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ʕ ◔ᴥ◔ ʔ Brenda Bosquê Pneumoni� adquirid� n� comunidad� (PAC) Pneumonia é a infecção do trato respiratório inferior, causada por agentes adquiridos na comunidade ou com surgimento até 48 horas após internação hospitalar, quando se denomina pneumonia adquirida na comunidade, ou aquela que ocorre após 48 horas contadas da internação, que é chamada de pneumonia adquirida no hospital. Pneumonia adquirida na comunidade (PAC): aquela vista em pacientes fora do ambiente hospitalar ou que surge nas primeiras 48 horas de internação. Além disso, para que seja considerada PAC, o paciente não pode residir em casas de repouso, ou em home care; não deve ter sido internado por mais de 2 dias nos últimos três meses; nem devem ter recebido antibióticos ou quimioterapia no último mês; ou ser um paciente que faz tratamento em clínica de hemodiálise. A pneumonia relacionada aos cuidados de saúde é aquela que ocorre em pacientes que foram internados por mais de 2 dias nos últimos 3 meses, residem em casa de repouso ou estão em internação domiciliar, receberam antibiótico ou quimioterapia no último mês ou se encontram em hemodiálise. ETIOLOGIA Streptococcus pneumoniae (pneumococo) e vírus respiratórios são os patógenos mais frequentemente detectados em pacientes com PAC. No entanto, em uma grande proporção de casos (até 62%), nenhum patógeno é detectado, por conta da dificuldade de se obter amostras fidedignas e respostas em tempo hábil, o que torna a coleta de exames específicos uma prática não habitual. As causas de PAC mais comumente identificadas podem ser agrupadas em três categorias: 1. Bactérias típicas S. pneumoniae (causa bacteriana mais comum) Estreptococos do grupo A Haemophilus influenzae Bactérias gram-negativas aeróbicas (ex: Enterobacteriaceae como Klebsiella spp ou Escherichia coli) Moraxella catarrhalis Bactérias microaerofílicas e anaeróbios (associadas à aspiração) Staphylococcus aureus 2. Bactérias atípicas Legionella spp Chlamydia psittaci Mycoplasma pneumoniae Coxiella burnetii Chlamydia pneumoniae 3. Vírus respiratórios Vírus influenza A e B Adenovírus Rinovírus Vírus sincicial respiratório Vírus parainfluenza Metapneumovírus humano Adenovírus Coronavírus Com relação à PAC Viral, ela predomina nos primeiros anos de vida, é responsável por 90% das pneumonias no primeiro ano de vida e 50% dos casos na idade escolar, e os vírus de maior acometimento são, respectivamente: Vírus Sincicial Respiratório (VSR), Influenza, Parainfluenza, Adenovírus e Rinovírus. Já a PAC Bacteriana, predomina a partir do final do período pré-escolar, possui maior gravidade e mortalidade por PAC na ʕ ◔ᴥ◔ ʔ Brenda Bosquê infância e as bactérias de maiores acometimento são, respectivamente: Streptococcus pneumoniae ou pneumococo, Haemophilus influenzae e Staphylococcus aureus. A prevalência relativa desses patógenos varia com a geografia, taxas de vacinação contra pneumococos, fatores de risco do hospedeiro (ex: tabagismo), estação do ano e gravidade da pneumonia. FATORES DE RISCO Existem alguns fatores de risco para a PAC relacionados ao hospedeiro, que interferem nas barreiras de proteção e facilitam a ocorrência dessa doença, são eles: ● Desnutrição; ● Baixa idade; ● Comorbidades; ● Baixo peso ao nascer; ● Episódios prévios de sibilos e pneumonias; ● Ausência de aleitamento materno; ● Vacinação incompleta; ● Infecções virais respiratórias; ● Permanência em creche; ● Variáveis socioeconômicas e ambientais. FISIOPATOLOGIA A fisiopatologia das pneumonias se resumem basicamente na infecção pulmonar após um agente infeccioso ter vencido as barreiras de defesa do hospedeiro, são elas: a filtração aerodinâmica, mucosa e epitélio da naso e orofaringe, depuração mucociliar, tosse, componentes celulares e funcionais do ambiente alveolar, responsáveis pela tentativa de eliminação desses microrganismos. Dessa forma, a pneumonia pode ser desenvolvida ou pela diminuição da eficiência dos mecanismos de defesa ou quando os agentes saturam as barreiras de defesa do organismo. Em relação às vias de acesso dos microrganismos aos pulmões, são elas: aspiração de secreções das vias aéreas superiores, via inalatória, via hematogênica, via de contiguidade e via de translocação. Patogênese da PAC • Passo 1: Chegada do patógeno no espaço alveolar. • Passo 2: Multiplicação descontrolada do patógeno. •Passo 3: Produção local de citocinas principalmente por macrófagos alveolares. • Passo 4: Recrutamento de neutrófilos para o espaço alveolar e introdução de citocinas na circulação sistêmica. • Passo 5: Geração do exsudato alveolar. ʕ ◔ᴥ◔ ʔ Brenda Bosquê MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS O quadro clínico da PAC pode variar de acordo com o agente etiológico, com a idade da criança, presença de comorbidades e estado nutricional. O quadro clínico da pneumonia se manifesta com o surgimento agudo de febre, tosse, com expectoração ou não e dispneia. Pode haver dor no peito, com características de dor pleurítica, como piora durante a respiração, e sintomas inespecíficos, como fadiga e perda de apetite. Em pacientes idosos, o quadro geralmente não se manifesta de forma característica, pois essas pessoas muitas vezes não têm febre e o reflexo de tosse é reduzido conforme a idade avança. Geralmente apresentam-se confusos, com mudanças na capacidade funcional e ainda agravamento de uma doença de base preexistente. O quadro clínico típico clássico da PAC é representado pela pneumonia pneumocócica. A doença se apresenta de forma hiperaguda, entre 2 e 3 dias, tendo como história principal calafrios, tremores, febre alta (39-40ºC), dor torácica pleurítica e tosse produtiva com expectoração purulenta esverdeada. O exame físico normalmente evidencia prostração, taquipneia, taquicardia e hipertermia. Os achados do exame do aparelho respiratório podem variar de simples estertores até a síndrome de consolidação pulmonar e/ou a síndrome de derrame pleural. A síndrome de consolidação pulmonar é caracterizada pela presença de som bronquial, aumento do frêmito toracovocal, submacicez e broncofonia. Já a síndrome do derrame pleural é identificada pela abolição do murmúrio vesicular e do frêmito toracovocal, submacicez e egofonia. DIAGNÓSTICO O diagnóstico é baseado nos achados clínicos – febre, tosse, dispneia, dor torácica - juntamente com exame físico – estertores crepitantes, sinais de consolidação, taquipneia e taquicardia – e alterações radiológicas. Os principais padrões de alterações vistas na radiografia de tórax são: consolidação lobar, focos de consolidação, opacidades intersticiais e cavitação. Vale ressaltar que a radiografia é importante também para avaliar gravidade e identificar possíveis condições coexistentes, acompanhar evolução e resposta ao tratamento. Outros testes diagnósticos: - Hemograma: completa o diagnóstico clínico, podendo apresentar leucocitose (>12.000) ou leucopenia (<4000). - Gasometria arterial: pode identificar hipoxemia (PaO2 < 60mmHg) ou hipercapnia (PaCO2 > 45mmHg) e indicar suplementação de oxigênio ou internação na UTI. - Hemocultura: geralmente indicada aos pacientes com pneumonia considerada grave ou refratária ao tratamento. O pneumococo é o germe mais frequentemente isolado. - Cultura de escarro: difícil obtenção de amostras adequadas e com qualidade. Deve ser realizado apenas quando há condições adequadas – boa quantidade, presença de polimorfonucleares, baixo número de células escamosas, processamento para cultura em até 2 horas, transporte rápido e análise de acordo com regras internacionais. Geralmente solicitados para pacientes com indicação de internação em UTI, refratários ao tratamento, alcoolistas, com doenças hepáticas ou pulmonares graves, entre outros. ESCORES A avaliação da gravidade da PAC é crucial para reduzir a mortalidade em pacientes diagnosticados com essa condição. Escores de prognóstico estão disponíveis para medir a gravidade e prever o prognóstico da doença, auxiliando na decisão sobre o local de tratamento, ambulatorial, hospitalar ou em UTI, e na ʕ ◔ᴥ◔ ʔ Brenda Bosquê escolha doantibiótico e sua via de administração, bem como a necessidade de investigação da causa subjacente • Mental Confusion, Urea, Respiratory rate, Blood pressure, and age ≥ 65 years (CURB-65): C Confusão mental - nível de consciência U Ureia > 50 mg/dl; R Frequência respiratória ≥ 30 ipm B Blood pressure: pressão arterial sistólica < 90 mmHg ou pressão arterial diastólica < 60 mmHg; 65 Idade ≥ 65 anos. Pontuação CURB 65: ● 0 – 1: Tratamento ambulatorial ● 2: Internação de curta estadia ou tratamento ambulatorial supervisionado ● ≥3: Internação hospitalar ● 5: Considerar leito em UTI Escore de pontos utilizado no Pneumonia Severity Index (índice de gravidade da pneumonia). ● O Sistema PSI divide os pacientes em 5 classes de prognóstico de acordo com o escore de pontos desenvolvido pelo grupo PORT. ● A classificação foi realizada para avaliar o risco de óbito, não a gravidade dos pacientes! ʕ ◔ᴥ◔ ʔ Brenda Bosquê TRATAMENTO O tratamento da PAC depende da gravidade clínica do paciente, principal determinante do local de tratamento do paciente: ambulatorial, hospitalar ou em UTI. ➔ Pacientes ambulatoriais Pacientes previamente saudáveis sem comorbidades e sem o uso de antimicrobianos dentro dos últimos três meses: • Macrolídeo (claritromicina, liberação prolongada, 1.000 mg por via oral por dia no mínimo por cinco dias ou azitromicina, 500 mg por via oral no dia 1, seguidos por 250 mg por via oral a cada dia nos dias 2-5) Em caso de presença de comorbidades (ICC, DPOC, doença hepática ou renal, DM, alcoolismo) é preferível adicionar um agente alternativo de uma classe diferente: • Fluoroquinolona respiratória (moxifloxacina oral, 400 mg/dia ou gemifloxacina 320 mg/dia, ou levofloxacina 750 mg diariamente no mínimo por cinco dias); • β-lactâmico (p. ex., ceftriaxona 1-2 g IM por dia no mínimo por cinco dias) mais um macrolídeo (p. ex., azitromicina 500 mg por via oral no dia 1, seguida por 250 mg por via oral diariamente nos dias 2-5). • Os fármacos de escolha para pacientes previamente hígidos e sem comorbidades são os macrolídeos (azitromicina ou claritromicina). ➔ Pacientes internados • Fluoroquinolona respiratória (moxifloxacina, 400 mg/dia ou gemifloxacina 320 mg/dia, ou levofloxacina 750 mg IV por dois dias, seguida pela oral no mínimo por cinco dias); ou • β-lactâmico (p. ex., ceftriaxona 1-2 g IV por dia no mínimo por 1-2 dias, seguido por 1-2 g IM diariamente no mínimo por cinco dias no total) + macrolídeo (azitromicina 500 mg IV diariamente no mínimo por dois dias, seguida por 500 mg por via oral diariamente no mínimo por cinco dias no total). ➔ Pacientes na UTI • β-lactâmico (cefotaxima, 1-2 g IV a cada 6-8 h, ou ceftriaxona, 1-2 g IV, ou ampicilina-sulbactam, 1,5-3 g IV a cada seis horas, até no máximo 4 g de sulbactam/dia, por 7-14 dias + Azitromicina 500 mg IV no mínimo por dois dias, seguido por 500 mg por via oral diariamente no mínimo cinco dias, ou uma fluoroquinolona respiratória (p. ex., moxifloxacina 400 mg/dia ou gemifloxacina 320 mg/dia ou levofloxacina 750 mg IV diariamente por 7-14 dias).