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A Laserterapia de Baixa Intensidade brinda a odontologia clínica atual com tratamentos ultra-conservadores, efi- cientes e arrojados. Essa Terapia Fotônica tem proporcio- nado maior conforto aos pacientes, mas também confiabilidade no traba- lho do cirurgião-dentista, por buscar alternativas para os tratamentos con- vencionais já estabelecidos e que, em alguns casos, têm sido limitados. A Biofotônica com Lasers de Baixa Intensidade alivia dores agudas e crô- nicas, acelera o reparo de tecidos le- sionados e abre novos caminhos nas áreas da saúde. Profa. Dra. Rosane Lizarelli Maio/2010 PROTOCOLOS CLíNICOS ODONTOLÓGICOS USO DO LASER DE BAIXA INTENSIDADE FICHA TÉCNICA Capa: Return Propaganda e Criatividade Fotos e Ilustrações: Rosane Lizarelli Correção Ortográfica: Andrea Maria Zanirato Euzébio Editoração: Return Propaganda e Criatividade Tiragem: 1.000 exemplares. Publicação: 4a. Edição - Maio, 2010 Copyright: MM Optics Ltda. Proibida a reprodução de quaisquer partes deste livro sem prévia autorização do Editor. Todos os direitos reservados à MM Optics Ltda. Profa. Dra. Rosane F. Z. Lizarelli PROTOCOLOS CLíNICOS ODONTOLÓGICOS USO DO LASER DE BAIXA INTENSIDADE Profa. Dra. ROSANE DE FÁTIMA ZANIRATO LIZARELLI Graduada pela Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto da USP, em 1990;• Residente em Dentística Restauradora de Jan/1991 a Fev/1993, recebendo o título de • Especialista, pela FORP-USP, CRO e CFO; Mestre em Ciência e Engenharia de Materiais pela Interunidades IFSC-IQSC-EESC / USP, • em Ago/2000; Doutora em Ciência e Engenharia de Materiais pela Interunidades IFSC-IQSC-EESC / USP, • em Nov/2002; Pós-Doutora em Biofotônica pelo IFSC-USP, em Fev/2008;• Pesquisadora na área de Biofotônica (Lasers e Leds) em Odontologia desde 1994, • iniciando os estudos junto ao LELO-FO/USP; Diretora-fundadora do Departamento de Laser (GEL) da Associação Paulista de Cirurgiões-• Dentistas (APCD) – Regional de Ribeirão Preto, desde Março/1999; Diretora-fundadora do Grupo de Estudo de Laser e Led em Odontologia (GELLO) da • Associação Paulista de Cirurgiões-Dentistas (APCD) – Regional de São Carlos, desde Junho/2005; Pesquisadora em Laser em Odontologia do Centro de Pesquisas em Óptica e Fotônica • (CePOF) do Instituto de Física de São Carlos – USP; Docente-Responsável pela disciplina de Laser em Odontologia do Curso de Pós-• Graduação em Dentística da Faculdade de Odontologia de Araraquara – UNESP; Docente-Responsável pelo curso de Aperfeiçoamento e Especialização em Biofotônica • nas Áreas da Saúde, oferecido pelo CePOF/IFSC-USP desde Agosto de 2006; Consultora Científica da MMOptics Ltda., desde 1998; e,• Clínica-Coordenadora do NILO (Núcleo Integrado de Laser em Odontologia), em Ribeirão • Preto – SP. E-mail: lizarelli@if.sc.usp.br Colaboradores.....................................................................................................................................................09 Apresentação ......................................................................................................................................................11 Prefácio ...............................................................................................................................................................13 Prefácio da 2a. Edição ..........................................................................................................................................14 Prefácio da 3a. Edição ..........................................................................................................................................15 Prefácio da 4a. Edição ..........................................................................................................................................16 Agradecimentos ..................................................................................................................................................17 1 – O que é o laser de baixa intensidade? ............................................................................................................19 1.1 – Grandezas Físicas Importantes ......................................................................................................20 1.2 – Comprimento de onda e sua interação com o tecido biológico ......................................................22 2 – Quais são as regras de biossegurança necessárias a serem seguidas? .............................................................26 3 – A ficha de autorização ..................................................................................................................................33 4 – Parâmetros e metodologias de irradiação para cada enfermidade da região cabeça-pescoço. ...........................35 4.1 – Métodos de irradiação ...................................................................................................................35 4.2 – Indicações clínicas e parâmetros de irradiação ...............................................................................37 4.2.1 – Afta – úlcera aftosa recorrente (estomatite aftosa recidivante) ....................................................39 4.2.2 – Candidíase .................................................................................................................................41 4.2.3 – Cefaléia (dor-de-cabeça) e enxaqueca .........................................................................................42 4.2.4 – Desordens musculares de cabeça e pescoço................................................................................43 4.2.5 – Dor e disfunção de atm ..............................................................................................................44 4.2.6 – Herpes simples labial recorrente (estomatite herpética recidivante) .............................................46 4.2.7 – Herpes zoster .............................................................................................................................51 4.2.8 – Hipersensibilidade dentinária cervical .........................................................................................52 4.2.9 – Lilt coadjuvante ao tratamento periodontal ................................................................................52 4.2.10 – Lilt coadjuvante na dentística restauradora...............................................................................55 4.2.11 – Lilt coadjuvante ao tratamento endodôntico ............................................................................57 4.2.12 – Lilt coadjuvante ao tratamento ortodôntico/ortopédico ............................................................59 4.2.13 – Língua geográfica (eritema migratório ou glossite migratória benigna) ......................................60 4.2.14 – Liquen plano oral .....................................................................................................................61 4.2.15 – Mucosite oral ...........................................................................................................................62 4.2.16 – Nevralgia do trigêmeo ..............................................................................................................63 4.2.17 – Paralisia facial...........................................................................................................................65 4.2.18 – Parestesia .................................................................................................................................66 4.2.19 – Pericoronarite e/ou alveolite .....................................................................................................67 4.2.20 – Pós-operatório cirúrgico ...........................................................................................................67 4.2.21 – Pós-operatório cirúrgico paraimplantes ...................................................................................70 4.2.22 – Queilite angular .......................................................................................................................74 4.2.23 – Sinusite....................................................................................................................................75 4.2.24 – Trismo ......................................................................................................................................76 4.2.25 – Xerostomia ..............................................................................................................................77 5 – Endereços eletrônicos recomendados ............................................................................................................79 6 – Referências bibliográficas ..............................................................................................................................79 ÍNDICE COLABORADORES Prof. Dr. Aguinaldo Silva Garcez Cirurgião-Dentista; Especialista em Dentística EAP-APCD; Mestre em laser em Odontologia FOUSP-IPEN; Doutor em tecnologia Nuclear IPEN/CNEN-SP. Prof. Dr. Gerdal Roberto de Sousa Cirurgião-Dentista; Especialista em Periodontia pela FOUI; Mestre em Lasers pelo IPEN / FO-USP; Doutor em Bioengenharia pelo Depto de Eng. Mecânica da UFMG; Prof. Titular de Periodontia das Disciplinas de Odontologia Integrada II, Odontologia Integrada III e Odontologia Hospitalar da FEAD/Minas Gerais. Coordenador da disciplina de Odontologia Hospitalar da FEAD/Minas Gerais. Diretor da APTIVALUX Biengenharia Ltda; Pós-doutorando pelo LABBIO (Laboratório de Bioengenharia do DEMEC-UFMG). Habilitado pelo Conselho Federal de Odontologia em Práticas Integrativas Complementares à Saúde Bucal na área de Laserterapia. Prof. Dr. Hermes Pretel Cirurgião-Dentista; Mestre e Doutor em Ciências Odontológicas pela Faculdade de Odontologia de Araraquara – UNESP; Membro e Pesquisador do Grupo de Pesquisa de Biomateriais, Laser e LED na Reparação Óssea e Dentária da Faculdade de Odontologia de Araraquara – UNESP; Pós-Doutorado na Universidade da Madeira – Portugal; Pós-Doutorando no Laboratório de Materiais Fotônicos do Instituto de Química de Araraquara – Pós-Doutorando no Laboratório de Materiais Fotônicos do Instituto de Química de Araraquara – UNESP; Professor Colaborador do NUPEN – Núcleo de Pesquisa e Ensino em Fototerapia de São Carlos-SP. Profa. Jessica Lucia Neves Bastos Graduada em Fisioterapia pela UFSCar – São Carlos; Mestre em Bioengenharia pela EESC/USP (LEDT e LILT em tecido tendíneo); Doutoranda em Bioengenharia pela EESC/USP (PDT / PACT em microrganismos e fibroblastos). Profa. Dra. Juliana Ferreira Graduada em Ciências Biológicas – Modalidade Médica, pela Universidade Estadual Júlio de Mesquita Filho (UNESP/Botucatu); Mestre e Doutora em Ciências Médicas, pelo Departamento de Patologia Experimental e Comparada da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (USP) . Docente e Pesquisadora da Universidade do Vale do Paraíba (UNIVAP) em São José dos Campos – SP. Integrante do CePOF/ FAPESP (Centro de Pesquisa em Ótica e Fotônica) do Instituto de Física de São Carlos (IFSC – USP) de 2001 a 2009. Tem experiência na de Radiologia e Fotobiologia, atuando principalmente nos seguintes temas: terapia fotodinâmica, neoplasias, fotossensibilizadores, pele, fígado e espectroscopia de fluorescência. Atuando na pesquisa e na área clínica. Profa. Juliana Marotti Cirurgiã-Dentista; Mestre e Doutoranda do Departamento de Prótese da FOUSP; Colaboradora e Ministradora de cursos de Laser no LELO-FOUSP; Habilitada em Laserterapia pelo CFO; ITI Scholar do Katharinenhospital, Stuttgart - Alemanha. 09 Profa. Dra. Maria Ângela Palucci, Cirurgiã-Dentista pela FORP-USP; Especialista em Reabilitação Oral pela FORP-USP; Especialista em Ortopedia Funcional do Maxilares pelo CFO; Mestre e Doutora em Reabilitação Oral pela FORP-USP; Ministrou aula na UNAERP Universidade de Ribeirão Preto, na Graduação de 02/1989 à 12/2006 e na Pós-Graduação de 01/2001 à 12/2003. Atua nas áreas de Ortopedia Funcional dos Maxilares, Ortodontia, Reabilitação Neuroclusal e Oral, Oclusão, ATM, DTMs (Desordens Temporomandibulares), Estética Facial e Oral. Profa. Dra. Renata Campi de Andrade Pizzo Cirurgiã-Dentista pela FO-UNIFENAS; Mestre em Odontologia Restauradora pela FORP/ USP - Dentística (Disciplina de Oclusão); Doutora em Medicina (Neurologia) pela FMRP- USP; Pesquisadora do Ambulatório de Cefaléia do HCFMRP/USP; Profa. Assistente do Curso em Odontologia Fotônica da APCD/RP; Profa. do Curso de Especialização em Disfunção Temporomandibular e Dor Orofacial da Faculdade de Odontologia São Leopoldo Mandic na área de Laserterapia; e, Aperfeiçoamento em Odontologia Fotônica em Laser/LED - APCD- Ribeirão Preto- concluído em julho/2002, e; e Habilitada em Terapias Complementares – Laserterapia, pelo CFO em 2009. Profa. Dra. Renata Tucci Cirurgiã-Dentista; Mestre e Doutora em Patologia Bucal pela FO-USP; Coordenadora Científica e Pesquisadora do Instituto de Pesquisa em Saúde – INPES/SP; Coordenadora do Centro de Diagnóstico Bucal do CETAO – SP. CD Renata Zanirato Lizarelli Cirurgiã-Dentista pela FO-UNIUBE; Especialista em Endodontia pela Associação Odontológica de Ribeirão Preto (AORP) – SP; Responsável-Clínica e Endodontista do Núcleo Integrado de Laser em Odontologia (NILO) – Ribeirão Preto, SP; Laserterapeuta desde 1995; e, Aperfeiçoamento em Terapias Fotônicas pelo IFSC-USP e Habilitada em Terapias Complementares – Laserterapia, pelo CFO em 2009. Profa. Dra. Silvia Cristina Núñez Cirurgiã-Dentista, Mestre em Lasers em Odontologia IPEN/FOUSP, Doutora em Ciências IPEN/USP. Coordenadora do Departamento de Ensino e Pesquisa CETAO - SP, Pesquisadora do Instituto de Pesquisas em Saúde “Aluísio Calil Mathias”, colaboradora do Laboratório de Fotoprocessos Não-Térmicos IPEN/USP.Habilitada pelo Conselho Federal de Odontologia em Práticas Integrativas Complementares à Saúde Bucal na área de Laserterapia. 10 APRESENTAÇÃO A constatação terapêutica das aplicações do laser de baixa intensidade em muitas situações clínicas é hoje bastante conhecida e muito divulgada na literatura internacional. De acordo com o “Medline data search”, a ação bioestimuladora da radiação eletromagnética tem sido descrita em quase 2000 artigos científicos por ano. Há inúmeras modalidades terapêuticas utilizando Lasers, e tem sido consenso que os melhores resultados são atingidos com comprimentos de onda dentro da região vermelho e infravermelho. Esta região corresponde à chamada janela biológica, definida como sendo a região espectral, onde a luz é capaz de penetrar razoavelmente no tecido biológico, ao mesmo tempo em que tem a capacidade de interagir com os processos biológicos, levando a bioestimulação final. O sucesso da aplicação do laser terapêutico depende enormemente do preparo do profissional que a utiliza. A multiplicação de empresas neste ramo tem atropelado o mercado, passando ao profissional a idéia de que o uso do laser é “fácil” demais, não exigindo nenhum preparo especial. O uso do laser terapêutico é de fato fácil, mas exige um mínimo de conhecimento do profissional ao utilizá-lo. O livro da Dra. Lizarelli é um excelente guia inicial para este treinamento. Ele aborda os princípios básicos do instrumento e descreve os protocolos terapêuticos a serem seguidos de modo a se atingir os melhores resultados. O diferencial deste livro para os demais é o detalhe com que descreve certos pontos importantes das aplicações, proporcionando ao profissional entender de forma simples os conceitos ao mesmo tempo que lhe dá chances de aprofundar-se com inúmeras referências nacionais e internacionais na área. Em especial merecedestaque a linguagem profissional empregada pela Dra. Lizarelli. Os usuários de laser terapia não são necessariamente cientistas da área, e, portanto nem sempre precisam saber detalhes que fogem mesmo aos especialistas. Por outro lado, estes mesmos profissionais têm em geral, uma formação acadêmica sólida, o suficiente para entenderem as bases científicas desta modalidade terapêutica, de modo a fazerem o melhor uso possível de seus instrumentos em prol dos pacientes. Finalmente, o livro é uma adição importante ao acervo brasileiro nesta área, e é recomendado a todos usuários desta modalidade terapêutica. Vanderlei S. Bagnato Prof. Titular da Universidade de S. Paulo Grupo de Óptica – IFSC – USP São Carlos, Abril de 2005. 11 PREFÁCIO Atualmente a divulgação e o interesse por empregar a laserterapia de baixa intensidade nos consultórios odontológicos têm levado o clínico cirurgião- dentista a adquirir esses novos equipamentos com grande curiosidade e rapidez. Entretanto, nem sempre esse profissional tem a oportunidade de freqüentar um curso preparatório que o certifique e lhe confira uma experiência básica nessa modalidade terapêutica. A idéia em escrever esse manual de consulta rápida e prática em nenhum momento pretende substituir um curso teórico-prático de aperfeiçoamento na área, contudo objetiva auxiliar o clínico num momento inicial de insegurança no dia-a-dia do consultório. É importante e essencial que esse mesmo clínico freqüente um curso de longa duração e que se mantenha informado das pesquisas recentes na área, uma vez que, assim como medicações sistêmicas, a aplicabilidade e dosimetria dos lasers de baixa intensidade não são definitivas, ou seja, trata-se de uma terapia em constante evolução, além do fator “subjetividade pessoal” de cada paciente ter uma influência direta no resultado. Sendo assim, ao final desse livro, endereços eletrônicos são sugeridos para que essa atualização seja feita semanalmente. Esse livro apresenta aspectos básicos do laser de baixa intensidade, tanto com relação aos seus mecanismos fisiológicos de atuação quanto com relação as suas indicações clínicas. Os protocolos e as metodologias aqui apresentadas são resultantes dos meus nove anos de atuação como laserterapeuta, mas como cientista da área, coloco-me a disposição, a todo o momento, para discussões e troca de experiências, sempre objetivando o crescimento da laserterapia entre os cirurgiões-dentistas. Muito Obrigada, Rosane Lizarelli Ribeirão Preto, Agosto de 2003. 13 PREFÁCIO DA 2a. EDIÇÃO A proposta em realizar uma revisão desse livro e publicar a segunda edição, surgiu, em primeiro lugar, da necessidade em atualizar os protocolos clínicos que, a experiência clínica, nesses dois anos, me permitiram discutir novas abordagens empregando a laserterapia de baixa intensidade. Além disso, em algumas enfermidades, tais como Cefaléia, Paralisia, Mucosite, novas considerações foram colocadas, atentando para a importância da participação conjunta de outros profissionais da saúde, como médicos e fisioterapeutas, atuando para sanar, da forma mais responsável possível, a situação crítica do(a) paciente que procura o atendimento odontológico. Com relação aos aspectos básicos de interação luz-tecido, as grandezas físicas mais empregadas durante o ajuste dos parâmetros de irradiação foram adicionadas, tomando o cuidado de explicar como cada uma participa e como podem modificar a quantidade de luz depositada no tecido-alvo, o que poderia comprometer o resultado final da terapia. Algumas dessas grandezas têm gerado pequenas confusões, mas que podem induzir a grandes erros. Também o mecanismo de interação dos diferentes comprimentos de onda, a nível celular, foram mais detalhados, com base nos estudos da Profa. Dra. Tiina I. Karu, que tem contribuído muito com toda a comunidade científica há cerca de 30 anos. Novas referências, dissertações, teses e artigos recém-publicados, também foram acrescidos. Essas novas fontes de informações vêm confirmando a importância de protocolos mais apurados, respeitando o tipo de célula irradiada, o estágio individual de cada paciente e atentando para as limitações dos equipamentos presentes no mercado. Esse livro-manual tem sido muito bem aceito, principalmente pelos colegas cirurgiões-dentistas, essencialmente clínicos, que necessitam de informações práticas e rápidas para otimizarem o atendimento. Contudo, é muito importante ressaltar, mais uma vez, que esse guia clínico não substitui um curso teórico- prático, onde os alunos tem a oportunidade de discutir e ajustar a laserterapia para cada paciente, para cada enfermidade, e manter contato com outros pesquisadores da área. Dessa forma, quero agradecer o respeito e o interesse de todos os colegas que tem utilizado meu livro e novamente me coloco a disposição para discutir achados clínicos e científicos no tocante a laserterapia de baixa intensidade, para que possamos juntos contribuir significativamente para a expansão dessa terapia com seriedade, pois muito tem ajudado nossos pacientes. Muito Obrigada, Rosane Lizarelli São Carlos, Maio de 2005. 14 PREFÁCIO DA 3a. EDIÇÃO Nessa 3a. Edição do livro-manual de laserterapia em odontologia visa adicionar algumas enfermidades e esclarecimentos quanto a Dosimetria. Dosimetria não é a Dose ou o conjunto das doses mais indicadas e bem sucedidas. Dosimetria não é sequer a forma de calcular “a dose mais indicada”. Dosimetria é sim o conjunto de manobras e táticas que o pesquisador/clínico utiliza para adequar a fonte de luz e/ou o equipamento a base de laser de baixa intensidade, para entregar superficialmente, no tecido-alvo, a quantidade de energia mais eficiente para o tratamento em questão. Outro detalhe importante é saber que os comprimentos de onda tanto na faixa do vermelho (de 600 a 700nm) quanto na faixa do infravermelho (de 700 a 904nm), que normalmente têm sido empregados nas terapias fotônicas para modulação fisiológica promoverão efeitos similares clinicamente. Entretanto, os comprimentos de onda no espectro eletromagnético vermelho têm uma atuação mais interessante em casos de drenagem linfática local (ao redor da lesão), na bioestimulação para o reparo de tecidos moles e para efeito antinflamatório nos tecidos musculares; por outro lado, os comprimentos de onda infravermelhos têm uma atuação mais efetiva no controle da dor, reparo de tecidos duros e neurais e drenagem sobre linfonodos. Outra consideração muito atual está em consideração a coerência da fonte de luz, ou seja, um equipamento laser empregado para terapia de baixa intensidade poderia ser substituído por um equipamento a base de um sistema led (“light emitting diode”) emitindo na mesma potência de saída e faixa espectral? Ou seja, poderíamos substituir uma fonte de luz pela outra cuja diferença básica está no comprimento de coerência durante a emissão de luz? Essa resposta tem sido respondida por alguns trabalhos (WONG-RILEY – 2001; KARU – 2003; TAKEZAKI - 2006) e na grande maioria das vezes positivamente. Provavelmente, dentro dos próximos 2 anos essa questão possa ser esclarecida e novos protocolos clínicos possam ser estabelecidos, visando sempre a resolução mais eficiente e confortável para o problema do paciente. O tecido biológico não é exato. Apesar de toda a fisiologia operar de forma organizada, em tecidos lesionados, todo o metabolismo apresentará uma alteração, passível de ser observada tanto ao nível molecular quanto ao nível comportamental do paciente. Sendo assim, é muito importante que o cirurgião-dentista mantenha-se focalizado e atento aos sinais durante e após cada irradiação. Serão esses sinais que determinarão o decorrer de todo o tratamento com a laserterapia. Mais uma vez, agradeço o respeito e a oportunidade de prestar um serviço aos colegas clínicos,orientando inicialmente os tratamentos odontológicos empregando lasers operando em baixa intensidade, através da experiência clínica conquistada ao longo de 12 anos. Muito Obrigada, Rosane Lizarelli São Carlos, Janeiro de 2007. 15 PREFÁCIO DA 4a. EDIÇÃO Buscando atualizar os cirurgiões-dentistas clínicos que utilizam a Laserterapia como tratamento em seus consultórios, uma nova revisão foi realizada neste livro-manual. Algumas novidades foram adicionadas, com o objetivo de aperfeiçoar os protocolos com os diferentes lasers que operam em baixa intensidade. Uma nova configuração de um laser infravermelho emitindo no comprimento de onda de 808nm e com potência variável de 5 a 120mW passou a fazer parte dos equipamentos montados pela MM Optics. Para tanto, essa nova opção de caneta foi inserida nos protocolos das diversas enfermidades aqui abordadas. Essa nova opção de instrumento terapêutico também ganhou a capa deste livro-manual. Dentro do assunto “Dosimetria”, um destaque foi dado a grandeza “Energia Total” [E], expressa em Joules [J], que colabora com o maior detalhamento dos protocolos, visando um diálogo universal entre os pesquisadores e clínicos da comunidade que estuda e utiliza a Biofotônica (uso da luz – lasers e leds – como instrumento de diagnóstico e de tratamento). A Terapia Fotodinâmica (PDT ou TFD), uma ramificação de tratamento da biofotônica, quando a fotoativação de um fármaco possibilita a necrose programada em casos de infecções e alterações tumorais, foi apresentada aqui como terapia auxiliar e associada a Laserterapia. Atualmente, toda a comunidade científica tem se esforçado no sentido de desenvolver e implementar novas técnicas para tratamentos oncológicos e no controle microbiollógico, uma destas novas alternativas é denominada de Terapia Fotodinâmica - TFD (Photodynamic Therapy). Esta é uma modalidade de tratamento que vem crescendo de forma vertiginosa nos últimos anos. Trata-se de uma terapia que induz à citotoxicidade celular, utilizando a luz, um fotossensibilizador e o oxigênio. A relativa simplicidade e eficiência desta técnica têm atraído a comunidade médica de todo o mundo e promovido um grande interesse em profissionais da área da saúde em geral, por se tratar de uma terapia multidisciplinar, envolvendo não só profissionais da área da saúde bem como físicos e químicos. Em algumas situações clínicas, a PDT ou TFD permite um resultado final acelerado e muito mais satisfatório. Uma abordagem mais detalhada de Cefaléia foi acrescentada, com ênfase a Cefaléia Cervicogênica, uma vez que se trata de uma enfermidade pouco explorada pelos cirurgiões-dentistas, mas que têm estado presente em vários quadros clínicos, associada a diferentes desordens musculares e/ou articulares. Para valorizar os protocolos, pesquisadores renomados provenientes de outros centros de pesquisa foram convidados a revisar partes dos protocolos e a contribuir. Dessa forma, alguns casos clínicos também foram incluídos, permitindo embasar melhor os métodos de irradiação, juntamente com as figuras esquematizadas, já divulgadas nas outras edições, e refinadas, nesta, digitalmente. Referencias bibliográficas, trazendo resultados atualizados com relação, principalmente a densidades de energias mais eficientes foram adicionadas aqui, e, consequentemente, revisei as doses indicadas associadas a com base na minha experiencia clinica e dos pesquisadores convidados, ou seja, Laserterapia baseada em evidências e suportada por estudos publicados. Deixo aqui, também a sugestão bastante atual, para todas as enfermidades, pensando nas causas multifatoriais, a possibilidade de tratamento integrado, quando o cirurgião- dentista busca os medicos especiaistas, fisioterapeutas, psicólogos e fonoaudiólogos, criando uma equipe que trabalha unida, contribuindo para a resolução mais eficiente de cada caso Muito Obrigada, Rosane Lizarelli Ribeirão Preto, Maio de 2010. 16 AGRADECIMENTOS A Deus, por todas as oportunidades que Ele tem me proporcionado, por ter me presenteado com inteligência, coragem, saúde, tolerância e humildade para continuar lutando por meus sonhos e por dias mais felizes. Aos meus amados pais, José Luiz e Marina, pelo apoio eterno e amor infinito. Aos meus queridos irmãos, Renata e Rogério (“Red”), por serem meus amigos e companheiros todos os dias. Ao meu amigo Prof. Dr. Vanderlei S. Bagnato, por todas as horas de convivência e aprendizado. À amiga Profa. Dra. Luciana Almeida-Lopes, pelos momentos de identificação e respeito à Laserterapia de baixa intensidade. A Grande Mestra Profa. Dra. Tiina I. Karu (Rússia), pelo respeito e apoio nos momentos de incertezas. Aos colegas pesquisadores na área do laser de baixa intensidade Prof. Dr. Nivaldo Parizotto (UFSCar-SP), Prof. Dr. Jan Tunér (Suécia) e “my friend” Prof. Dr. Shimon Rochkind (Israel), pelos e-mails e telefonemas nas horas mais difíceis. Ao CePOF (Centro de Pesquisas em Óptica e Fotônica) do IFSC/USP, pelo apoio técnico-científico. A todos meus colegas de laboratório (Laboratório de Laser em Medicina e em Odontologia do CePOF – IFSC/USP), pela convivência divertida e amiga. A todos os meus pacientes que têm me confiado seus problemas odontológicos e buscado pela laserterapia nesses últimos onze anos. À MM Optics pela iniciativa e apoio. A todos os meus alunos da pós-graduação da FOAr-UNESP e da APCD-Ribeirão Preto, pela compreensão e respeito. Aos colegas cirurgiões-dentistas, clínicos e pesquisadores, que acreditam na luz como agente terapêutico e instrumento para auxiliar na missão de aliviar a dor das pessoas que nos procuram. 17 19 Protocolos Clínicos Odontológicos | Uso do Laser de Baixa IntensidadeLizarelli, R. F. Z. coerência, exigem uma análise mais aprofundada. Daí a necessidade de que mesmo o clínico se dedique aos estudos básicos do laser e sua interação com os tecidos biológicos antes de iniciar as aplicações em pacientes. Todos os estudiosos persuadiram-se de que um futuro brilhante estava reservado para esse instrumento, alguns chegaram a prever que ele seria o instrumento de uma revolução tecnológica significativa. E ele o é, dentro da Odontologia. Talvez pela dificuldade econômica ainda nem todos os cirurgiões-dentistas possam ter conhecimento de todas as possibilidades permitidas pelo laser, mas aos poucos a “cultura-laser” está se instalando em nosso meio e em alguns anos esse novo instrumento excepcional e refinado fará parte indispensável do equipo odontológico, otimizando as terapias não-invasivas e mais seletivas. Primeiramente, é preciso classificar os sistemas lasers quanto ao nível de excitabilidade que poderá estar causando no tecido-alvo biológico. Uma vez o laser absorvido pelo tecido, ele poderá atuar a nível molecular, excitando elétrons ou partes da molécula, promovendo movimento das cargas nessa molécula. Se essa excitabilidade for relativamente pequena, ou seja, se se tratar de um laser de baixa intensidade poderá ocorrer uma bioestimulação ou bioinibição para as reações químicas e fisiológicas naturais desse tecido; contudo, se se tratar de um laser de alta intensidade, a energia depositada nesse tecido-alvo será tão grande a ponto de romper ligações químicas dessas moléculas ou mesmo remover elétrons, resultando no rompimento desse tecido. Essa é a diferença básica entre um laser de baixa intensidade, que regula as funções fisiológicas celulares, e um laser de alta intensidade, que rompe ou modifica permanentemente o tecido através do corte, ablação, coagulação e vaporização do mesmo. Analgesia temporária, regulação das reações envolvidas no processo inflamatório e biomodulação das respostas celulares são os 1 – O que é o laser de baixa intensidade? O laser é uma excepcional fonte de radiação, capaz de produzir, em bandas espectraisextremamente finas, campos eletromagnéticos intensos e coerentes que se estendem do infravermelho remoto ao ultravioleta. Não mais que alguns processos físicos simples concorrem para o funcionamento de um laser. Para que um laser possa funcionar, devem ser satisfeitas, simultaneamente, três condições fundamentais. Em primeiro lugar, é necessário dispor de um meio ativo, ou seja, de uma coleção de átomos, moléculas ou íons, que emitam radiação na parte óptica do espectro. Em segundo lugar, deve ser satisfeita uma condição conhecida sob o nome de inversão de população. Esta condição, geralmente não preenchida em nosso ambiente natural, é gerada por um processo de excitação denominado bombeamento: ela transforma o meio ativo em meio amplificador de radiação. Finalmente, é indispensável dispor de uma reação óptica para que o sistema composto por essa reação óptica e pelo meio ativo seja a sede de uma oscilação laser (figura 1). Figura 1 – Esquema básico dos componentes de um sistema laser (Lizarelli – 2002). O fascínio que o laser exerce sobre os cientistas explica-se por suas características excepcionais: monocromaticidade, pequena divergência, coerência espacial e temporal, intensa energia ou intensa potência, pulsos ultra-curtos, possibilidade de ajuste em comprimento de onda, etc. As propriedades de intensidade e diretividade dos lasers são familiares a qualquer observador, pois elas se manifestam imediatamente; já outras propriedades, como a monocromaticidade e a 20 Protocolos Clínicos Odontológicos | Uso do Laser de Baixa IntensidadeLizarelli, R. F. Z. de diodo semicondutor de arseneto de gálio (GaAs) podendo estar dopado por diversos outros elementos, dependendo do comprimento de onda desejado (p. ex., In-índio dopa o cristal para emitir no comprimento de onda vermelho). Os lasers de baixa intensidade possuem um efeito eminentemente analgésico, antinflamatório e biomodulador, sendo utilizados como nos casos de aftas, herpes labial, queilite angular, trismos, parestesia, hipersensibilidade dentinária, pós- cirurgias, pós-intervenções endodônticas, ou seja, quando o tecido biológico apresenta um desequilíbrio nas suas funções fisiológicas. Como efeitos da laserterapia pode-se citar os aumentos da microcirculação local e da velocidade da cicatrização. A existência da fotoestimulação pelos lasers de baixa intensidade, tópico tão controverso e pouco entendido antes de 1980, tem sido objeto de intenso estudo científico. A aplicação clínica demonstra a evidência factual então obtida, onde extensivas discussões dos mecanismos de ação da luz visível, monocromáticas e infravermelha, nos fotorreceptores primários de células e organismos, tem encantado tanto os profissionais clínicos quanto os pesquisadores. Sendo assim, o profissional cirurgião-dentista, clinico geral ou especialista, que busca oferecer um atendimento diferenciado ao seu paciente precisa aprender a trabalhar com a laserterapia (equipamentos, parâmetros, protocolos, entre outros) para atingir os melhores resultados e, de fato, promover com seriedade esse instrumento terapêutico. 1.1 – Grandezas Físicas Importantes Para que seja possível entender, medir, escolher e controlar a irradiação dos tecidos a serem tratados, é necessário que se conheça o conceito de algumas grandezas físicas: • Energia: para os fins a que nos destinamos, resultados fisiológicos durante a aplicação dos sistemas LILT (Low Intensity Laser Therapy) ou LLLT (Low Level Laser Therapy), os lasers de baixa intensidade. A laserterapia de baixa intensidade surgiu com Mester, na Hungria, em 1966, e tem sido utilizado por cirurgiões-dentistas brasileiros há mais de vinte anos. Trata-se de um tipo de laser que, sem dúvidas, deveria fazer parte da clínica odontológica diária. Mas por quê? A irradiação de células por certos comprimentos de onda pode ativar alguns componentes resultando em reações bioquímicas que poderão alterar completamente o metabolismo celular. Esse tipo de reação é conhecido como a base dos efeitos dos lasers de baixa potência (KARU – 1987, 1989, 1998; SMITH – 1991). O laser em baixa intensidade como uma fonte de energia muito intensa e monocromática, que após absorvido, pode induzir uma resposta celular, buscando a homeostase sinestésica. Isso é possível porque nossas células não estão “acostumadas”, ou seja, adaptadas ainda a esse tipo de radiação, então, o laser de baixa intensidade age como um novo trauma, porém que pode ser controlado pelo operador. Através de aplicações em doses ou fluências adequadas, com comprimentos de onda (cor) endereçados ao sítio celular previamente escolhido, mitocôndrias ou membrana citoplasmática, por exemplo, o LILT torna possível uma “conversa” entre o terapeuta e as células lesadas. Como resultado final o próprio organismo estará sendo induzido à cura desejada. Os primeiros sistemas LILT tinham como meio ativo uma mistura gasosa de gás hélio e neônio (lasers de HeNe) que emitiam na região do vermelho (632,8 nm), mas que apresentavam também outra linha de emissão no verde. Atualmente os sistemas laser LILT são, na sua grande maioria, constituídos de um cristal crescido em laboratório 21 Protocolos Clínicos Odontológicos | Uso do Laser de Baixa IntensidadeLizarelli, R. F. Z. será possível saber qual foi a potência empregada, muito menos por quanto tempo. Por isso, parece ser muito mais bem explicado colocar a dose ou fluência ou densidade de energia (J/cm2), mas mesmo assim, acrescida do comprimento de onda e da metodologia utilizada, por ponto ou varredura. Concordando com SMITH (2005), todo bom trabalho científico em foto-biologia deve especificar tudo sobre a fonte de luz escolhida, ou seja, comprimento de onda, potência de saída, dose ou fluência, área irradiada, tempo de irradiação, entre outros; pois, de outra forma, o experimento não poderá ser comparado, repetido ou tido como referência de apoio. É importante entender que um laser de Potência alta 20,0W (um laser cirúrgico), por exemplo, aplicado numa área de 10,0cm2 tem Irradiância de 2,0W/cm2. O mesmo laser, numa área de 1,0cm2, teria uma Irradiância de 20,0W/ cm2, o que ocasionaria dano térmico ao tecido se houvesse exposição prolongada. Porque a mesma potência estaria sendo entregue numa área muito menor, e conseqüentemente a quantidade de energia por segundo, que seria absorvida pelo tecido, seria 20 vezes maior. Assim, não é a Potência que determina o dano térmico, e sim a Irradiância. Apesar de neste livro os lasers não apresentarem potência alta, quanto maior a Irradiância, maior será a bioestimulação, de acordo com ALMEIDA-LOPES (2003), sendo assim, potências mais altas entregues em áreas menores parecem ser interessantes quando o objetivo principal da terapia seja estimular a neo-formação tecidual. Outra confusão é achar que são sinônimos Laser de Baixa Potência e Laser de Baixa Intensidade. Na verdade, potências baixas são consideradas quando os valores atingem até 100mW. Acima disso, consideramos que se trata de Laser de Baixa Intensidade Modificada. pode ser definida como a quantidade de luz depositada no tecido tratado, e a unidade utilizada é o J (Joule); • Energia Total: pode ser calculada multiplicando a potência de saída (em Watts) pelo tempo de irradiação (em segundos), ou seja, utilizar a energia total (em Joules) apenas informa a quantidade total de energia depositada no tecido ao final da irradiação. • Fluência ou Dose ou Densidade de Energia: é a quantidade de energia aplicada no tecido com relação à área sobre a qual esta energia é aplicada, em outras palavras, é a distribuição da energia por unidade de área. A unidade, portanto, é J/cm² (Joule por centímetro quadrado);• Potência: é a taxa com que uma quantidade de energia é transmitida ao tecido, ou seja, a relação entre energia aplicada e o tempo que leva para que ela seja aplicada. A unidade é W (Watt ou J/s); e, • Irradiância ou Intensidade ou Densidade de Potência: é a razão com que a potência é dissipada numa certa área do tecido, ou a quantidade de energia por segundo aplicada numa certa área. A unidade utilizada é W/cm2. Estas definições também são necessárias ao terapeuta porque há uma confusão ao lidar com tais grandezas, especialmente entre a Potência e a Irradiância de um laser ou de um aparelho utilizado para aplicá-lo em tratamento; e também entre Energia e Dose. A energia poderá ser indicada tanto pela energia total (J) quanto pela densidade de energia ou dose ou fluência. Entretanto, utilizar a energia total como único parâmetro para o protocolo clínico não permite saber qual a área do tecido- alvo, nem ao menos se a irradiação foi realizada por varredura ou por pontos. Além disso, não 22 Protocolos Clínicos Odontológicos | Uso do Laser de Baixa IntensidadeLizarelli, R. F. Z. principalmente pelo mecanismo de absorção pelo qual ele interage com o tecido biológico, é indicado para lesões superficiais, tais como reparos teciduais (cicatrização e drenagem local), enquanto que o laser infravermelho, mais penetrante, mas pelo fato de interagir através de mudanças de polaridade nas biomembranas, tem sido o comprimento de onda de eleição para reparos neurais e ósseos, e também para promover a analgesia imediata e temporária, uma vez que atua alterando o potencial dessas membrana citoplasmática. Com relação ao local de absorção, é necessário considerar os chamados cromóforos. Os cromóforos, também denominados fotorreceptores, consistem em um grupo de moléculas inter-relacionadas que podem ser enzimas, membranas celulares, ou quaisquer outras substancias extracelulares que apresentem a capacidade de absorver luz num determinado comprimento de onda, mesmo não sendo especializadas para isto. A base dos efeitos do laser de baixa intensidade consiste na irradiação de células com um comprimento de onda adequado, o qual pode levar à ativação de componentes celulares e promover reações químicas específicas, responsáveis por alterar o metabolismo celular através das reações de redução. É a luz gerando uma foto-resposta em cadeia. Os cromóforos, com seus diferentes tamanhos e formas, são também componentes dos pigmentos da cadeia respiratória, e irão atuar ou ressonar através de uma estimulação específica ou uma energia de radiação. Dependendo do seu comprimento de onda, a radiação eletromagnética, na forma de luz absorvida, poderá estimular as macromoléculas, gerando uma transferência de energia para os elétrons e provocando mudanças nas proteínas. É o início de uma reação de oxi- redução. Então, quando o equipamento entregar até 70mW de potência, trata-se de um laser de baixa potência e que poderá trabalhar em baixa intensidade, numa área de irradiação em torno de 0,04cm2 (ponta convencional), resultará em intensidades baixas em torno de 1,75W/cm2, e em alta intensidade, em torno de 8,97W/cm2, se a área for em torno de 0,0078cm2 (ponta de acupuntura). Por outro lado, um laser que entregue potência de 500mW, que já não é considerada baixa, poderá trabalhar em baixa intensidade se a área da ponta ativa for grande (por exemplo, área de 1,0cm2, resultando em 0,5W/cm2), e apresentará alta intensidade se a área for muito pequena (por exemplo, 0,0078cm2, resultando em 64,1W/cm2). Dessa forma, esse segundo laser não se trata de laser de baixa potência, mas sim de baixa intensidade desde que a área seja grande. Apesar de estes cálculos demonstrarem que Intensidades ou Irradiâncias em torno de 8,0W/ cm2 são considerados altos valores, clinicamente não há dano térmico irreversível; portanto essa intensidade pode ser considerada baixa. Isso porque, para essa classificação terapêutica, também devem ser considerados outros fatores determinantes para a laserterapia de baixa intensidade, tais como o comprimento de onda utilizado e as características ópticas do tecido- alvo. 1.2 – Comprimento de onda e sua interação com o tecido biológico Considerando o espectro eletromagnético, os comprimentos de onda (ou cor da luz) mais empregados para realizar a laserterapia de baixa intensidade estão na faixa do vermelho (de 630 a 700nm) e infravermelho próximo (de 700 a 904nm). O laser vermelho, por penetrar menos, mas 23 Protocolos Clínicos Odontológicos | Uso do Laser de Baixa IntensidadeLizarelli, R. F. Z. A luz visível emitida em 633nm (vermelha) é absorvida pelos citocromos-oxidase e flavoproteínas causando oxidação de NAD (Nicotinamida Adenina Dinucleotídeo) e mudando o estado de oxi-redução mitocondrial e citoplasmático. Essa mudança na velocidade de transporte de elétrons da cadeia respiratória gera aumento na força próton-motora, no potencial elétrico da membrana mitocondrial, na acidez do citoplasma e na quantidade de ATP (Adenosina Tri Fosfato) endocelular. O aumento na concentração de íons H+ intracelular gera mudanças na bomba de sódio (Na+) e potássio (K+) na membrana celular, aumentando a permeabilidade aos íons de cálcio (Ca++) para o meio intra-celular. A quantidade aumentada desse cátion afeta o nível dos nucleotídeos cíclicos que modulam a síntese de RNA e DNA. Mecanismos primários e secundários da ação da luz, monocromática visível e infravermelha próxima, nas células, segundo Tiina I. Karu (LASERS – 2000), são descritos a seguir. 1.2.1 – Mecanismos primários Os mecanismos primários da ação da luz nos fotorreceptores ainda não estão bem estabelecidos, mas os prováveis eventos seriam: • aceleração de elétrons causando mudanças nas propriedades de redução das moléculas; • em condições fisiológicas a atividade do citocromo C oxidase é controlada pelo óxido nítrico (NO) que se une ao centro binuclear do citocromo. O NO, como um receptor de elétrons, compete com o O2 no processo de redução do citocromo. Existe a hipótese de que a irradiação com laser e a ativação do fluxo de elétrons na molécula de citocromo C oxidase possam reverter parcialmente o controle do NO sobre o citocromo e com isso aumentar a concentração de O2. Esta reação pode aumentar também a concentração de CuB oxidado; Citando KARU (1988), o citocromo é o fotorreceptor primário presente nas mitocôndrias que apresenta uma absorbância nas regiões do infravermelho próximo e luz visível, desde que esteja na sua forma intermediária; ou seja, não pode estar totalmente oxidado ou reduzido. Ainda citando KARU (1988), a cadeia respiratória mitocondrial é considerada um receptor da luz visível monocromática de baixa intensidade, havendo, desta forma, dependência da dose e comprimento de onda de radiação no efeito estimulador de tal radiação. Ccomprimentos de onda vermelho (de 600 a 683nm) são absorvidos pelas semiquinonas e citocromo-oxidases e azul (de 400 a 450nm) pelas flavoproteínas e hemoproteínas. É através da cadeia respiratória que a célula reconhece o meio externo, regulando o comportamento celular. A absorção de luz pelos cromóforos poderá causar três tipos de efeitos: • fotoquímico: ocorre em células eucariontes e determina a liberação de substâncias mediadoras do processo inflamatório; • fotofísico (elétrico): ocorre nas células procariontes e na membrana citoplasmática, alterando a polarização das mesmas (canais de sódio e potássio – Na+ K+); e • fotoenergético: estímulo da cadeia respiratória mitocondrial (citocromo c) levando a um incremento da produção de ATP, potencializando as reações celulares e, conseqüentemente, os processos inflamatórios e de regeneração tecidual(cicatrização eficaz e satisfatória). Contudo, independentemente de onde ocorra a fotorrecepção da luz, ambos os comprimentos de onda resultarão na transdução do sinal e amplificação do estímulo, gerando aumento de íons Ca++ no citoplasma, o que resulta em uma maior velocidade de duplicação do DNA e da replicação de RNA no núcleo celular. 24 Protocolos Clínicos Odontológicos | Uso do Laser de Baixa IntensidadeLizarelli, R. F. Z. potencial de redução do citocromo C oxidase e também nos componentes flavinicos, levando a outras mudanças nas reações de redução (redox) e modulações em reações bioquímicas através da membrana celular. Para isto dois caminhos são sugeridos: • Regulação redução-oxidação: conexão entre a função redox devido ativação da luz na mitocôndria pela absorção dos cromóforos, e mudança no estado redox do citoplasma levando a uma despolarização da membrana e, conseqüentemente, a um aumento do pH (alcalinização citoplasmática) e influxo de Ca+2. Nas células eucariontes, mudanças no estado redox da mitocôndria resultarão em mudanças no potencial redox do citoplasma. Este mecanismo é denominado de regulação redox; e, • Controle intracelular de ATP, que está intimamente relacionado ao mecanismo de regulação redox; portanto, pequenas mudanças no ATP poderão alterar significativamente o metabolismo celular. A irradiação causa mudanças no estado total de redox celular no sentido da oxidação, sendo que a luz monocromática visível e próxima ao infravermelho inicialmente é absorvida pelas mitocôndrias e eventualmente podem determinar um estímulo na síntese de DNA. Com relação à luz infravermelha, SMITH (1991) utilizou o modelo de Tiina Karu modificado para explicar a interação ao nível celular dessa radiação (figura 2). Ocorrem mudanças fotofísicas na membrana celular gerando o mesmo efeito para aumento da permeabilidade aos íons Ca++, e o resultado final será o mesmo. Os íons Ca++ são mensageiros intra- celulares em muitos sistemas de transdução sinalizadas. A magnitude do efeito da irradiação será determinada pelo potencial de oxi-redução da célula no momento da irradiação (KARU in LASERS – 2000). • em condições patológicas poderá haver um aumento na concentração de NO produzido pelos macrófagos, ocasionando a diminuição da atividade respiratória em várias células. Nestas condições a ativação da respiração celular pelo laser de baixa intensidade poderá ter um efeito benéfico; • durante a excitação dos elétrons ocorre um aquecimento devido ao aumento transitório local da temperatura absorvida nos cromóforos, e isto poderá causar mudanças celulares tanto a nível estrutural quanto na atividade bioquímica (reações secundárias) através da ativação ou inibição de enzimas; • em condições normais na cadeia respiratória a redução de molécula de água produzira O2 - e H2O2. Este aumento na concentração transitória de O2 e subseqüente aumento na concentração de H2O2 poderá, então, resultar em resposta secundária como o aumento na concentração intracelular de Ca2+, alcalinizanização celular, ativação de Ca2+, Na2+, H+, alterações nas trocas de Na+ e Ca2+; e, • a irradiação das células com altas doses e intensidade de luz, leva a hipótese de que absorção da luz pelas moléculas de porfirina e flavina ocasionaria a geração de O2 que causaria a estimulação da síntese de DNA. O primeiro mecanismo do efeito da luz ocorre na cadeia respiratória; isto significa que são O2 dependentes, sendo, portanto, uma reação aeróbica. 1.2.2 – Mecanismos secundários A luz absorvida pelos cromóforos iniciará o mecanismo primário através da cadeia respiratória mitocondrial, que irá conectar-se a síntese de DNA no núcleo celular, quando então os mecanismos secundários começam outra fase do foto-resposta. A foto-excitação induzirá mudanças no 25 Protocolos Clínicos Odontológicos | Uso do Laser de Baixa IntensidadeLizarelli, R. F. Z. ela mesma dirigir-se para o fator quimiotático, o que gera desorganização de microtúbulos. Depois de uns poucos minutos os microtúbulos se organizam, mas os centríolos aparecem danificados. A irregularidade da motilidade está correlacionada ao dano dos centríolos. O sistema de membrana NADPH permanece intacto, o que explica os dados normais de produção e liberação de radicais livres. Em resumo, os efeitos biológicos induzidos pelo laser estão relacionados a uma ação sobre a polarização da membrana e a um efeito sobre o centrossoma (RICEVUTI et al. - 1989). Seguindo um trabalho de retrospectiva da literatura de ORTIZ et al. (2001), algumas das explicações dos efeitos mediados pelo laser de baixa intensidade são: • aumento dos níveis de b-endorfina no fluido espinal (NAVRATIL, DYLEVSKY – 1997; POKORA - 1993); • aumento da excreção urinária de glicocorticóides, um inibidor da síntese de b-endorfina; • aumento no limiar da dor através de um complexo mecanismo de bloqueio eletrolítico das fibras nervosas. A permeabilidade da membrana das células nervosas para Na e K é diminuída, causando hiperpolarização; • aumento dos níveis de serotonina na excreção urinária, um potente inibidor no sistema nervoso central; • diminuição da liberação de substâncias algogênicas tais como bradicinina, histamina e acetilcolina; • aumento na síntese de ATP; • aumento da microcirculação local resolvendo a isquemia dos tecidos e facilitando a remoção de substâncias algogênicas; e, • aumento do fluxo linfático, diminuindo o edema (SIMUNOVIC – 1996; SIMUNOVIC, TROBONJACA, TROBONJACA - 1998). Outros autores também têm proposto, como possíveis explicações, uma interferência na Por outro lado, em relação ao mecanismo de alívio da dor (analgesia), a luz infravermelha atuará na membrana celular, causando sua hiperpolarização, ou seja, uma mudança foto-física vai acontecer como resultado da interação luz- célula biológica. A permeabilidade da membrana citoplasmática aumenta em relação aos íons de Ca++, Na+ e K+, determinando um aumento na atividade receptora da membrana celular. Em conseqüência disso, a síntese de endorfina e o potencial de ação das células neurais aumentam, enquanto que a quantidade de bradicinina bem como a atividade das fibras C de condução de estímulos dolorosos diminuem (WAKABAYASHI et al. – 1993). Essa seqüência de eventos resulta no alívio dos sintomas álgicos. Simultaneamente ao processo acima descrito, ocorre um aumento na microcirculação local, melhorando a oxigenação das células em hipóxia (hipóxicas) e dos pontos-gatilho, assim como um aumento da circulação linfática, reduzindo quadros de edema. Há também um aumento na atividade da enzima acetilcolinesterase (VIZI et al. – 1977), responsável por bloquear a sinapse neural, o que clinicamente é identificado como uma analgesia imediata e temporária alguns minutos após realizada a irradiação com laser infravermelho Outro efeito fisiológico a longo prazo que deve ser considerado é a reversibilidade da hiperpolarização da membrana celular depois da estimulação laser. Esta hiperpolarização poderia depender de um fechamento seletivo dos canais de sódio, relacionados com a ativação da lipoproteína de membrana. O efeito é determinado pelo tempo, intensidade e freqüência dos impulsos da irradiação. Isto é conseguido pela inibição do movimento celular pelo laser porque este ataca a área do centrossoma celular que determina modificações da morfologia celular. Depois de alguns minutos de irradiação e no período pós-irradiação, a motilidade celular chega a ser descoordenada e perde a capacidade para 26 Protocolos Clínicos Odontológicos | Uso do Laser de Baixa IntensidadeLizarelli, R. F. Z. Mesmo em uso nos consultórios e clínicas odontológicas há mais de 20 anos, no Brasil,ainda não existem regras de segurança ou mesmo órgãos governamentais capazes de controlar e orientar esse tipo de modalidade terapêutica, a laserterapia. Dessa forma, a biossegurança para utilização dos sistemas lasers em Odontologia torna-se alvo de discussão muito atual. É preciso, inicialmente, entender a luz laser como um fenômeno com características especiais e depois a interação dessa luz com os tecidos biológicos. Diante disso, os conhecimentos dos possíveis riscos durante a irradiação e dos níveis de cuidados existentes são requisitos essenciais para todos os profissionais que utilizam esse agente terapêutico. Um “Laser Safety Officer” , um físico como membro da equipe odontológica, é o responsável tanto pelo bom funcionamento do equipamento laser, bem como pela orientação aos profissionais da área de saúde e aos pacientes quanto às regras de segurança, antes, durante e após o procedimento operatório. Seguindo essa filosofia, as principais regras de segurança para o uso de lasers, tanto de baixa quanto de alta intensidade, serão discutidos, buscando difundir, com responsabilidade, esse importante e recente instrumento terapêutico, o feixe laser. A proteção pessoal, isto é, das pessoas envolvidas no uso do laser, consiste basicamente no uso dos óculos de proteção que atenuam o feixe a que se submetem (MAILLET - 1987). As pessoas que estão freqüentemente expostas ao risco laser, ou aqueles que sofrem uma exposição excessiva, devem ser submetidas regularmente a uma supervisão médica oftalmológica, a fim de que se detecte qualquer dano ocular que possa ter ocorrido. Esta preocupação com a visão é proveniente do fato de que os mais graves acidentes sejam aqueles ocorridos com os olhos, pois a radiação atinge a retina após sofrer uma amplificação de um fator 100.000 vezes. Além disso, o risco ocular está mensagem elétrica da dor (HERCH, TERESI – 1997; COLLS - 1985), ou aumento da latência sensorial (SNYDER-MACKLER, BORK - 1998). Hoje no mercado, é possível encontrar aparelhos com comprimentos de onda vermelho e infravermelho, separadamente ou com canetas inter-cambiáveis. Basicamente, o vermelho é mais indicado para regular a cicatrização e para drenagem linfática local, enquanto que o infravermelho é mais indicado para controle de sensibilidade dolorosa, principalmente quando a aplicação é feita nos “trigger-points” ou pontos-gatilho, e para o reparo neural e drenagem linfática local sobre os linfonodos. Cada um desses comprimentos de onda tem suas melhores indicações, sendo ambos, importantes na clínica. Figura 2 – Modelo de interação da luz de baixa intensidade com a célula, unidade do sistema biológico (SMITH – 1991 modificado por LIZARELLI - 2003). 2 – Quais são as regras de biossegurança necessárias a serem seguidas? Nas atividades odontológicas, é de extrema importância a conscientização dos riscos no que se refere a biossegurança. A biossegurança é um termo que está relacionado aos cuidados que se deve ter para evitar e/ou diminuir a possibilidade de infecções, as contaminações com produtos tóxicos, a ocorrência de doenças profissionais e a ocorrência de acidentes. 27 Protocolos Clínicos Odontológicos | Uso do Laser de Baixa IntensidadeLizarelli, R. F. Z. presente em praticamente todos os tipos de lasers. (MAILLET - 1987) A segurança deve ser observada em diferentes níveis, a saber: 2.1 – Equipamento laser Algumas precauções devem ser tomadas para garantir a segurança do equipamento: • quando desligado, aconselha-se manter o equipamento dentro de um armário; • a chave-de-segurança deve ser conectada apenas quando se for utilizar o aparelho (figura 3); a b Figura 3 – Chave de segurança de um aparelho laser de baixa (a) e de alta (b) intensidade (dispositivo removível). • em caso de lasers que emitem radiação infravermelha, deve-se verificar a presença e a eficiência da luz-guia visível; e, • deve ser feita a revisão do equipamento semestralmente por técnicos autorizados. 2.2 – Cirurgião-dentista e equipe auxiliar Em relação ao profissional e sua equipe auxiliar, devemos abordar os seguintes aspectos para garantir uma conduta clínica segura: • a capacitação e a reciclagem científica permanente; • escolha da dosimetria indicada para cada caso clínico individualmente; • uso da proteção ocular: os óculos de proteção atenuam o feixe a que são submetidos (figura 4) (MAILLET - 1987) sendo que no máximo 10% poderá atravessar as lentes sem resultar em danos; e, • a paramentação completa (luvas, máscara, gorro e avental) para evitar contaminações. 2.3 – Paciente Para a segurança do paciente: • o mesmo deve ter conhecimento dos princípios básicos da laserterapia como tratamento e das alternativas de tratamento; • dar autorização por escrito para receber a laserterapia; e, • utilizar proteção ocular durante todo o procedimento clínico (figura 4). Figura 4 – Equipe profissional e paciente utilizando óculos apropriados para proteção do laser em uso. 2.4 – Consultório Em relação ao consultório, deve-se: • verificar o bom funcionamento da rede elétrica que alimenta o aparelho; é recomendado ainda, o uso de um estabilizador de voltagem; • devem ser colocados avisos de alerta à radiação laser na(s) porta(s) do consultório: uma placa indicadora informando a classe do aparelho e advertindo sobre o perigo da exposição ao feixe (figura 5) (MAILLET - 1987); e, • minimizar móveis de materiais refletores próximos ao campo operatório. 28 Protocolos Clínicos Odontológicos | Uso do Laser de Baixa IntensidadeLizarelli, R. F. Z. Figura 6 – Limpeza facial prévia à aplicação com laser de baixa intensidade em pontos extra-orais. • quando for possível, fazer uma pequena pressão da ponta ativa contra o tecido-alvo, provocando uma isquemia local e temporária, o que permite uma maior penetrabilidade da luz; a b Figura 7 – Colocação do filme de PVC de forma bem esticada (a) evitando difusão do feixe de luz na saída da caneta (ponta convencional) (b). a b c Figura 8 – Aplicação em contato e (a) e em contato com pressão (b) (melhores formas de aplicação) e não-contato com uma distância superior a 0,5 cm (c), resultando em grande perda da energia a ser entregue, sendo desaconselhável. • ausência de materiais refletores no campo operatório: recomenda-se o uso de instrumentos não refletores durante o manuseio do laser, visto que alguns instrumentos odontológicos são capazes de produzir reflexões do feixe que podem Figura 5 – Placa de advertência para as portas do consultório. 2.5 – Procedimento clínico O bom andamento do procedimento clínico depende de alguns fatores: • diagnóstico correto; • profilaxia prévia do local a ser irradiado, empregando anti-sépticos incolores; se a aplicação for intra-oral, para diminuir a absorção e atenuação da energia, e limpeza da pele, quando a aplicação for extra-oral, com solução anti-séptica incolor (figura 6); • proteger a ponta ativa do laser com plástico (PVC) descartável, para evitar contaminações cruzadas e como medida de higiene (figura 7); • não realizar aplicações extra-orais em pacientes que usam drogas foto-sensibilizantes endógenas (tetraciclina, griseofulvina, sulfamida e furocumarina) ou exógenas (ácido retinóico e glicólico), pois qualquer luz de alta intensidade poderá interagir com a droga e provocar manchas de pele no local da irradiação (ALMEIDA-LOPES – 2004); • preferencialmente realizar a aplicação tipo contato, ou seja, tocando a ponta ativa do laser no tecido-alvo (figura 8 e 9), se por algum motivo isso não for possível, distanciar no máximo 0,5cm (figura 10) para não atenuar tanto a energia devido a reflexão do feixe; 29 ProtocolosClínicos Odontológicos | Uso do Laser de Baixa IntensidadeLizarelli, R. F. Z. para adequar a fonte de luz e/ou o equipamento a base de laser de baixa intensidade, para entregar superficilamente no tecido-alvo a quantidade de energia mais eficiente para o tratamento em questão. Trata-se do item mais controverso dentro da laserterapia de baixa intensidade. Isso acontece porque ainda é muito difícil calcular a quantidade exata de energia entregue, absorvida e espalhada. Quando pensamos em dosimetria temos que ter em mente que o seu significado não é apenas o entendimento de quanto é a dose, ou qual o conjunto de doses seria mais bem indicada em cada caso. A dosimetria na verdade representa o ponto mais controverso da laserterapia atual. Para entender a dosimetria não podemos nos basear apenas na forma de como calcular a dose, mas sim compreender que existe um conjunto de manobras táticas que o pesquisador/clínico se utiliza para adequar a fonte de luz e/ou o equipamento às base s científicas do laser de baixa intensidade,. E assim, podemos de maneira efetiva entregar no tecido-alvo a quantidade de energia mais eficiente para o tratamento em questão. A dosimetria reflete diretamente a dose que também é conhecida como fluência ou densidade de energia. Ao descrever a dosimetria temos que incluir mais dois parâmetros muito importantes que são a energia e a irradiância. Veremos a diante com detalhes esses parâmetros. Ademais aos parâmetros dosimétricos temos que levar em consideração a interação da luz com esse tecido permite diferentes formas de absorção e espalhamento dessa luz direcionada num volume de tecido que determina sim um volume irradiado e não mais uma área irradiada. Já não se aceita apenas entender a dose como a densidade de energia entregue, sim porque no conteúdo inteiro deste livro-manual, estaremos sugerindo as doses ou fluências ou resultar em danos a tecidos biológicos tanto no operador quanto no paciente (MISERENDINO et al. - 1995); • descartar a ponta em fibra óptica para terapia fotodinâmica (figura 12b) em recipiente apropriado para instrumentos perfuro- cortantes; • acompanhamento do caso por pelo menos doze meses; e, • observação das contra-indicações. Figura 9 – Desenho esquemático mostrando a influência da forma de aplicação e distância da ponta ativa do tecido- alvo na profundidade de penetração do laser. Figura 10 – Laser sendo aplicado na forma não-contato, porém com uma distância inferior ou igual a 0,5cm. 2.6 – Dosimetria laser Dosimetria não é a Dose ou o conjunto das doses mais indicadas e bem sucedidas. Dosimetria não é sequer a forma de calcular “a dose mais indicada”. Dosimetria é sim o conjunto de manobras e táticas que o pesquisador/clínico utiliza 30 Protocolos Clínicos Odontológicos | Uso do Laser de Baixa IntensidadeLizarelli, R. F. Z. A ciência vem evoluindo nesse assunto e descobrindo fórmulas mais adequadas e com menor erro para o cálculo da dose mais indicada em cada enfermidade. Porém, o mais importante é entender as características ópticas do tecido-alvo; entender como determinada fonte de luz pode interagir com esse tecido-alvo; e, então, adequar as fluências entregues, sempre observando as respostas a cada sessão que o paciente relatar. O tecido biológico não é exato. Apesar de toda a fisiologia operar de forma organizada, em tecidos lesionados, todo o metabolismo apresentará uma alteração, passível de ser observada tanto ao nível molecular quanto ao nível comportamental do paciente. Sendo assim, é muito importante que o cirurgião-dentista mantenha-se focalizado e atento aos sinais durante e após cada irradiação. Serão esses sinais que determinarão o decorrer de todo o tratamento com a laserterapia. Os parâmetros seguros de operação dos lasers devem ser escolhidos segundo a situação clínica a ser tratada, a fase na qual a lesão se encontra, as características ópticas do tecido a ser irradiado e a metodologia de irradiação do laser (puntual ou varredura, contato ou não-contato). Além disso, é muito importante conhecer bem as características técnicas do equipamento que está sendo utilizado, tais como: potência máxima, se essa potência é fixa ou variável, a área da ponta ativa da caneta de aplicação, comprimento de onda, localização do ponto de focalização do equipamento. Para os lasers de baixa intensidade, o cálculo mais utilizado na clínica é empregando a fórmula para encontrar a fluência ou dose, dada pela energia por área (J/cm2), que é a densidade de energia. No início do uso da laserterapia, nos anos sessenta, os pesquisadores acreditavam que sempre a área atingida pelo laser de baixa intensidade, no tecido irradiado, independente da potência, da dose, das características ópticas do densidades de energia ENTREGUES na superfície do tecido-alvo. Isso porque a interação da luz com esse tecido permite diferentes formas de absorção e espalhamento dessa luz direcionada num volume de tecido que determina sim um volume irradiado e não mais uma área irradiada. Entretanto, como calcular esse volume? Como prever como determinado comprimento de onda com determinada potência de saída se distribuirá no volume de um determinado tecido biológico? Figura 11 - Comportamento da luz de um laser vermelho 660nm, com uma potência de saída de 40mW no tecido (pele): a – sobre uma região periférica de uma lesão de queimadura; e, b – sobre a lesão propriamente dita. Na figura 11, de uma forma muito simples, basta observar como a luz do laser vermelho 660nm com a potência de saída de 40mW se comporta após ser entregue na superfície. Os halos formados ao redor da ponta ativa da caneta- laser demonstram o comportamento dessa luz dentro desse tecido irradiado. Na região onde parte desse tecido não está lesionado com a queimadura (figura 11a) o halo mais claro (centro do feixe laser) tem um diâmetro menor, enquanto que o halo mais vermelho (externo) tem um diâmetro maior (observar as barras comparativas); provavelmente nessa situação da figura 11a, onde a absorção do laser foi menor, tendo um halo claro de absorção com menor diâmetro e um halo vermelho de espalhamento maior. Por outro lado, quando o laser irradia o tecido central da lesão de queimadura, o halo mais claro, que demonstra a absorção do laser, apresenta um diâmetro maior, enquanto que o halo vermelho de espalhamento, um diâmetro menor. 31 Protocolos Clínicos Odontológicos | Uso do Laser de Baixa IntensidadeLizarelli, R. F. Z. 0,04W (basta dividir o valor em mW por 1000), como demonstrado na tabela 1. Tabela 1 - Conversão de Unidades para os valores de Potência do Twin Laser: Potência em mW Potência em W 01 0,001 05 0,005 10 0,010 15 0,015 20 0,020 25 0,025 30 0,030 35 0,035 40 0,040 45 0,045 50 0,050 55 0,055 60 0,060 65 0,065 70 0,070 80 0,080 90 0,090 100 0,100 110 0,110 120 0,120 Com relação ao cálculo da área da ponta, geralmente circular, basta lembrar que a área de um círculo é calculada multiplicando-se o valor de π (“pi”) pelo valor do raio elevado ao quadrado, ou seja, 3,14 X r2. a b Figura 12– Ponta projetada para laserpuntura (acupuntura a laser) (a) e para terapia fotodinâmica (descartável) (b) que deve ser acoplada numa ponta especial e então encaixada na extremidade ativa da caneta, removendo-se a ponta convencional. Portanto a área será diferente se o clínico for utilizar a caneta convencional (A = 0,04cm2, na figura 7) ou se for utilizar com a ponta especial para acupuntura (A = 0,0078cm2, na figura 12). Sendo assim, mudando-se a ponta ativa é possível mudar a dose que está sendo aplicada no tecido, pois a área será alterada também e a potência não, como dose é densidade de energia que é a energia distribuídana área, diminuindo a área sem alterar a potência e o tempo de irradiação, o resultado será uma densidade maior de energia depositada tecido e do comprimento de onda, era a de 1,0cm2. No entanto, com o avanço dos equipamentos para medida de penetrabilidade da luz na matéria e com o entendimento melhor dessa interação luz- matéria, hoje sabemos que nem sempre é essa a área efetivamente irradiada e para tanto, mudou- se a forma de calcular a dose adequada. Primeiramente é preciso saber se a aplicação será realizada pontualmente (pontos separados) ou por varredura (ponta do laser em contato e em movimento uniforme com velocidade constante). Se for pontualmente, é preciso saber a área do “spot” da ponta ativa do laser, se for por varredura, a área considerada será a da lesão a ser irradiada. A fórmula empregada é a seguinte: Dose [J/cm2] = P [W] x T [s] A [cm2] sendo P potência de saída; T o tempo de irradiação; e A a área a ser considerada. Para o calculo da Energia total temos a seguinte fórmula: Energia Total [J] = P [W] x T [s] sendo P potência de saída; T o tempo de irradiação. Assim, é muito importante diferenciar a Energia da Dose. A energia nos fornece o quanto foi depositado de energia no tecido alvo. Por outro lado, a Dose representa como essa energia é depositada, ou seja, a fluência de energia em função da ponta da aplicação. É importante lembrar que a maioria dos equipamentos fornece a potência na unidade de mW, portanto para inserir o valor na fórmula é preciso fazer a transformação de unidades. Por exemplo, um laser de 40mW tem a potência de 32 Protocolos Clínicos Odontológicos | Uso do Laser de Baixa IntensidadeLizarelli, R. F. Z. 2.7 – Biossegurança específica para o uso dos lasers de baixa intensidade Ao fazer o uso dos lasers de baixa intensidade, deve-se observar: • a escolha do comprimento de onda mais indicado para cada enfermidade; • a escolha da dose adequada para bioestimulação ou para bioinibição; • peles muito escuras ou muito claras pedem uma dose maior de energia, cerca de 1/3 acima da dose indicada; isto porque quando muito escuras absorvem muito na superfície, por outro lado quando são muito claras, refletem muito, em ambos os casos estarão comprometendo a profundidade de penetração; • se a paciente for gestante, evitar direcionar o laser para o feto; • não irradiar áreas em hemorragia; • cautela ao irradiar áreas infectadas, melhor evitar e optar pela drenagem linfática; • não irradiar área com hipoestesia ao calor e/ou dor; • evitar as linhas epifiseais em crianças; • evitar irradiar crianças com menos de 2 anos de idade; • as doses indicadas para crianças são menores do que as indicadas para adultos, considerando as mesmas enfermidades, a experiência clinica considera indicado empregar 1/3 das doses indicadas para adultos; • não irradiar gânglios simpáticos; • quando o paciente for cardiopata, evitar a região cardíaca; • não irradiar nervos vagos; • evitar irradiar as gônadas; e, • ser cauteloso com pacientes cujos reflexos são obtundentes. no tecido. A tabela 2 apresenta esta relação. Conseqüentemente, também a intensidade ou irradiância, ou ainda, densidade de potência (W/cm²) será maior. Sendo a irradiância maior, a penetrabilidade no tecido biológico também o será. Tabela 2 - Alteração da dose ou fluência segundo a ponta ativa da caneta, quando o tempo de irradiação for igual a 10 segundos (T): POTÊNCIA DE SAÍDA [mW] PONTA CONVENCIONAL [J/cm2] PONTA DE ACUPUNTURA ou FIBRA DESCARTÁVEL (PDT) [J/cm2] ENERGIA TOTAL [J] (E = P X T) 1 0,3 1,9 0,01 5 1,3 6,4 0,05 10 2,5 12,8 0,10 15 3,8 19,2 0,15 20 5,0 25,6 0,20 25 6,3 32,1 0,25 30 7,5 38,5 0,30 35 8,8 44,9 0,35 40 10,0 51,3 0,40 45 11,3 57,7 0,45 50 12,5 64,1 0,50 55 13,8 70,5 0,55 60 15,0 76,9 0,60 65 16,3 83,3 0,65 70 17,5 89,7 0,70 80 20,0 102,6 0,80 90 22,5 115,4 0,90 100 25,0 128,2 1,00 110 27,5 141,0 1,10 120 30,0 153,8 1,20 Para os cálculos desta tabela, consideramos a fórmula já apresentada: Dose [J/cm2] = P [W] x T [s] A [cm2] sendo P potência de saída; T o tempo de irradiação; e A a área a ser considerada. Quando empregamos a “Ponta Convencional”do equipamento da MM Optics, a área por onde o laser é entregue apresenta 0,04cm2, então na fórmula este será o valor de “A” a ser considerado. Por outro lado, quando utilizamos a “Ponta de Acupuntura” ou a “Fibra Descartável para PDT (Terapia Fotodinâmica”, o valor da área por onde o laser é entregue é de 0,0078cm2,, então este será o valor a ser considerado na fórmula. Protocolos Clínicos Odontológicos | Uso do Laser de Baixa IntensidadeLizarelli, R. F. Z. • um texto onde o paciente autoriza, com sua própria letra manuscrita, receber o laser como tratamento, tornando-se ciente de todos os riscos e benefícios da terapia; e, • data, local e assinatura do paciente, do seu responsável (em caso de menor de idade), assinatura do operador (cirurgião-dentista responsável pelo tratamento) e assinatura e nome de uma testemunha. Em todas as sessões, o cirurgião-dentista deve anotar na tabela (tab.3) qual o laser utilizado, os parâmetros de irradiação, a lesão ou área envolvida, como foi a metodologia de aplicação, e a resposta do paciente antes e após a irradiação (monta-se essa informação em forma de tabela horizontal). Se for possível, a documentação fotográfica deve acompanhar também a ficha (abaixo). 3 – A ficha de autorização Todas as sessões de aplicação com lasers de baixa intensidade devem ser acompanhadas por uma autorização por escrito, ou melhor, um contrato por escrito entre o cirurgião-dentista e o paciente. Esse documento deve conter: • os dados pessoais do paciente (nome completo, endereço, número dos documentos civis, data de nascimento, etc...); • anamnese com a história médica e odontológica; • explicação simplificada do que é a laserterapia; • quais os riscos que a laserterapia envolve durante o tratamento; • quais os tratamentos alternativos, se a laserterapia não for a escolha; 33 Tabela 3 – Tabela para anotar os procedimentos detalhadamente por sessões: 34 Protocolos Clínicos Odontológicos | Uso do Laser de Baixa Intensidade Autorização do(a) Paciente: Laserterapia de baixa intensidade Os lasers de baixa intensidade possuem um efeito eminentemente analgésico, antinflamatório e biomodulador, sendo utilizados como nos casos de aftas, herpes labial, queilite angular, trismos, parestesia, hipersensibilidade dentinária, pós-cirurgias, pós-intervenções endodônticas. Como efeitos da laserterapia pode-se citar os aumentos da microcirculação local e da velocidade da cicatrização, além da analgesia temporária e da mudança na polarização celular, permitindo diminuir estados e hiper e de hiposensibilidade. É capaz de auxiliar na resposta imunológica do organismo de forma local e sistêmica. Riscos: Se todas as normas de segurança para a aplicação da luz laser de baixa intensidade forem corretamente respeitadas, não existe nenhum risco ao paciente, operador e equipe, durante e após o procedimento clínico. Benefícios: Tratamento menos agressivo e mais rápido, preservando tecidos saudáveis. Alternativas: O tratamento odontológico convencional adequado para cada caso. Eu,______________________________________________RG: ________________, CPF: ________________, concordo em receber essa terapia com laser de baixa intensidade. Eu tive a oportunidade de questionar o(a) operador(a) sobre os riscos, benefícios e alternativas para o meu tratamento. Eu também tive a oportunidade de questionar sobre as atuais pesquisas e sobre a importância desse procedimento. Não me foram feitas promessas ou garantias em relação aos procedimentos em obter resultados miraculosos,
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