GINECOLOGIA MED 04 - Amenorreia e Infertilidade

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GINECO MED 04: AMENORREIA + SOP + INFERTILIDADE 
 
 
AMENORREIA 
A causa da amenorreia pode ser hipotalâmica (gnrh), hipofisária (fsh), ou na parte ovariana (estrogênio, lh, 
progesterona). 
CLASSIFICAÇÃO 
♦ PRIMÁRIA X SECUNDÁRIA 
PRIMÁRIA SECUNDÁRIA 
14a s/ menstruação s/ desenv. Sexual 
2º (*alguns citam 13 anos) 
“Infantilismo sexual” 
Sem menstruação por 3 ciclos ou 6 
meses (*alguns citam 3 meses) 
16a s/ menstruação c/ desenvolv. 
Sexual 2º (*alguns citam 15 anos) 
 
 
♦ INVESTIGAÇÃO: AMENORREIA SECUNDÁRIA 
1º) EXCLUIR GESTAÇÃO → BHCG 
 
2º) DOSAR TSH e PROLACTINA 
• Hipotireoidismo e Hiperprolactinemia → tratar hipotireoidismo; 
 
3º) TESE DA PROGESTERONA 
→ Avalia os níveis de estrogênio e trato de saída 
FISIOLOGIA: A menstruação depende de um TRIPÉ: ESTROGÊNIO → PROGESTERONA → 
ENDOMETRIO NORMAL → TRATO DE SAÍDA PÉRVIO/NORMAL; Com a adm de progesterona 
eu avalio a funcionalidade da progesterona e dos outros componentes do tripé; 
Medroxiprogesterona 10mg por 5-10 dias 
Aguardo 7 dias para ver se ocorre sangramento; 
 
Se houve sgto, estava faltando progesterona; 
 
4º) TESTE ESTROGÊNIO + PROGESTERONA 
Avalia endométrio e trato de saída 
Estrogênio + Progesterona por 21 dias (na prova: 21 dias estrogênio oral + progesterona nos últimos 5 
dias); 
 
Houve sangramento: problema de falta de estrogênio, que pode ser um problema ovariano ou central; 
Sem sangramento: o problema não é hormonal; investigar causa uterovaginal (Quadro 1). 
 
 
 
 
 
 
QUADRO 1: CAUSAS UTEROVAGINAIS DE AMENORREIA 
(COMPARTIMENTO I) 
SÍNDROME DE ASHERMAN 
Lesão endometrial, geralmente ocorre amenorreia secundaria após curetagem, 
trauma, infecção em cavidade uterina, gerando aderências/fibroses. 
Diagnóstico: histeroscopia 
HIPERPLASIA ADRENAL CONGÊNITA 
Maior causa de genitália ambígua na mulher (pseudo-hermafroditismo 
feminino); 
↑ Androgênio causa masculinização da genitália externa da mulher; 
Maior causa: Deficiencia da 21-hidroxilase (causa um acumulo de 17OH 
progesterona e androgênio) 
Hiperplasia adrenal congênita de manifestação tardia por uma deficiência mais leve 
da 21 hidroxilase, pode causar um quadro semelhante à SOP (faz parte do ddx de 
SOP); 
 
5º) DOSAGEM FSH 
→ Teste do Estrogênio + Progesterona POSITIVO → Causa OVARIANA ou CENTRAL??? 
♦ FSH ↑ (>20): HIPOgonadismo HIPERgonadotrófico (CAUSAS OVARIANAS – Quadro 2) 
QUADRO 2: CAUSAS OVARIANAS DE AMENORREIA 
(COMPARTIMENTO 2) 
♦ FSH ↑ (>20) 
INSUFICIÊNCIA OVARIANA PREMATURA 
➢ Insuficiência ovariana < 40 anos 
➢ Causas: idiopática, irradiação, quimioterapia, doença autoimune, 
infecção e Síndrome de Savage 
SÍNDROME DE SAVAGE: 
→ Folículo “selvagem”: folículo resistente às gonadotrofinas 
→ Diagnóstico definitivo: biópsia 
→ Tratamento: terapia hormonal 
→ OBS: Pode ser uma causa de amenorreia primária OU secundária 
 
♦ FSH normal ou ↓ (<5): HIPOgonadismo HIPOgonadotrófico: 
 → Causa HIPOFISÁRIA ou HIPOTALÂMICA? → Administra um pulso de GnRH 
6º) TESTE DO GnRH 
→ ADMINISTRA GnRH: 
♦ LH ↑ e/ou FSH ↑: Causas HIPOTALÂMICAS (Quadro 3) 
 
♦ Não ↑ FSH e LH: Causas HIPOFISÁRIAS (Quadro 4) 
 
 
QUADRO 3: CAUSAS HIPOFISÁRIAS (Compartimento III) 
TUMORES 
PROLACTINOMA, Adenomas de hipófise; cabergolina como tto; 
SÍNDROME DE SHEEHAN 
Necrose hipofisária pós-parto por hemorragia puerperal, gerando hipóxia na 
hipófise; 
- Sintomas: amenorreia, ausência de aleitamento (↓ prolactina); dependendo da 
gravidade pode haver hipopituitarismo completo 
 
QUADRO 4: CAUSAS HIPOTALÂMICAS DE AMENORREIA 
(Compartimento IV) 
TUMORES 
Craniofaringiomas (causa secundária) 
SÍNDROME DE KALLMAN 
TRÍADE: AMENORREIA PRIMÁRIA + ANOSMIA (Ñ sente cheiro) + 
INFANTILISMO SEXUAL 
ESTRESSE, ANOREXIA, EXERCÍCIOS (Extenuantes) 
 
 
♦ INVESTIGAÇÃO: AMENORREIA PRIMÁRIA 
EXAME FÍSICO: Buscar estigmas (Turner, Hímen imperfurado...); 
1) CARACTERES SEXUAIS 2º PRESENTES? 
→ SIM (PRESENTES) = OVÁRIO FUNCIONA (Ñ precisa 
dosar hormônios); O PROBLEMA É ANATÔMICO!!! → 
AVALIAÇÃO UTEROVAGINAL 
CAUSAS: Hímen imperfurado, septo vaginal, malformação uterina 
(Sd. De Roktansky-Morris: paciente sem útero); 
 
→ NÃO (AUSENTES) = DOSAR HORMONIOS (5º PASSO DA INVESTIGAÇÃO DE 
AMENORREIA SECUNDÁRIA) 
♦ LH FSH ↑: Infantilismo sexual com HIPOgonadismo e HIPERgonadotrófico (FSH↑): 
 → Solicitar CARIÓTIPO → DISGENESIA GONADAL (Ex turner) 
*Disgenesia gonadal é a principal causa de infantilismo sexual com FSH elevado; Turner é a maior 
causa de disgenesia gonadal; 
♦ LH FSH ↓: TESTAR GnRH (6º passo) p/ saber se a causa é HIPOTALÂMICO ou HIPOFISÁRIO 
→ RESPONDE COM PULSO DE GNRH (↑FSH e LH) = PROBLEMA HIPOTALÂMICO 
→ NÃO RESPONDE (FSH E LH↓) = PROBLEMA HIPOFISÁRIO 
 
 
 
SÍNDROME DE TURNER (DISGENESIA GONADAL) 
→ Infantilismo sexual com amenorreia primária, FSH alto; 
→ Cariótipo 45 XO (Clássica); 45XO/46XX (Mosaico) 
→ É a disgenesia gonadal + comum 
→ Estigmas: Pescoço alado, tórax em escudo, ↓ estatura, baixa implantação de orelha 
→ Ovário em fita; 
CONDUTA: 
- 45X0 sem mosaico: Reposição hormonal 
- Disgenesia com mosaico OU disgenesia gonadal e cariótipo com presença de Y: RETIRAR 
GÔNADA! (Risco de digerminoma); 
 
SD ROKITANSKY: 
- AGENESIA MULLERIANA; Ausencia de útero, trompa e parte de cima da vagina (genitália 
interna); Tem ovários 
- PARTE HORMONAL OK 
- TEM CARIOTIPO 46XX E OVÁRIO 
- Clinica: amenorreia 1ª, com caracter sexual secundário sem útero, vagina curta e pelo normal. 
 
 
 
SD DE MORRIS: 
- CARIOTIPO 46 XY E TESTÍCULO FUNCIONAL 
- FENÓTIPO FEMININO 
- DEFEITO NO RECEPTOR ANDROGENICO, DE MODO QUE NÃO OCRRE 
MASCULINIZAÇÃO DA GENITÁLIA EXTERNA 
- CLINICA: Amenorreia 1ª, com mama pequena, sem útero, vagina curta mas sem pelos. 
CONDUTA: Remover testículo, repor hormônios femininos (é uma mulher com gonada masculina) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
SÍNDROME DO OVÁRIO POLICÍSTICO (SOP) 
→ Anovulação crônica hiperandrogênica 
→ Afeta 5 a 10% das mulheres 
→ Associação com resistência insulínica 
 
 
Na fisiopatologia da SOP, a resistência insulínica faz com que o fígado produza pouca SHBG, proteína 
carregadora de hormônios, aumentando a fração livre de androgênio e estrogênio. O androgênio em excesso 
causa masculinização e destruição de folículo. O excesso de estrogênio causa inibição da produção de FSH e 
aumento de LH, este, na teca, libera ainda mais androgênios, causando um ciclo de retroalimentação. 
A SOP também recebe o nome de síndrome de anovulação crônica hiperandrogênica, pois pode ocorrer sem 
a presença de ovários policísticos, assim como a presença isolada de ovários policísticos não significa 
necessariamente SOP. 
CLÍNICA: RESISTÊNCIA INSULÍNICA | HIPERANDROGENISMO | ANOVULAÇÃO 
• Acantose nigricans 
• Acne, alopecia, Hirsutismo (Escada de FERRIMAN > 8) 
• Irregularidade menstrual e infertilidade 
LABORATÓRIO: 
→ EXCLUIR OUTRAS DOENÇAS: TSH, PROLACTINA, 17-OH-progesterona (ddx de hiperplasia 
adrenal congênita tardia), cortisol 
PROVA – SOP: SHBG ↓ e FSH ↓ ou normal e PROGESTERONA ↓; o resto vai estar alto (LH, 
estrogênio etc); 
→ SDHEA elevado pensar em adrenal! (> 700 pedir TC ou RM – Neoplasia?) 
DIAGNÓSTICO: 
CRITÉRIOS DE ROTERDAN (> 2 FATORES): 
♦ Ovários policísticos à USG (falso positivo em 20%; principalmente em adolescentes;) 
♦ Oligo ou anovulação 
♦ Hiperandrogenismo 
 
TRATAMENTO: 
 
*Ciproterona é a 
progesterona mais anti-
androgênica atualmente; 
** Alguns estudos referem 
que a perda de peso e 
mudança dos hábitos de 
vida, sem uso de 
medicamentos, podem 
resolver até 70% dos casos 
de anovulação na SOP; 
***Clomifeno: é um 
indutor de ovulação; 
 
REPERCUSSÕES: 
Obesidade, infertilidade, abortamento, diabetes, dça cardiovascular, câncer de endométrio; 
 
 
 
 
INFERTILIDADE 
 
CONCEITO: CASAL SEM GRAVIDEZ APÓS 1 ANO DE ATIVIDADE SEXUAL REGULAR 
PRIMÁRIA: NUNCA TEVE FILHO; SECUNDÁRIA: JÁ TEM FILHO; 
 
PRINCIPAISCAUSAS: 
• Fator masculino 
• Fator tuboperitoneal 
• Anovulação 
INVESTIGAÇÃO DO CASAL INFÉRTIL 
• Idade mulher X Frequência relações (min 2-4x / semana) 
o < 35 anos = aguardar até 1 ano 
o > 35 anos = imediato ou após 6 meses 
AVALIAÇÃO BÁSICA 
• Hormônios (FSH, Progesterona, TSH, prolactina) 
• USG-TV 
• Histerossalpingografia 
• Espermograma 
AVALIAÇÃO AVANÇADA 
• VÍDEO (Laparoscopia / histeroscopia) 
GUARDAR: 
• Normal: > 40 milhões 
total ejaculado/ 15 milhoes/ml 
• O resto: “1/3 tem que tá 
bom” 
♦ ESPERMOGRAMA 
NORMAL: NÃO REPETIR 
♦ ANORMAL: REPETIR 
APÓS 3 MESES (12 
SEMANAS) 
- 2º Espermograma normal: 
repetir (3ª vez) 
 
 
→ AZOOSPERMIA: 
♦ Obstrutiva e não obstrutiva (+ comum) 
♦ Biópsia testicular, cariótipo, FSH e tamanho testículo 
 
Avaliar reserva folicular E se a pcte ovula; 
Progesterona alta (>3) significa que a paciente ovula. 
 
FSH < 10 no 3º dia do ciclo significa que o ovário precisa de pouco hormônio para ser estimulado; 
 
Util p/ avaliar ovulação e reserva folicular, além de analisar a presença de anormalidades estruturais. 
 
 
PROVA DE COTTE POSITIVA BILATERALMENTE = FATOR TUBOPERITONEAL OK! 
→ SE PROVA DE COTTE NEGATIVA/ANORMALIDADES = FAZER VIDEOLAPAROSCOPIA 
 
- Envolve o processo de cromotubagem; 
- Pode ser diagnóstica e TERAPEUTICA (EX.: remover aderências/endometriose; 
 
 
 
 
 
 
FIV: Fertilização In Vitro 
OBS: se o FATOR TUBOPERTIONEAL for a única causa da infertilidade, fazer laparoscopia. Se 
associada a outro fator, optar pela FIV. O mesmo raciocínio para FATOR UTERINO e histeroscopia. 
 
Método assistido com USG p/ mostrar momento da ovulação e guiar o acesso até a cavidade uterina. 
Inseminação intrauterina é diferente de FIV; 
 
Mudanças de normas éticas p/ reprodução assistidas; 
 
 
 
 
ICSI: INSEMINAÇÃO INTRACITOPLASMÁTICA; INDICADA QUANDO O FATOR DE INFERTILIDADE É MUITO GRAVE;