Ficha anamnese

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FAINOR

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Rosa

24/02/2018

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IDENTIFICAÇÃO 
Nome: ______________________________________________________ - Idade: __________________ 
Endereço: _____________________________________________________________________________ 
Sexo ( ) Feminino ( ) Masculino Estado civil: ______________________________ 
Cor: ( ) Branca ( ) Parda ( ) Negra Naturalidade: _____________________________ 
Profissão:_________________________________ - Ocupação: __________________________________ 
Local de trabalho: _______________________________________________________________________ 
 
ANAMNESE 
Q.P.: _________________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________________ 
H.D.A.: _______________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________ 
Doenças pré-existentes e medicamentos emu so: ______________________________________________ 
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________ 
R.A.S.: _______________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________ 
H.P.P.: _______________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________ 
H.Fis.: ________________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________ 
H.F.: _________________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________ 
H.S.: _________________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________