Ginecologia Aula 04

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Disciplina de Ginecologia
		Disciplina de Ginecologia
Aula do dia 08 de Março de 2016
CLIMATÉRIO
# Definição
Conjunto de alterações orgânicas e emocionais que aparecem entre 45 e 65 anos. Considerando uma endocrinopatia por alterações morfológicas funcionais e hormonais sobre tecido-alvo. Chamamos de menopausa a falta de menstruação ou ovulação durante 1 ano. Então a menopausa não corresponde a última menstruação. Já climatério é tudo o que ocorre antes da menopausa, caracterizando os sintomas.
O estrogênio é produzido nos ovários por ação do FSH, entrando posteriormente na fase da progesterona. Então, se uma mulher tiver uma fonte de estrogênio, ela não sentirá os efeitos do climatério. Essas mulheres que não sentem nada no climatério não precisam de tratamento. 
Quando os ovários não estão mais formando folículos em sua granulosa, ele produz testosterona (androgênio). Um desses androgênios é a androstenediona (o segundo é a testosterona). A androstenediona vai até o tecido gorduroso periférico e se transforma em estrona (os estrogênios são o estradiol, estrona e estriol). O estadiol é um hormônio básico do dia a dia, sendo que a estrona é encontrada no climatério, vem do androgênio, no caso, androstenediona.
Geralmente a mulher não tem mais fonte de estrogênio e progesterona depois dos 45, sentindo falta desses hormônios que eram liberados pelos folículos ovarianos. Quando esses hormônios acabam, certas mulheres tem como fonte de estrogênio a estrona. A estrona vem da granulosa do ovário, produzindo o androgênio que é a testosterona e a androstenediona. A androstenediona vai para o tecido periférico como estrona, que é o estrogênio. Então, quem vai fazer o papel naquelas mulheres que não vão precisar de tratamento? A estrona.
O uso do estrogênio não pode ser feito apenas para melhorar o cabelo e a pele. No climatério, depois de um ano sem menstruar, se a paciente não sente sintomas, o estrogênio encontrado na circulação é a estrona.
Se os ovários param de funcionar, haverá o mecanismo de FSH de feeback alça longa da hipófise para os ovários. Em até um ano sem menstruar, o LH e o FSH estarão altos por conta da necessidade da mulher de menstruar, sendo um estímulo. Depois de três a cinco anos, sem obter resultados, esses estímulo cai. Então no climatério o LH e o FSH (mais LH do que FSH) estão altos, por conta da falta de menstruação, estrogênio e progesterona baixos, o estradiol estará baixo. Então devemos iniciar a terapia de reposição hormonal para aquelas mulheres que não tem mais estrogênio e por consequência vão apresentar toda clínica.
# Etiopatogenia e Fisiopatologia
Com o aumento da idade, diminui a oferta de folículos, diminui o estrogênio e aumenta o FSH e LH. Células da teca - estroma ovariano sob ação do LH - produzem estrogênio como a androstenediona (+) e a testosterona (-). Com a falência das células da granulosa, grande parte dos estrogênios é produzida pela conversão periférica da androstenediona em estrona. Bem mais fraca que estradiol. Os tecidos alvo com menos estrogênio levarão aos sinais e sintomas da menopausa.
Quando começa a falhar a fase ovariana do ciclo menstrual por conta da diminuição ou ausência de folículos, a mulher geralmente se encontra entre 45 e 65 anos. Evidente que esses sintomas são leves. Na peri-menopausa, o ovário começa a falhar sem ainda ficar completamente ausente, vamos apresentar os sintomas centrais com fogachos, irritabilidade, alterações de sono, chora por tudo.
Muitos sintomas podem ser comuns a uma mulher de 45 anos, não sendo relacionado com a menopausa mas sim ao próprio processo de envelhecimento ou a própria irritabilidade do meio ao seu entorno. Nesses fenômenos biológicos ou socieconômicos, a mulher pode apresentar sintomas parecidos mas que não estão a ela especificamente relacionados com a menopausa (como a irritabilidade). Nesses casos a solução não é tratar com um ginecologista mas com um psicólogo. Então temos que ver se vale realmente mesmo a pena iniciar o tratamento, pois o uso de hormônios favorece o câncer de mama e ovário.
# Manifestações Clínicas
=> Iniciais (de 45 a 55 anos)
Gerais - Fogachos, sudorese, calafrios, palpitações, cefaléia, insônia, parestesias, fadiga, perda de memória, lipotimias, nervosismo, labilidade emocional, depressão.
Genitais - Secura vaginal, dispareunia, prurido vulvar, prolapso genital, oligomenorréia, amenorréia. O que dá o trofismo na vagina é o estrogênio. Com a falta dele, ela passa a se sentir ressecada, pelo epitélio não se distender vai apresentar dor nas relações sexuais.
Cutâneas - Pele adelgaçada, diminuição do coxim adiposo, diminuição das fibras colágenas, enrugamento, fragilidade vascular, pigmentos melanina.
=> Intermediárias (de 55 a 60 anos)
Urinárias - Incontinência urinária, dificuldade do esvaziamento vesical, síndrome genital (poliúria, polaciúria, disúria, desconforto hipogástrico). Incontinência urinária ocorre porque o responsável pelo trofismo do músculo da uretra/bexiga é o estrogênio. Quando não tem mais estrogênio a camada de tecido frouxo ao redor do músculo praticamente desaparece, e ao rir ou espirrar vai perder urina sem querer. O tratamento para essa perda de urina é feita com estrogênio. Já aquelas mulheres que têm disfunção de urina pós-parto é por problema anatômico e não hormonal.
=> Tardias (mais de 60 anos)
Metabólicas - Osteoporose, doenças cardiovasculares, aumento de LDL, diminuição de HDL. O estrogênio possui ação osteoblástica. A falta de estrogênio aumenta as ações osteoclásticas. A própria densitometria óssea indica essas alterações. Começa a sentir dor nos ossos, ao andar começa sentir as pernas a doerem. Devemos tratar caso atinja um quadro de osteoporose, já a osteopenia é um fenômeno biológico comum a todos os seres humanos. O perfil de colesterol também é positivo, quando tem estrogênio há o predomínio de HDL sob o LDL. Na menopausa, por conta da falta de estrogênio, há maior tendência a problemas cardiovasculares e endoteliais assim como os homens (a gordura deixa de ser externa e passa a aumentar a gordura interna).
Tem alterações que podemos simplesmente tratar com psicologia, em outras realmente devemos tratar como com dermatologistas ou repor hormônios. Queixa de briga com marido, não está satisfeita com a pele, corpo, irritabilidade, fraturas, problema de hipertensão grave, vamos precisar tratar essa mulher. Primeiramente fazer anamnese pois não podemos passar hormônio para uma mulher com lesão precursora de endométrio, câncer de mama, diabética ou hipertensa descontrolada.
# Propedêutica do Climatério
É baseada na história clínica, pessoal, familiar e alimentar da paciente. Anamnese, exame físico, exames complementares. O diagnóstico é essencialmente clínico. Índice menopausal de Blatt e Kupperman: Sintomas gerais, ondas de calor, parestesias, insônia, nervosismo, depressão, vertigens, fadiga, artralgia/mialgia, cefaléia, palpitações.
=> História Pessoal: Mastopatias, doenças cardiovasculares, doenças tromboembólicas, hepatopatias, medicações em uso.
=> Antecedentes Familiares: Doenças cardiovasculares, osteoporose, câncer (mama, útero, cólon, etc).
=> História Alimentar: Ingestão de cálcio (laticínios em geral), fibras e gorduras.
=> Exercícios: Regularidade, tipo, frequência, duração e intensidade.
=> Exame físico: PA, exame das mamas, abdome, genital, ausculta cardíaca e pulmonar.
Perguntar se a paciente tem hepatite B, hepatite C ou insuficiência hepática, pois os hormônios utilizados para reposição têm metabilização hepática. Se já tem histórico na família de câncer de mama. Paciente com DPOC ou Lupus que tome corticóide, que é uma medicação que retira o cálcio dos ossos. Quando a paciente tem osteopenia e osteoporose, podemos estacionar isso com medicação. Pacientes com sobrepeso ou colesterol elevados devemos ficar atentos ao risco de doença coronariana. Não repor hormônios na fase aguda da doença cardiovascular.Então o tratamento de reposição hormonal pode prevenir doenças coronarianas, porém em quem já tem favorece o agravo. De uma forma ou outra a paciente deve ser tratada no climatério quando apresenta clínica. 
# Critérios para Identificação dos Fatores de Risco para Doenças Cardiovasculares exceto níveis elevados de colesterol
=> Critério I - Doença Cardíaca Coronariana Definida: Infarto do miocárdio ou angina pectoris definida.
=> Critério II - Duas ou mais das seguintes condições: 
Fumantes (mais que 10 cigarros dia)
Hipertensão arterial grave
Obesidade (IMC > 30)
Diabetes Melitos (alto risco para doença coronaria)
Doença vascular cerebral ou vascular periférica oclusiva
Doença coronariana prematura em familiares (abaixo dos 55 anos de idade)
São considerados de risco, os paciente que preencherem o critério I ou II.
Se for uma paciente com hipertensão leve ou moderada, IMC entre 25 e 28, diabetes controlado. O que acontece é se passarmos a reposição para elas, o estrogênio que é absorvido pela mucosa gástrica do duodeno e vai para o fígado poderá causar aumento da pressão e resistência à glicose. Então nesses pacientes mais brandos podemos até iniciar a terapia, mas nos casos graves não. Só que essa via não pode ser oral. Fazemos transcutânea, injetável ou de qualquer outra forma que não passe pelo duodeno e chegue ao fígado. Então nos pacientes com as alterações de maneira branda dos critérios I e II podemos fazer reposição hormonal mas não devemos utilizar a via oral. O estrogênio ao passar pela mucosa gástrica, duodeno e vai para o fígado vai atuar na renina aumentando a pressão. Se queixa de que não gosta de fazer exercícios, apresenta obesidade. Cuidado ao fazer hormônios para ela, pois se fizer e ela morrer, certamente morreu por conta dos hormônios. Essa paciente não vai usar hormônios e mesmo assim vai continuar vivendo. Mas se passar hormônios para as mulheres com esses fatores de risco, há maior tendência delas morrerem. Saber se tem uma doença que vai piorar por meio da medicação.
Perguntar se já infartou, teve angina ou outras alterações. Em caso de episódios agudos, não passamos hormônios. O uso de hormônios aumentou a chance de AVC, se tem diabetes, quantos filhos, pré-eclâmpsia. Deve ser feito um jogo para ver se a paciente precisa ou não usar hormônios. Se tem hipertensão leve ou moderada, obesidade, IMC elevado, pode ser que a mulher melhore após os hormônios.
As etapas da vida corresponde a fenômenos biológicos. Quando o hormônio é normal os folículos ficam funcionando, assim como todo corpo, quando há o fenômeno biológico, tudo isso descresce e para de funcionar. Depois de 50 anos começa a regredir a mama (dúctos, ácinos e o arcabouço serão substituídos por tecido gorduroso. Então não podemos oferecer um estímulo para uma nova proliferação. Quando a mama quer regredir mas a gente continuar mandando estímulo por meio da terapia de reposição podemos agir de maneira prejudicial. Então vamos repor o que ela precisa, mas temos que ter em mente que vamos também favorecer o crescimento do que ela já tem de ruim. O anticoncepcional é ótimo. Por ser um hormônio artificial numa dose equilibrada. Mas os hormônios da terapia originam-se de outros animais, a dosagem não é tão pequena como do anticoncepcional (este não vai contra o fenômeno biológico do corpo humano).
O estrogênio causa hiperplasia do endométrio, já o estrogênio e a progesterona favorecem a hiperplasia de mama, podendo evoluir para câncer. A progesterona é boa para o útero mas para as mamas não. Então devemos cuidar do endométrio, das mamas, do endotélio, do pâncreas antes de prescrever os hormônios. Passar hormônios para aquelas mulheres infelizes, que perdem urina e outras alterações. Não podemos ser contra os hormônios, devemos nos adaptar a necessidade da mulher.
# Critérios das Mulheres de Risco para Osteoporose
=> Primárias ou Idiopáticas
Inevitáveis: Raça branca oriental, história familiar, menopausa natural ou cirúrgica, fenótipo (baixa estatura, magra).
Aceleradores: Fatores nutricionais, cálcio (vitamina D), roubadores de ossos (cafeína, proteínas, fibras, alimentos ácidos, sal, álcool), inatividade física e tabagismo.
=> Secundárias
Condições médicas: Insuficiência renal crônica, gastrectomias, síndrome de má absorção, endocrionopatias (hiperparatireoidismo, hipertiroidismo, diabetes melito).
Medicações: Anticonvulsivantes, antiácidos (com alumínio), hormônios da tireóide.
# Exames Complementares para o uso de Hormônios
Obrigatórios: Triglicerídeos, colesterol total e frações, glicemia de jejum.
Facultativos (critério clínico): FSH, TSH e etc.
Citopatologia cérvico-vaginal (preventivo): O câncer de colo uterino não possui nenhuma relação com o estrogênio e com a progesterona. Se prescrevemos para uma mulher estrogênio todo dia durante 5 anos. Se nesse intervalo ela aparecer com o câncer de colo de útero e morrer, as pessoas vão achar que morreu por conta dos hormônios mas esse câncer não tem relação com a reposição hormonal. Então sempre fazer o preventivo antes por rotina mesmo de prevenção. 
Mamografia de alta resolução: Prevenção de câncer de mama já que o hormônio favorece a maior incidência de câncer de mama, então é um exame obrigatório pois hormônio dar câncer de endométrio e mama..
Ultra-sonografia transvaginal: Investigação de câncer de endométrio.
Densitometria óssea: Uma paciente negra, com 100kg, nadadora não há necessidade de pedir esse exame. Então só passamos densitometria óssea para pacientes sintomáticas, magra, loiras ou com os fatores citados no tópico acima. Então a densitometria é um exame opcional.
* Em vermelho os exames obrigatórios.
Devido a necessidade de exames e constante acompanhamento, ao começar a tratar uma paciente no climatério, ela deve retornar a cada seis meses, caso contrário não tratamos.
O colesterol um pouquinho alto o hormônio vai até ajudar, aumento também do HDL e redução do LDL. Uso da via não oral. O FSH no climatério, assim como o LH estarão altos, o estrogênio e progesterona estarão baixos. Então não precisa sair pedindo todos os exames, usamos a lógica.
# Alterações no Endométrio: O endométrio total vai de até 16mm em mulheres menstruando normalmente. Porém se ela estiver no climatério, qualquer aumento pode realmente significar alguma coisa pois pela falta de hormônios não era para o endométrio crescer. Não passar hormônios para esses pacientes. No climatério, os receptores de estrogênio e progesterona estão dormindo.
0 a 5 mm (entre 60 e 80 anos)
5 a 10 mm (normal caso esteja tomando hormônio)
> 14 mm Hiperplasia - Simples ou Complexa (com ou sem atipia)
Caso ela esteja com esse endométrio alterado devemos realizar uma biópsia (histeroscopia). Se fazemos um ultrassom em um paciente com o endométrio maior do que 12mm, não fazer hormônios pois há uma lesão aí. Se tiver um endométrio de 20mm devemos fazer uma biópsia (histeroscopia). Paciente com 3mm pode receber hormônios. Podemos passar estrogênio ou estrogênio e progesterona. Seis meses depois pedimos outra ultrassom para verificar se o remédio fez bem ou mal.
Cabelo ressacado, rugas, manchas senis, problemas ósseos e cardiovasculares, a paciente pode tomar hormônio até porque não tem problema coronariano. Se o endométrio da paciente após a terapia passou de 4 para 8mm, fazemos o trofismo do que estava atrofiado. Consideramos crescimento até 10mm normal para a terapia. O hormônio se além do trofismo causar uma hiperplasia (acima de 10mm), quer dizer que foi também prejudicial (iatrogenia). O exame ouro para saber que tipo de alteração tem é a histeroscopia. No histopatológico detectará a hiperplasia. Se ela for simples podemos continuar com os hormônios. Se a hiperplasia for complexa, chamamos como lesão inicial in situ do endométrio, então interromper os hormônios. Então o que fazer com a mulher que precisa de hormônio nas tem um útero evoluindo para um câncer?Retirar a camada basal do endométrio (ablação endotelial) ou retirada do útero.
# Contra-indicações da TRH (terapia de reposição hormonal) 
=> Absolutas
Câncer ginecológico ativo de mama e endométrio não tratados (o câncer de colo já não tem relação).
Hepatopatiamagida (principalmente hepatite)
IAM (agudo, o crônico não tem problema)
Sangramento genital de causa desconhecida.
O estrogênio tem efeito inotrópico no coração, aumento da prostaciclinas e diminui o tromboxano. Sendo bom para o coração que nunca foi afetado (aumenta a força contrátil do miocárdio). Para os corações que já foram acometidos não passar. Se tem hepatite B crônica ou insuficência hepática, não podemos fazer hormônio pois o fígado não elimina o estrogênio que é oferecido. Não fazer para quem teve trombose há menos de 6 meses.
=> Relativas
História familiar de câncer de mama (mamografia a cada 6 meses ou contra-indicar).
Antecedentes pessoais e hiperplasia atípica de mama
Endometriose
Disfunção hepática crônica
Leiomioma uterino
Se a mulher se queixar que o libido não melhorou, podemos passar o metil-estosterona todo dia (atua no sistema límbico). Podemos passar hormônio para uma mulher que já teve câncer de mama, mas devemos fazer acompanhamento a cada seis meses, ultrassonografia abdominal a cada seis meses e mamografia todo ano. É desaconselhado passar hormônio para essa mulher, mas podemos passar a terapia de reposição hormonal em alguns casos quando bem acompanhados.
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Colesterol, Menopausa e TRH
Na menopausa: Aumento da lipoproteína LDL, diminui a lipoproteína HDL, aumento do risco cardiovascular, perde-se o perfil lipídico que era protetor na menacme.
Uso do TRH: Aumenta níveis de HDL (HDL-2 que é a fração de HDL que mais protege contra aterosclerose), aumenta a produção hepática de lipoproteína (VLDL fator negativo).
Estrogênios exercem duas funções antagônicas:
1 Vasodilatadora: Aumenta prostaglandina E e prostaciclinas (potentes).
2 Ação vasoconstritora: Aumenta produção hepática de proteínas plasmáticas como a renina, angiotensina I e II, aldosterona.
Não fazer a via de administração oral em caso de HAS.
Conduta: Hipertensão arterial grave avaliar risco x benefício.
AULA 02
CLIMATÉRIO: SAÚDE DA MULHER 
Uma paciente que chega com um quadro de amenorreica secundária, já menstruou alguma vez na vida dela pode ter problema até tireoide ou prolactina (hipotirpoidismo ou hiperprolactenemia). Se não detecar alterações, partir para outros testes, O estrogênio vai ajudar na foliculogênese para romper o óvulo para ovulação, além do crescimento do endométrio na proliferação da fase funcional. Com a progesterona precisamos de nutrientes para o crescimento, vai permitir que o útero se mantenha ativo e não descame. No sistema nervoso central ela vai solicitar que não mande mais folículos.
Se a paciente não está mais menstruando há três meses, devemos verificar se o endométrio dela está proliferando e crescendo. Saber se o estrogênio funcionou para que o endométrio pudesse crescer e tivesse os nutrientes necessários. Se estava tudo bem, então fica faltando o estímulo à mais para a liberação da progesterona. Podemos falar que a córtex do paciente está envolvida? Como caso de mulheres que sofrem acidente de carro e param de menstruar por conta do psicológico. Às vezes já há o endométrio hiperplasiado, então só entrar com o estrogênio. Por isso que traumas importantespsicológicos podem gerar atrasos ou amenorreia secundária. O psicológico é tão importante que pode fazer com que várias mulheres menstruem ao mesmo tempo.
Se mesmo assim a paciente não menstruou com o sistema nervoso funcionando, com estrogênio ou progesterona, então a causa possivelmente pode ser uma obstrução, seja fisiológica, ou o útero de Delfo, ou foi submetida várias vezes à curetagem provocando sinéquias (como aderências). A sinéquia pode ser fisiológica ou iatrogênica provocada por algum procedimento.
Para investigar o sistema nervoso central vamos até o hipotálamo, oferecemos estímulos como FHS ou LH. Se eles estiverem baixo pode ser uma causa no córtex central. Mas se estiverem altos, pode ser um possível climatério. Qualquer problema na cascata que quebre esse ciclo, seja sistema nervoso, hipotálamo ou qualquer outro pode provocar alterações. O ovário vai fazer através de alça longa um feedback. O feedback do ovário até o hipotálamo é feito pelo sistema nervoso. Se em algum momento um deles não funciona, devemos usar algum remédio na tentativa de controle.
O hipotálamo manda mensagem para o GnRH, manda a hipófise produzir FSH e LH. Os hormônios mandam o feedback para os ovários. Ele começa a aumentar o estrogênio dentro do folículo dominante a ponto da teca ter ter receptores para LH. A foliculogênese vai selecionar vários folículos, mas separando um folículo dominante. O estrogênio vai explodir a cápsula do folículo, pedindo para a teca manda LH, afinando a parede do folículo dominante para ovular. Liberação do oócito para o endométrio secretor esperando o oócito secundário. O útero começa a proliferar, os vasos ficam alongados e espiralados para vascularizar mais. Sendo liberando quando não há ovulação sob forma de menstruação.
# Perimenopausa: Ciclos Anavulatórios
Hipotálamo -> GnRH - hipófise anterior - LH e FSH nos ovários - liberação de estrogênio - endométrio . Só que no climaterichavera acentuada diminuição da produção de progesterona.
Aumento do FSH: Rápido desenvolvimento folicular, encurtamento da primeira fase do ciclo.
Redução de estrogênio - Insuficienfe Lara induzir o pico do LH.
Anovulação com irregularidades menstrual até chegar na menopausa.
Ainda como feto, o sexo feminino possui uma reserva folicular que ao longo dos anos sofre atresia, desde a infância. A atrasei vai ocorrer não importa o que a gente faça. Então a pílula anticoncepcional não preserva os folículos, a atresia ocorre com ou sem hormônio, a diferença é que com o anticoncepcional a mulher não vai ovular. No climatério a reserva folicular é tão baixa que nem sempre consegue ocorrer a ovulação. No climatério haverá uma atresia muito grande em contraponto a uma reserva folicular pequena. Na menopausa não terá mais folículos. O SNC entende que o ovário para de mandar mensagem principalmente pela ausência de corpo lúteo, progesterona. Então para poder selecionar uma quantidade suficiente de folículos aumenta a carga de TSH para os ovários, mas mesmo assim não funciona, então aumenta quantidade de LH. Então o SNC tenta de maneira desesperada liberar os poucos folículos que ainda restam no climatério, pois na menopausa não haverá mais. No climatério não há uma ausência de folículos mas sim uma diminuição. 
A deficiência de selecionar um folículo dominante ocorre por falta de estrogênio. Não produzimos estradiol. Sendo que o estrogênio não age só no SNC. Pensar numa mulher com pele bem hidratada, cabelo brilhoso, que consegue segurar o desejo de urinar devido à presença de estrogênio. Alem disso os ossos ficarão mais frágeis. Então a administração de estrogênio é para ver se essas condições melhoram. Só que nem todo remédio é completamente biológico, isto é, não exatamente igual o estrogênio que o corpo produz. Por ser sintético, possui efeitos colaterais. Por isso não podemos passar estrogênio para todo mundo. A terapia de reposição hormonal é boa, mas existem outros métodos de contornar a situação tendo como objetivo de reduzir as reações colaterais. Toda mediação leva a efeitos colaterais. Podemos indicar para essas mulheres exercícios físicos.
A menarca de uma pessoa que começa aos 9 anos vai necessariamente entregar na menopausa mais cedo? Não, pois a menopausa depende da quantidade de folículos produzidos durante a vida intra-uterina. 
A menopausa precoce em uma paciente que retira o ovário e o útero, haverá consequências negativas, uma delas é para a pele Paciente de 35 anos de idade com mioma, com filhos,não quer mais engravidar durante a cirurgia devemos retirar o útero e os ovários? Não, pois se aos 35 anos fazemos isso vamos antecipar a menopausa e todas suas características numa mulher que ainda não tem essas deficiências. Se for em uma mulher mais velha que tenha essas deficiências, podemos perfeitamente retirar os ovários para evitar uma possível neoplasia.
Sintomas vasomotores - Fogacho, palpitações, nervosismo, irritabilidade, insônia, depressão, diminuição da libido, problemas cardiovasculares.
Distúrbios genitais - Vaginite atrófica, secura vaginal, infecções vaginais. Isso leva dor durante o sexo.
Infecções de repetição por conta da queda na imunidade.
Enfraquecimento e queda de cabelo.
Afinamento da pele da pele, ressecamento
Aumento da osteoporose com maior propensão a fraturas.
Atrofia das glândulas mamárias.
Distúrbios urinários - Ardor ao urinar, urgência urinária (mimetisa o quadro de infecção urinária).
Depressão, esquecimentos frequentes - Então uma paciente na menopausa têm maiores chances de desenvolver doença de Alzheimer.
# Contra-indicações à terapia hormonal na menopausa:
Antecedentes/ patologias que contra-indicam ouso da reposição hormonal mesmo naquelas mulheres onde seria inicialmente indicado.
Antecedente de neoplasia maligna dependente de hormônios femininos como mama e endométrio.
Doença hepática recente ou em atividade, insuficiência hepática (pois o metabolismo do hormônio é hepático).
Antecedentes de tromboembolismo, infarto de miocárdio ou acidente vascular cerebral,
Hipertensão arterial moderada ou grave.
Diabetes melitos não compensado
Sangramento vaginal de origem não determinada.
Contra-indicações relativas: Miomatose uterina, colelitíase, enxaqueca, endometriose. Nestes casos a indicação deve ser discutida individualmente.
Anamnese: Sintomas do climatério, fatores de risco para neoplasia (perguntar sobre sangramentos por conta da relação com hiperplasia), fatores de risco para osteoporose fatores de risco para doenças cardiovasculares, antecedentes pessoais que comprometam S função renal e hepática.
Exame Físico: Avaliação biométrica de IMC, exame físico geral, ginecológico e mamário.
Exames complementares: Rastreamento de neoplasias, avaliação para o risco de doenças cardiovasculares, avaliação da função hepática e renal, avaliação do metabolismo, avaliação hematológica, avaliação de endocrinopatias associadas.
Pacientes que querem hormônios mas que há três meses já infartou, ou que tiveram trombose -> Ficar atento ! 
Questões : 
1 Paciente, 44 anos de idade, queixa-se de ondas de calor intensas e irregularidades no ciclo menstrual, apresentando fluxos também alterados, alternando períodos em que suja a roupa e meses sem menstruar. Podemos afirmar:
A - Com o aumento da expectativa de vida feminina, a idade da menopausa elevada (não, pois se a mulher vai viver por mais de 100 anos, a quantidade de folículos que ela tem já é pre-determinada, diferente da sua expectativa de via que não é).
B - Ela apresentamos conhecidos fogachos que acometem à noite exportando não atrapalham as atividades doméstica (fogachos são alterações cardiovasculares)
C - O caso está relacionado a uma deficiência de estrogênio.
D - É necessário prescrever de imediato TRH.
E - Todos os itens são verdadeiros.
Irregularidade significa que a paciente ainda possui folículos, poucos mas ainda tem.
2 Mulher de 18 anos, procurou assistência médica devido à amenorreia secundária, relata ciclos regulares, mas há 2 meses não está menstruando. O médico após a anamnese e exame físico, prescreveu-lhe progesterona por cinco dias. Assinale a alternativa correta.
A - Presença de sangramento após o medicamento afastará causa anavulatória (não, apenas sabemos que o endométrio proliferou porque colocamos progesterona, mas não podemos Ester certeza se ela ovulou ou não pois quem é responsável pela ovulação é o estrogênio). A progesterona vai mexer no endométrio.
B - A ausência de sangramento após o medicamento indicará necessidade de usar estrogênio para apontar possíveis causas.
C - A ausência de sangramento após o uso do medicamento afastará a causa endócrina (não, podem haver outras causas endócrinas, além disso .não sabemos se ela tem contraindicações para a terapia de reposição, não temos nem exames para saber se ela tem dislipidemia).
D - A ausência de sangramento após o uso de estrógeno e progesterona afastará causa uterina (não pois pode estar com alguma obstrução).
E - Todas as alternativas estão corretas.
Se não tem corpo lúteo, não terá progesterona. Nem toda paciente que ovula precisa de corpo lúteo.
3 Paciente, de 46 anos de idade, queixando-se de ressecamento vaginal e perda de libido. Em exames laboratoriais apresentou dosagem de FSH: 60mUI/ml (normal até 40mUI/mL). Sobre o caso relatado, a afirmativa incorreta:
A - A aplicação tópica de estrogênio é eficaz e segura para o tratamento de ressecamento vaginal. Aplicação tópica de estrogênio é eficaz e segura para o tratamento sim! Mas devemos saber que existe contar-indicações.
B - A idade da menopausa não é determinada geneticamanete, sendo afetada pelo número de ovulações prévias.
C - É muito difícil distinguir entre os resultados da deficiência de estrogênio e do envelhecimento (é fácil reconhecer no caso dessa mulher que o seu problema é por deficiência de estrogênio. Pois não são fatores comuns a todos. O enunciado deixou claro que a paciente está com uma deficiência de estrogênio).
D - Doença cardiovascular é a principal causa de morte em mulheres pós-menopausa.
E - Em pacientes histerectomizadas não há indicação no uso de progestogênicos orais.
Nem todas as mulheres desenvolvem doenças cardiovasculares, mas são a maioria.
Não passar progesterona porque a mulher não tem nem endométrio.
4 Mulher negra, de 45 anos, tabagista, com IMC de 26,8Kg/m2, G10, P9, A1, veio a consulta ginecológica queixando-se de menstruação irregular há 6 meses. Relatou que inicialmente os ciclos se tornaram mais curtos e que há 3 meses não menstruava, O exame ginecológico não mostrou alterações. O quadro clínico sugere:
A - Miomatose uterina
B - Pólipo endometrial
C - Endometriose
D - Sinéquias uterinas.
E - Anovulação
Os sangramentos ficaram mais curtos, isso exclui miomatose e pólipo. Endometriose também não tem relação com os ciclos mais curtos e amenorreia. O exame ginecológico não mostrou alterações, favorecendo a exclusão das sinéquias.
Pela idade do paciente, queixa, exames, tudo nos leva crer que é menopausa.
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