronco encefálico podem causar achados oculares de nervos cranianos que mimetizam a miastenia.
Outras síndromes incluem a síndrome de Lambert-Eaton, tireoideopatias, oftalmoplegia externa progressiva e distrofia oculofaríngea, botulismo, esclerose lateral amiotrófica.
Tratamento: 
O tratamento da MG assenta, fundamentalmente, em quatro pilares: fármacos anti-colinesterásicos, timectomia, terapêutica imunossupressora e imunoterapia.
Fármacos anti-colinesterásicos: Baseia-se na sua ação sobre a colinesterase, impedindo a degradação da ACC na fenda neuromuscular aumentando então a quantidade e a duração deste neurotransmissor na fenda sináptica com consequente melhora da força muscular. Sendo o mais usado a piridostigmina (Mestinomâ) por via oral. 
Esquema de administração: inicia-se piridostigmina em adultos na dose de 30-60 mg, por via oral, a cada 6 horas; em crianças, a dose inicial é de 1 mg/kg. A dose deve ser gradualmente ajustada, se necessário, à medida que houver controle dos sintomas miastênicos e redução dos efeitos adversos. A maioria dos adultos necessita de 60-120 mg a cada 4-6 horas.
Timectomia: Em casos específicos, é o procedimento terapêutico de escolha, mesmo que o benefício só se faça sentir ao fim de 1 a 10 anos e o procedimento esteja associado a elevadas taxas de mortalidade em centros especializados. Deve ser realizada em todos os doentes com timoma, para evitar a sua progressão local e em doentes entre a adolescência e os 60 anos de idade, com MG generalizada, mesmo que não exista timoma ou hiperplasia tímica, pois parece alterar o curso da doença
Imunossupressão: fármacos mais usados são os corticosteróides, nomeadamente a prednisolona. Os mecanismos de acção propostos são a diminuição da síntese de autoanticorpos anti-AchR. 
Esquema de administração: duas estratégias são recomendadas – (1) iniciar com altas doses matinais diárias, por via oral, por 2 semanas e, a seguir, uso alternado até o controle total dos sintomas. Após este período, diminuir 5 mg a cada 2-3 semanas. Nesta fase, caso haja recidiva, considerar associação com outro imunossupressor. Não existem ensaios clínicos randomizados comparando os demais imunossupressores entre si; (2) iniciar com doses baixas (15-20 mg/dia) com aumento gradual (5 mg a cada 2-4 dias) até melhora dos sintomas.
Plasmaférese ou a imunoglobulina endovenosa: São alternativas terapêuticas nos doentes em crise miasténica grave ou na preparação para a timectomia. A plasmaférese realiza-se em cinco sessões de 3 a 4 litros cada, durante duas semanas. A melhoria ocorre poucos dias após o início do tratamento. A imunoglobulina endovenosa é mais facilmente administrada e usa-se numa dose de 400 mg/kg/ dia durante cinco dias. A melhoria é visível ao fim de 4 a 5 dias nos 73% de doentes que respondem32 e o efeito é, geralmente, temporário.
Compreender as causas de fraqueza muscular 
Lesão do 1º Neurônio Motor – Esclerose Múltipla (Distúrbio na CONDUÇÃO): 
 É uma doença inflamatória crônica, desmielinizante, do sistema nervoso 
É uma doença inflamatória crônica, desmielinizante, do sistema nervoso central, não acometendo as vias periféricas.