PARALISIA FACIAL

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PARALISIA FACIAL
Prof. Lucio A. Castagno
Otorrinolaringologia
luciocastagno@hotmail.com
Periférica (2º neur.) = HEMIFACE ipsilateral
Central (1º neur.) = MAXILA contralateral
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NERVO FACIAL (VII par)
Nervo misto: MOTOR, parassimpático secretor, gustação 2/3 ant língua, e sensibilidade da orelha
Transita dentro do osso temporal (aqueduto de Falópio)
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Aqueduto de Falópio
(30-35mm por 4-5mm; nervos e vasos)
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Anatomia: 
Segmentos do nervo facial
Intracraniano
Meatal
Labiríntico (2-4 mm)
Timpânico (11 mm)
Mastoídeo (13 mm)
Extracraniano
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N. Facial: meato auditivo interno
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Avaliação do paciente com Paralisia Facial
Anamnese – duração
Hipoacusia sensorioneural, vesiculas no CAE, dor severa
Trauma, otite média
Exame ORL
Topodiagnóstico
Audiometria
CT/MRI
Electrofisiologia
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Paralisia Facial
Exame ORL
Função MOTORA:
Inspeção: desvio para lado normal
Movimento hemiface superior: franzir a testa, aproximar sobrancelhas, fechar os olhos (Sinal de Bell)
Movimento hemiface inferior: abrir a boca, rir, apagamento prega nasolabial
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Paralisia Facial
Exame ORL
Função REFLEXA:
Reflexo cócleo-palpebral
Reflexo corneo-palpebral
 TOPODIAGNÓSTICO
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Paralisia Facial
TOPODIAGNÓSTICO
LACRIMEJAMENTO: Teste de Schirmer
REFLEXO ESTAPÉDICO: Contratura do músculo do estribo (medida na impedanciometria)
GUSTAÇÃO: Testa sensibilidade dos 2/3 anteriores de língua
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Paralisia Facial
Topodiagnóstico
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CENTRAL: supranuclear (1º neur ou UMN)
PERIFÉRICA: nuclear ou no nervo (2º neur ou LMN)
Paralisia Facial
Tipos
UMN= Upper motor neuron
LMN= Lower motor neuron
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UMN versus LMN Lesions
UMN Lesion (A) = CENTRAL
With an upper motor neuron (UMN) lesion, the
upper face is spared because both hemispheres
contribute to movement of the upper face & the
unaffected hemisphere can compensate.
 Such lesions involve face area of primary motor
 cortex or descending corticobulbar fibers
 Called CENTRAL FACIAL PALSY or
 CORTICOBULBAR PALSY
LMN Lesion (B) = PERIPHERAL
With a lower motor neuron (LMN) lesion, the
entire face is affected on one side.
 Such lesions involve the motor facial nucleus
 or facial nerve in pons, cranial cavity, middle 
 cavity or on its course of peripheral distribution
 Called PERIPHERAL FACIAL PALSY or
 LMN FACIAL PALSY
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Paralisia CENTRAL (UMN)
Paralisia PERIFÉRICA (LMN)
CENTRAL
PERIFÉRICO
UMN esq
LMN dir
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Paralsia Facial Periférica
Sinais da paralisia muscular
 Hemiface ipsilateral sem prega nasolabial (queda do canto da boca)
 SInal de Bell
 Ausência de rugas ou pregas ao redor dos olhos
 Canto da boca retrai para o lado oposto ao sorrir
 Baba saliva pelo canto da boca paralisado
 Lacerações mucosa oral do lado paralisado
 Olho seco com irritação corneana
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Paralisia Fcial Periférica
Distal ao foramem estilomastoídeo
Sensibilidade na córnea
(N. Trigêmio – V par
Nervo músc estapédio
O que NÃO está lesado?
Fibras para gl subllingual e submandibular
Gustação 2/3 ant da língua
Lesion A
Fibras motoras para hemiface, m. digástrico post. e estilohioídeo
Paralisia hemiface 
 ipsilateral 
Ausência ipsilateral refl corneo-palpebral 
Lesão em
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Paralsia Facial Periférica
Distal ao gânglio geniculado
LACRIMAÇÃO
Ausência ipsilateral refl corneo-palpebral 
Qual função NÃO foi
lesada?
Fibras motoras para hemiface, m. digástrico post. e estilohioídeo
Paralisia hemiface 
 ipsilateral 
Fibras m.estapédio
Hiperacusia ipsilateral
Fibras nervo corda do tímpano
Perda de gustação ipsilateral 2/3
 anterior da língua
Redução ipsilateral secreção
 salivar (gl.submand.+subling.)
Lesion B
Lesão em
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Paralisia Facial Periférica
Lesão proximal ao gânglio geniculado
TUDO LESADO !
Perda ipsilateral do reflexo corneo-palpebral
Paralisia ipsilateral da hemiface
Hiperacusia ipsilateral
Perda ipsilateral da gustação 2/3 anterior da língua
Reduçãoipsilateral secreção glândulas sublinguais e submandibulares
Redução ipsilateral lacrimação
Lesion C
Qual função NÃO está lesada?
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Trauma: fraturas, cirúrgico 
Tumores: glomus jugular, colesteatomas, neurinomas
Infecciosas: Otite média, Síndrome de Ramsay-Hunt
Idiopática (Paralisia de Bell)
Paralisia Facial Periférica
Causas
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Trauma intra-parto (forceps)
Síndrome de Melkersson-Rosenthal
Tumores de parótida
Paralisia Facial Periférica
Causas 
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Incidência anual: 23/100.000
Sexo: M=F
Todas as idades
Paralisia Facial Periférica
(idiopática – de Bell)
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Início súbito
Máximo: 50% - 48 hrs; 100% - 5 dias
Dor retro-auricular, hipoestesia, e hiperacusia
Recuperação - 80% - 30-60 dias 
Paralisia Facial de Bell
(periférica idiopática)
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Grau de paralisia
Achados eletrofisiológicos (latência de condução, limiar de excitabilidade)
Paralisia Facial de Bell
(periférica idiopática)
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Paralisia Facial:
Lesões no Nervo Facial
Neuropraxia: axonios sem descontinuidade
Axoniotmesis:
Degeneração Walleriana (distal a lesão)
Bainhas endoneurais intactas
Neurotmesis:
Degeneração Walleriana (distal a lesão)
Interrupção dos axonios, perda dos túbulos e células de suporte
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Lesões no Nervo Facial
Neuropraxia
Axônios intactos (bloqueio apenas “fisiológico”)
90% normalizam entre 2-4 semanas
Paralisia de Bell
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Lesões no Nervo Facial
Axoniotmese
Lesão parcial de axônios
Neurilema preservado
Sincinesias: Regeneração parcial e desordenada dos axônios (“Síndrome de Lágrima de Crocodilo”)
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Lesões no Nervo Facial
Neurotmese
Lesão total/parcial do axônio
Neurilema comprometido
Seqüelas funcionais graves
Raro na Paralisia de Bell
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Corticosteróides 
Cirurgia - descompressão (???)
Cuidados locais
Lágrima artificial (LACRIMA)
Curativo oclusivo a noite (EPITEZAN)
Paralisia Facial Periférica Tratamento geral
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François-Marie Arouet “VOLTAIRE” (1694-1778)
Filósofo e escritor francês “liberal”
“ O papel do médico é distrair o doente enquanto a enfermidade segue seu curso...”
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Bem... e qual é a paralisia facial mais comum ?
Paralisia de Bell
Idiopática
Periférica
Início súbito
Hemiface paralisada (Sinal de Bell= ao tentar fechar a pálpebra o olho do lado paralisado desvia para cima e fora)
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Paralisia de Bell
Evolução
“Auto-limitada”: 85% recupera a motilidade “normal” em 1 ano mesmo sem tratamento !
Recuperação tardia (> 3m) = seqüelas
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Paralisia de Bell
Testes eletrofisiológicos
Diversos testes usados para estimar o prognóstico
Avalia o grau de dano neural distal a lesão ao medir a resposta muscular a estímulos elétricos
Hilger, ENoG, EMG
Avalia a degeneração Walleriana das fibras
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Paralisia de Bell
Testes eletrofisiológicos
Teste de Hilger (NET = nerve excitability test)
Compara o limiar necessário para causar contratura muscular em ambas hemifaces
Diferenças maiores de 3.5 mA são significativas
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Eletroneurografia (ENoG)
Mais preciso e objetivo
Registra o potencial de somação (CAP)
Grau de degeneração é inversamente proporcional as amplitudes 
Feito após iniciar a degeneração Walleriana (3-4 dias) 
Comparar periodicamente
Paralisia de Bell
Testes eletrofisiológicos
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Paralisia de Bell
Tratamento controverso
Proteger o olho: evitar ceratite de exposição
Corticóides
Antivirais: HSV detectado em 70% dos casos
Cirurgia descompressiva: ausência de melhora em 2-3 semanas ou deterioração dos resultados eletrofisiológicos
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Paralisia de Bell
Tratamento
Prednisona 1mg/kg até 80mg qD 2s: (reduz o edema inflamatório)
Aciclovir 800mg QID 5d: tomado nas primeiras 72h previne a replicação viral
Enfatizar que não é um AVC !
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Caso Clínico 1
Homem com 50 anos apresenta-se com paralisia completa da hemiface de início súbito há 1 dia
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Caso Clínico 1
Anamnese
Sem otalgia ou virose prévia
Sem hipoacusia
Ausência de outros sintomas
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Ao examinar…
Diferencie entre lesões de primeiro e segundo neurônios. Upper motor neuron (UMN) x lower motor neuron (LMN).
UML: músculo frontal é poupado permitindo levantar a sobrancelha e piscar.
LML: todos os músculos da expressão facial são afetados.
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Ao examinar…
Cheque comprometimento de outros pares craneanos (na Paralisia de Bell há lesão isolada no VII par)
Procure erupções na orelha (Ramsay Hunt causado por Herpes zoster)
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Caso clínico 1
Exame ORL
Ouvidos normais
Paralisia completa da hemiface direita
Topodiagnóstico: lacrimejamento, gustação e músculo estapédio normais.
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Caso Clínico 1
Conclusões
A paralisia facial é ? 
PERIFÉRICA
A lesão é do lado ? 
DIREITO
No topodiagnóstico a lesão fica a nível de ? 
DISTAL AO NERVO CORDA DO TÍMPANO
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Paralisia Facial Topodiagnóstico
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Perguntas?
Vincent van Gogh (Holanda 1853-1890)
Auto-retrato com orelha enfaixada (1890)
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François-Marie Arouet (21 November 1694 – 30 May 1778), better known by the pen name Voltaire, was a French Enlightenment writer, essayist, deist and philosopher known for his wit, philosophical sport, and defense of civil liberties, including freedom of religion and the right to a fair trial. He was an outspoken supporter of social reform despite strict censorship laws in France and harsh penalties for those who broke them. A satirical polemicist, he frequently made use of his works to criticize Christian Church dogma and the French institutions of his day.
Voltaire perceived the French bourgeoisie to be too small and ineffective, the aristocracy to be parasitic and corrupt, the commoners as ignorant and superstitious, and the church as a static force useful only as a counterbalance since its "religious tax" or the tithe helped to create a strong backing for revolutionaries.
Voltaire distrusted democracy, which he saw as propagating the idiocy of the masses. To Voltaire, only an enlightened monarch or an enlightened absolutist, advised by philosophers like himself, could bring about change as it was in the king's rational interest to improve the power and wealth of his subjects and kingdom. Voltaire essentially believed monarchy to be the key to progress and change.