Avaliação de Fisioterapia Respiratória pediátrica e neonatal

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SEMINÁRIO: Avaliação de Fisioterapia Respiratória pediátrica e neonatal
DISCENTE: Laís de Sousa Campos
DOCENTE: Prof.ª Izabel Carvalho
	A avaliação do sistema respiratório, assim como de outros órgãos e sistemas na população pediátrica e neonatal vêm sendo ampliados pela tecnologia moderna, auxiliando na análise e na interpretação dos indícios clínicos e sintomas.
	Para a abordagem adequada dessa população, é necessário que o fisioterapeuta tenha conhecimento das características próprias desses pacientes e desenvolva uma avaliação completa para determinar um programa de tratamento efetivo. A avaliação fornece dados de base que devem ser comparados aos já obtidos em avaliações anteriores. Dessa forma, o progresso ou deterioração do estado do paciente pode ser identificado, podendo ocorrer o ajuste apropriado no plano de tratamento.
	Na avaliação preparada pelo fisioterapeuta deve conter os seguintes elementos básicos:
anamnese;
exame físico: geral e específico.
- ANAMNESE
	É a base fundamental para o diagnóstico do paciente e constitui o registro ordenado dos fenômenos ocorridos. Na sua história clínica é possível identificar tanto sintomas significativos como avaliar hábitos, sejam eles comportamentais ou diários, e entre outros, tudo isto auxiliará no plano de tratamento correto.
	Na anamnese realizada em crianças maiores e lactentes, os dados abordados inicialmente são:
Identificação: nome, data de nascimento, sexo, raça e procedência. Como as doenças sofrem uma distributiva variação em sexo, faixa etária e etnia, a obtenção destas informações se tornam parte importante da anamnese.
Queixa principal: manifestação imediata que faz com que o acompanhante da criança procure atendimento médico. 
Condições socioambientais: características do domicílio (urbano ou rural, ventilação, insolação, número de cômodos, número de pessoas, presença de saneamento básico, luz e coleta de resíduos), presença de animais, local onde a criança dorme, grau de escolaridade dos progenitores, renda e rotina da criança.
Antecedentes familiares.
Antecedentes nutricionais: como duração do aleitamento, motivo do desmame, idade da introdução de outros alimentos, história de intolerância e/ou alergia alimentar. Estes dados são importantes para os fisioterapeutas em caso de desnutrição e/ou hipodesenvolvimento, para traçar um plano de tratamento correto e ocorrer a estimulação do desenvolvimento neuropsicomotor sem perdas deletérias. Diversos fatores podem agravar, ocasionar e explicar alguns dos principais distúrbios respiratórios.
Aspectos psicológicos: não podem passar em branco devido a influência dos fatores psicológicos nas doenças e sobre a capacidade de contribuição do paciente com o tratamento.
História da doença atual: parte importante da anamnese, mas difícil de ser obtida corretamente. Deve-se deixar que o paciente fale abertamente e seja direcionado para o relato da história, sempre ser registrado em termos técnicos e obedecendo à ordem cronológica dos sintomas.
História pregressa: recolhimento de informações do passado do paciente que influenciem direta ou indiretamente na causa e no efeito da doença atual.
Desenvolvimento: a avaliação deste tópico deve ser realizada durante todo o tratamento, observando atitudes, interações e reações da criança. É importante o registro da idade em que ocorreu as primeiras aquisições e a percepção dos pais quanto ao desenvolvimento global da criança. Já na coleta para crianças recém-nascidas, alguns itens devem ser adaptados e outros acrescentados.
Antecedentes Maternos
Pré-natais: se a gravidez foi desejada, planejada ou não e se houve planejamento familiar; Gestação – número de consultas, ganho de peso, saúde, complicações, vitaminas, repouso, higiene, infecções, medicamentos. Realização de exames sorológicos, número de gestações, abortos, partos prematuros e/ou complicados e fator RH.
Natais: história e tipo do parto, indicação, duração, intercorrências como parada cardiorrespiratória, aspiração de líquido meconial, tempo de bolsa rota e valores do escore de APGAR.
Período neonatal: necessidade de internações em UTI ou outros locais, utilização de ventilação superficial por prematuridade extrema ou outros fatores, utilização de medicamentos, intercorrências no berçário, icterícia, presença de cianose e/ou regurgitação. Peso e tamanho ao nascer, idade gestacional, perímetro cefálico, entre outros.
- Classificação quanto ao peso:
Extremo baixo peso (EBP): <1.000g;
Muito baixo peso (MBP): <1.500g;
Baixo peso (BP): <2.500g.
- Quanto ao tamanho:
Pequeno para idade gestacional: (PIP);
 Adequado para idade gestacional: (AIG);
Grande para idade gestacional: (GIG).
- Quanto a idade gestacional:
Recém-nascido pré-termo (RNPT): <37 semanas; 
Recém-nascido a termo (RNT): 37 a 42 semanas;
Recém-nascido pós-termo (RNPT): >42 semanas.
Dados importantes principalmente no período natal e neonatal, no qual há influência para um manuseio mais adequado.
- EXAME FÍSICO
	Dividido em geral e específico. O exame físico geral é uma abordagem resumida e que acontece diariamente e de modo comparativo durante todo o tratamento.
	Já o exame físico específico tratará os diversos sistemas do corpo, lembrando que o sistema respiratório será o de maior abordagem do profissional, e de maior relevância, é de fator relevante que o fisioterapeuta tenha conhecimento acerca dos outros sistemas e de suas influências no paciente como um todo, potencializando assim o tratamento mais adequado e específico para o paciente.
Exame físico geral
Os principais tópicos a serem abordados são:
Estado geral do paciente: estado clínico geral atual ou relatado pelo paciente com grau de compreensão adequado. É classificado em: bom estado geral (BEG), regular estado geral (REG), e mau estado geral (MEG).
Estado neurológico atual: classificado em ativo, hipoativo ou inativo (relacionado a movimentação espontânea e ao grau de interação com o meio externo); reativo, hiporreativo ou arreativo (utilizado em recém-nascidos e crianças menores e relaciona-se com as respostas da criança a manipulação e aos estímulos realizados durante a manipulação e terapia), ou então em consciente, sonolento, torporoso ou inconsciente; e contactuante e orientado ou não (utilizado em crianças maiores), importante sempre associar com a administração de medicamentos, como sedativos, calmantes e depressores, que podem alterar o estado neurológico atual.
As pupilas devem ser analisadas, e devem estar centradas, redondas e simétricas. Ao examinar, dirigir um feixe de luz sobre um dos olhos, quando a pupilar contrai tanto do lado excitado (reflexo pupilar direito) como do lado oposto (reflexo pupilar indireto ou consensual). Elas podem estar alteradas, estando classificadas em: anisocórica, quando há assimetria; midriática, quando se encontram dilatadas; mióticas, quando se encontram contraídas e sem reação à luz. Associar sempre o estado neurológico ao uso de drogas, como agentes sedativos ou hipnóticos.
Análise de dados gerais como:
Estado de hidratação, encontrando-se a criança hidratada ou desidratada, e podendo ser avaliada por meio da pele, mucosas ou língua, pulso ou enchimento capilar. O paciente pode se encontrar irritado e/ou letárgico, podendo apresentar cefaleia e dificuldade de concentração.
Temperatura axilar, classificada em: febril, afebril, subfebril ou hipotérmico.
Coloração da pele, que pode estar corada ou descorada; acianótico ou cianótico, sendo esta central ou periférica, ou então anictérico ou ictérico, graduando em +/6+.
- Aspectos hemodinâmicos
Frequência cardíaca (FC);
Pressão arterial (PA).
- Avaliação respiratória geral incluindo:
Padrão e frequência respiratória (FR);
Sinais de desconforto respiratório;
Análise qualitativa e quantitativa feita de forma subjetiva, incluindo coloração, viscosidade e quantidade de secreção traqueal e de via superior, aspirada ou expectorada, bem como presença e eficácia da tosse;
Utilização de oxigenoterapia suplementar pormeio de cateter paranasal de oxigênio (CPNO2 L/min), máscara de nebulização, sistema de Venturi, nebulização a distância por meio de tenda, halo ou capacete e incrementação de O2 na incubadora (vaporjet);
Utilização de ventilação mecânica não invasiva (VMNI) ou invasiva (VMI);
Avaliar modalidades e parâmetros ventilatórios, bem como conforto e sincronia entre o paciente e o aparelho, também deve estar satisfatório o posicionamento e fixação da cânula orotraqueal.
Nível de oxigenação sanguínea por meio da saturação periférica de oxigênio (SPO2) e gasometria arterial.
No exame físico geral deve ser realizado uma visualização completa do paciente, incluindo local onde ele se encontra (incubadora, leito, berço aquecido), utilização ou não de fototerapia, drenos torácicos, mediastinais, bolsas de colostomia ou gastrostomia, presença de bombas de infusão de medicamentos, também como equipamentos para monitorações específicas como cateter para medição intracraniana (PIC) em pacientes neurocirúrgicos, eletrocardiograma contínuo em pacientes cardiopatas, utilização de diálise peritoneal, capnografia, oxido nítrico , entre outros. A somatória de todos estes itens juntamente com a verificação dos exames complementares, permitirão um melhor direcionamento da terapia, de uma forma segura e adequada.
- EXAME FÍSICO ESPECÍFICO
	Dentre os vários sistemas do corpo, os de maior significância durante a avaliação e posterior ao tratamento são: o sistema neurológico, principalmente por contribuir na adequação das técnicas às capacidades cognitivas e possíveis alterações que acometemos pacientes; o sistema musculoesquelético, para uma condução adequada da intervenção, minimizando efeitos danosos em curto e longo prazos; o sistema cardiovascular, para uma mediação mais garantida, respeitando as limitações de cada paciente; e o sistema respiratório, que exige maior atuação e , portanto, uma avaliação mais precisa.
- Avaliação cardiorrespiratória
	A avaliação deste sistema é de responsabilidade da equipe médica. Entretanto, para um manuseio mais correto e seguro, principalmente por se tratar de uma população extremamente frágil e suscetível a constantes alterações hemodinâmicas, o fisioterapeuta deve ter conhecimentos sobre a fisiologia e os componentes deste sistema, bem como suas particularidades na criança, podendo assim visualizar possíveis alterações, comunicando e auxiliando numa intervenção precoce por meio da equipe, minimizando, com isso, seus efeitos danosos.
	Os principais meios de monitoração deste sistema são: 
Frequência cardíaca (FC), deve ser analisada de acordo com a idade. Quando esta encontra-se acima do normal, é denominada taquicardia e pode ocorrer em situações como medo, ansiedade, pressão arterial baixa, anemia, febre, níveis reduzidos de oxigênio no sangue arterial. Ou então pode estar diminuída, denominando-se bradicardia, especialmente na hipotermia, como efeito transversal as medicações em algumas arritmias.
Pressão arterial (PA), tem seu valor normal relacionado à idade. Frequentemente, este parâmetro é monitorado em ambientes críticos (UTI), entretanto averiguação esporádica em ambientes como enfermarias e semiintensivos, exceto quando a criança tem história de hipertensão e/ou dislipidemia na família e/ou antecedentes de internações recentes na UTI. Quando este valor se encontra acima dos limites de normalidade, caracteriza-se a hipertensão arterial. Isso acontece sempre que houver aumento de resistência vascular sistêmica por qualquer doença. Já a diminuição dessa pressão é denominada hipotensão, ocorre quando há diminuição do volume de sangue circulante. Com a hipotensão, os órgãos vitais passam a não receber um fluxo sanguíneo adequado. A liberação de oxigênio para os tecidos pode ser prejudicado e pode acontecer hipóxia tecidual.
Para uma intervenção mais garantida, o fisioterapeuta deve possuir instruções sobre a fisiologia de suas técnicas e suas possíveis repercussões em pacientes com algum grau de instabilidade hemodinâmica.
Já na avaliação respiratória provém contribuições importantes para um apropriado plano de tratamento e por isso deve ser feita de forma completa e minuciosa.
Os elementos tradicionais de uma avaliação respiratória são: inspeção visual (estática e dinâmica), palpação, percussão e ausculta.
O exame físico é um tipo de estudo comparativo, pois cada região deve ser comparada com a região do hemitórax oposto.
Inspeção visual do tórax
Estática
Consiste na observação do tórax, sem julgar os movimentos respiratórios.
	No exame do tegumento do tecido celular subcutâneo, da musculatura, dos ossos e das articulações, devem ser analisados os seguintes componentes:
Pele e suas alterações;
Presença de cicatrizes, em especial de toracotomia, drenagem torácica;
Presença de edema;
Presença de atrofias e retrações musculares;
Alterações ósseas e articulares.
Os tipos de tórax e suas prováveis deformidades devem ser observados na inspeção estática. E se ocorrer algum caso de deformidade indicar o local e a simetria. O ângulo de Charpy é formado pelas últimas costelas e é utilizado para definir a morfologia do tórax que também está relacionado ao biótipo do paciente. São classificados em: normolíneo (ângulo igual a 90º), longilíneo (ângulo menor que 90º) e brevilíneo (ângulo maior que 90º). Essa classificação tem aplicação a crianças maiores e adultos. Já o tórax do recém-nascido possui formato arredondado e aumento do diâmetro anteroposterior.
O tórax pode ser classificado de acordo com a conformação óssea em: chato ou plano, tórax em tonel ou globoso, tórax infundibuliforme (pectus escavatum) e tórax cariniforme (pectus carinatum), tórax cônico ou em sino e tórax cifoescoliótico. 
Quando estes tipos de deformidades aparecerem de forma acentuada, podem favorecer tanto alterações pulmonares como alterações da mecânica respiratória e até alterações cardíacas.
É importante a observação se existe simetria entre os hemitóraces. Atenta-se também nas retrações ou abaulamentos, bem como toda a sua extensão.
Dinâmica
Consiste em avaliar os movimentos do tórax, abrangendo: padrão e ritmo respiratório, amplitude e frequências respiratórias, expansibilidade torácica e sinais que mostrem desconforto respiratório. Deve ser realizada de forma precisa, pois é onde irá se obter indícios das possíveis e variadas alterações pulmonares. 
	
Padrão respiratório (movimento de tórax e do abdome)
O padrão respiratório abdominal é encontrado principalmente em recém-nascidos e lactentes, e decorre dos danos na mecânica ventilatória ao qual são sujeitos. Todas as alterações na conformação da caixa torácica na infância, irão dificultar a contração coordenada e sincronizada dos músculos respiratórios e movimentação do tórax.
Ritmo Respiratório
No público pediátrico e neonatal este apresenta-se de forma irregular, sendo característico neste período, e tornando-se regular de acordo com o crescimento e desenvolvimento do corpo.
As anormalidades do ritmo, compreendem-se em:
- Cheyne-Stokes: tipifica-se por uma fase de apneia seguida de várias incursões respiratórias, cada vez mais profundas, até atingir um limite, para depois diminuir até uma nova pausa. Este tipo ocorre em alterações nas tensões de O2 e CO2 no sangue. 
- Biot: dividida em duas fases, onde a primeira consiste em um apneia, e a segunda com movimentos inspiratórios e expiratórios anárquicos quanto a ritmo e amplitude.
- Kussmaul: respiração rápida, profunda, com ruídos e ventilação por minuto alta.
Frequência Respiratória
Neste tópico o paciente pode ser categorizado em:
- Apneico: parada dos movimentos respiratórios;
- Eupneico: frequência respiratória normal;
- Taquipneico: aumento da frequência respiratória;
- Bradipneico: redução da frequência respiratória;
- Taquidispneico: aumento da frequência respiratória relacionada a sinais de desconforto respiratório.
Sinais de desconforto respiratório
Os sinais mais determinantes são: 
- Aumento da frequência respiratória;
- Batimentosde asa do nariz;
- Retrações torácicas;
- Gemido;
- Estridores laríngeos;
- Cianose;
- Extensão do pescoço;
- Balanço da cabeça.
Amplitude da respiração
É de suma importância verificar se a respiração é encontrada nos tipos:
- Profunda: durante esforços;
- Superficial: fisiologicamente na ventilação normal e patologicamente em casos de hiperinsuflação.
Expansibilidade torácica
Consiste na idealização do volume de ar mobilizado dentro dos pulmões. A sua investigação é feita através dos ápices até as bases pulmonares situadas na parte posterior do tórax. Geralmente a expansibilidade é simétrica e igual nos dois tóraces. 
É classificada em: preservada, simétrica, assimétrica diminuída e aumentada difusa ou unilateralmente. Essas alterações ocorrem devido a fatores que comprometem a expansibilidade dos ápices, expansibilidade das bases e a expansibilidade difusa, geralmente por doenças, traumatismos, ou uso excessivo de ventilação artificial.
Palpação do tórax
Sua verificação nos dar informações adicionais, comparações de alterações suspeitas ou disfunção encontrada na inspeção. A palpação deverá ser feita em toda a superfície do tórax, nas faces anterior e posterior e lateral, com movimentos circulares, de modo a comprimir todo o gradil costal. É verificado as condições em que se encontram as partes moles e os arcabouços ósseos e observa-se também a mecânica ventilatória. 
Percussão do tórax
Considerado um elemento importante, deve ser realizado durante toda a permanência do paciente no hospital. Quando é feita a percussão do tórax, todas estruturas juntamente produz um som chamado de som claro pulmonar ou som normal. Este é alterado conforme a relação entre a quantidade de ar e de tecido. 
Quando existe excesso de ar em relação ao tecido é produzido um som chamado de hipersonoro. E se estiver esta relação reduzida, encontra-se uma percussão curta e seca. 
Ausculta pulmonar
Obtenção rápida de informações sonoras, feitas com o uso do estetoscópio, e após compara-se os sons de um lado com os sons do lado oposto.
Existem três tipos de sons da respiração: som bronquial (coloca-se o estetoscópio na regia supraesternal , é auscultado uma inspiração intensa, bem audível e rude, e a expiração também audível e rude), som broncovesicular (som auscultado na região dos brônquios e tecidos pulmonares e é tão rude quanto o som bronquial) e murmúrio ou som vesicular (é audível no restante do tórax, mas pode-se encontrar aumentado, que ocorre em indivíduos com maior volume de ar circulante , e diminuído, que ocorre sempre que houver diminuição do volume de ar corrente). 
Já os sons anormais têm origem na árvore brônquica, nos alvéolos ou no espaço pleural. Os ruídos adventícios são designados como secos (roncos e sibilos), úmidos (estertores crepitantes e subcrepitantes) e atrito pleural. 
Avaliação neurológica e musculoesquelética 
De suma importância para a detecção e intervenções feitas de forma precoce, com o intuito de evitar graves sequelas e auxiliar para um encaminhamento ao serviço especializado após alta hospitalar. É necessário também o conhecimento do desenvolvimento neuropsicomotor (DNPM) onde se identifica os reflexos e as reações e o seu início e término.
Além do desenvolvimento os tópicos importantes desta avaliação são:
- Nível de consciência: feito através da escala de Glasgow em crianças maiores e a escala de Glasgow adaptada para lactentes. 
	- Sinais de irritação meníngea;
	- Presença de movimentos anormais como: tremores (involuntários), movimentos coreicos (rápidos, irregulares, assimétricos), movimentos atetoicos (contínuos, lentos, espasmódicos, incoordenados), mioclonias (contrações musculares rápidas, isoladas ou em série), convulsões;
	- Presença de alterações osteoarticulares (fragilidades e fraturas ósseas, rigidez, deformidades);
	- Tônus muscular: pode-se encontrar aumentado (espástico) e diminuído (hipotônico) ou adequado.
REFERÊNCIAS
BRASIL. Ministério da Saúde. Atenção Humanizada ao Recém-Nascido de Baixo Peso: Método Canguru – Manual Técnico. 2 ed. Brasília, 2011.
SARMENTO, GJV. Fisioterapia respiratória em Pediatria e Neonatologia. 2 ed. Barueri, SP: Manole, 2011.