Farmacologia Antibióticos

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AULA DE ANTIBIÓTICOS
● Álcool x Antibióticos
O uso de álcool não corta o efeito do antibiótico, pois só a penicilina e a cefalosporina são eliminadas na forma ativa por via urinária enquanto a maioria dos outros fármacos possuem metabolização hepática e depois eliminação dos metabólitos por via urinária ou fecal. Dessa forma, o uso de álcool leva a uma diminuição da concentração antibiótico em nível sanguíneo, mas não interfere no tratamento nem leva a perda de eficácia por eliminação.
●Resistência Bacteriana
Certas bactérias não sofrer os efeitos de certos antibióticos pois são resistentes a eles (resistência inata). Já certas bactérias são sensíveis aos antibióticos, porém com a constante exposição elas se tornam também resistentes (resistência adquirida)
A resistência adquirida é o fator mais preocupante devido o número de bactérias que se tornam resistentes com a frequente exposição a antibióticos. Existem dois tipos de resistência ao longo do tempo:
→ Resistência do tipo I, Estreptomicina: a resistência se desenvolve rapidamente (na clínica demora semanas ou meses), sendo que a explicação para isso é que os eventos genéticos e fenotípicos postos em ação para tornar essas células resistentes são de pequena complexidade. Ex: indução enzimática
Uma célula bacteriana tem uma reação que vai de A para B sendo que B é importante. Essa reação é mediada por uma enzima e o antibiótico vai exercer uma atividade inibitória sobre essa enzima, dessa maneira com o decorrer do tempo a bactéria não consegue produzir B em quantidade adequada e acaba morrendo. Para se defender ela pode fazer indução enzimática, isto é, ela pode aumentar a quantidade e atividade da enzima.
→Resistência do tipo II, Penicilina: se desenvolve bem lentamente (demora anos) devido aos mecanismos de tornar a célula resistentes serem muito mais complexos. Nesse caso os antibióticos podem interferir no processo de síntese de parede e a bactéria para se defender pode sintetizar uma enzima que metaboliza o antibiótico.
*A resistência ao antibiótico depende do organismo e do antibiótico e NÃO depende do hospedeiro, ou seja, os mecanismos bioquímicos do hospedeiro não interfere em nada a resistência.
Atitudes do clínico que interferem na resistência bacteriana
- Diagnóstico e escolha do antibiótico, uma vez que a escolha de um antibiótico ineficaz ou com pouca eficácia pode expor essas bactérias e levar ao aparecimento de resistência
- Correta prescrição que interfere diretamente a aderência ao tratamento
- “Timidez terapêutica”: o profissional fica com medo de prescrever a dose correta por julgar ser alta dando uma dose bem menor do que deveria. Se for errar na dose e na posologia, erre para mais.
- Farmacoeconomia: o valor do medicamento é de extrema importância para a aderência ao tratamento
Atitudes do Paciente que interferem na resistência bacteriana
- Obediência a prescrição 
- Suspensão precoce da terapia: é preocupante pois níveis subclínicos de antibióticos propiciam o aparecimento de resistência 
- Omissão de doses: quando a concentração plasmática mínima do fármaco é atingida no organismo a chance das bactérias se tornarem resistentes é maior.
- Opinião de leigos bem- intencionados 
- Automedicação
Toxicidade Seletiva: propriedade que o antibiótico deve ter de lesar APENAS o microrganismo, deixando intacta as células do hospedeiro
*Quanto maior a toxicidade seletiva melhor e o ideal seria que a toxicidade fosse 100%. Quando o antibiótico atua sobre uma estrutura ou função do microrganismo a toxicidade seletiva é máxima, já quando atua em estrutura ou função em comum com o hospedeiro a toxicidade seletiva é mínima sendo ruim.
Mecanismo de Ação
● 1 - Interferência na síntese da parede bacteriana
*a) Última fase da construção da parede: penicilinas e cefalosporina (estão no topo para prescrição de infecções odontogênicas)
b) liberação do monômeros para adição à cadeia: glicopepitídeos (Vancomicina: Só é usado em âmbito hospitalar por via intravenosa quando o paciente não tem condição de fazer uso de antibiótico por via oral)
c) interferência com o carregador: polipeptídios ( bacitracina : usado antigamente em alguns dentifrícios , porém não tem sido mais usada)
 PENICILINAS (Bactericida)
Pequeno espectro Ác. resistente Penicilinase- resistente
Penicilina G (benzetacil) - -
Penicilina V + -
Isoxazolil- penicilina + +
Amplo espectro
Ampicilina + -
Amoxicilina + -
*Ácido resistente quer dizer que é resistente ao ácido clorídrico e pode ser administrado via oral. Já penicilinase-resistente diz respeito a fármacos que são resistentes ou não a bactérias que produzem penicilinase (betalactamase).
*Para antibióticos que são degradados por bactérias que produzem penicilinases são administrados o antibiótico mais um inibidor de penicilinase a fim de inibir essa enzima e o antibiótico agir contra essas bactérias.
CELAFOSPORINAS
São classificadas por gerações (1ª,2ª , 3ª, 4ª):
Com o aumento das gerações diminui a atividade contra bactérias gram+ ; aumenta a atividade contra gram - ; aumenta a atividade contra anaeróbicos ; aumenta a resistência a beta-lactamases.
As cefalosporinas possuem um t1/2 pequeno tendo que ser administrados em intervalos mais curtos e por mais vezes ao dia sendo mais desconfortável para o paciente e pode interferir na aderência ao tratamento.
● 2- Inibidores da síntese de folatos(Bactericida)
As células necessitam de ácido fólico,que é reduzido por uma folato redutase e se transforma em ácido diidrofólico, esse é reduzido por uma diidro-folato redutase e se transforma no ácido tetrahidrofólico que é o precursor de ácido nucleicos e, portanto, sem o ácido fólico não há reprodução. 
A bactéria não tem sistema de transporte para ácido fólico, diferente das células humanas tendo que sintetizar, ela faz isso pegando 3 componentes de fora sendo um deles o PABA e uma enzima folato sintetase une esses 3 componentes dando origem ao ácido fólico.
a) Competição com o PABA em nível de folato sintetase (ou seja, na hora de pegar o PABA para juntar aos outros dois componentes e formar o ácido fólico a bactéria pega a sulfa não originando o ácido fólico e por conseguinte o ácido tetrahidrofólico): Sulfonamida
b) inibição da diidro-folato redutase: trimetropina
*As sulfas não devem ser usadas pois: podem causar cristaúria(formação de cristais na vias urinárias), depressão da medula óssea , são bacteriostático e são de amplo espectro.
● 3-Inibição da síntese de proteínas (Bacteriostáticos)
a) Competição com o RNA transportador pelo sítio A do ribossoma: Tetraciclinas (possuem avidez por cálcio, ou seja, por ossos e dentes) 
Não são mais utilizadas em odontologia.
b) anomalia do reconhecimento códon-anticodon(forma proteína aberrante sem forma e função): Aminiglicosídeos (estreptomicina ,amicacina,canamicina, gentamicina)
 Não são utilizados pois as crianças nascidas de mães que utilizavam nasciam surdas e há outros problemas relacionados ao uso.
c) inibição da transpeptidação: Fenicóis (cloranfenicol)
Não utilizados mais na odontologia e pouco usado na área médica, apenas como colírio e em algumas infecções do aparelho digestivo resistentes a outros antibióticos.
d) Inibição da translocação: Macrolídeos (eritromicina, azitromicina, claritromicina); lincosamídeos (lindomicina, clindamicina).
* Alérgicos a penicilinas devem ser tratados com macrolídeos e não deve usar cefalosporina já que 20% das alergias a penicilina são cruzadas com cefalosporina.
A azitromicina tem um t1/2 muito grande cerca de 40-68 horas ,assim se o paciente tiver alguma reação demorará muito tempo até que o medicamento seja metabolizado e os efeitos passem, isso se não levara morte.
Os lincosamídeos tem preferência por cálcio das estruturas ósseas e dentes sendo substitutos da tetraciclina. 
A lincomicina é capaz de alterar a flora intestinal residente podendo propiciar o desenvolvimento de um microorganismo anaeróbico que 5% da população tem,chamado clostridium de difficile e em 1 a 2% desses indivíduos pode causar colite pseudomembranosa que é uma diarreia sem dor ,involuntária , abundante e frequente tendo um desequilíbrio eletrolítico importante.
A clandomicina é mais utilizada já que não está tão envolvida com a colite pseudomembranosa.
●4-Ação na membrana celular
A toxicidade seletiva desses fármacos são muito baixa pois existem componentes da membrana dos microorganismos que são muito parecidas com a dos humanos , dessa forma só são usados em casos específicos que outros medicamentos não fizeram efeito e por especialistas.
Ação detergente (desagregam as moléculas que compõem a membrana): Polimixina B
Uso tópico (pomadas contra infecções do ouvido, endodontia ): ostoporin, Panotil
Ação ionofórica (alteram a passagem de íons pela membrana): Poliênicos – Nistatina ( é um antifúngico que só não é tóxica porque não é absorvida sistemicamente e sim vai atuando em todo trato gastrointestinal porque se fosse mataria )
Uso sistêmico: Micostatin
Bloqueio da síntese de ergosterol (o que tem a melhor e mais alta toxicidade seletiva pois não temos ergosterol e sim colesterol): imidazóis que são antifúngicos (cetoconazol, miconazol, itraconazol, flutrimazol).
●5- Ação na replicação celular (antineoplásicos)
a)Inibição da girasse-topoisomerase II (bacteriostático) – Quinolônicos
b) Inibição da RNA polimerase DNA-dependente (bacteriostático): Rifamicina SV ( uso tópico de spray , era usado em endodontia)
c) lesão química do DNA (bactericida): 5-nitroimidazois ( metronidazol é utilizados em periodontia)
Fatores que interferem na eficácia da terapia antimicrobiana
● O que escolher? Bactericida ou Bacteriostático? 
Basear-se em: 
-Defesas do organismo: com o uso de bacteriostáticos o número de bactérias que o organismo tem que combater é muito maior do que com bactericidas, dessa forma o sistema imune da pessoa deve estar funcionando bem para dar conta de combater pois caso contrário deve utilizar bactericida.
-Latência (tempo que vai desde da administração do fármaco até o aparecimento dos primeiros efeitos): com bactericidas como o número de bactérias está reduzido há uma melhora mais rápida entre o 2 º e 3º dia, já com bacteriostático a melhora é mais demorada lá pelo 5º dia o que muitas vezes leva o paciente a abandonar o fármaco ou trocar de profissional
-Posologia: no caso de bactericida mesmo com a queda de concentração sanguínea há morte da bactéria, já no caso de bacteriostático essa queda pode fazer com que a bactéria consiga se recuperar. Assim as omissões de doses são muito mais graves para bacteriostático do que para bactericida, ou seja, a posologia deve ser seguida muito rigorosamente para bacteriostático.
-Erradicação (eliminação completa dos microorganismos): é mais segura com bactericidas do que com bacteriostático.
BACTERICIDAS (devem ser preferidos): Penicilinas, cefalosporinas, aminoglicosídeos (utilizados em alguns casos graves nas mãos de especialista), vancomicina (quando paciente não tem condições de ingerir medicamentos via oral e só é utilizado em âmbito hospitalar), polimixinas (só pode ser utilizados na odontologia em uso tópico)
BACTERIOSTÁTICOS
Macrolídeos (quando há alergia a penicilinas), lincosamídeos ( alta afinidade por cálcio), rifamicina.
Não devem ser usados: sulfas, tetraciclinas e fenicóis.
●O que escolher, amplo ou pequeno espectro?
-Especificidade: os antinióticos de pequeno espectro são muito mais específicos do que o de amplo
-Eficácia: como os de pequeno espectro são mais específicos a eficácia contra determinado microrganismo é maior
- interferência na flora normal: os de pequeno espectro interferem menos na flora normal do que os de amplo.
- Possibilidade de superinfecção(crescimento de um patógeno que esta coexistindo sem causar problema por estar sendo inibido pela flora normal e que ao crescer induz infecção secundária): com antibióticos de amplo espectro essa flora é mais desequilibrada permitindo que esse patógeno cresça .Essas infecções são difíceis de combater porque esse patógeno é muito resistente a vários antibióticos.
-Criação De resistência: com antibióticos de pequeno espectro menor a chance de desenvolver resistência porque é mais específico
Pequeno espectro: Penincilina G e V, Isoxasolil-p, Macrolídeos, lincosamídeos,vancomicina
Espectro Ampliado (considerado pequeno ainda então pode ser usado): penincilinas de amplo espectro, cefalosporina, aminoglicosídeos,polimixinas
Amplo espectro: sulfonamidas, tetraciclinas, fenicóis
●Concentração local dos antibióticos
- Via de administração: a mais utilizada é a via oral. O antibiótico deve ser dado 1 hora antes de uma grande refeição ou pelo menos 3 horas após para que o estômago esteja o mais vazio possível.
- Dose, Posologia,Duração da terapia: olhar a bula usando os esquemas recomendados para infecções benignas otorrinolaringológicas
- Cooperação do paciente: vital para que a concentração seja ótima no local da infecção.
- Distribuição: a distribuição é ampla, porém não penetra em infecções purulentas ficando sempre nas margens. Dessa forma, deve ser removida para que o antibiótico possa agir.
* Seios paranasais e região do retro molar são mais difíceis de penetrar devendo acompanhar mais de perto, reduzir mecanicamente o número de microorganismos e se for o caso até aumentar a dose.
- Metabolismo e eliminação: a maioria deles são eliminados pela via renal e fecal após metabolização pelo fígado.
●Infecção em si
-Tempo de infecção ( duração): infecções recentes são mais fáceis de tratar, dessa forma quanto mais rápido a procura do profissional pelo paciente e diagnóstico do clínico maior é o sucesso.
- Atividade metabólica ( crescimento): quanto maior a atividade melhor é a ação do antibiótico, pois ele tem onde agir como na replicação, síntese de parede, síntese de ácido fólico, etc.
-Tamanho: quanto menor o tamanho da infecção mais fácil é de tratar
- Localização: algumas localizações são mais difíceis de tratar, como seios paranasais.
-Necessidade de cirurgia: quando houver infecção purulenta sempre deve remover.
●Fatores relacionados ao hospedeiro
- Idade: atenção para maiores de 50 anos e menos do que 1 ano
- Gravidez: são permitidos em qualquer época da gravidez todas as penicilinas , cefalosporina de 1ª geração, macrolídeo menos o azitromicina.
-Função renal: são permitidos em qualquer nível de insuficiência renal oxacilina, lincosamídeos, eritromicina, doxiciclina.
- Profilaxia: quando os mecanismos de defesa estão reduzidos deve-se fazer profilaxia.
●O que pensar sobre associações de antibióticos
São boas e devem ser usadas. São antibióticos destruídos por penicilinase associados com inibidores da penicilinase.
Amoxicilina + Ácido Clavulânico (Clavulin, Claxam, Novamox)
Amoxicilina + Sulbactram(subalmox BD, trifamox) ou ( Unasyn injetável)
Piperacilina + Tazobactam(tazocin)
Ticarcilina + Ácido glavulânico (timentin)
Sulfametoxazol + trimetoprina( Bactrim,infectrin)
Interação entre antibiótico e anticoncepcional a base de estrógeno
 	Os anticoncepcionais a base de estrógeno são metabolizados e ao chegar no fígado sofrem reação do tipo 2 recebendo uma molécula grande em sua cadeia que nesse caso é o ácido glicurônico e se transforma em glicuronídeo de estrogênio.Nessa forma via biliar volta para o trato digestório e lá as bactérias separam o ácido glicurônico do estrógeno que volta e faz o seu papel de anticontracepção. Quando é administrado o antibiótico ocorre a diminuição das bactérias dentro da luz do tubo e a molécula não é quebrada sendo eliminada diretamente diminuindo o tempo que o estrógeno fica circulando no organismo.
*O número de evidências para essa interação é pequena e nãoconclusiva.
Usos terapêuticos em odontologia
-Tratamento de infecção buco-dental aguda
-Profilaxia em pacientes com mecanismos de defesa comprometidos (AIDS, transplantados, neoplasias que comprometem o sangue, diabetes, doença autoimune), decorrentes de certas doenças ou terapia com fármacos (imunossupressores, antineoplasicos).
-Profilaxia em pacientes em risco de desenvolver endocardite, em consequência de bacteremia causada por intervenção odontológica ou lesão traumática.
	Condições cardíacas (associadas ao mais alto risco de complicações devidas a endocardite) para as quais a profilaxia está recomendada
-Válvula cardíaca artificial
-Endocardite artificial prévia
-Doença cardíaca congênita (DCC): DCC cianótica não tratada, completamente tratada nos primeiros 6 meses após a intervenção,e DCC tratada com defeitos residuais
-Recipientes de transplante cardíaco que desenvolve valvopatia cardíaca
*Cefalosporinas não devem ser usadas em uma pessoa com história de anafilaxia, angioedema ou urticária com penicilina ou ampicilina, todos os outros casos podem fazer uso da cefalosporina (pergunta de prova)