Patologia Patologia da lactância e da segunda infância

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Patologia da lactância e segunda infância
Resumo – Patologia geral
Robbins
	 As crianças não são meramente pequenos adultos, e as doenças que elas contraem não são meramente variantes das doenças dos adultos. Muitas condições mórbidas são peculiares da infância, ou pelo menos tomam formas distintas nesse estágio da via e, por isso, são discutidas separadamente neste capítulo. As doenças que se originam no período perinatal são importantes porque respondem por significantes morbidade e mortalidade. Como poderia ser esperado, as probabilidades de sobrevida dos nativivos aumentam a cada semana que se passa. Esse diferencial representa, pelo menos parcialmente, um triunfo da melhor assistência médica. Melhores cuidados pré-natais, métodos mais eficazes de monitorização das condições do feto e o recurso judicioso da intervenção cesariana antes do termo quando existe evidência de desconforto fetal contribuem para interferir nessa “espiral mortal”, resultando na produção de nativivos que em anos anteriores poderiam ter sido natimortos. Esses lactentes representam um número crescente de neonatos de alto-risco. Não obstante, os coeficientes de mortalidade infantil nos Estados Unidos mostraram um declínio do nível de 20,0 mortes por 1000 nativivos em 1970 para cerca de 6,9 mortes no ano de 2000. Embora a taxa de mortes tenha continuada em declínio para todos os lactentes, os negros americanos continuam com uma taxa de mortalidade maior que o dobro (13,9 mortes por 1000 nascidos vivos) do que é observada nos americanos brancos (6,0 mortes). Os coeficientes mundiais de mortalidade infantil são largamente variáveis, desde baixas cifras de 3 por 1000 nativivos na Suécia até altas de 82 mortes na Índia sub-continental.
	 Cada estágio do desenvolvimento durante a infância é propenso a um grupo um tanto diferente de estados mórbidos. Os dados disponíveis permitem uma investigação em quatro faixas de tempo: (1) período neonatal (primeiras 4 semanas de vida), (2) lactente (primeiro ano de vida), (3) idade de 1 a 4 anos, e (4) idade de 5 a 14 anos.
	 As principais causas de morte nos primeiros 12 meses de vida são representados por anomalias congênitas, distúrbios relacionados com uma gestação mais curta (prematuridade) e baixo peso de nascimento e a síndrome da morte súbita infantil (SMSI). Uma vez que a criança sobreviva ao primeiro ano de vida, o prognóstico se esclarece mensuravelmente. Nos dois grupos etários seguintes – 1 a 4 anos e 5 a 14 anos -, as lesões resultantes de acidentes tornam-se as causas principais de morte. Entre as doenças naturais, por ondem de importância, as anomalias congênitas e as neoplasias malignas assumem a maior significação. Poderá então parecer que, até um certo sentido, a vida é uma corrida de obstáculos. Para a grande maioria, os obstáculos são superados, ou, ainda melhor, ultrapassados. Agora, façamos uma focalização mais estreita sobre os estados mais específicos que são encontrados durante os vários estágios do desenvolvimento do lactente e da criança em geral. 
 Anomalias congênitas
	 Anomalias congênitas são defeitos morfológicos que estão presentes ao nascer, porém alguns, tais como os defeitos cardíacos e as anomalias renais, podem não ser clinicamente aparentes senão anos mais tarde. O termo congênita não implica nem exclui a base genética do defeito ao nascer. É estimado que cerca de 3% dos recém-nascidos tenham uma grande anomalia, definida como um defeito com significação cosmética ou funcional. As anomalias congênitas representam a causa mais comum de mortalidade no primeiro ano de vida e contribuem significativamente para a morbidade e mortalidade durantes os anos iniciais da vida. Em um sentido real, as anomalias encontradas em nativivos representam as falhas menos graves durante a embriogênese que são compatíveis com a vida ao nascer. Talvez 20% dos ovos fertilizados sejam tão anômalos que sejam destruídos logo no seu início. Outros podem ser compatíveis com o início do desenvolvimento da vida fetal até induzir a um aborto espontâneo. As anomalias menos graves permitem sobrevida intra-uterina mais prolongada, alguns distúrbios resultando em natimortos e outros, menos significantes, permitindo o nascimento vivo apesar das incapacidades impostas.
 Definições
	 Antes de proceder ao estudo, deveremos definir alguns dos termos usados para vários tipos de erros da morfogênese – malformações, depressões, deformações, sequências e síndromes.
Mal-formações representam erros primários da morfogênese ou, em outros termos, existe um processo evolutivo intrinsecamente anormal. São, em geral, multi-fatoriais e não o resultado de defeito de um único gene ou cromossomo. As mal-formações podem se apresentar sob vários tipos. Algumas, tais como as cardiopatias congênitas e a anencefalia (ausência de cérebro), envolvem um sistema orgânico isolado, enquanto em outros casos podem coexistir múltiplas mal-formações, envolvendo muitos órgãos.
Rupturas resultam de destruição secundária de um órgão ou região corporal que anteriormente tinha um desenvolvimento normal; assim, em contraste com as mal-formações, as rupturas derivam de um distúrbio extrínseco á morfogênese. Faixas amnióticas, denotando ruptura do âmnio com a resultante formação de “faixas” que circundam, comprimem ou fixam partes do feto em desenvolvimento, representam os exemplos clássicos. Uma variedade de agentes ambientais pode causar rupturas. Compreensivelmente, as rupturas não são herdadas, e, portanto, não prenunciam o risco de recorrência nas gestações subsequentes.
Deformações, tal como as rupturas, também representam um distúrbio extrínseco do desenvolvimento e não um erro intrínseco da morfogênese. As deformações são problemas comuns, afetando aproximadamente em variáveis graus cerca de 2% dos recém-nascidos. O fundamental na patogenia das deformações é a compressão localizada ou generalizada do feto em crescimento por forças biomecânicas anormais, induzindo finalmente a uma variedade de anormalidades estruturais. O fator subjacente mais comumente responsável pelas deformações é a restrição do espaço intra-uterino. Entre a 35ª e a 38ª semana da gestação, o rápido crescimento do feto ultrapassa o crescimento do útero, e a relativa quantidade de líquido amniótico (que normalmente atua como amortecedor) também decresce. Por isso, mesmo o feto normal está sujeito a alguma forma de restrição uterina. Vários fatores aumentam a probabilidade de compressão excessiva do feto que resulta em deformações. Os fatores maternos incluem ser a primeira gravidez, o útero pequeno, o útero mal-formado (útero bicórneo) e os leiomiomas. Os fatores fetais ou placentários incluem o oligoidrâmnio, a presença de múltiplos fetos e a posição anormal do feto. Um exemplo de deformidade é o pé torto, frequentemente um componente da sequência Potter, descrita adiante.
Uma sequência é um modelo em cascata de anomalias. Aproximadamente na metade das vezes, as anomalias congênitas ocorrem isoladamente; nos casos restantes, são reconhecidas múltiplas anomalias. Em alguns casos, a constelação das anomalias pode ser explicada por uma aberração única localizada durante a organogênese (mal-formação, depressão ou deformação), induzindo efeitos secundários em outros órgãos. Um bom exemplo de uma sequência é o oligoidrâmnio (ou sequência Potter). O oligoidrâmnio (decréscimo do líquido amniótico) pode ser causado por uma variedade de anormalidades de origem materna, placentar ou fetal não relacionadas. O vazamento crônico do líquido amniótico devido á ruptura do âmnio, á insuficiência útero-placentária resultante de hipertensão materna ou de toxemia grave e a agenesia renal do feto (porque a urina é o principal constituinte do líquido amniótico) são todos fatores do oligoidrâmnio. A compressão fetal associada ao significativo oligoidrâmnio, por seu turno, resulta em um clássico fenótipo no recém-nascido, consistindo em uma face achatada e anormalidades posicionais das mãos e dos pés. Poderá haver luxaçãodo quadril. O crescimento da parede torácica e seu conteúdo pulmonar são também comprometidos, de modo que muitas vezes os pulmões são hipoplásicos, ocasionalmente em um tal grau que causam a morte fetal. Frequentemente existem nódulos no âmnio (amnio nodosum).
Uma síndrome é uma constelação de anomalias congênitas consideradas como patologicamente relacionadas e que, em contraste com uma sequência, não podem ser explicadas na base de um defeito único inicial. As síndromes são, na maioria das vezes, causadas por um agente etiológico único, tais como uma infecção viral ou uma anormalidade cromossômica específica, que afeta simultaneamente vários tecidos. 
	 Além das definições globais antes mencionadas, devem ser definidos alguns termos específicos de órgãos. Agenesia se refere á ausência completa de um órgão e do seu associado primórdio. Um termo estreitamente relacionado, aplasia, indica também a ausência de um órgão, porém devida á insuficiência de desenvolvimento do primórdio. Atresia descreve a ausência de uma abertura em geral de um órgão visceral oco, tal como a traqueia ou o intestino. Hipoplasia designa o desenvolvimento incompleto ou o subdesenvolvimento de um órgão com decréscimo do número de células, enquanto hiperplasia significa o inverso, isto é, o super-desenvolvimento de um órgão acompanhado de um aumento do número de células. Uma anormalidade em um órgão ou em um tecido como resultado de um aumento ou de um decréscimo do tamanho (e não do número) das células individualmente define a hipertrofia ou a hipotrofia. Finalmente, a displasia (vs. Neoplasia), no contexto das mal-formações, descreve uma desorganização anormal das células.
 Peso ao nascer e idade gestacional
	 Recém-nascidos antes do término do período de gestação normal, ou que deixaram de crescer normalmente durante a gestação, apresentam taxas de morbidade e mortalidade mais altas do que os nascidos a termo. Por exemplo, um neonata de 34 semanas de gestação e pesando 2.300 g tem probabilidade de ser fisiologicamente imaturo e, por isso, está em maior risco de sofrer as consequências da imaturidade dos seus sistemas orgânicos (e.g., síndrome da angústia respiratória aguda (SAR) ou hiper-bilirrubinemia transitória) do que em um neonato a termo que pese 2.300 g, porém com a correspondente maturidade funcional da maioria dos sistemas orgânicos. Por isso, foi adotado um sistema de classificação que leva em conta tanto o peso de nascimento quanto a idade gestacional. Com base no peso ao nascer, os neonatos são classificados como:
Apropriado para a idade gestacional (AIG)
Pequeno para a idade gestacional (PIG)
Grande para a idade gestacional (GIG). 
	 Os neonatos cujo peso de nascimento se situa entre o 10º e o 90º percentis durante uma determinada idade gestacional são considerados AIG, enquanto os que ficam acima ou abaixo dessas normas são classificados, respectivamente, como GIG ou PIG. Com relação á idade gestacional, os neonatos com menos de 37 semanas são considerados pré-termo, enquanto os liberados depois da 42ª semana são considerados pós-termo. Essa classificação é útil na estratificação do risco. Por exemplo, um neonato AIG com 32 semanas de gestação tem um risco de mortalidade muito menor do que um neonato PIG de 700g nascido de uma idade gestacional semelhante. Estudaremos resumidamente os sub-grupos de neonatos que são PIG e/ou pré-termo, uma vez que eles respondem por uma significante proporção da mortalidade perinatal.
 Traumas de parto
	 Os traumas do parto representam causas importantes de doenças ou de morte em neonatos e nas crianças durante os primeiro anos de vida. Nenhum neonato é imune ao trauma obstétrico, embora o risco e o tipo de lesão sejam variáveis do neonato GIG para o pré-termo AIG ou para o neonato PIG. Essas lesões envolvem mais comumente a cabeça, o sistema ósseo, as supra-renais e os nervos periféricos. Considerando as violentas forças expulsivas ás quais é exposto o frágil feto, é muito surpreendente que os traumas de parto sejam relativamente incomuns.
	 A morbidade associada ao trauma de parto poderá ser aguda (e.g., a que é devido ás fraturas) ou o resultado de sequelas de aparecimento tardio (e.g., após a lesão de nervos ou do cérebro). A distribuição das lesões em um grande hospital municipal, na ordem decrescente de frequência, é como segue: fratura clavicular, lesão do nervo facial, lesão do plexo braquial, lesão intra-craniana, fratura umeral e lacerações. Não surpreendentemente, os neonatos GIG estão em maior risco de trauma de parto, em particular os que envolvem o sistema esquelético e os nervos periféricos. Estudaremos sucintamente as lesões que envolvem a cabeça porque são as mais funestas.
	 Hemorragias intra-cranianas são as consequências importantes mais comuns do trauma de parto. Essas hemorragias são, em geral, relacionadas á excessiva compressão da cabeça ou ás súbitas alterações da sua forma quando submetida á pressão do fórceps ou a uma expulsão precipitada. Importantes fatores predisponentes são trabalho de parto prolongado, hipóxia, distúrbios hemorrágicos ou anomalias vasculares intra-cranianas. A hemorragia poderá derivar de rupturas de vasos que atravessam o cérebro. A substância do cérebro poderá ser rasgada ou equimosada, induzindo hemorragias intra-ventriculares ou sangramento dentro da substância cerebral. As consequências das hemorragias intra-cranianas são mencionadas adiante sob o título matriz germinativa-hemorragia intra-ventricular.
 O caput succedaneum e o cefaloematoma são tão comuns, mesmo nos partos não complicados, que dificilmente são incluídos na rubrica trauma de parto. O primeiro refere-se a um progressivo acúmulo de fluido intersticial nos tecidos moles do couro cabeludo, dando origem a uma área geralmente circular de edema, congestão e inchaço no sítio onde a cabeça começa a entrar no canal uterino inferior. Poderá ocorrer hemorragia no couro cabeludo, produzindo um cefaloematoma. Ambas as formas de lesão têm pouca significação clínica e são somente importantes no ponto em que podem ser diferenciadas das fraturas do crânio com a prevista hemorragia e edema. Em aproximadamente 25% dos cefaloematomas existe uma fratura craniana subjacente. Essas fraturas do crânio podem ocorrer em casos de parto precipitado, no uso não-apropriado do fórceps, ou no parto prolongado com desproporção entre o tamanho da cabeça fetal e o canal do parto.
 Infecções perinatais
	 As infecções do embrião, do feto e do neonato são manifestadas por uma variedade de modos e são mencionadas como fatores etiológicos em numerosas outras seções dentro deste capítulo. Aqui discutiremos as vias gerais e a cronologia das infecções. De modo geral, as infecções fetais e perinatais são adquiridas por meio de uma dentre duas vias principais – trans-cervicalmente (também designada com ascendente) ou trans-placentariamente (heatológica). Ocasionalmente, ocorrem infecções por uma combinação de duas vias, pelo fato de que um microrganismo ascendente infecta o endométrio e depois a corrente sanguíneo fetal via vilosidades coriônicas.
 Síndrome de angústia respiratória neonatal
	 Existem muitas causas de angústia respiratória no recém-nascido, incluindo excessiva sedação da mãe, trauma da cabeça fetal durante o parto, aspiração de sangue ou de líquido amniótico e hipóxia intra-uterina provocada pelo enrolamento do cordão umbilical em volta do pescoço. Entretanto, a causa mais comum é a SAR, também conhecida como doença da membrana hialina, em razão da formação de membranas nos espaços aéros dos neonatos, que sucumbem por esse motivo. Aproximadamente 60.000 casos são relatados a cada ano nos Estados Unidos, com mortes anuais totalizando 5.000.
	 Nos neonatas não-tratados (não recebendo surfactante) a SAR se apresenta de modo estereotipado, caracterizado por determinado contexto clínico. O neonato é quase sempre pré-termo e PIG e há uma forte associação, porém não infalível, em ser de sexo masculino, filhode mulher diabética e nascido por cesariana. Poderá ser necessária a ressuscitação ao nascer, mas em geral dentro de alguns minutos a respiração rítmica e a coloração são restabelecidas. Logo a seguir, muitas vezes dentro de 30 minutos, a respiração torna-se mais difícil e dentro de poucas horas a cianose é evidente. Nesse estágio, podem ser ouvidos estertores finos em ambos os campos pulmonares. A radiografia do tórax poderá revelar, em geral, diminutas densidades retículo-granulosas e uniformes, produzindo o conhecido aspecto de vidro fosco. No quadro clínico completo, a dificuldade respiratória persiste, a cianose se acentua, e mesmo a administração de oxigênio a 80% por uma variedade de métodos ventilatórios deixa de melhorar a situação. Entretanto, se a terapia conseguir adiar a morte durante os primeiros 3 a 4 dias, o neonato tem uma excelente probabilidade de recuperação.
 Enterocolite necrosante
	 A enterocolite necrosante (ECN) ocorre mais comumente em neonatos prematuros, sendo a incidência da doença inversamente proporcional á idade gestacional. Incide em aproximadamente 1 dentre 10 neonatos de baixo peso (menos de 1500g). Nos Estados Unidos ocorrem cerca de 2.500 casos anualmente.
	 A etiologia da ECN é controvertida, porém, com toda probabilidade, é multi-fatorial. Na maioria dos neonatos pré-termo, os sintomas da ECN não aparecem senão depois de instituída a alimentação oral, sugerindo que algum insulto pós-natal (tal como a introdução de bactérias) ponha em movimento a cascata que culmina a destruição do tecido. Uma isquemia intestinal parece ser um pré-requisito e parece resultar de uma hipo-perfusão generalizada ou de uma redução seletiva do fluxo sanguíneo para longe dos intestinos a fim de desviar oxigênio para órgãos vitais, como o cérebro. Mediadores inflamatórios, particularmente o fator de ativação de plaquetas, têm sido incriminados pela crescente permeabilidade da mucosa, adicionando desse modo “combustão ao fogo”. Finalmente, as quebras das funções de barreira do intestino, induzindo a um ciclo vicioso de inflamação, necrose da mucosa e posterior entrada bacteriana, culminando finalmente em sepse e choque (capítulo 4).
	 A evolução clínica é regularmente típica, com um início de fezes sanguinolentas, distensão abdominal e desenvolvimento de colapso circulatório. As radiografias abdominais frequentemente demostram a presença de gás dentro da parede intestinal (pneumatosis intestinalis). A ECN envolve tipicamente o íleo terminal, o ceco e o cólon direito, embora possa ser envolvida em qualquer parte do intestino delgado ou do grosso. O segmento envolvido é distendido, friável e congestionado, ou poderá estar francamente gangrenado; poderá também ser observada perfuração intestinal com a acompanhante peritonite. Microscopicamente, pode ser observada necrose coagulativa da mucosa ou transmural, ulceração, colonização bacteriana e bolhas de gás sub-mucosas. As alterações reparadoras, tais como formação de tecido de granulação e fibrose, poderão começar logo depois do episódio agudo. A ECN, quando detectada no início, pode muitas vezes ser tratada de modo conservador, porém muitos casos (entre 20 e 60%) requerem ressecção do segmento intestinal necrosado. Essa afecção é acompanhada de uma elevada mortalidade perinatal; os que sobrevivem frequentemente manifestam estreitamentos pós-ECN por fibrose causada pelo processo de cicatrização.
 Matriz germinal – Hemorragia intra-ventricular
	 Neonatos pré-termo são particularmente predispostos á hemorragia sub-ependimária (matriz germinativa) com sangramento secundário para dentro dos ventrículos. Esse acidente pode ocorrer em aproximadamente 40 a 50% dos neonatos pesando menos de 1.500 g que são admitidos ás unidades de tratamento intensivo neonatal. A microcirculação dentro da matriz germinativa é particularmente suscetível ao dano por hipóxia e ás alterações da pressão de perfusão, ambas ocorrências relativamente comuns em neonatos pré-termo apneicos. As hemorragias intra-cranianas, qualquer que seja sua origem, são de grande importância porque causam aumento súbito da pressão intra-craniana, lesão da substância cerebral, herniamento do bulbo ou da base do cérebro para dento do forame magno e depressão séria e frequentemente fatal da função dos centros vitais bulbares.
 Hidropisia fetal
	 A hidropisia fetal refere-se ao acúmulo de edema fluido no feto durante o crescimento intra-uterino. As causas de hidropisia fetal são múltiplas. Até recentemente, a causa mais comum era a anemia hemolítica causada por incompatibilidade do grupo sanguíneo Rh entre mãe e feto (hidropisia imune), porém, com a bem sucedida profilaxia desta afecção durante a gravidez, as causas da hidropisia não-imune emergiram como as principais culpadas. Notavelmente, o acúmulo de líquido intra-uterino pode ser muito variável, desde um edema progressivo e generalizado (hidropisia fetal), um estado comumente letal, até graus mais localizados de edema, como é o caso de efusões pleurais e peritoneais isoladas, ou de acúmulo de fluido pós-nucal (higroma cístico) , que são compatíveis com a vida.	
 Erros inatos do metabolismo e outros distúrbios genéticos
	 Sir Archibal Garrod escolheu o termo “erros inatos do metabolismo” em 1908; a partir daquele tempo, o número dos distúrbios genéticos bem identificados e que dão origem a erros inatos do metabolismo tem aumentado exponencialmente estão acima da finalidade deste capítulo. A maioria dos erros do metabolismo é raro, e alguns foram discutidos no capítulo 5. São herdados mais comumente como doenças autossômico-recessivas ou ligadas-ao-X; alguns são herdados como traços dominantes. Os distúrbios mitocondriais (capítulo 5) formam por si mesmos entidades distintas. Para estudo aqui foram selecionados três defeitos metabólicos genéticos, a fenilcetonúria (PKU), a galactosemia e a fibrose cística. A PKU e a galactosemia são revistas porque seu diagnóstico precoce (via programas de triagem neonatal) é particularmente importante, uma vez que o regime dietético apropriado poderá evitar a morte ou o retardamento mental. A fibrose cística é incluída porque é uma das doenças potencialmente letais mais comuns que ocorrem em indivíduos de descendência caucásica. A triagem neonatal para a fibrose cística persiste como um tópico controvertido, com os benefícios e riscos muitos menos claros do que nas outras duas doenças.
	
 Síndrome da morte súbita infantil (SMSI)
	 SMSI é uma ocorrência de causa desconhecida. O National Institute of Child Health and Human Development define a SMSI como a “morte súbita de lactente com menos de 1 ano de idade que persiste inexplicável depois de uma cuidadosa investigação do caso, incluindo a execução de uma autópsia completa, do exame da cena da morte e da revisão da história clínica”. Um aspecto da SMSI que não está enfatizado na definição é de que o lactente morre em geral enquanto dorme, daí o pseudônimo morte no berço.
 Tumores e lesões semelhantes da lactância e segunda infância
	 Somente 2% de todos os tumores malignos incidem na primeira e segunda infâncias; não obstante, nos Estados Unidos, o câncer (incluindo leucemia) é a causa principal de morte por doença em crianças acima dos 4 anos e até os 14. A doença neoplásica responde por aproximadamente 9% de todas as mortes nessa coorte; somente os acidentes causam significativamente mais mortes. Os tumores benignos são ainda mais comuns do que os cânceres. A maioria dos tumores benignos constitui pouca preocupação, mas em certas ocasiões causam séria doença em razão da sua localização ou do rápido aumento de tamanho.
	 Algumas vezes, em bases morfológicas, é difícil diferenciar entre os verdadeiros tumores ou neoplasias e as formações tumorais no lactente e na criança em geral. Nesse contexto, duas categorias de lesões tumorais devem ser distinguidas dos verdadeiros tumores.
	 O termo heterotopia (ou coristoma) refere-se a um crescimento excessivo, porém focal, de célulasque se apresentam em localizações anormais. Os exemplos de heterotopias incluem um restante de tecido pancreático encontrado na parede do estômago ou do intestino delgado, ou uma pequena massa de células adrenais encontradas nos rins, nos pulmões, nos ovários ou em qualquer parte. Os restos heterotópicos são em geral de pouca significação, porém podem ser confundidos clinicamnte com neoplasias. Mais raramente, são os sítios de origem de verdadeiras neoplasias, produzindo o paradoxo de um carcinoma adrenal derivando do ovário.
	 O termo hamartoma refere-se a um crescimento excessivo porém focal de células e tecidos nativos do órgão no qual ele ocorre. Embora os elementos celulares sejam maduros e idênticos aos encontrados no restante do órgão, não reproduzem a arquitetura dos tecidos circundantes. Os hamartomas podem ser admitidos como uma ligação entre as mal-formações e as neoplasias – a linha de demarcação entre um hamartoma e uma neoplasia benigna é frequentemente tênue e variadamente interpretada. Hemangiomas, linfangiomas, rabdomiomas do coração, adenomas do fígado e cistos de desenvolvimento dento de rins, pulmões ou pâncreas são interpretados por alguns como verdadeiras neoplasias. A frequência e o comportamento clínico dessas lesões durante toda a infância dão crédito á crença de que muitas delas são aberrações do desenvolvimento. Entretanto, sua histologia inequivocadamente benigna, em alguns casos, não exclui problemas incômodos e, mais raramente, com perigo de vida.