Síndrome Nefrótica e Síndrome Nefrítica

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Thais Alves Fagundes 
SÍNDROME NEFRÓTICA E SÍNDROME NEFRÍTICA 
 DOENÇAS GLOMERULARES 
Glomérulo: 
• Unidade básica de filtração do rim (há aproximadamente 1 milhão de glomérulos). 
• Consiste em um tufo de capilares anastomosados formados pelas ramificações da arteríola aferente. 
• Membrana basal glomerular atua como barreira seletiva na passagem de macromoléculas circulantes tanto 
em relação a tamanho quanto em relação a carga elétrica. 
Patologias renais: 
• Difusa/generalizada: acomete todos os glomérulos. 
• Focal: acomete apenas alguns glomérulos. 
o Global: acomete todo o glomérulo. 
o Segmentar: acomete apenas parte do glomérulo. 
▪ Proliferativo: nefrite proliferativa global difusa do lúpus 
▪ Esclerosante: glomeruloesclerose focal e segmentar 
Síndrome nefrítica: edema, hipertensão e hematúria. 
Síndrome nefrótica: edema, proteinúria > 3,5g/dia e hipoalbuminemia. 
Manifestações clínicas: doença renal de origem glomerular 
• Hemácias (> 2 pc) dismórficas (passagem pelas paredes e tufos capilares glomerulares) no sedimento urinário. 
• Cilindros hemáticos (formados quando eritrócitos ficam emaranhados em matriz proteica nos túbulos). 
• Albuminúria (normal - excreção de albumina < 30 mg/dia e excreção urinária total de proteína < 150 mg/dia). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Thais Alves Fagundes 
 SÍNDROME NEFRÓTICA 
• Albuminúria > 3,5 g/dia (adulto) e > 50mg/kg/dia (criança) 
• Hipoalbuminemia 
• Edema 
• Hiperlipidemia 
• Outras complicações: hipercoagulabilidade, desnutrição proteica e aumento de suscetibilidade às infecções. 
o Pode haver hematúria na síndrome nefrótica. 
ETIOLOGIA 
Causas renais intrínsecas (glomerulopatias primárias ou idiopáticas): 
• Doença por lesão mínima (DLM): causa mais comum de síndrome nefrótica em crianças. 
• Glomeruloesclerose segmentar e focal (GESF): mais comum em adultos. 
• Glomerulopatia membranosa idiopática (GPM): mais comum em adultos. 
• Glomerulonefrite membranoproliferativa (GNMP) 
Causas específicas (síndrome nefrótica secundária): 
• Doenças sistêmicas: DM, lúpus eritematoso, amiloidose, neoplasias - linfoma de Hodgkin e leucemias. 
• Infecções: 
o Bacterianas: pós-estreptocócica, sífilis, endocardite bacteriana subaguda. 
o Virais: hepatite B, hepatite C, infecção por HIV, mononucleose, infecção por citomegalovírus. 
o Parasíticas: malária, toxoplasmose, esquistossomose, filaríase. 
• Medicamentosa: penicilamina, anti-inflamatórios não esteroidais – inibidores de COX2, rifampicina, captopril. 
FISIOPATOLOGIA 
• Proteínas: 
o Filtração impedida pelo tamanho aumentado e/ou carga elétrica negativa. 
o Reabsorção no túbulo proximal de pequenas proteínas filtradas. 
• Mecanismos danificam a barreira seletiva, ocasionando proteinúria e síndrome nefrótica. 
• Perda da barreira seletiva a partículas baseadas no tamanho e na carga. 
o Tamanho-seletiva (podócitos): impede a filtração de macromoléculas (globulinas). 
▪ Ocorre proteinúria não-seletiva. 
▪ Passagem de todas as proteínas do plasma → glomeruloesclerose segmentar focal 
o Carga-seletiva (membrana basal): impede a filtração de partícula com carga negativa (albumina) 
▪ Ocorre proteinúria seletiva. 
▪ Passagem de albumina predominantemente → glomerulopatia por lesão mínima 
• Proteinúria: 
o Albuminúria: 
▪ Desnutrição proteica. 
▪ Hipoalbuminemia: edema e hiperlipidemia 
▪ Aumento da reabsorção tubular de proteínas: disfunção e lesão tubular. 
o Deficiência de vitaminas e/ou hormônios, por perda de proteínas carreadoras. 
▪ Proteína carregadora de vitamina D: consequências para o metabolismo ósseo. 
▪ Globulina carregadora de tiroxina: diminuição dos níveis circulantes de tiroxina. 
▪ Transferrina carregadora de ferro: anemia microcítica hipocrômica 
o Perda urinária de imunoglobulinas, causando imunossupressão, predispondo à infecções. 
o Hipercoagulabilidade por diminuição dos fatores de coagulação, predispondo à tromboembolismo. 
Thais Alves Fagundes 
Edema: 
Teoria do Overflow/Overfill: edema em fases iniciais. 
• Alteração nos túbulos renais nos canais de sódio, devido a perda de proteínas. 
• Reabsorção maior de sódio e água, gerando hipervolemia. 
• Hipervolemia aumenta a pressão hidrostática capilar → hipertensão 
• Extravasamento de líquido para o interstício – edema pressórico. 
Teoria do Underfill: edema em fases avançadas, com intensa hipoalbuminemia. 
Mais comum nas glomerulopatias por lesão mínima. 
• Proteinúria provoca hipoalbuminemia e diminui a pressão oncótica. 
• Extravasamento de líquido para o interstício, com depleção de volume intravascular. 
• Hipovolemia e edema → hipotensão 
• Mecanismo compensatório: 
o Ativação do SRAA e do sistema nervoso simpático e secreção de ADH. 
o Retenção de sódio e água, agravando o edema. 
Hiperlipidemia: 
Pacientes nefróticos apresentam níveis elevados de colesterol total, lipoproteína de baixa densidade (LDL) e 
lipoproteína A (Lp A). E valores baixos ou normais de lipoproteína de alta densidade (HDL). 
Mecanismos (3): 
• Hipoalbuminemia reduz pressão oncótica, estimulando diretamente a síntese hepática de lipoproteínas. 
• Baixo catabolismo de VLDL, secundário à redução de atividade da lipase lipoproteica (LPL). Devido à: 
o Hipoalbuminemia. 
o Perda urinária de substâncias essenciais para o metabolismo do VLDL 
• Redução da atividade do receptor hepático de LDL, aumentando o colesterol circulante. 
OBS.: hiperlipidemia pode acarretar lipidúria e favorecer a ocorrência de aterosclerose. 
Alterações da coagulabilidade: 
Distúrbios de coagulação estão relacionados à síndrome nefrótica. Podendo se manifestar como trombose venosa 
profunda, trombose de veia renal (glomerulopatia membranosa), tromboembolismo pulmonar. 
Hipercoagulabilidade é multifatorial e aumenta a ocorrência de fenômenos tromboembólicos: 
• Perda urinária aumentada de antitrombina III, inibidor da trombina. 
• Níveis ou atividade alterados de proteínas C e S. 
• Síntese hepática aumentada de fatores V e VII, fibrinogênio e fibronectina (hiperfibrinogenemia). 
• Diminuição de fibrinólise. 
• Aumento de agregação plaquetária. 
o Aumento do número de plaquetas e de sua agregação induzida por ADP. 
o Hipoalbuminemia facilita a transformação de ácido araquidônico em tromboxano. 
OBS.: risco de fenômenos tromboembólicos aumenta significativamente quando proteinúria ≥ 10g/dia, havendo 
necessidade de anticoagulação profilática. 
 
Thais Alves Fagundes 
Perda urinária de outras proteínas: 
Transferrina: proteína que carreia o ferro. Redução dos seus níveis acarreta anemia microcítica e hipocrômica 
resistente à reposição de sulfato ferroso. Hormônio eritropoetina é perdido na urina e contribui para o 
desenvolvimento da anemia. A hematúria pode estar presente, mas não é suficiente para causar anemia. 
Proteína de ligação da Vitamina D: proteína que carreia a vitamina D. Sua redução impede que a vitamina D seja 
transportada aos rins e transformada em calcitriol. Calcitriol estimula absorção intestinal de cálcio e inibe liberação de 
PTH. Níveis baixos de calcitriol geram hipocalcemia. Evoluindo com hiperparatireoidismo secundário e doenças ósseas. 
Globulina de ligação de tiroxina (TBG): redução dos seus níveis determina anormalidades nos exames da tireoide (T4 
total baixo). Sugere falsamente hipotireoidismo, visto que os níveis de TSH e da fração livre de T4 se mantém normais. 
Imunoglobulinas: perda de imunoglobulinas, principalmente IgG e IgA, tornando mais susceptíveis a infecções por 
germes encapsulados (bactéria mais frequentemente associada: Streptococcus pneumoniae). 
DIAGNÓSTICO 
Quadro clínico: Ganho de peso; Edema periférico e edema periorbital; Hipertensão; Hipercoagulabilidade manifestada 
por fenômenos tromboembólicos; Infecções. 
Urina 24 horas: proteinúria > 3,5g/1,73m2 / 24h 
Urina rotina: relação proteína/creatinina ou albumina/creatina. Solicitada se dificuldade na coleta da urina 24 horas. 
Albuminasérica: < 3g/dL (hipoalbuminemia) 
Perfil lipídico: hipercolesterolemia (CT, LDL). Valores baixos ou normais de HDL. 
Outros: hemograma e cinética do ferro (anemia e redução do Fe), cálcio (hipocalcemia), função tireoidiana (diminuição 
de T4 com TSH normal, falso hipotireoidismo). 
• Avaliar síndrome nefrótica idiopática primária ou causa secundária: 
Glicemia em jejum e hemoglobina glicosilada: diabetes melito 
Dosagem do complemento sérico (C3 e C4): rastreamento de doenças mediadas por imunocomplexos. 
Fator antinuclear (FAN): lúpus eritematoso sistêmico. 
Anticorpo anti-citoplasma de neutrófilo (ANCA): poliangeíte granulomatosas. 
Sorologia hepatite B e C, HIV, VDRL. 
Anticorpos antiestreptocócicos (antiestreptolisina O, anti-hialuronidase, antiDNase): infecções bacterianas. 
Eletroforese de proteínas séricas: gamopatias monoclonais (mieloma múltiplo, leucemia). 
Exame parasitológico das fezes: esquistossomose. 
Biópsia renal: após exclusão de causas secundárias. Fornece diagnóstico específico / etiologia. Solicitar previamente 
US (tamanho renal, se diminuído há fibrose), EAS (infecção) e coagulograma (risco de hemorragia). Dispensável em 
crianças com quadro sugestivo de glomerulopatia por lesões mínimas. 
TRATAMENTO 
• Tratamento da doença de base da síndrome nefrótica: corticoide, imunomoduladores, controle da diabetes. 
• Proteinúria: IECA/BRA (TFG > 30ml/min, ↓ pressão intraglomerular), ISGLT-2 e dieta normoproteica. 
• Hiperlipidemia: estatina 
• Edema: diuréticos de alça e dieta hipossódica (furosemida + albumina). Podendo associar a tiazídicos. 
• Deficiência de vitamina D ou hipocalcemia: calcitriol e reposição de cálcio. 
• Tromboembolismo: anticoagulante (warfarina) após evento tromboembólico ou profilática → fatores de risco, 
necessidade de coagulação (cirurgia, imobilização) ou proteinúria > 10g/dia (glomerulopatia membranosa). 
Thais Alves Fagundes 
 SÍNDROME NEFRÓTICA IDIOPÁTICA OU DOENÇA POR LESÃO MÍNIMA 
• Epidemiologia: padrão mais comum de síndrome nefrótica em crianças (80% e pico de 6-8 anos). Corresponde 
em adultos de 5 a 10% dos casos. 
• Etiologia: 
o Idiopática. Comum após infecções de trato respiratório, manifestações atópicas ou imunizações. 
o Secundária: 
▪ Medicamentos: anti-inflamatórios não hormonais (AINES), rifampicina e lítio. 
▪ Doenças linfoproliferativas: doença de Hodgkin 
• Quadro clínico: proteinúria e edema periorbitário e periférico. 
o Hipertensão (adultos) 
o Hematúria microscópica (adultos). Não há sedimento urinário ativo com cilindros hemáticos. 
o Níveis de proteínas do sistema complemento normal. 
• Diagnóstico: 
o Microscopia eletrônica: membrana basal glomerular normal. Fusão dos podócitos na alça capilar. 
o Biópsia dispensável em crianças com quadro sugestivo de glomerulopatia por lesões mínimas. 
• Tratamento: 
o Corticoide (prednisona) por 8 semanas em crianças e por mais algumas semanas no adulto. 
▪ Havendo remissão da síndrome nefrótica em mais de 70% dos casos. 
▪ Podem apresentar recidiva. Após a 3ª recidiva, tornam-se dependentes de corticoide, 
devendo ser tratados com agente alquilante. 
o Corticorresistentes (sem resposta após 16 semanas de terapia): alquilante (ciclofosfamida). 
• Prognóstico: excelente em termos de função renal. No entanto, mais de 50% sofrem recaídas, e 10 a 20% 
podem se tornar dependentes de esteroides. 
 GLOMERULOSCLEROSE SEGMENTAR FOCAL (GESF) 
• Epidemiologia: adultos - 20 a 25% dos adultos com síndrome nefrótica idiopática. 
• Etiologia: 
o Idiopática 
o Secundária: abuso de heroína, HIV, anemia falciforme, obesidade, refluxo vesicoureteral e rim único. 
o Defeitos genéticos na célula epitelial visceral, com padrão recessivo ou dominante autossômico 
• Quadro clínico: proteinúria assintomática e edema 
o Hipertensão (30 a 50%) 
o Hematúria microscópica (50%). 
o TFG diminuída (20 a 30%). 
o Níveis de proteínas do sistema complemento normal. 
• Diagnóstico: 
o Microscopia de luz: focal – alguns glomérulos exibem áreas de fibrose segmentar. 
o Biópsia: 
▪ Glomérulos com esclerose segmentar. 
▪ Glomérulos com esclerose global. 
• Tratamento: 
o Corticoide (prednisona) prolongada em dose plena por 16 semanas e redução progressiva da dose. 
o Tratamento de recidiva: ciclofosfamida (alquilante) 
o Tratamento de pacientes resistentes a esteroides após 4 meses de uso: ciclosporina 
• Prognóstico: 
o Evolução clínica da doença não tratada é proteinúria e perda de função. Remissão espontânea é rara.5 
o Maioria dos pacientes não tratados evolui para DRT (terminal - estágio 5) em 5-20 anos. 
o Indivíduos acometidos por forma genética: corticorresistentes, curso progressivo e transplante renal. 
Thais Alves Fagundes 
 GLOMERULOPATIA/NEFROPATIA MEMBRANOSA 
• Epidemiologia: causa mais comum de síndrome nefrótica idiopática em pacientes brancos. 
• Etiologia: 
o Idiopática: antígeno é o receptor de fosfolipase A2 tipo M no podócito 
o Secundária: 
▪ Infecções (sífilis, hepatites B e C). 
▪ Lúpus eritematoso sistêmico. 
▪ Medicamentos: sais de ouro, AINES. 
▪ Tumores sólidos e linfomas. 
• Quadro clínico: proteinúria e edema. 
o Hipertensão 
o Hematúria microscópica 
o Função renal e a TFG estão normais no exame inicial do paciente. 
o Estados de hipercoagulabilidade e trombose da veia renal e embolia pulmonar: dor súbita nos flancos, 
deterioração aguda da função renal, aparecimento de sintomas pulmonares. 
o Níveis de proteínas do sistema complemento normal, apesar do achado depósitos de complemento. 
• Diagnóstico: 
o Microscopia óptica: alças capilares glomerulares espessadas, mas não há proliferação celular. 
o Imunofluorescência e microscopia eletrônica: depósitos imunes subepiteliais nas alças capilares 
glomerulares. 
o Presença de anticorpos circulantes do receptor de fosfolipase A2 do tipo M. 
• Tratamento: baseado no risco de evolução 
o Pulsoterapia com corticoide alternado com corticoide oral associado a ciclosfosfamida. 
o Terapia citotóxica oral. 
• Prognóstico: 
o Taxa de sobrevida renal superior a 75% em 10 anos. 
o Taxa de remissão espontânea varia entre 20 e 30%. 
o Idosos, do sexo masculino ou com proteinúria persistente grave são mais suscetíveis ao 
desenvolvimento de insuficiência renal e, consequentemente, são mais beneficiados pelo tratamento. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Thais Alves Fagundes 
SÍNDROME NEFRÍTICA (GLOMERULONEFRITE AGUDA) 
Inflamação aguda ou subaguda do glomérulo: mediada por neutrófilos e monócitos invasores, associada a 
proliferação das células glomerulares residentes, que lesam o glomérulo e alteram a filtração (passagem de hemácias 
e proteínas), por meio da liberação de diversos mediadores inflamatórios, como oxidantes, agentes quimiotáxicos, 
proteases, citocinas e fatores de crescimento. 
Insuficiência renal aguda pode apresentar-se como IRA na forma grave. Fluxo plasmático e a filtração glomerular 
diminuem, consequência da infiltração de células inflamatórias e proliferação de células residentes do glomérulo. 
Caracterizada por: 
• Hipertensão: causada pela expansão do volume intravascular. 
• Hematúria 
• Proteinúria subnefrótica < 3,5g/dia < 0,5mg/kg/dia. 
• Edema discreto, em membros inferiores e palpebral. 
• Redução da TFG, uremia e oligúria 
 GLOMERULONEFRITE DIFUSA AGUDA - PÓS-ESTREPTOCÓCICA (GNDA) 
Epidemiologia: acomete mais crianças e adolescentes entre 5-15 anos. Pico: 2-6 anos. 
Etiologia: precedida de infecção das vias aéreas superiores (faringoamigdalite) ou da pele (impetigo) por uma cepa 
nefritogênica de Streptococcus B-hemolítico do grupo A 
Período de latência: entre a infecção e início do quadro renal, corresponde ao tempo para produzir anticorpos. 
Fisiopatologia: 
• Infecção por Streptococcus: 
o Gera reação antígeno-anticorpo e formação de imunocomplexos, que alcançam o capilar glomerular. 
o Causando lesão, mas apenas se a cepa da bactéria for nefritogênica. 
o Depósitodo imunocomplexos em uma estrutura do glomérulo, de acordo com sua afinidade por 
aquele local (depósito subendotelial, intramembranoso ou subepitelial). 
o Depósito ativa o sistema do complemento. 
o Produzindo resposta inflamatória, que lesa as estruturas de filtração. 
• Queda da filtração glomerular: hipervolemia, edema (overflow) e hipertensão. 
• Lesão inflamatória da parede capilar: hemácias dismórficas, leucócitos e proteinúria subnefrótica na urina. 
Quadro clínico: hematúria, proteinúria e hipertensão. 
Diagnóstico: 
• Clínico. Não há necessidade de biópsia na criança (doença autolimitada). 
• Urina rotina: hemácias dismórficas, cilindros hemáticos e leucócitos e proteinúria. 
• Níveis séricos de complemento total, C3 e C4 diminuídos por 8 semanas (consumo no local da inflamação). 
• Anticorpos antiestreptocócicos: antiestreptolisina O (ASLO), anti-hialuronidase (AHT) e antiDNase. 
• Microscopia óptica: 
o Glomérulos com acentuado aumento. 
o Hipercelularidade do glomérulo. Causada por: 
▪ Infiltração de células inflamatórias, monócitos e polimorfonucleares. 
▪ Proliferação de células glomerulares residentes. 
• Critérios para biópsia: proteinúria nefrótica no adulto > 4 semanas, anúria, oligúria > 72h, 
hipocomplementemia > 8 semanas, hematúria macroscópica, hipertensão > 6 semanas. 
Thais Alves Fagundes 
Tratamento: 
• Remoção do foco infeccioso 
• Tratamento sintomático: 
o Edema: diurético de alça 
o HAS: anti-hipertensivos. 
Prognóstico: 
• Doença autolimitante com recuperação da função renal e desaparecimento da hipertensão em semanas. 
• Proteinúria e a hematúria podem regredir mais lentamente no decorrer de vários meses.