Síndrome nefrótica e síndrome nefrítica

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Glomerulonefrite Difusa Aguda
ou
Síndrome Nefrítica
Quadro clínico representado por:
Início abrupto de edema (presente em 60-80% dos casos principalmente periorbitário matutino inicialmente, podendo evoluir para anasarca)
Hipertensão (70% dos casos, em 10% dos casos pode evoluir para encefalopatia hiperestensiva)
Hematúria (micro presente em 100% dos casos, macro presente em 50-60% dos casos, origina-se nos glomérulos comprometidos). 
Essa hematúria é de hemácias deformadas, fragmentadas e hipocrômicas porque as hemácias vão do interior dos glomérulos para o sistema tubular, passando por poros estreitos. 
Da mesma forma, o cilindro hemático, patognomônico de nefrite, se origina quando uma proteína secretada pela alça de Henle e é depositada nos túbulos tem hemácias aderidas a ela e forma partículas que moldam-se em cilindros. Ele precisa ser verificado na urina recém coletada, porque some.
Oligúria ( menos de 50% dos casos, origina-se da diminuição da TFG – taxa de filtração glomerular)
Proteinúria subnefrótica (menor que 3,5g em 24h no adulto) – até 2 cruzes normalmente, depois síndrome nefrótica (pode ser concomitante)
Azotemia (retenção de uréia e creatinina) 
Cefaléia, mal estar, dor no flanco e febre
Eliologias:
Síndrome pós infecciosa
S. pós-estreptococcica
Bacteriana, viral, parasitária
Causadas por doenças multissistêmicas
Lúpus eritematoso sistêmico
Púrpura de Henoch-Schonlen
Primárias do glomérulo
Doença de Berger
Patogenia pode ser: 
Anticorpos de membrana antiglomerular: deixam a circulação e interagem com antígenos que estão presentes na membrana basal do glomérulo
Depósto de complexo antígeno-anticorpo circulante: complexos antígeno-anticorpo do sangue ficam presos (mais comum)
Essas duas situações convergem para :
Ativação do plasminogênio e consumo do complemento Reação inflamatória com proliferação de células mesangiais, endoteliais e epiteliais + acúmulo e exsudação de PMN
Lesão renal de intensidade variável por vários mecanismos:
Ativação do complemento
Infiltração celular
Ativação de fatores de coagulação
Produção de linfocinas
Produção de radicais livres de O2
O processo inflamatório provoca a obliteração dos capilares
 Redução da TFG (queda do Kf) Oligúria
 Hipervolemia 
 Mais catabólicos do metabolismo proteico
 HAS e EDEMA (insuficiência renal – creatinina, até 1,2 na criança, aumenta quando há lesão renal)
Ruptura dos capilares glomerulares – hematúria, leucocitúria, cilindros hemáticos, proteinúria.
A reação inflamatória é de causa limitada, mas é preciso evitar complicações – encefalopatia hipertensiva e insuficiência cardíaca. 
Aumento de uréia (normal até 40), que aumenta na insuficiência pré-renal (desidratação, hemorragias, perdas gastrointestinais, insuficiência cardíaca por baixo débito, uso excessivo de diuréticos e anti-hipertensivos)
Pós-estreptocóccica (GNPE)
Sexo masculino > sexo feminino (3/2)
Infecções de pele 
Crostas/impetigo (ao contrário das bolhas de estafilococos)
Cepa 49 mais comum
Latência de 3-4 semanas
Faringe
Cepa 12 mais comum
1-2 semanas de latência (em média 10 dias)
Pico de incidência aos 7 anos
A partir dos 3 anos de idade – se acontece antes, paciente provavelmente é respirador bucal
Diagnóstico laboratorial *importante*
Densidade urinária aumentada
Proteinúria: 1 ou 2 cruzes
Hematúria variadas
Leucocitúria (PNM) – nefrite, nefrose, inf. do trato urinário (baixa – cistite, alta – pielonefrite) 
Cilindros hialinos
Cilindros leucocitários – pielonefrite 
Cilindros hemáticos – patognomônico de nefrite, mas some depois de um tempo.
Pesquisa de Streptococcus 
Swabs de orofaringe e do impetigo – sem valor diagnóstico (A positividade de uma cultuta de orofaringe, nos pacientes sob suspeita, pode traduzir apenas um estado portador. Para documentar uma inf. esteptocócica de maneira adequada, deve-se sempre confirmar um ter um título elevado de anticorpos contra antígenos estreptocócicos).
Sorologia
ASO ou ASLO: considerado positivo de 200,250 ou 333 U Todd. Geralmente se elevam de 2-5 semanas após a infecção estreptocócica, decaindo ao longo de meses. Na pós impetigo se encontra frequentemente negativo.
Anti-DNAse B: mais sensível para pós-impetigo
Complemento 
Queda de C3 (normal 85-185) CH50 (normal 65-145)
C1q, C4 (normal 24-58), C2 e C5 são normais
C4 diminuído pode indicar lúpus
Normalização até oitava semana
Hemograma
Anemia (hemodiluição/hemólise discreta)
Leucocitose
VHS aumentado 
Uréia e creatinina podem estar elevados
Sódio normal ou levemente diminuídos. 
Potássio elevado 
RX de tórax: congestão pulmonar ou derrames, aumento da área cardíaca
US: rins normais ou levemente aumentados, aumento da ecogenicidade cortical
Diagnóstico diferencial
GNDA pós infecciosa não estreptocócica 
SN por lesão mínima (?)
Nefropatia por IgA (Doença de Berger)
Causa mais frequente de hematúria glomerular
Hematúria microscópica monossintomática
Surtos precipitados por inf. viróticas ou bacterianas de VAS sem período latente
Complemento sérico normal
Cursa sem edema, HÁ ou alteração da função renal
A longo prazo pode evoluir para proteinúria maciça e perda progressiva da função renal
GN da púrpura de Henock Schönlein (vasculite)
Exantema purpúrico no abdome, nádegas e MMII
Sangramento intestinal
Artralgia
Complemento sérico normal
Sem história estreptococcia anterior
Nefríte Hereditária (p.ex.: Síndrome de Alport) 
Hematúria é o principa achado
Complemento sérico normal
Perda progressica da audição e da função renal
História da doença renal grave na família
GN secundária a LES 
Adolescentes, principalmente meninas
Artralgias, erupção cutânea e febre prolongada
Anemia e plaquetopenia
Complemento persistentemente baixo (fração C4)
Solicitar pesquica de Ac antinucleares
Insuficiência Renal Aguda 
Litíase 
Tratamento
Manuseio domiciliar (com assistência médica até normalizar sintomas e exames) – controle dietético e repouso (restrição de líquido).
Indicações de internação:
HAS de difícil controle 
Encefalopatia hipertensiva
Insuficiência cardíaca
IRA com azotemia importante, oligúria, hipercalemia ou acidose
Tratamento:
Antibiótico (limitar disseminação): A antibioticoterapia não previne nem influencia o andamento de uma GNPE, mas deve ser indicada em todos aqueles que se desenvolvem esta complicação, não para solucionar ou melhorar quadro agudo de glomerulite, mas apenas com o intuito de eliminar da orofaringe (ou pele), as cepas nefritogênicas do estreptococos, evitando uma possível reincidência futura.
Penicilina benzatina 
<20 kg – 600 000 U
>20 kg – 1 200 000 U
Obs: macrolídeos em alérgicos
Repouso – hipertensão e congestão circulatória
Restrição hídrica (na fase aguda) – 20 ml/kg ou 400 ml/m2(SC)/dia, depois acrescentar volume correspondente a diurese no dia anterior
Restrição de sódio e potássio – na fase de oligúria, edema e hipertensão 
Restrição protéica e de potássio – nos casos de insuficiência renal aguda oligúrica
Edema e congestão circulatória significativos:
Furosemida na dose de 1 a 2 mg/kg/dose de 6/6h (máx: 8mg/kg/dia) EV no início.
Tratamento de hipertensão:
Leve (p=95)
Dieta, restrição e repouso.
Sem melhora = furosemida VO
Moderada (p>95)
Internação, restrição hídrica e de sal, repouso e:
Furosemida: 1 a 2mg/kg/dose EV ou IM + 
Nifedipina retard: 0,25 -5mg/kg/dia em 2 a 3x/dia; manutenção: 3mg/kg/dia VO ou 
Captopril: 0,3 - 5mg/kg/dia em 2 a 3x/dia ou 
Hidralazina: 0,1 a 0,2 mg/Kg/dose IM ou IV; manutenção: 0,25 a 1 mg/kg/dose VO
Grave (>percentil 99)
Acesso venoso e monitorar PA
Risco de AVC/IAM/EAP
Diazóxido: 1 a 3 mg/Kg , IV, até 150 mg rápido a seguir de 6/6horas Nifedipina de ação rápida: 0,1 a 0,2 mg/kg/dose 
Nitroprussiato: 0,5 a 10 μg/kg /min em UTI 
Labetalol: 0,5 a 3 mg/kg/hora 
Esmolol: 50 a 300μg / kg/ min 
Tratamento dialítico 
Edema agudo de pulmão
Hipertensãorefratária
Hipercalemia persistente
Acidose com pH<7.3 com hipercalemia
Uremia sintomática
Biópsia renal
Proteinúria maciça persistente
Complemento baixo após 8 semana
Hematúria macroscópica > 3 sem
Hipertensão arterial > 3 sem
Piora progressiva da função renal > 4 sem
Sinais de doenças sistêmicas
Microscopia por imunoflorescêscia (MI) – padrão granular de imunoglobulinas (IgG) e complemente realçando os contornos capilares.
Microscopia eletrônica (ME) – corcovas (hump) eletrodensas devido a complexos imunes na membrana basal do glomérulo 
Síndrome nefrótica
Nesse caso, não existe invasão glomerular por células inflamatórias (glomerulite), mas sim uma importante alteração da permeabilidade dos glomérulos, que passam a não ser mais capazes de reter as macromoléculas, especialmente as proteínas. Caracteriza-se por:
Hipoalbuminemia
Edema
Gravitacional progressivo (ganho de peso) com tendência a anasarca
Periorbitário (particularmente ao acordar) como primeiro sinal
Do escroto, pernas e tornozelos
Ascite
Dispnéia em decorrência de derrames pleurais e distensão abdominal
Hiperlipidemia
Aumento da síntese hepática de lipoproteínas estimulado pela hipoalbuminemia
Utilização e degradação defeituosa dos lipídeos
Mobilização aumentada da gordura de depósito 
Síntese aumentada de colesterol 
Diminuição da atividade da lipase lipoprotéica
LDL e VLDL
Lipidúria
Sedimento urinário passa a conter corpos graxos ovalados e cilindros graxos (gotículas de gordura)
Proteinúria maciça 
OBS: 
Definições de proteinúria
Proteinúria = > 4mg/m2/h
Proteinúria maciça = superior a 3,5g/1,73m2/24h em adultos ou 50mg/kg/dia ou 40 mg/m2/h em crianças
Remissão = < 4 mg/m2/h ou fita teste negativa por 3 dias consecutivos
Reicidiva = > 40 mg/m2/h ou fita teste com traços carregados por 3 dias consecutivos
Mecanismo de proteinúria: 
Perda das sialoproteínas da membrana basal glomerular (as sialoproteínas, que revestem todos os componentes do capilar glomerular, especialmente o endotélio, membrana basal e os podócitos e formam uma barreira às moléculas negativas)
Alteração da carga elétrica da membrana capilar glomerular
Barreira de carga atingida - Proteinúria seletiva, praticamente apenas à custa da albumina (que tem carga negativa e não consegue passar pela barreira de carga) – é o caso da SNLM
Alteração do tamanho e número de poros
Barreira de tamanho atingida – proteinúria não seletiva com perda proporcional de todas as macromoléculas proteicas do plasma (albumina, globulinas....)
Hipoalbuminemia: apesar da queda dos níveis de albumina estimular a síntese hepática dessa proteína, não é suficiente para evitar que se desenvolva uma hipoalbuminemia acentuada, característica marcante. Provoca edema. 
Perda de antitrombina – hipercoagulabilidade (risco de trombose). 
Tendência a hipercoagulabilidade
Também baixos níveis de plasminogênio e de proteínas envolvidas na fase inicial da coagulação e da fibrinólise
Perda de imunoglobulinas – maior susceptibilidade a infecções. Maior perda urinária de IgG e de dois fatores do complemente (fator B e properdina) que predispõem a infecção por bactérias encapsuladas (streptococcus pneumoniae) 
Embora não façam parte da síndrome, as alterações do sedimento urinário do tipo hematúria microscópica, dismórfica e cilindros hemáticos podem ser detectados em algumas glomerulopatias nefróticas. 
Função renal geralemente preservada e não há oligúria
Hipertensão arterial é um achado variável, dependendo do tipo de glomerulopatia, não fazendo também parte da síndrome. 
Alteração de humor (irritabilidade), diminuição do apetite e da atividade
Dor abdominal e diarreia
Tendência a hipovolemia na SNLM (SN de Lesão mínima)
Ao contrário da síndrome nefrítica, que geralmente se inicia de modo abrupto, a síndrome nefrótica é muitas vezes insidiosa
Epidemiologia
Doença incomum
Início entre os 2 e 6 anos
Meninos 3 : 2 meninas
Pode ser precedida por virose
Ocorrência familiar – 2 a 8¢
História de alerdias/ imunizações prévias
Pode ser secundáro a doenças sistêmicas como a PHS, vasculite, lúpus eritomatoso sistêmico, infecções, malária ou alérgenos.
Há evidências que sugeram um distúrbio do sistema imune: 
Remissão com sarampo, corticoterapia e outras drogas citotóxicas
Ocorrência em doença de Hodgkin
Incidência de doença alérgica aumentada
Diminuição dos níveis de imunoglobulinas
 
Etiologia
90% idiopática:
85% Síndrome nefrótica com lesão mínima (SNLM) (90% responsíveis a corticóides)
5% SN proliferação mesangial (SPM) (maioria responde)
 10% SN esclerose focal (SNEF)(80% irresponsíveis)
10% mediada por alguma forma de glomerulonefrite (mais difícil tto):
GN membranoproliferativa (GNMP) (95% irresponsíveis)
GN membranosa (GNM) (pobre resposta)
GN proliferativa (GNP) e GN crônica (GNC) (irresponsíveis a quaisquer terapias)
Em mais de 90% das crianças a proteinúria desaparece sob terapia com corticoesteroides e essas crianças não progridem com insuficiência renal, ao contrário de algumas 10% restantes que têm s. nefrótica resistente à esteróides. 
Diagnóstico laboratorial
Urina 
Proteinúria (>50 mg/kg/dia ou > 1g/m2/dia)
Índice proteinúria/creatinúria > 2
Leucocitúria
Cilindrúria
Gotículas de gordura
Hematúria microscópica em 20% dos casos
Sangue
Albumina < ou = 2,5g% (hipoalbuminemia)
Eletroforese de proteínas: aumento de alfa 2 globulina e diminuição de gamaglobulina
Aumento do fibrinogênio
Trombocitose
Hiponatremia, hipocelemia e hipocalcemia
Leucocitose
Hiperlipidemia- hipercolesterolemia (>250mg/dL) e hipertrigliceridemia
Diagnóstico diferencial (outras causas de edema)
Doença hepática
Insuficiência cardíaca
Síndrome nefrítica
Kwashiorkor
Arlegia
Complicações
Infecção (septicemia, peritonite, celulite, pneumonia)
S. peneumoniae, gram negativas e H. influenzae
Pacientes em remissão: vacina pneumocócica polivalente ou antibiótico profilático (?)
Insuficiência renal rara
Insuficiência circulatória (choque)
Fenômenos tromboembólicos
Níveis plasmáticos de vit. D reduzidos
Tromboembolismo/hipovolemia
Tratamento
Mobilização (minimizar estase venosa e diminuir o risco de trombose)
Dieta hipossódica (1 a 2g/dia de sal)
Ingestão hídrica livre (exceto em insuficiência renal)
Não necessita aumentar ingestão protéica
Hospitalização: edema grave, peritonite, celulite ou outra infecção grave
Informação aos pais: 
Evolução
Frequência de recidivas
Prognóstico 
Importância das infecções
Prednisona (corticoide imunossupressivo) – interrompido antes se houver remissão
60mg/m2/dia (máx de 60-80 mg/dia) todos os dias por 4, 6 ou 8 semanas.
A seguir, o esquema deve ser mudado para 40mg/m2/dia em dias alternados por 2 ou 3 meses
Seguir diminuindo 10 mg/semana até suspender 
Diuréticos (para tto do edema) 
Com cuidado (risco de hipovolemia) – furosemida: 1-5 mg/kg/dia
Em edemas intensos: 
Hidroclorotiazida 3mg/kg/dia (túbulo distal) + furosemida (alça)
Espirolactona (poupador de potássio) 1-3mg/kg/dia 
Diuréticos + albumina para edema intenso (anasarca) – albumina humana IV (0,5-1 g/kg/dia) em uma hora e furosemida 1-2mg/kg/dose a cada 30 min
INFECÇÕES GRAVES
Peritonite e sepse : S peneumonie e E coli – avaliar ceftriaxona
Celulite: estafilococos – oxacilina ou cefalosporina de primeira geração 
Varicela (exposição e doença) – VZIG e aciclovir
Tuberculose: PPD e avaliar quimioprofilaxia
Metade dos pacientes que responderam aos corticoides com interrupção da proteinúria nunca mais desenvolverão a doena, ou então desenvolverão raros casos que voltarão a responder bem aos corticoides(desta segunda vez com remissão permanente). A outra metade desenvolverá uma forma reincedivante frequente (reincidivas com intervalos inferiores a 6 meses), podendo se tornar dependentes de corticoterapia. 
Nesses últimos, pode-se tentar a associaçãode corticoides aos imunossupressores (diminui os ECs dos corticoides porque abaixa-se a dose).
Ciclofosfamida (2,5mg/kg/dia),por 8 a 12 semanas + corticóde em dias alternados 
EC: depressão M, cistite hemorrágica, azoospermia e infertilidade. 
Clorambucil (0,1 a 0,2 mg/kg/dia) por 8 a 12 semanas
EC: toxicidade hematológica, fibrose pulmonar e toxicidade gonadal
Em pacientes córtico-resistentes ou com recidivas frequentes, deve haver a supervisão de um nefrologista pediátrico, havendo outros tratamentos:
Pulsoterapia
Outros agentes alquilantes (ciclosporina A e tracolimus)
Agentes imunomoduladores (levamisol)
Indicações de biópsia renal:
Início no primeiro ano de vida
Hematúria macroscópica inicial, na ausência de infecção
C3 baixo 
Insuficiência renal não atribuível a hipovolemia
Criança > 10-12 anos
Córtico-resistência
Recidivas frequentes/córtico dependentes 
Prognóstico bom para córtico-sensíveis: 
1/3 – episódio único
1/3 – recorrências frequentes
1/3- córtico-dependentes 
Dificilmente perdem a função renal 
Pior prognóstico para córtico-resistentes 
Geralmente portadores de GESF (glomeruloesclerose focal e segmentar) ??
Tendem a perda progressiva da função renal e ficam expostos à complicações da síndrome