MÓD 2 LOCOMOÇÃO E PREENSÃO 7ª FASE SP 01 DISTROFIAS MUSCULARES

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MÓD 2 LOCOMOÇÃO E PREENSÃO 7ª FASE SP 01 DISTROFIAS MUSCULARES
Menino, 6 anos, nasceu de parto normal, acompanhamento pediátrico até os 6 meses SA, amamentou, vacinas em dia. Encaminhado da UBS ao neurologista.
QP: fadiga a pequenos esforços.
HDA: há seis meses refere fadiga principalmente a movimentação de MMIIs, queda a corridas pequenas, dificuldade ao se levantar. Mantém-se mais  sentado decorrente deste problema. Caráter progressivo de dificuldade em se locomover - em uso de cadeiras de rodas. Apresenta dificuldade de aprendizagem.
Antecedentes familiares - não mencionado.
Exame físico: não descrito
Laboratório: CPK 11.500 U/L. (valor de referência???)
Diagnóstico confirmado com  eletromiografia: padrão miopático (potenciais polifásicos e baixa amplitude). ???
Conduta: Orientações sobre a doença ser  irreversível, programa de reabilitação, corticoterapia, ECG periodicamente. 
Assitencia social - ONG para problemas semelhantes, aguarda psicóloga.
Hipótese diagnóstica: Distrofias musculares. 
- Duchene: idade, distrofia muscular, masculino, média de vida 24-26 anos. PRINCIPAL
- Esclerose múltipla: evolução da doença (fadiga progressiva), sem cura
- Guillan Barré: desencadeada por infecção, criança.
- Artrite reumatóide: intermitente - qc. baixa possibilidade.
Diagnóstico diferencial – não mencionado
Objetivos
1 - Integrar a anamnese e EF na avaliação da locomoção.
Celeno, P. C. Semiologia Médica, 8ª edição. Grupo GEN, 2019.
Algumas miopatias têm apresentação fenotípica característica, e o diagnóstico é evidente à primeira vista ou ao primeiro aperto de mão. Todavia, a avaliação clínica correta depende de uma abordagem sistematizada, com atenção ao início do QC, forma de instalação e progressão, MC inicial, sinais e sintomas presentes, comprometimento de outros órgãos e sistemas, hábitos de vida e história familiar, todos dados fundamentais para o diagnóstico correto.
ANAMNESE 
Idade de início: Alguns distúrbios musculares podem se manifestar durante a vida intrauterina. Nesses casos, pode haver redução dos movimentos fetais, em geral, não percebida por primíparas, luxação congênita do quadril e maior frequência de apresentação pélvica. Hipotonia neonatal, choro fraco e sucção débil são manifestações desse grupo de miopatias. 
Miopatias que podem apresentar-se no período pré ou perinatal: 
- Miopatias congênitas (nemalínica, central core, miotubular) 
- Distrofias musculares congênitas 
- Miopatia associada ao colágeno 6 (variante Ullrich) 
- Distrofia muscular de Duchenne 
- Forma congênita da distrofia muscular miotônica do tipo 1
As miopatias com início na infância precoce manifestam-se por atraso das atividades motoras, em particular da marcha, quedas frequentes desde o início da marcha e mau desempenho nas atividades físicas .
A doença pode manifestar-se, também, por prejuízo ou perda de habilidades prévias, após períodos variados de desenvolvimento normal e bom desempenho em atividades físicas. Muitas miopatias, como a distrofia muscular miotônica, podem ter grande variabilidade na idade de início (formas congênitas até idade adulta).
Miopatias conforme a idade de início
Forma de instalação e progressão: Os distúrbios musculares de início agudo ou subagudo, em geral, são adquiridos (exemplos de Miopatias de início agudo: Tóxicas (estatina, ingestão abusiva de bebida alcoólica); Distúrbio hidreletrolítico (hipopotassemia); Miopatias inflamatórias; Miopatias metabólicas com rabdomiólise; Miopatias infecciosas (influenza, micoplasma); Síndrome neuroléptica maligna; Lesão muscular por estado de mal epiléptico). 
Alguns apresentam rápida progressão para incapacidade. Por outro lado, as miopatias degenerativas (distrofias musculares progressivas, miopatias distais) têm início insidioso e progressão lenta.
Manifestações clínicas: Fraqueza muscular é a manifestação clínica mais importante das miopatias. Devemos investigar se o paciente apresenta dificuldades que indiquem fraqueza muscular e sua distribuição (Quadro abaixo).
- Dor não é frequente nas miopatias, mas pode ser o sintoma mais importante (Distúrbios musculares dolorosos: Polimialgia reumática; Miopatias tóxicas (estatina, álcool); Miopatias endócrinas (hipotireoidismo); Miopatias infecciosas (influenza); Miopatias metabólicas (com intolerância ao exercício); Miopatias inflamatórias (raramente); Distrofia muscular facioescapuloumeral). 
- As miopatias metabólicas, secundárias a distúrbios do metabolismo do glicogênio, lipídios ou disfunção mitocondrial, podem manifestar-se com intolerância a exercícios, cãibras e mialgia durante atividades físicas, sem fraqueza muscular fixa. Pode ser caracterizado o fenômeno do segundo fôlego, com melhora do desempenho após curto intervalo de descanso. 
- Em casos graves, pode haver mioglobinúria (urina escura, avermelhada), decorrente de rabdomiólise. 
- Em algumas miopatias, há dificuldade de relaxamento após contração muscular intensa (p. ex., abrir a mão após fechá-la fortemente). Esse fenômeno, denominado miotonia, é encontrado na distrofia muscular miotônica e nas miotonias congênitas.
As doenças musculares podem estar associadas a comprometimento cardíaco e respiratório: 
Comprometimento cardíaco: Distrofia muscular de Duchenne e Becker; Síndrome de Emery-Dreifuss; Distrofia muscular miotônica do tipo 1; Algumas distrofias do tipo cinturas; Miopatias inflamatórias (incomum).
Comprometimento Respiratório: Doença de Pompe; Distrofia muscular miotônica do tipo 1; Miopatia de Bethlem; Miopatias inflamatórias; Algumas distrofias do tipo cinturas.
Deve-se questionar se os pacientes apresentam sono não restaurador, com fadiga e hipersonolência diurna, cefaleia matinal e pesadelos (manifestações de hipoventilação noturna), ortopneia (sugere fraqueza diafragmática), síncope (possivelmente associada a comprometimento cardíaco). Alguns distúrbios musculares podem estar associados à afecção do sistema nervoso central, com comprometimento cognitivo, crises epilépticas e ataxia.
História familiar: A história familiar e a ascendência contribuem para o diagnóstico. É fundamental questionar sobre consanguinidade e origem dos genitores e esclarecer se há outras pessoas afetadas na família. Pode-se afirmar que há herança autossômica dominante, quando se caracteriza a transmissão da doença do pai para um filho homem. É importante lembrar que a penetrância incompleta (manifestações clínicas parciais ou discretas) é frequente nas doenças com herança autossômica dominante. Em algumas doenças, como na distrofia muscular miotônica, observa-se o fenômeno de antecipação, que consiste no início mais precoce e apresentação mais grave da doença nas novas gerações. Na herança recessiva ligada ao X, homens são acometidos com maior frequência e gravidade. Alterações cromossômicas e lionização (inativação preferencial do cromossoma X não afetado) explicam a existência de portadoras sintomáticas.
EXAME FÍSICO - A fraqueza é a principal manifestação clínica das miopatias. Na maior parte dos casos, apresenta predomínio proximal e é simétrica. A assimetria do quadro é característica de algumas miopatias, como a distrofia muscular facioescapuloumeral e a miopatia com corpos de inclusão. 
Identificar o padrão de distribuição da fraqueza muscular é fundamental para o diagnóstico. 
Deve-se testar a força dos músculos proximais e distais, dos quatro membros, dos flexores e extensores cervicais, do tronco e da mímica facial. 
Ter atenção especial para a presença de ptose palpebral ou alteração da oculomotricidade extrínseca.
Acometimento proximal puro ou predominante: Distrofias musculares do tipo cinturas; Distrofia muscular miotônica do tipo 2; Polimiosite; Dermatomiosite; Miopatias metabólicas; Miopatias endócrinas; Miopatias tóxicas; Miopatias congênitas.
Acometimento distal relevante: Distrofia muscular miotônica do tipo 1; Distrofia muscular facioescapuloumeral; Síndromes escapuloperoneais; Miopatias distais; Miopatias com corpos de inclusão (flexores do punhos e dedos das mãos).
Pacientes com fraqueza proximal
apoiam-se nas coxas e escalam o próprio tronco para se levantar do chão, manobra denominada levantar miopático de Gowers. Ex: Distrofia de Duchenne. Levantar miopático de Gowers.
Hiperlordose lombar, abdome proeminente, cifoescoliose traduzem fraqueza axial. 
O tônus muscular é diminuído e os reflexos osteotendinosos podem ser hipoativos, em correspondência aos músculos mais fracos. Pode haver atrofia dos grupos musculares afetados.
Escápula alada é sinal de fraqueza da musculatura de fixação da escápula e é característica de alguns distúrbios musculares.
Sistematização do exame físico - Para o exame neurológico devem ser respeitadas as seguintes etapas: 
- Cbservar com atenção os aspectos sugestivos de doenças musculares e da junção mioneural.
- Inspeção em repouso: sugere doença muscular a presença de atrofia muscular proximal, escápulas aladas, hiperlordose lombar, abdome proeminente, hipertrofia de panturrilhas. Lembrar das miopatias específicas
- Inspeção dinâmica: indícios de fraqueza muscular a partir da execução de algumas tarefas padronizadas e da análise da marcha.
O padrão de marcha mais comum nas miopatias é a anserina (rebolativa, com báscula do quadril), por vezes associada a hiperlordose lombar e andar nas pontas dos pés. 
Nas miopatias distais em que predomina a fraqueza dos dorsiflexores, observa-se tendência à queda do pé durante o balanço. O paciente não consegue andar nos calcanhares. 
- Se a fraqueza dos plantiflexores predomina, o paciente não consegue andar nas pontas dos pés.
- Palpação e percussão muscular, mobilização passiva das articulações: presença de flacidez muscular, miotonia, contraturas. 
- Pesquisa dos reflexos osteotendinosos: normais ou diminuídos proporcionalmente à fraqueza muscular.
Avaliação da força muscular:
Examinam-se todos os movimentos das articulações: flexão, extensão e rotação do pescoço; elevação, adução, abdução, extensão dos ombros; flexão e extensão dos cotovelos; assim por diante. Costuma-se utilizar as manobras deficitárias como braços estendidos, braços levantados, elevação das pernas, quando em decúbito, para se testar déficit motor mais discreto e mais difuso.
Em crianças de 0 a 5 anos, compara-se o achado com os parâmetros normais para saber se o desenvolvimento motor está de acordo com a idade. 
Utiliza-se, na prática clínica, a escala Medical Research Council para graduar e acompanhar a fraqueza muscular (piora ao longo do tempo ou resposta terapêutica, quando disponível).
Exames complementares para o diagnóstico das miopatias são: dosagem das enzimas musculares, eletroneuromiografia (ENMG), eletromiografia (EMG), exames de imagem (RMN, TC e USG), biopsia muscular e exames de genética molecular. Os resultados desses exames podem auxiliar no diagnóstico diferencial com outras doenças.
DOSAGEM DE ENZIMAS MUSCULARES: As enzimas musculares (creatinofosfoquinase [CPK], aldolase, desidrogenase láctica, transaminases) habitualmente estão aumentadas nas miopatias, traduzindo o dano muscular. Pequenos aumentos da CPK (em geral até 10 vezes o limite superior da normalidade) podem ser encontrados nos distúrbios neurogênicos e após atividade física vigorosa. CPK NORMAL: 32 e 294 U/L para homens e 33 a 211 U/L para mulheres
Homens jovens afrodescendentes podem apresentar valores de CPK elevados sem nenhuma patologia. 
O aumento da CPK depende da gravidade da doença, do seu curso clínico, da massa muscular absoluta e da quantidade de necrose muscular. Assim, é possível compreender por que em crianças com distrofia muscular de Duchenne há grande aumento da CPK (superior a 100 vezes). Trata-se de miopatia grave, com abundante necrose de fibras musculares e rápido curso clínico. Em fases avançadas da doença, em que se encontra importante atrofia muscular, a dosagem de CPK pode estar dentro dos valores de referência. 
CPK muito aumentada: Distrofinopatias (distrofia muscular de Duchenne); Rabdomiólise; Polimiosite, dermatomiosite, miopatia necrosante; Disferlinopatias (miopatia distal de Miyoshi e cinturas tipo 2B); Doença de Pompe.
ELETRONEUROMIOGRAFIA: A eletroneuromiografia (ENMG) das miopatias é caracterizada por estudo da condução nervosa normal e por eletromiografia (EMG) com potenciais de unidade motora com baixa amplitude, curta duração e recrutamento paradoxal (traçado cheio com pequeno esforço). Na EMG de algumas miopatias, como as inflamatórias, pode-se encontrar atividade desnervatória em repouso (ondas agudas e fibrilações). Na distrofia muscular miotônica, nas miotonias congênitas, na doença de Pompe, podem ser registradas descargas miotônicas na EMG. 
EXAMES DE IMAGEM: Dentre os exames de imagem, a RMN traz informações mais completas e menos dependentes do examinador. Pode-se detectar a presença de lipossubstituição e/ou edema (que traduz processo inflamatório ou desnervação). É possível identificar os grupos musculares mais afetados e tipos de acometimento, o que permite definir alguns padrões sugestivos de miopatias particulares e também selecionar o músculo mais adequado para biopsia muscular, quando esta se faz necessária. 
BIOPSIA MUSCULAR: permite avaliar a estrutura geral do músculo, se há necrose de fibras musculares, atrofia, padrão miopático/distrófico, presença de processo inflamatório, alterações estruturais das fibras musculares, depósitos no interior das fibras musculares, reinervação. Devemos lembrar que as fibras musculares têm forma hexagonal, núcleos periféricos, tamanho homogêneo, que há pouca quantidade de tecido conjuntivo endomisial e ausência de células inflamatórias. Através de técnicas como imuno-histoquímica e immunoblot podem ser estudadas as proteínas que fazem parte da membrana muscular e do citoesqueleto/aparelho contrátil. Diversas miopatias degenerativas, como a distrofia de Duchenne/Becker e distrofias do tipo cintura, são classificadas pela ausência de marcação de proteínas específicas. A microscopia eletrônica permite a melhor definição da ultraestrutura muscular. Há ainda a possibilidade de estudo de cadeias respiratórias e do DNA mitocondrial, no caso de suspeita de miopatias mitocondriais.
EXAMES DE GENÉTICA MOLECULAR: permitem que se defina o diagnóstico de diferentes miopatias degenerativas sem a necessidade de exames complementares adicionais. Contudo, tais exames não estão facilmente disponíveis e podem apresentar custo elevado. Dessa forma, a análise minuciosa de cada caso com o objetivo de nortear a pesquisa da doença mais provável é fundamental. No caso das miopatias adquiridas, os exames complementares podem trazer informações valiosas para a definição diagnóstica.
Exames complementares no diagnóstico das miopatias 
Na avaliação de paciente com miopatia, podemos nos defrontar com diferentes cenários. Vejamos alguns deles: 
Miopatias com apresentação fenotípica muito característica e com estudo de genética molecular disponível para confirmação diagnóstica. Nesse grupo, que inclui a distrofia muscular miotônica, as miopatias associadas ao colágeno 6 e a distrofia muscular facioescapuloumeral, pode-se prescindir de outros exames complementares e solicitar o estudo molecular específico 
Miopatias com apresentação fenotípica sugestiva, mas com a necessidade de algum exame adicional antes da pesquisa molecular. Nesse grupo, está incluída a distrofia muscular do tipo Duchenne e Becker, em que a presença de CPK muito elevada reforça a suspeita clínica. Devemos lembrar que os diferentes estudos de genética molecular pesquisam tipos diferentes de mutação, daí em patologias em que diferentes mutações foram descritas, um resultado negativo pode não ser excludente. Pode ser necessária a realização de biopsia muscular para demonstração da deficiência de distrofina 
Quadros sugestivos de distrofia do tipo cinturas: Além da idade de início e da caracterização da herança mais provável (autossômica dominante ou recessiva), o valor da CPK e o padrão de acometimento dos grupos musculares na ressonância magnética pode sugerir um subtipo mais provável e orientar a investigação subsequente (estudo
genético molecular, biopsia muscular) 
Quadros sugestivos de miopatia inflamatória: Aumento de CPK, achados miopáticos e desnervação na EMG, provas de atividade inflamatória e autoanticorpos positivos favorecem esse diagnóstico. Deve ser realizada biopsia muscular, preferencialmente antes do início do tratamento, para a confirmação diagnóstica. Em pacientes com sinais clássicos da dermatomiosite (heliótropo, sinal de Gotron), pode-se prescindir da biopsia muscular. O achado típico da polimiosite é a invasão de fibras musculares não necróticas por células inflamatórias. Na dermatomiosite, observa-se atrofia de fibras musculares perifasciculares (achado específico, mas pouco sensível). É importante lembrar que na miopatia com corpos de inclusão, CPK pode estar dentro dos valores de referência, e que os achados da microscopia eletrônica são os mais específicos 
Quadros sugestivos de miopatias congênitas: ENMG, dosagem da CPK e ressonância magnética frequentemente não auxiliam o diagnóstico, que se baseia nos achados da biopsia muscular e, em alguns casos, na pesquisa genética molecular (frequentemente orientada pelos achados da biopsia muscular) 
Quadros sugestivos de miopatias metabólicas com intolerância ao exercício, CPK bastante elevada, ausência de elevação do lactato durante o exercício isquêmico (com elevação normal da amônia) e deficiência de miofosforilase na biopsia muscular selam o diagnóstico da glicogenose do tipo V (doença de McArdle). Os distúrbios do metabolismo lipídico (intolerância a exercícios mais prolongados) cursam com alteração do perfil das acilcarnitinas e alterações na biopsia muscular
Quadros sugestivos de miopatias mitocondriais: Além do quadro de fraqueza e intolerância ao exercício, há frequentemente oftalmoparesia extrínseca progressiva, surdez, baixa visual por retinose pigmentar, baixa estatura, alterações endócrinas (como diabetes e hiperparatireoidismo), ataxia, crises epilépticas, distúrbios da condução cardíaca, lipomas, entre outros. Nesses contextos, são úteis as dosagens de lactato e de FGF-121 (que se mostram elevadas) e biopsia muscular, que pode flagrar a presença de fibras vermelhas esfarrapadas e/ou sem marcação pela COX. Estudos de cadeia respiratória e pesquisa de mutações do DNA mitocondrial podem estar indicados 
Doença de Pompe: Devemos aventar esse diagnóstico em diversos cenários, que incluem desde formas de início precoce (bebê hipotônico) até formas com início na idade adulta com fraqueza com padrão de cinturas. O diagnóstico é estabelecido pela demonstração de deficiência da enzima alfaglicosidase e/ou por estudo genético molecular.
2 - Mecanismo de contração da musculatura esquelética e inervação (sistema nervoso somático).
Noureldine, M. Neuroanatomia Básica e Clínica .Grupo GEN, 2019.
Função motora corresponde à coordenação da contração muscular, tanto da cabeça quanto do corpo,
manutenção da postura e realização de um movimento. Essas ações, correspondem aos circuitos neuronais que envolvem a medula, o tronco encefálico, o córtex cerebral, o cerebelo e os gânglios da base.
Os elementos neurais do sistema motor são organizados de modo que existem os geradores do movimento
(medula espinal, tronco cerebral e córtex motor) e os controladores do movimento (cerebelo e gânglios da base).
O sistema motor é um sistema descendente, no qual os impulsos nervosos originam-se no córtex motor e pode
seguir por 2 grandes vias: eferente somática (movimento) e eferente visceral (autonômico). No seu trajeto as
vias passam pela medula espinhal por meio de tratos e através dos neurônios motores ou eferentes presentes
nos cornos ventrais da medula chegam até um músculo ou uma glândula. Desse modo, o impulso eferente
determina uma contração ou uma secreção.
Os movimentos voluntários dependem diretamente da integração entre os sistemas sensoriais e motor. Afinal,
para que ocorra o ato motor, é necessário que antes haja o seu planejamento e verificação do corpo no espaço.
É no córtex pré-frontal que é determinado o objetivo do movimento a ser realizado. Quando definido, a
informação é passada para as áreas motoras do córtex: áreas secundárias pré-motora e motora suplementar e
área motora primária (M1). A comunicação do encéfalo com os neurônios motores da medula se dá por meio de
axônios descendentes que correm por duas vias na medula: via lateral e via anteromedial. A primeira é
responsável por se envolver nos movimentos voluntários da musculatura distal, sob controle direto do córtex. Já
as vias anteromedial se envolvem no controle de postura e locomoção, sob controle do tronco encefálico.
Área motora primária (M1): área 4 de Brodmann, localizada no giro pré-central. Ela possui baixo limiar para gerar movimentos através de impulsos elétricos e é responsável pela motricidade de grupos musculares do lado oposto do corpo.
Área pré-motora: Localiza-se no lobo frontal, logo adiante da área 4 de Brodmann, na porção lateral do hemisfério. Possui um limiar de ação maior do que a área motora primária. É a região responsável pela movimentação dos grupos musculares maiores (tronco, base dos membros). Dá origem a via córtico retículo-espinhal que dá ao corpo uma postura básica preparatória para realização de movimentos mais delicados. A função mais importante é o planejamento.
Área motora suplementar: área 6 de Brodmann, localizada na face medial do giro frontal superior. Suas principais
conexões são com o corpo estriado, via tálamo, área pré-frontal e área motora primária. Sua principal função é o planejamento motor de sequências mais complexas de movimentos através de suas amplas conexões aferentes
com o corpo estriado.
Resumo do planejamento motor - sequência de áreas corticais ativadas para uma ação de estender o braço e pegar um objeto consiste em:
1- Visualização e localização do objeto no espaço, propriocepção e tomada de decisão - córtex pré-frontal.
2 - Planejamento do movimento, escolha do grupo muscular a ser contraído em função da trajetória, velocidade e distância a ser percorrida pelo ato motor de estender o braço e alcançar o objeto – áreas motoras secundárias.
3 - Execução do planejamento motor – área motora primária: trato córtico-espinhal (musculatura distal dos membros) e trato córtico-retículo-espinhal (musculatura proximal dos membros).
O sistema nervoso periférico (SNP) inclui todas as estruturas do sistema nervoso que se situam fora dos limites do sistema nervoso central (SNC). Em geral, o SNP é classificado como: 
▪ Sistema nervoso somático, que consiste em nervos e gânglios sensitivos espinais, nervos motores espinais e nervos cranianos (NCs), exceto os NCs I e II. Refere-se ao controle consciente dos movimentos voluntários e à facilitação dos reflexos somáticos involuntários. 
▪ Sistema nervoso autônomo, que consiste em nervos e gânglios simpáticos e parassimpáticos pré e pós-ganglionares. É o centro regulador das funções corporais inconscientes e involuntárias. Pelas vias eferentes viscerais controla a musculatura lisa, cardíaca e as glândulas, regulando o funcionamento de vísceras e vasos.
- Os nervos periféricos contêm fibras sensitivas (aferentes), motoras (eferentes) ou mistas (sensitivas e motoras). 
- As raízes nervosas espinais fornecem sensação e inervação muscular em locais específicos; estas são conhecidas como dermátomos e miótomos, respectivamente. 
- Ramos anteriores de diferentes raízes nervosas espinais se unem para formar os plexos nervosos. 
- Os reflexos somáticos têm um papel integral na proteção do corpo contra danos causados por fatores externos, além de outras funções essenciais, como manter a postura e o equilíbrio.
A anatomia de um nervo espinal:
Uma camada de tecido conectivo - endoneuro, circunda as fibras nervosas, que consistem em axônios dos neurônios motores e dendritos dos neurônios sensitivos. As fibras nervosas são organizadas em feixes chamados de fascículos. Outra camada de tecido conectivo, conhecida como perineuro, circunda cada fascículo. Múltiplos fascículos são sobrepostos em uma camada chamada
de epineuro, para formar um nervo ou uma raiz nervosa. Tecido adiposo, pequenas artérias e veias podem estar dispersos dentro das camadas do tecido conectivo e entre os fascículos. Em estreita proximidade com a medula espinal, uma raiz posterior (sensitiva) encontra uma raiz anterior (motora) para formar um nervo espinal.
Os nervos espinais emergem em pares dos aspectos laterais da medula espinal. A união de uma raiz anterior e uma raiz posterior forma um único nervo espinal, o qual deixa a coluna vertebral através do forame intervertebral. No total, há 31 pares de nervos espinais; estes são divididos em cinco grupos, de acordo com os níveis vertebrais e da medula espinal onde eles surgem.
- Cervical: Oito pares que emergem superiormente às vértebras cervicais correspondentes, isto é, o nervo C1 superiormente à vértebra C1 (atlas), o nervo C2 superiormente à vértebra C2 (áxis). Já o nervo C8 emerge inferiormente vértebra C7 e superiormente à T1. 
- Torácica: Doze pares que emergem inferiormente às vértebras torácicas correspondentes. 
- Lombar: Cinco pares que emergem inferiormente às vértebras lombares correspondentes. 
- Sacral: Cinco pares, quatro dos quais emergem dos forames sacrais anteriores formados pela fusão das vértebras sacrais e um emergindo inferiormente à quinta vértebra sacral. 
- Coccígea: Um par que emerge inferiormente à primeira parte do cóccix.
Após sua saída dos forames intervertebrais, um nervo espinal divide-se nos seguintes ramos: 
- Ramo posterior: transmite informações sensitivas somáticas, motoras somáticas e motoras viscerais para e do tronco posterior. 
- Ramo anterior: sensitivas e motoras somáticas e motoras viscerais para e dos troncos anterior e lateral, bem como membros superiores e inferiores. 
- Ramo meníngeo: reentra no forame imediatamente após ramificar-se do nervo espinal e transmite informações para e das estruturas dentro da coluna vertebral (periósteo, articulações, ligamentos, discos intervertebrais, dura-máter etc.). 
- Um gânglio sensitivo do nervo espinal localiza-se fora do SNC, abriga corpos celulares das fibras nervosas aferentes. Estas estão situadas na raiz posterior dos nervos espinais em estreita proximidade com a medula espinal. 
Inervação de Dermátomos e Miótomos das Raízes Nervosas Espinais 
Um “dermátomo” é a área da pele suprida pelo componente sensitivo de uma única raiz nervosa espinal, enquanto o “miótomo” é o grupo de músculos inervado pelo componente motor de uma única raiz nervosa espinal. A maioria dos dermátomos e miótomos se sobrepõe. 
- “Zonas autônomas” referem-se a distintas áreas da pele que são inervadas somente por uma única raiz nervosa. Essas zonas não existem em miótomos, uma vez que nenhum músculo é suprido por uma raiz nervosa. Assim, a paralisia completa, de um único músculo decorrente de lesão de uma só raiz nervosa, é extremamente rara. 
Plexos Nervosos 
Um plexo nervoso é formado pela intercomunicação entre os ramos anteriores dos nervos espinais. 
- As fibras aferentes (sensitivas) e eferentes (motoras) deslocam-se ao longo dos plexos. As fibras nervosas podem se unir e separar-se em múltiplos trajetos, mas, eventualmente, são alocadas nos nervos periféricos específicos. 
- Existe, 4 principais plexos nervosos (cervical, braquial, lombar e sacral) e um plexo menor (coccígeo). 
- Não existe um plexo torácico; os nervos intercostais e o nervo subcostal surgem, independentemente, dos ramos anteriores das raízes espinais torácicas (T1-T12) e inervam os músculos das paredes torácica e abdominal, pleura parietal do tórax, peritônio abdominal e pele sobre tórax, abdome e parte do quadril e da coxa.
Reflexos Somáticos: Em geral, um reflexo tem as seguintes características: 
- Rápido: A escassez ou mesmo a ausência de interneurônios em um arco reflexo permite um retardo sináptico mínimo em comparação com outros processos do sistema nervoso. 
- Provocado: A presença de informações sensitivas é essencial para iniciar um reflexo. 
- Involuntário: A conscientização de um reflexo ocorre somente após seu início ou término. A supressão consciente e voluntária de um reflexo é possível, mas geralmente é difícil de ser obtida. 
- Previsível: Um reflexo ocorre da mesma maneira em resposta a estímulos semelhantes. 
Arco reflexo é o trajeto no qual ocorre um reflexo somático. É composto de: 
- Receptores: Receptores somáticos localizados em músculos, tendões ou pele. 
- Fibras aferentes: Fibras sensitivas que retransmitem informações coletadas nos receptores para o corno posterior da medula espinal. 
- Interneurônios: Os interneurônios localizam-se na substância cinzenta da medula espinal e processam as informações que chegam. Estão ausentes em alguns arcos reflexos. 
- Fibras eferentes: Fibras motoras que transportam informações motoras para os músculos responsáveis. 
- Órgãos efetores: No caso de reflexos somáticos, os músculos esqueléticos realizam a resposta motora final do reflexo.
Fusos musculares são receptores sensitivos espalhados na maior parte dos músculos estriados esqueléticos e respondem aos estímulos de estiramento.
Reflexo do Estiramento/arco reflexo: inicia-se quando um músculo é estirado, um mecanismo inerentemente protetor contra a ruptura das fibras musculares. Estes reflexos são responsáveis por manutenção da postura e equilíbrio. 
Um reflexo de estiramento simples utiliza a seguinte via: 
- O estiramento de um músculo ativa os fusos musculares por meio de contração das fibras intrafusais. 
- As informações sensitivas são conduzidas pelas fibras primárias e secundárias dos fusos musculares para a medula espinal, o tronco encefálico e, finalmente, para o cerebelo. 
- Após processar as informações que chegam, o cerebelo as projeta para o córtex cerebral. 
- O córtex, além disso, integra as informações cerebelares e retransmite estímulos motores para o músculo responsável. Este último se contrai, sendo a força da contração proporcional à do estiramento inicial. 
- Com mais frequência, um reflexo de estiramento envolve uma série de músculos flexores e extensores. 
A contração dos músculos flexores ao redor de uma articulação estende os músculos extensores e inicia um reflexo de estiramento. Da mesma forma, a extensão dispara um reflexo de estiramento nos músculos flexores. 
Estímulos fortes e súbitos são processados em uma via mais curta, que não envolve o cérebro, mas somente a ME. 
- Reflexos tendíneos (reflexos patelar, bicipital, tricipital, braquiorradial, do calcâneo) são exemplos típicos de um reflexo de estiramento integrado somente no nível da ME. 
Esses reflexos formam um arco reflexo monossináptico, conforme descrito a seguir: 
- Batidas leves no tendão tracionam o músculo e estimulam as fibras sensitivas primárias unidas às fibras intrafusais. 
- Fibras sensitivas primárias fazem sinapse e retransmitem impulsos diretamente sobre os corpos celulares de neurônios motores alfa na substância cinzenta da ME. 
- Os neurônios motores alfa conduzem o estímulo para o músculo em questão, provocando contração. 
- A inibição recíproca, que está estreitamente associada ao arco reflexo, assegura a prevenção de contração dos músculos antagonistas que pode interferir na contração do músculo em questão. Ela ocorre como segue: 
 Fibras sensitivas primárias suprem os mesmos impulsos excitatórios para os interneurônios, que, por sua vez, inibem os neurônios motores alfa que inervam os músculos antagonistas. 
 Assim, embora os impulsos excitatórios ativem o músculo em questão, os músculos antagonistas não são capazes de se contrair devido à inibição central (medula espinal) de seus neurônios motores.
Reflexo patelar (miotático). Batidas leves no tendão patelar com um martelo de percussão desencadeia um reflexo no joelho causado pela contração do músculo quadríceps femoral: o reflexo de estiramento. O estiramento do tendão puxa o fuso muscular, excitando os aferentes sensitivos primários, que conduzem suas informações via axônios do grupo Ia. Esses axônios fazem conexões monossinápticas com os neurônios motores
α que inervam o músculo quadríceps femoral, resultando na contração desse músculo. Os axônios Ia também excitam os interneurônios inibitórios que inervam reciprocamente os neurônios motores do músculo antagonista do quadríceps femoral, resultando em relaxamento dos músculos posteriores da coxa. Assim, o relaxamento reflexo do músculo antagonista é polissináptico.
Hiporreflexia versus hiper-reflexia 
▪ Hiporreflexia e arreflexia: geralmente indicam a presença de uma doença de neurônio motor inferior, isto é, patologia envolvendo neurônios motores alfa, raízes nervosas ou nervos periféricos. 
▪ Hiper-reflexia: Indica a presença de uma doença no neurônio motor superior, isto é, lesão cerebral ou medular. 
▪ Clônus são contrações rítmicas involuntárias e relaxamento dos músculos. Na doença grave de neurônio motor superior, a hiper-reflexia pode estar associada ao clônus.
Reflexo dissináptico: utiliza os órgãos tendinosos de Golgi, que são terminações nervosas encapsuladas. Elas estão entre as fibras de colágeno próximo à junção músculo-tendínea e são responsivas às forças de pressão. 
- Os órgãos tendinosos de Golgi retransmitem informações sobre a tensão músculo-tendínea para o SNC. 
- O reflexo regula a tensão por meio da inibição dos neurônios motores alfa para evitar a força excessiva que possa romper o tendão ao puxar o músculo do osso. 
- O reflexo também distribui a força de tensão em todas as fibras musculares, uniformemente, por meio da inibição dos segmentos musculares supertensos e permitindo o recrutamento de fibras menos contraídas. 
Reflexos Flexor e Extensor Cruzado: O reflexo flexor OU DE RETIRADA, ocorre em resposta à dor e funciona para proteger o corpo contra danos do ambiente externo. Dependendo da parte corporal envolvida e da força do estímulo, um reflexo extensor cruzado pode acompanhar o reflexo flexor. 
- O reflexo flexor utiliza um arco reflexo ipsilateral, no qual as fibras da dor estimulam e inibem neurônios motores alfa ipsilaterais dos músculos flexor e extensor, respectivamente. Assim, eles permitem a rápida retirada da parte corporal do estímulo. 
- O reflexo extensor cruzado é ativado pelas mesmas fibras da dor que inibem e estimulam os neurônios motores alfa contralaterais dos músculos flexor e extensor, respectivamente. Esse reflexo emprega um arco reflexo contralateral e é essencial para localizar o centro de gravidade e manter o equilíbrio durante a rápida retirada da dor. 
- Ocasionalmente, o reflexo requer o envolvimento dos miótomos de diferentes níveis da medula espinal e, assim, utiliza um arco reflexo intersegmentar com mais informações do cérebro e do cerebelo comparado aos reflexos menos complicados mencionados anteriormente.
http://labs.icb.ufmg.br/lbcd/prodabi4/homepages/allan/miosina2.htm 
Guyton & Hall Tratado de Fisiologia Médica . Grupo GEN, 2017.
ANATOMIA FISIOLÓGICA DO MÚSCULO ESQUELÉTICO FIBRA DO MÚSCULO ESQUELÉTICO 
Todos os músculos são compostos por inúmeras fibras, com diâmetro de 10 a 80 micrômetros. Cada uma dessas fibras é formada por subunidades sucessivamente ainda menores. Na maioria dos músculos esqueléticos, cada fibra se prolonga por todo o comprimento do músculo. Exceto por 2% das fibras, cada uma, em geral, é inervada por apenas uma terminação nervosa, situada perto do meio da fibra. 
O Sarcolema é a Membrana Delgada que Reveste a Fibra Muscular Esquelética: O sarcolema é a membrana celular da fibra muscular. Ele consiste em verdadeira membrana celular, chamada membrana plasmática, e com revestimento de fina camada de material polissacarídeo contendo muitas fibrilas colágenas delgadas. Em cada extremidade da fibra muscular, essa camada superficial do sarcolema funde-se com uma fibra do tendão. As fibras do tendão, por sua vez, se agrupam em feixes para formar os tendões dos músculos que depois ligam os músculos aos ossos. 
Miofibrilas são Compostas por Filamentos de Actina e de Miosina: Cada fibra muscular contém centenas a milhares de miofibrilas, sendo composta cada uma por cerca de 1.500 filamentos de miosina adjacentes e por 3.000 filamentos de actina, longas moléculas de proteínas polimerizadas responsáveis pelas contrações reais musculares. Os filamentos mais espessos são a miosina, e os mais finos são actina. Estes filamentos estão parcialmente interdigitados, fazendo com que a miofibrila alterne faixas escuras e claras. As faixas claras só contêm filamentos de actina, sendo conhecidas como faixas I, por serem isotrópicas à luz polarizada. As faixas escuras contêm filamentos de miosina, assim como as extremidades dos filamentos de actina, onde se superpõem aos de miosina, sendo chamadas faixas A, por serem anisotrópicas à luz polarizada. As pequenas projeções laterais dos filamentos de miosina E e L são pontes cruzadas. E são as interações entre os filamentos de actina e as pontes cruzadas que causam as contrações. As extremidades dos filamentos de actina estão ligadas ao disco Z. Desse disco, esses filamentos se estendem em ambas as direções para se interdigitarem com os filamentos de miosina. O disco Z, composto por proteína filamentosa diferente dos filamentos de actina e miosina cruza transversalmente toda a miofibrila e igualmente de forma transversa de miofibrila para miofibrila, conectando as miofibrilas umas às outras, por toda fibra muscular. Por essa razão, a fibra muscular, em sua espessura, apresenta faixas claras e escuras, como o fazem as miofibrilas individuais. Essas faixas dão aos músculos esqueléticos e cardíacos sua aparência estriada. O segmento da miofibrila (ou de toda a fibra muscular) situado entre dois discos Z sucessivos é referido como sarcômero. Quando a fibra muscular está contraída, o comprimento do sarcômero é de cerca de 2 micrômetros. Nesse comprimento, os filamentos de actina se sobrepõem completamente aos filamentos de miosina, e as pontas dos filamentos de actina estão quase começando a se sobrepor. Nesse comprimento, o músculo é capaz de gerar sua força máxima de contração.
Resumo da anatomia Funcional do Músculo Esquelético: 
Fibra muscular esquelética: Numerosas fibras e No "meio" da fibra há uma única inervação.
Sarcolema = membrana celular da fibra muscular.
Miofibrilas: são unidades formadoras das fibras musculares, compostas por actina e miosina (proteínas contráteis).
Faixa (banda) I – só contém actina – são claras por serem isotrópicas.
Faixa (banda) A – actina + miosina – são onisotrópicas.
Pontes cruzadas – projeções dos filamentos de miosina – fundamentais para a contração do músculo, interagem com a actina.
Disco Z – final das actinas (transversais).
Estas estruturas citadas anteriormente dão a este músculo a característica estriada.
MECANISMO GERAL DA CONTRAÇÃO MUSCULAR 
O início e a execução da contração muscular ocorrem nas seguintes etapas: 
1. Os potenciais de ação cursam pelo nervo motor até suas terminações nas fibras musculares. 
2. Em cada terminação, o nervo secreta pequena quantidade da substância neurotransmissora acetilcolina. 
3. A acetilcolina age em área local da membrana da fibra muscular para abrir múltiplos canais de cátion, “regulados pela acetilcolina”, por meio de moléculas de proteína que flutuam na membrana. 
4. A abertura dos canais regulados pela acetilcolina permite a difusão de grande quantidade de íons sódio para o lado interno da membrana das fibras musculares. Essa ação causa despolarização local que, por sua vez, produz a abertura de canais de sódio, dependentes da voltagem, que desencadeia o potencial de ação na ­membrana.­ 
5. O potencial de ação se propaga por toda a membrana da fibra muscular, do mesmo modo como o potencial de ação cursa pela membrana das fibras nervosas. 
6. O potencial de ação despolariza a membrana muscular, e grande parte da eletricidade do potencial de ação flui pelo centro da fibra muscular. Aí, ela faz com que o retículo sarcoplasmático libere grande quantidade de íons cálcio armazenados nesse retículo. 
7. Os íons cálcio ativam as forças atrativas entre os filamentos de miosina e actina, fazendo com que
deslizem ao lado um do outro, que é o processo contrátil. 
8. Após fração de segundo, os íons cálcio são bombeados de volta para o retículo sarcoplasmático pela bomba de Ca++ da membrana, onde permanecem armazenados até que novo potencial de ação muscular se inicie; essa remoção dos íons cálcio das miofibrilas faz com que a contração muscular cesse. 
Resumo - Mecanismo Geral da Contração Muscular 
- Potencial da placa motora (íons sódio);
- Propagação do potencial pelas fibras musculares;
- Maior permeabilidade do retículo sarcoplasmático liberando cálcio;
- Íons cálcio provocam grande atração entre miosinas e actinas (deslizamento);
- Remoção do íon cálcio pela bomba de cálcio põe fim ao processo contrátil.
Mecanismo Molecular da Contração Muscular 
- Filamentos de actina diminuem seus espaços sobrepondo-se (espaços entre sarcômeros diminuem). Há utilização das pontes cruzadas para contração.
- Miosina: Filamento grosso, Possui uma cabeça (ATPasica) – consumidora de ATP.
- Actina: Filamento fino, Composta por três porções protéicas: Actina, Troponina (C,T e I) e Tropomiosina
- Acredita-se que em repouso as tropomiosinas fiquem sobre os sítios ativos (de ligação) da actina, evitando a contração.
- Interação dos Filamentos – na presença dos íons cálcio, o efeito inibitório da troponina-tropomiosina é inibido. 
Quando o cálcio combina-se com a troponina C, ocorre uma alteração conformacional que traciona a tropomiosina "descobrindo" os sítios de ligações da actina (binding). 
- "Sempre em Frente" – cabeças de miosina fazem um movimento em único sentido.
Obs. Quanto mais forem as pontes cruzadas em contato com a actina, maior será a força da contração. 
Fonte de Energia para a Contração Muscular 
ATP clivado na cabeça da miosina, ainda quando a fibra esta em repouso.
A quebra deste ATP "engatilha" a cabeça da miosina.
Após a cabeça ter se soltado da actina (realizada sua função), nova molécula de ATP é clivada, iniciando um novo ciclo. A "busca" de novo ATP pela cabeça de miosina faz com que ela se desligue da actina provocando um relaxamento muscular.
A tensão desenvolvida pelo músculo aumenta quanto menor for o sarcômero – até 2,0 micrômetros.
Obs. Num músculo onde é posto carga (peso), a velocidade de contração diminui.
Energética da Contração Muscular 
Necessária para que se realize um trabalho.
Recarga do ATP: 
Fonte primária: fosfocreatina (CP) – sua quebra fornece 1 ATP. A reserva de fosfocreatina é muito pequena: 5s a 8s de contração no máximo.
Fonte secundária: glicogênio (armazenado nos músculos).
Com oxigênio: glicólise aeróbica – 38 ATP e Sem oxigênio: glicólise anaeróbica – 2 ATP (com formação de ácido láctico)
Os produtos da glicólise acumulam-se nas células musculares alterando o pH do organismo, podendo assim, ser usado por cerca de 1minuto (máximo). 
A fonte final de energia é o metabolismo oxidativo – utilização de nutrientes (carboidratos, gorduras e proteínas), combinado com oxigênio.
Obs. O condicionamento físico faz com que a via lipolítica seja ativada aos 3min. (aproximadamente), não utilizando outras vias. Logo podemos concluir que os exercícios físicos aeróbicos são muito mais saudáveis do que os anaeróbicos.
Características da contração do músculo como um todo 
Contração isotônica: há encurtamento da fibra muscular enquanto houver contração mais frequente).
Contração Isométrica: não há encurtamento da fibra muscular durante a contração. (Exemplo: sólio, gastrocnêmio, ocular).
Fibras musculares rápidas – exercem atividades rápidas; exercícios anaeróbicos; fibras maiores; retículo sarcoplasmático extenso; poucas mitocôndrias; pouca vascularização; possuem coloração esbranquiçada devida a menor quantidade de mioglobina.
Fibras musculares lentas – exercem atividades lentas; fibras menores; exercícios aeróbicos; muita vascularização; muita mitocôndria; abundante mioglobina, logo possuem aspecto avermelhado (ferro da mioglobina). 
Unidade Motora – são uniões das placas motoras. Fibras musculares inervadas por um mesmo axônio.
Somação – conjunto de contrações. Apresenta 2 tipos:
Somação por fibras múltiplas: diferentes intensidades de contração dependem das diferentes intensidades do estímulo.
Somação por frequência e tetanização: estímulos somando-se para atingir uma contração até que a própria ocorra de fato = tetanização.
Tônus do músculo esquelético –  Mesmo em repouso os músculos estão constantemente sendo estimulados (estímulos = tônus muscular). Obs. Lesões podem alterar o tônus muscular. 
Fadiga muscular: incapacidade dos processos contráteis.
Sistema de alavancas do corpo: estão interligando ossos para que haja contrações.
Remodelação Muscular – Adaptação às funções 
Hipertrofia muscular: aumento da massa muscular (aumenta as miofibrilas). 
Atrofia muscular: diminuição da massa muscular.
Desnervação muscular: ocorre por lesões; há perda do tônus levando a uma atrofia muscular.
Contratura: o mesmo que atrofia mas podendo causar um desfiguramento do músculo.
Rigor Mortis – Horas após a morte, os músculos se contraem. Como não há reposição de ATP, estes músculos permanecem contraídos já que não há "desligamento" do binding actina-miosina.
FISIOLOGIA DA CONTRAÇÃO MUSCULAR
Sarcomeros são compartimentos onde se organizam as principais proteínas contrateis envolvidas na contração muscular (actina e miosina), que tem forte atração. Há complexo proteico que impede a ligação entre elas, formado pela troponina e tropomiosina. Este complexo deixa de impedir essa ligação quando a troponina se liga ao cálcio, expondo assim o sitio de ligação entre actina e miosina permitindo sua ligação.
Contudo, nem sempre o cálcio está abundante no sarcoplasma da fibra muscular. O cálcio dentro da fibra muscular fica armazenado em cisternas, o reticulo sarcoplasmático. As saídas dessas cisternas são bloqueadas por proteínas sensíveis a voltagem (estimulo elétrico), mudando sua conformação quando estimuladas para permitir a saída do cálcio para o sarcoplasma.
Ou seja, para o musculo contrair há necessidade de receber primeiro um estimulo elétrico, que virá de um neurônio motor – potencial de ação neuromuscular.
Cabeça da miosina tem região especifica capaz de realizar a hidrolise do ATP, usando sua energia. Consegue também armazenar essa energia antes de sua ligação com a actina. Quando o complexo troponina tropomiosina deixa o sitio de ligação (ligação com cálcio) e permite o encontro da actina com a miosina, a miosina utiliza a energia da hidrolise do ATP para mudar a sua conformação – fletir sua cabeça e tracionar os filamentos de actina na direção do centro do sarcomero, de forma que os filamentos de actina deslizam sobre os filamentos de miosina permitindo a aproximação das linhas Z e o encurtamento do sarcomero. Mecanismo chamado de filamento deslizante. Depois, outra molécula de ATP se liga a cabeça da miosina fazendo com que volte a sua conformação original. Este ciclo continua ocorrendo enquanto houver cálcio disponível no sarcoplasma.
UNIDADE MOTORA, PLACA MOTORA E JUNÇÃO NEUROMUSCULAR
Estimulo nervoso causa a liberação de cálcio para o sarcoplasma > abertura dos sítios de ligação actina e miosina > contração muscular
Neurônio motor parte do corno anterior da medula espinal e vai até o musculo. Um único neurônio motor é capaz de inervar varias fibras musculares.
Unidade motora é um único neurônio motor + todas as fibras musculares inervadas por este. A estimulação do neurônio motor faz com que todas as fibras inervadas por ele se contraiam juntas. A quantidade de fibras por neurônio motor varia de acordo com o movimento gerado por aquele musculo, movimentos finos tem menos fibras por neurônios (mais especifico).
Quando o neurônio motor entra no musculo esquelético ele se ramifica em terminais axonais que irão até o sarcolema (membrana da fibra muscular – placa motora). A sinapse entre o neurônio e o musculo acontecerá através de um espaço que existe entre os terminais axonais e o sarcolema, a fenda sináptica (sinapse neuromuscular).
A região do sarcolema é chamada de placa motora,
em que há depressão da membrana e presença de pregas. A junção neuromuscular é a região onde o terminal do axônio motor faz contato indireto com a placa motora. Este processo envolve uma sinapse química, onde há liberação de neurotransmissores para que haja a excitação da fibra muscular.
SINAPSE NEUROMUSCULAR: Terminal axonal, membrana pré-sináptica. Placa motora, membrana pós-sináptica.
Região da placa motora, onde o terminal do axônio se acopla a fibra muscular, apresenta uma depressão com fendas subneurais. O terminal do axônio motor tem inúmeras vesículas que armazenam os mensageiros que irão transmitir o estimulo do neurônio motor para o musculo. Na sinapse neuromuscular este neurotransmissor será a acetilcolina. Além dessas vesicular, há presença de canais de cálcio dependentes de voltagem.
Nas fendas neurais existem receptores de acetilcolina (colinérgicos nicotínicos), que funcionam como canais de sódio, permitindo seu fluxo quando abertos.
Quando o impulso nervoso (potencial de ação) percorre o neurônio motor e chega nos seus terminais axonais os canais de cálcio voltagem dependentes se abrem, permitindo a entrada de cálcio para o neurônio motor (antes em maior quantidade no meio extracelular). A entrada de cálcio para dentro dos terminais axonais do neurônio motor estimulam a migração das vesículas que armazenam a acetilcolina. Estas vesículas migram até a membrana pré-sinaptica, permitindo a liberação de acetilcolina para a fenda sináptica. A acetilcolina se liga aos receptores nicotínicos da membrana pós-sináptica. Estes receptores se abrem permitindo a entrada de sódio e a saída de potássio da fibra muscular. Sódio em maior quantidade, estimulando a despolarização. Este potencial de ação ao atingir o reticulo sarcoplasmático permite a mudança de conformação das proteínas e a saída de cálcio de dentro do reticulo para o sarcoplasma da fibra muscular.
Enquanto houver acetilcolina na fenda sináptica, a fibra muscular continuará sendo estimulada. Na fenda, contudo, há a acetilcolinesterase, que quebra a acetilcolina e parte deste subproduto será absorvido pelo terminal axonal do neurônio motor e utilizado para produção de nova acetilcolina.
Sequência: Musculo relaxado ATP se liga a miosina Miosina energizada Estimulo nervoso causa a liberação de cálcio para o sarcoplasma
· Potencial de ação percorre o neurônio motor e chega no terminal axonal
· Abertura de canais de cálcio
· Entrada de cálcio no neurônio motor
· Migração das vesículas sinápticas
· Acetilcolina liberada na fenda sináptica
· Acetilcolina se liga a receptores nicotínicos na membrana pós-sináptica (placa motora)
· Abertura dos receptores
· Entrada de sódio para a fibra muscular
· Sódio estimula despolarização da fibra
· Potencial de ação atinge reticulo sarcoplasmático
· Cálcio é liberado para o sarcoplasma (placa motora)
· Cálcio se liga a troponina
· Complexo tropopina/tropomiosina expõe o sitio de ligação entre actina e miosina
· Ligação da miosina com a actina
· Flexão da cabeça da miosina e deslizamento dos filamentos de actina
· Novo ATP se liga a miosina
· Miosina volta a posição original
· Continua o ciclo enquanto houver cálcio e ATP disponíveis pro musculo
 
Processo de contração muscular para a realização de um movimento. A “ordem” para que a musculatura contraia e execute o movimento é proveniente dos primeiros neurônios motores, cujus núcleos (também chamados de corpos celulares ou substância cinzenta) estão localizados no córtex motor frontal. Esses neurônios possuem longos axônios que, juntos, formam o feixe ou via piramidal, descendo pela coroa radiada, cápsula interna, tronco cerebral e medula espinhal – obs: a grande maioria cruza para o lado oposto no bulbo. Já na medula, seguem pelo trato córticoespinhal lateral e no corno anterior da medula, ocorre à sinapse (encontro) como o núcleo do segundo neurônio motor (neurônio alfa), que também possui um longo axônio e dará origem ao nervo periférico. É o segundo neurônio motor o encarregado de transmitir a “ordem” de contrair ao músculo. Os nervos periféricos são também como grandes avenidas de mão dupla onde circulam neurônios que vão e voltam da periferia. Ao chegar aos músculos, o neurônio alfa se encontra com as fibras musculares na placa motora. Este neurônio se comunica com o músculo por meio do neurotransmissor acetilcolina, e então o músculo é estimulado e efetuará a contração.
Unidade motora: é o conjunto de um ramo do neurônio alfa com as células musculares que ele inerva.
GREENBERG, David A., AMINOFF, Michael J., SIMON, Roger P.  Trad. Jacques Vissoky, Kleber Netto, Marcelo Malinski.  8.ed.  Neurologia Clínica.  2.ed.  Porto Alegre : AMGH, 2014.
3 - Epidemiologia, quadro clínico, fisiopatologia (geral), diagnóstico, diagnóstico diferencial (diferenciar entre elas) e tratamento das principais distrofias musculares.
Kliegman, R. Nelson - Tratado de Pediatria . Grupo GEN, 2017.
Larry, JJ Medicina Interna de Harrison - 2 Volumes . Grupo A, 2019.
https://www.sanarmed.com/resumos-distrofia-muscular-de-duchenne 
O termo distrofia significa crescimento anormal, é derivado do grego trophe, significando “nutrição”. Uma distrofia muscular é distinguida de todas as outras doenças neuromusculares por 4 critérios obrigatórios: Ela é uma miopatia primária, tem uma base genética, a evolução é progressiva, e a degeneração e a morte de fibras musculares ocorrem em alguma fase na doença. Essa definição exclui doenças neurogênicas como atrofia muscular espinhal, miopatias não hereditárias como dermatomiosite, miopatias congênitas não progressivas e não necrosantes, tais como desproporção congênita de tipos de fibras musculares e miopatias metabólicas herdadas não progressivas. Algumas miopatias metabólicas podem satisfazer a definição de uma distrofia muscular progressiva, mas não são tradicionalmente classificadas como distrofias (deficiência muscular de carnitina). 
Todas as distrofias musculares poderiam eventualmente ser reclassificadas como miopatias metabólicas uma vez que a base bioquímica delas estão mais bem definidas. As distrofias musculares são um grupo de doenças não relacionadas, cada uma transmitida por um caráter genético diferente e cada uma diferindo na evolução e expressão clínicas. Algumas são doenças graves ao nascimento que levam à morte precoce; outras percorrem cursos progressivos muito lentos ao longo de muitas décadas, podem ser compatíveis com longevidade normal, e nem sempre são sintomáticas até a vida adulta avançada. Algumas categorias de distrofias, como distrofia muscular das cinturas (LGMD), não são doenças homogêneas, mas síndromes que abrangem diversas miopatias distintas. As relações entre as várias distrofias musculares são definidas por genética molecular em vez de similaridades ou diferenças nas características clínicas ou histopatológicas.
As distrofias musculares mais comuns são as ligadas ao X e originadas das mutações que rompem a função de uma grande proteína estrutural chamada distrofina. Como resultado, essas doenças são designadas como distrofinopatias. ROBBINS
Principais tipos e diagnóstico diferencial - A classificação das distrofias musculares baseia-se nas características genéticas e clinicas e começa com os 4 tipos principais – distrofia muscular de Duchenne (DMD), distrofia muscular fascioescapuloumeral (DFEU), distrofia muscular miotônia (DMM) e distrofia muscular de membro e cintura (LGMD). + muscular congênita. Cada tipo difere dos outros quanto a idade de início, a distribuição da fraqueza, a velocidade de progressão, a existência ou inexistência de hipertrofia das panturrilhas ou a elevação dos níveis séricos de CK e ao padrão hereditário. Há também a classificação destas distrofias com base no padrão hereditário da doença – autossômico dominante ou recessivo.
Hoje em dia, a análise do DNA dos leucócitos comumente evita a necessidade de realizar EMG e biopsia de músculo. Existem no mercado testes genéticos disponíveis para Duchenne, Becker, fascioescapuloumeral, escapulofibular, distrofias miotônicas
e LGMD.
Quando os testes genéticos em paciente supostamente portador de distrofinopatia são negativos ou inconclusivos, a biopsia de musculo pode ser realizada para estabelecer diagnóstico. Pode ser necessário imunohistoquímica e/ou Western blot para quantificar o nível de proteína distrofina. Em pacientes com desproporção entre o fenótipo clínico e genético, pode-se realizar o sequenciamento do RNAm do músculo.
A biópsia de musculo é necessária para caracterizar a maioria das miopatias congênitas e metabólicas. A dosagem de CK e o ECG devem ser incluídos na investigação diagnostica de todos os pacientes com quadro suspeito de miopatia.
O exame de imagem dos músculos pode demonstrar o padrão de acometimento muscular seletivo associado a algumas distrofias musculares. A USG é indolor, menos dispendiosa em comparação a RM e possibilita a obtenção de imagens dinâmicas.
· Distrofia muscular fascioescapuloumeral (DFEU): padrão hereditário autossômico dominante. A distribuição típica da fraqueza é fascioescapuloumeral e a face quase sempre é acometida. A gravidade é variável e alguns dos pacientes são assintomáticos. A progressão é lenta. Em geral os sintomas começam na adolescência, mas os sinais podem ser evidentes na infância. A abertura alar das escapulas é marcante. As clavículas parecem estar descaídas e as pontas das escápulas projetam-se acima da fossa supraclavicular. A fraqueza dos músculos abdominais pode causar protusão do abdome e lordose lombar exagerada. A fraqueza dos membros comumente é assimétrica. Os níveis séricos de CK são normais ou ligeiramente elevados.
· Distrofia muscular miotônica (DMM): é uma doença multissistêmica autossômica dominante com distribuição singular, que inclui distrofia muscular, miotonia, miocardiopatia, cataratas e endocrinopatia. É o tipo mais comum de distrofia muscular, com prevalência e incidência altas (5 e 13,5 por 100mil). É compatível com vida longa e a penetrância do gene é de quase 100%. Alguns indivíduos afetados são assintomáticos, mas apresentam sinais ao exame clinico. Há padrão de distribuição bem definido – afeta vários músculos cranianos (face longa e magra com ptose). Ptose é comum, os movimentos oculares podem estar dificultados. Disartria e disfagia podem causar problemas. Os músculos esternomastoides são pequenos e fracos. A fraqueza dos membros é mais acentuada nos segmentos distais e afeta igualmente mãos e pés. A fraqueza dos flexores dos dedos das mãos é proeminente. Os reflexos tendíneos são abolidos proporcionalmente a gravidade da fraqueza. Músculos respiratórios podem ser afetados.
· Distrofia muscular de membro e cintura (LGMD): conjunto heterogêneo de outras distrofias musculares progressivas que afetam predominantemente os músculos dos ombros e da cintura pélvica. Tem padrão autossômico dominante ou recessivo e produz produto normal do gene da distrofina. Não são difereciáveis clinicamente, em razão da variabilidade acentuada da gravidade e da idade de inicio, ainda que na mesma família. Em geral as formas recessivas são mais comuns, mais graves e começam mais cedo. Todas tem fraqueza proximal dos músculos da cintura escapular ou pélvica e algumas causam miocardiopatia. Os níveis séricos de CK quase sempre estão elevados nos tipos recessivos e comumente são altos nas formas dominantes. A progressão da doença é lenta.
Achados na eletroneuromiografia
- Baixa amplitude dos potencias de ação.
Distrofia muscular fascioescapuloumeral (DFEU): deve mostrar padrão miopático.
Distrofia muscular miotônica (DMM): padrão bem definido de descargas intermitentes de alta frequência, que continuam depois que o relaxamento começa, deste modo prolongado e impedindo o esforço. Miotonia mais evidente nas mãos.
Distrofia muscular de membro e cintura (LGMD): demonstra alterações miopáticas.
Distrofia muscular de Duchenne (DMD): apresenta características típicas de miopatia. 
- Eletromiografia – analisa a placa motora (sarcolema)
- Eletroneurografia – analisa as fibras motoras (neurônios motores)
A distrofia muscular de Duchenne (DMD) é a doença neuromuscular hereditária mais comum e afeta todas as raças e grupos étnicos. Seus aspectos clínicos característicos são fraqueza progressiva, comprometimento intelectual, hipertrofia das panturrilhas e proliferação de tecido conjuntivo no músculo. A incidência é 1 em 3.600 meninos nascidos vivos. Essa doença é herdada como um caráter recessivo ligado ao X. O gene anormal está no locus Xp21 e é um dos maiores genes. A distrofia muscular de Becker (DMB) é uma doença fundamentalmente similar à DMD, com um defeito genético no mesmo locus, mas clinicamente obedece a uma evolução mais branda e mais protraída.
Definição e Epidemiologia: A distrofia muscular de Duchenne (DMD) é a forma mais comum de distrofia muscular em crianças. Ela é uma miopatia progressiva ligada ao X, causada por mutações no gene DMD, que codifica a proteína distrofina.
Ela incide, aproximadamente, entre 3 e 5 a cada 15000 nascidos vivos do sexo masculino, sendo a incidência no sexo feminino incerta. Já a sua prevalência é de, aproximadamente, 6 a cada 100000 indivíduos, na Europa e na América do Norte.
A distrofina é uma proteína do citoesqueleto, em forma de bastonete, encontrada na superfície interna das fibras musculares, constitui aproximadamente 0,002% do total de proteínas presentes no músculo estriado e faz parte do complexo glicoproteínadistrofina, sendo a ponte entre o citoesqueleto interno (actina F) e a matriz extracelular. A distrofina está relacionada ao controle de moléculas sinalizadoras, como a responsável pela síntese neuronal do óxido nítrico. 
A função da distrofina é permitir a estabilidade da membrana na fibra muscular durante a contração muscular, ancorando-a na matriz extracelular. Como no músculo distrófico, a proteína está ausente ou alterada, o que não permite a estruturação do citoesqueleto e, assim, o complexo actina-miosina é desfeitodurante a contração muscular, havendo um aumento intracitoplasmático de cálcio, seguido de lesões e degeneração nas fibras musculares.
Fisiopatologia: Na DMD, uma mutação no gene DMD, que pode ser uma deleção ou uma duplicação, acarreta ausência grave da distrofina, uma proteína essencial para a formação e manutenção do tecido muscular. A falta da distrofina torna os músculos frágeis e de fácil lesão.
Manifestações clínicas: Meninos raramente são sintomáticos ao nascer ou enquanto lactentes, embora alguns sejam discretamente hipotônicos. Habilidades motoras importantes iniciais, como rolar sobre si mesmo, sentar e ficar de pé são geralmente alcançadas nas idades apropriadas ou podem estar ligeiramente atrasadas. Controle ruim da cabeça no bebê pode ser o primeiro sinal de fraqueza. Fácies característica não constitui um aspecto inicial, porque fraqueza muscular facial é um evento tardio; na infância mais adiantada, pode ser observado um sorriso “transverso” ou horizontal. A marcha pode ser alcançada na idade normal de aproximadamente 12 meses, mas fraqueza das cinturas pode ser vista de forma sutil já mesmo a partir dos 2 anos de idade. Crianças começando a andar podem assumir uma postura lordótica ao ficarem em pé para compensar a fraqueza glútea. Um sinal de Gowers frequentemente evidente aos 3 anos de idade é indiscutivelmente expressado na idade de 5 ou 6 anos. Uma marcha de Trendelenburg, ou gingada, aparece nesse momento. Apresentações comuns em crianças aprendendo a andar incluem marcha atrasada, quedas, marcha digitígrada, e dificuldade para correr ou subir escadas, atraso do desenvolvimento psicomotor, e, menos frequentemente, hipertermia maligna após anestesia. 
O tempo em que um paciente é capaz de andar varia grandemente. Alguns pacientes são confinados em cadeira de rodas pelos 7 anos de idade; a maioria dos pacientes continua a andar com crescente dificuldade até os 10 anos sem intervenção ortopédica. Com uso de órteses, fisioterapia e, às vezes, pequena cirurgia (alongamento do tendão de Aquiles), a maioria é capaz de andar até a idade de 12 anos. Deambulação é importante
não apenas para adiar a depressão psicológica que acompanha a perda de um aspecto da independência pessoal, mas também porque a escoliose geralmente não se torna uma complicação importante enquanto o paciente for capaz de andar, mesmo que por pouco tempo, como 1 h por dia; escoliose frequentemente se torna rapidamente progressiva após confinamento em uma cadeira de rodas. 
A progressão contínua da fraqueza continua na 2ª década. A função dos músculos distais é, em geral, relativamente bem preservada, permitindo à criança continuar a usar utensílios para comer, um lápis e um teclado de computador. O comprometimento dos músculos respiratórios é expressado sob a forma de uma tosse fraca e inefetiva, infecções pulmonares frequentes, e reserva respiratória decrescente. Fraqueza faríngea pode levar a episódios de aspiração, regurgitação nasal de líquidos e uma qualidade aérea ou nasalada da voz. A função dos músculos extraoculares permanece bem preservada. Incontinência devida a fraqueza anal e uretral constitui um evento incomum e muito tardio.
Contraturas mais frequentemente comprometem os tornozelos, joelhos, quadris e cotovelos. Escoliose é comum. A deformidade torácica compromete ainda mais a capacidade pulmonar e comprime o coração. A escoliose geralmente progride mais rapidamente depois que a criança se torna cadeirante, e pode ser desconfortável ou dolorosa. Aumento das panturrilhas (pseudo-hipertrofia) e definhamento dos músculos das coxas são características clássicas. O aumento é causado por hipertrofia de algumas fibras musculares, infiltração do músculo por gordura e proliferação de colágeno. Depois das panturrilhas, o local mais comum de hipertrofia muscular é a língua, seguida por músculos do antebraço. Fasciculações da língua não ocorrem. Os músculos esfincterianos voluntários raramente são comprometidos. 
A não ser que as contraturas de tornozelos sejam graves, os reflexos tendinosos profundos dos tornozelos permanecem bem preservados até os estádios terminais. Os reflexos tendinosos profundos dos joelhos podem estar presentes até cerca de 6 anos de idade, mas são menos rápidos que os dos tornozelos e podem ser perdidos. Nas extremidades superiores, o reflexo braquiorradial em geral é mais forte que os reflexos do bíceps ou tríceps braquial. 
Cardiomiopatia, incluindo taquicardia persistente e insuficiência miocárdica, é vista em 50-80% dos pacientes com essa doença. A gravidade do comprometimento cardíaco não se correlaciona necessariamente com o grau de fraqueza do músculo esquelético. Alguns pacientes morrem cedo de cardiomiopatia grave enquanto ainda são capazes de andar; outros em estádios terminais da doença têm função cardíaca bem compensada. Disfunção do músculo liso, particularmente do trato gastrointestinal, constitui um aspecto menor, porém é frequentemente negligenciado. Comprometimento intelectual ocorre em todos os pacientes, embora apenas 20-30% tenham um IQ < 70. A maioria tem incapacidades de aprendizado que ainda lhes permitem frequentar uma turma escolar normal, particularmente com auxílio. Alguns pacientes são profundamente debilitados intelectualmente, mas não há correlação com a gravidade da miopatia. Epilepsia é ligeiramente mais comum que na população pediátrica geral. Comportamento autístico pode se desenvolver, mas é incomum. Distrofina é expressada no cérebro e na retina, bem como no músculo estriado e cardíaco, embora a concentração seja mais baixa no cérebro que no músculo. Essa distribuição poderia explicar algumas das manifestações no sistema nervoso central. Anormalidades na arquitetura cortical e da arborização dendrítica podem ser detectadas neuropatologicamente; atrofia cerebral é demonstrada por RM adiantadamente no curso clínico. As alterações degenerativas e fibrose do músculo constituem um processo indolor. Mialgias e espasmos musculares não ocorrem. Calcinose de músculo é rara. 
Morte ocorre usualmente com cerca de 18-20 anos de idade. As causas de morte são insuficiência respiratória durante o sono, insuficiência cardíaca intratável, pneumonia, ou, ocasionalmente, aspiração e obstrução da via aérea. 
Na DMB, os meninos permanecem deambulando até a adolescência adiantada ou início da vida adulta. Pseudo-hipertrofia das panturrilhas, cardiomiopatia e níveis séricos elevados de creatinofosfoquinase (CPK) são semelhantes àqueles de pacientes com DMD. Transtornos de aprendizado são menos comuns. A instalação de fraqueza é mais tardia na BMD do que na DMD. A morte muitas vezes ocorre a partir da metade dos 20 anos; aos 40 anos, menos da metade dos pacientes ainda estão vivos; esses sobreviventes estão gravemente incapacitados.
Quadro clínico: A DMD costuma apresentar seus primeiros sinais e sintomas de fraqueza muscular, em indivíduos do sexo masculino, a partir dos 3 anos de idade, em áreas específicas. Progressivamente, ela se “estende” pelo corpo e ocorrem comprometimentos nos sistemas cardiovascular e respiratório, além do retardo intelectual. Além disso, o paciente apresenta elevado índice de creatinoquinase sérica.
Principais sinais e sintomas da doença:
Fraqueza muscular progressiva;
Comprometimento cardíaco progressivo;
Anomalias na marcha;
Curvaturas anormais da coluna: lordose e escoliose;
Retardo no crescimento e no desenvolvimento motor;
Uso da Manobra de Gowers;
Pseudo-hipertrofia da panturrilha;
Comprometimento respiratório progressivo;
Elevado níveis de creatinoquinase sérica.
História de progressão da doença: A degeneração muscular começa a ser evidente por volta dos 3 anos de idade, quando ela atinge a musculatura esquelética do quadril, da pelve, do pescoço e da parte proximal dos membros inferiores. Progressivamente, atinge os ombros e as partes distais dos membros inferiores e superiores, além do tronco.
Algum grau de comprometimento cardíaco está presente em cerca de 95% dos pacientes e insuficiência cardíaca está presente em cerca de 50%.
Apesar de raras, complicações no músculo liso também podem ocorrer, ocasionando dilatação gástrica e paralisia do íleo e da bexiga.
Aproximadamente 1/3 dos pacientes têm retardo mental em algum grau.
Entre os 3 e 5 anos de idade, podem ser observados: anomalias na marcha, lordose lombar e retardo no crescimento e no desenvolvimento motor.
Aos 5 anos de idade, a maioria dos pacientes utiliza a Manobra de Gowers, para se levantar do chão, e tem pseudo-hipertrofia na panturrilha, decorrente da substituição de tecido muscular esquelético por tecidos conjuntivo e adiposo. Nessa idade também começam a ser percebidas dificuldades no aprendizado, na memória, na comunicação e nas habilidades emocionais.
Aos 10 anos de idade, o diafragma e outros músculos envolvidos na respiração são afetados, reduzindo a capacidade respiratória. Como resultado, podem ocorrer dor de cabeça, dificuldade para se concentrar, sonolência e pesadelos. Progressivamente, a capacidade de tossir é diminuída, o que favorece a evolução de infecções respiratórias.
Aos 12 anos de idade, a maioria dos pacientes apenas se locomove por meio de uma cadeira de rodas e apresenta contraturas e desvios na coluna.
Entre os 14 e os 18 anos de idade, ocorrem complicações cardíacas devido ao acometimento do miocárdio.
Com o avanço dos cuidados cardíacos e respiratórios, apesar de a média de óbito estar por volta dos 18 anos, está se tornando mais comum homens com DMD na casa dos 30 anos, com indivíduos que chegam aos 50.
Em indivíduos do sexo feminino, a idade de início e a gravidade da manifestação da fraqueza muscular dependem do grau de desvio da inativação do X. Mas, independentemente desse grau, a maioria das mulheres portadoras tem anomalias cardíacas, que podem ser identificadas por alterações eletrocardiográficas.
Achados laboratoriais: O nível de CPK sérica é extremamente elevado em todos os casos de DMD, mesmo em fases pré-sintomáticas, inclusive ao nascimento. A concentração sérica em geral é 15.000-35.000 IU/L (normal < 160 IU/L). Um nível normal de CPK sérica é incompatível com o diagnóstico de DMD, embora em fases terminais da doença,
o valor de CPK sérica possa ser consideravelmente mais baixo do que em alguns anos antes, porque há menos músculo para degenerar. Outras enzimas lisossômicas presentes no músculo, como aldolase e aspartato aminotransferase, também estão aumentadas, mas são menos específicas. Avaliação cardíaca por ecocardiografia, eletrocardiografia (ECG), e radiografia de tórax é essencial e deve ser repetida periodicamente. Depois de estabelecido o diagnóstico, os pacientes devem ser encaminhados a um cardiologista pediátrico para assistência cardíaca evolutiva contínua. A eletromiografia (EMG) mostra aspectos miopáticos característicos, porém não é específica para DMD. Nenhuma evidência de desnervação é encontrada. Velocidade de condução nervosa motora e sensitiva são normais.
Diagnóstico: Reação de cadeia de polimerase (PCR) para a mutação do gene distrofina constitui o teste primário, se os aspectos clínicos e a CPK sérica forem compatíveis com o diagnóstico. Se a PCR sanguínea for diagnóstica, a biópsia muscular pode ser adiada, mas, se ela for normal e a suspeita clínica for alta, a imuno-histoquímica da distrofina, mais específica, efetuada em cortes de biópsia muscular detecta os 30% de casos que não mostram uma anormalidade da PCR. A coloração imuno-histoquímica de cortes de congelação de músculo detecta diferenças, seja o carboxiterminal (que se liga ao sarcolema), ou o aminoterminal (que se liga aos miofilamentos de actina) da grande molécula da distrofina, e pode ser prognóstica da evolução clínica como doença de Duchenne ou de Becker. Fraqueza mais grave ocorre com as alterações da molécula da distrofina no carboxiterminal do que no aminoterminal. O diagnóstico deve ser confirmado por PCR sanguínea ou biópsia muscular em todos os casos. Distroglicanos e outras proteínas regionais sarcolêmicas, como merosina e sarcoglicanos, também podem ser verificados porque eles podem estar secundariamente diminuídos. 
A biópsia de músculo é diagnóstica e mostra alterações características. As alterações miopáticas incluem proliferação de tecido conjuntivo endomisial, miofibras esparsas em degeneração e regeneração, focos de infiltrados de células inflamatórias mononucleares como uma reação à necrose de fibras musculares, alterações arquiteturais brandas em fibras musculares ainda funcionais, e muitas fibras densas. Essas fibras hipercontraídas provavelmente resultam de necrose segmentar em outro nível, permitindo que cálcio entre no local de interrupção da membrana sarcolêmica e dispare uma contração da extensão inteira da fibra muscular. Calcificações dentro das miofibras são correlacionadas com deficiência secundária de β-distroglicano.
A decisão sobre a realização da biópsia muscular para estabelecer o diagnóstico deve ser individualizada. Se houver uma história familiar da doença, particularmente no caso de um irmão comprometido cujo diagnóstico foi confirmado, um paciente com características clínicas típicas de DMD e altas concentrações de CPK sérica provavelmente não necessitará se submeter à biópsia. O resultado da PCR poderia também influenciar a decisão de realizar uma biópsia muscular. Um primeiro caso em uma família, mesmo se as características clínicas forem típicas, deve ter o diagnóstico confirmado para assegurar que outra miopatia não está mascarada como DMD. Os músculos mais comuns biopsiados são o vasto lateral (quadríceps femoral) e o gastrocnêmio.
Tratamento - Não existe tratamento curativo para essa doença. Muito pode ser feito para tratar complicações e melhorar a qualidade de vida das crianças afetadas. Descompensação cardíaca frequentemente responde inicialmente bem à digoxina. Infecções pulmonares devem ser tratadas prontamente. Os pacientes devem evitar contato com crianças que têm enfermidades respiratórias óbvias ou outras contagiosas. Imunizações contra gripe e outras vacinações de rotina estão indicadas. 
Preservação de um bom estado nutricional é importante. DMD não é uma doença de deficiência de vitamina, e doses excessivas de vitaminas devem ser evitadas. Ingestão adequada de cálcio é importante para minimizar osteoporose em meninos limitados a uma cadeira de rodas, e suplementos de fluoreto podem também ser dados, particularmente se a água potável local não for fluoretada. Uma vez que as crianças sedentárias queimam menos calorias que as crianças ativas, e como a depressão é um fator adicional, essas crianças tendem a comer excessivamente e ganhar peso. A obesidade torna um paciente com miopatia ainda menos funcional, porque uma parte da limitada reserva de força muscular é dissipada na elevação do peso do excessivo tecido adiposo subcutâneo. Restrições dietéticas com supervisão podem ser necessárias. 
Fisioterapia adia, mas nem sempre evita contraturas. Às vezes, as contraturas são úteis em reabilitação funcional. Se contraturas impedirem extensão do cotovelo além de 90 graus e os músculos do membro superior não forem mais suficientemente fortes para superar a gravidade, as contraturas de cotovelos são funcionalmente benéficas para fixar um braço que de outra forma é frouxo e para permitir ao paciente comer e escrever. Correção cirúrgica da contratura de cotovelo pode ser tecnicamente exequível, mas o resultado pode ser deletério. A fisioterapia contribui pouco para o fortalecimento muscular, porque os pacientes geralmente já usam sua reserva inteira para função diária e os exercícios não são capazes de fortalecer ainda mais os músculos comprometidos. O exercício excessivo pode acelerar o processo de degeneração das fibras nervosas. 
Deve-se manter vigilância especial para a escoliose progressiva, a qual deve ser tratada precocemente por ortopedistas, com uso de órteses externas ou coletes e, ocasionalmente, por cirurgiões. A escoliose frequentemente se torna rapidamente progressiva uma vez o paciente fique limitado à cadeira de rodas. 
Outro tratamento recomendado de pacientes com DMD envolve o uso de prednisona, prednisolona, deflazacort ou outros esteroides. Os glicocorticoides diminuem a taxa de apoptose ou morte celular programada de miotubos durante a ontogênese e podem desacelerar a necrose de miofibras na distrofia muscular. A força geralmente melhora no começo, mas as complicações da corticoterapia crônica no longo prazo, incluindo considerável ganho de peso e osteoporose, podem acabar com essa vantagem ou mesmo resultar em maior fraqueza do que poderia ter ocorrido na evolução da doença. Alguns pacientes com DMD tratados cedo com esteroides parecem ter um melhor prognóstico no longo prazo na evolução motora e do miocárdio, bem como melhora no curto prazo na força muscular. Os esteroides podem ajudar a manter os pacientes deambulantes durante mais anos do que o esperado sem tratamento. Um protocolo utiliza prednisona (0,75 mg/kg/dia) durante os primeiros 10 dias de cada mês para evitar complicações crônicas. Deflazacort, administrado a 0,9 mg/kg/dia, pode ser mais efetivo que prednisona. Esteroides fluorados, como dexametasona ou triancinolona, devem ser evitados porque induzem à miopatia ao alterarem a quantidade de ceramida no miotubos. A American Academy of Neurology e a Child Neurology Society recomendam administrar corticosteroides durante a fase de deambulação da doença. 
Outro tratamento potencial ainda em investigação é a injeção intravenosa ou subcutânea de drogas oligonucleotídeas antissentido que induzem salto de éxons durante encaixe de mRNA em pacientes com mutações suscetíveis (∼ 15% dos pacientes) para restaurar a leitura no gene DMD. Drisapersen e eteplirsen são oligonucleotídeos antissentido que saltam o éxon 51 passando sobre o éxon defeituoso, assim produzindo uma proteína distrofina mais curta, mas potencialmente funcional. A proteína encurtada foi demonstrada aparecendo em biópsias de músculo após tratamento com esses agentes.
RESUMO: A terapia gênica ainda não está disponível, então não há tratamento definitivo para a doença. Todas as medidas de suporte têm como função controlar sintomas, como manter a função e a força do músculo ou atenuar o comprometimento