A icterícia neonatal

Prévia do material em texto

ICTERÍCIA NEONATAL
A icterícia neonatal é definida como coloração amarela da pele e das escleróticas. É uma das patologias mais frequentes do recém-nascido. Corresponde à expressão clínica da hiperbilirrubinemia, que é definida como a concentração sérica de bilirrubina indireta (BI) maior que 1,3 a 1,5 mg/dL ou de bilirrubina direta (BD) superior a 1,5 mg/dL, desde que esta represente mais do que 10% do valor de bilirrubina total (BT).
No período neonatal, na maioria das vezes, a icterícia decorre de um aumento da fração indireta da bilirrubina e apresenta uma evolução benigna. No entanto, um pequeno número de pacientes com níveis “críticos” elevados de BI pode desenvolver a encefalopatia bilirrubínica, que ao exame anátomo-patológico caracteriza-se pela coloração amarelada dos núcleos da base, sendo denominada “kernicterus”.
Os RN a termo ictéricos que desenvolvem kernicterus evoluem inicialmente com os seguintes sintomas: hipotonia, debilidade de sucção, recusa alimentar e convulsões. Esse conjunto de sintomas progride em três a quatro dias para hipertonia, opistótono, hipertermia e choro com tonalidade aguda. 
Nessa fase, 70% dos pacientes podem evoluir para óbito devido à parada respiratória. Nos sobreviventes, ocorre uma melhora aparente até que, em período variável, aparecem as sequelas definitivas: paralisia cerebral espástica, movimentos atetoides, distúrbios de deglutição e fonação, surdez e deficiência mental leve a moderada. 
Os RN de maior risco para o desenvolvimento da encefalopatia bilirrubínica são os portadores de doença hemolítica, os prematuros e os que apresentam fatores agravantes da hiperbilirrubinemia. 
Entretanto, na última década, inúmeras publicações têm alertado para a presença dessa encefalopatia em RN próximo ao termo (35-36 semanas) ou a termo na ausência dessas condições.
CAUSA
A icterícia do neonato é um fenômeno comum e transitório, a icterícia neonatal ocorre habitualmente por elevação da bilirrubina indireta, devido alguns fatores:
A. Aumento de produção 
a. Hemólise por iso-imunização (incompatibilidade ABO ou Rh) 
b. Defeitos congénitos da membrana do eritrócito (ex. esferocitose, eliptose) 
c. Defeitos enzimáticos do eritrócito (ex. deficiência da desidrogenase glicose-6-fosfato (DG6P), deficiência da piruvato kinase e porfiria congénita) 
d. Sépsis (por provável stress oxidativo que lesa os glóbulos rubros) 
e. Policitemia 
f. Sequestro de sangue em áreas fechadas (ex. cefalohematoma) 
B. Diminuição da clearance 
a. Síndrome Crigler-Najar tipo I: actividade da UGT totalmente ausente. Icterícia aparece nos primeiros 2-3 dias e é necessária fotototerapia durante toda a vida a menos que seja efectuado um transplante hepático. 
b. Síndrome Crigler-Najar tipo II: baixa actividade da UGT. As crianças apresentam hiperbilirrubinemia severa que habitualmente responde ao fenobarbital. 
c. Síndrome de Gilbert: é a situação mais frequente de deficiente conjugação. Há diminuição da produção da UGT. 
d. Polimorfismos da proteína orgânica de transporte aniões 
e. Diabetes materna, hipotiroidismo congénito e galoctosemia 
C. Aumento da circulação entero-hepática 
a. Falência do aleitamento materno: tipicamente ocorre na primeira semana. O RN perde peso e fluidos resultando em hipovolemia. Para além da hiperbilirrubinemia pode ter hipernatremia. 
b. Icterícia do aleitamento materno: define-se como a persistência da icterícia fisiológica para além da primeira semana. O lactente mantém icterícia ligeira que pode prolongar-se até várias semanas - 12 semanas. Deve ser monitorizada para confirmar que permanece com hiperbilirrubinemia não conjugada e que não aumenta. 
c. Alterações da motilidade intestinal causadas por obstrução funcional ou anatómica.
TRATAMENTO 
Diversos fatores devem ser considerados antes que a terapêutica seja instituída em RNs ictéricos alguns deles são:
em primeiro lugar, é importante analisar a história obstétrica materna e o parto, a fim de identificar os fatores que possam estar contribuindo para a hiperbilirrubinemia
a história neonatal deve ser investigada cuidadosamente: • verifique se o RN já eliminou mecônio e se essa eliminação foi precoce ou tardia; • caso o bebê esteja sendo amamentado no seio, verifique se está sugando com freqüência;
considere a perda ponderai desde o nascimento
analise o aparecimento e a evolução da icterícia
Como a imensa maioria dos recém-nascidos melhora espontaneamente da icterícia, o tratamento só é indicado nos casos mais graves. Em geral, indica-se tratamento quando a bilirrubina ultrapassa o valor de 18 mg/dL a partir do 3º dia ou quando ela encontra-se acima de 12 mg/dl já nas primeiras 24 horas.
A fototerapia é o tratamento mais utilizado para baixar os níveis de bilirrubina. O recém-nascido é colocado sob uma luz azul fluorescente (ver foto no início do artigo) que age quebrando a molécula de bilirrubina depositada na pele em pedaços, facilitando a sua excreção na urina e nas fezes.
A fototerapia é um procedimento muito seguro e usado há mais de 30 anos. Em geral, é o único tratamento necessário para baixar os níveis sanguíneos de bilirrubina.