HEMIPLEGIA

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HEMIPLEGIA 
Profª Cláudia S. Maturana
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DEFINIÇÃO
É um dos tipos de Paralisia Cerebral (PC), sendo esta a mais comum (Ratliffe, 2000).
Como em todos os casos de PC, é o sistema nervoso central (SNC) que sofre a agressão e que, posteriormente, continua a se desenvolver na presença da lesão (Levitt, 2001).
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Todas as síndromes da PC são caracterizadas por distúrbios motores e posturais, de modo que um movimento voluntário que normalmente é complexo, coordenado e variado torna-se descoordenado, esteriotipado e limitado. 
Em indivíduos mais gravemente acometidos, a tentativa de realizar um movimento voluntário pode provocar um reflexo primitivo, a contração de músculos agonistas e antagonistas e movimentos em massa.
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ETIOLOGIAS
As causas mais frequentes são: alguns tipos de malformação cerebral; acidentes vasculares ocorridos na vida intra uterina; anóxia neonatal e traumatismos crânio encefálicos (www.sarah.br).
A maior parte das hemiplegias em lactentes a termo está relacionada aos distúrbios circulatórios pré natais, hemorragia neonatal ou desenvolvimento encefálico insatisfatório e, em geral, origina-se a partir de eventos ocorridos no 3° trimestre gestacional (Miller & Clarck, 2002).
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INCIDÊNCIA
O fenótipo mais comum de PC entre lactentes a termo e o segundo mais comum entre lactentes prematuros é a hemiplegia.
34% a 60% dos hemiplégicos apresenta epilepsia (Miller & Clarck, 2002).
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CLASSIFICAÇÃO
A hemiplegia se enquadra entre os tipos de PC espástica.
Freud e outros pesquisadores do século passado observaram que, em casos de hemiplegia adquiridos no período pós natal, alumas vezes encontra-se além da espasticidade, postura atetósica.
Acomete apenas um hemicorpo:
 Comprometimento do MS maior do que no MI (predomínio braquial);
Comprometimento do MI igual ou maior do que no MS (predomínio crural).
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CLASSIFICAÇÃO
Como o problema geralmente é um a lesão cortical, o MS está mais comprometido do que o MI.
Sinais leves de discinesia podem estar presentes.
Pode-se empregar, indistintamente, paresia ou plegia. Na qual o primeiro significa paralisia menos acentuada (Miller & Clarck, 2002).
OBS: discinesia: distúrbio nos movimentos voluntários.
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DIAGNÓSTICO
Pode ser detectada na lactância, quando a criança responde de modo assimétrico no reflexo de Moro.
Nos casos mais leves os problemas motores ficam evidentes quando a criança se locomove e começa a andar (Ratliffe, 2000).
Pode-se observar uma predominância de uma das mãos, redução do movimento ou postura anormal de um lado do lactente (Miller & Clarck, 2002).
Uma certa assimetria de postura ainda é normal até cerca de 4 meses de idade, sendo um diagnóstico difícil, a não ser que a hemiplegia seja de um grau acentuado (Bobath & Bobath, 1989).
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CARACTERÍSTICAS
O paciente hemiplégico pode apresentar espasticidade leve, moderada ou grave.
A espasticidade é decorrente de uma lesão do 1° neurônio motor proporcionando hiperreflexia, fraqueza muscular, padrões motores anormais e diminuição da destreza (Levitt, 2001).
A primeira manifestação consiste numa diminuição do movimento, aumento do tônus, e algumas vezes, dos reflexos tendíneos.
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CARACTERÍSTICAS
A mão do lado afetado mantém-se fechada e a típica torna-se aparente à medida que a criança se desenvolve.
O ombro é aduzido, cotovelo fletido, antebraço pronado e o punho e os dedos da mão afetada permanecem fletidos.
Flexão lateral do pescoço e tronco no lado afetado.
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CARACTERÍSTICAS
No MI afetado, o quadril é parcialmente fletido e aduzido, o joelho e o tornozelo são fletidos devido ao tônus aumentado dos músculos posteriores da coxa e dos flexores plantares.
O pé afetado pode estar na posição de equinovaro ou calcâneovalgo.
Em uma criança menos afetada, essas posturas são mais facilmente vistas quando ela corre ou caminha (Miller & Clarck, 2002).
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SUPINO
Os MMII estão flexionados e abduzidos, muito mais do que em crianças normais.
Pode não ser capaz de colocar suas mãos juntas acima do peito e nem colocar sua mão afetada na boca.
Não rola sobre o lado são, pois não pode usar seu MS e MI afetados para iniciar e desempenhar esse movimento.
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PRONO
A sustentação do MS e MI afetados encontra-se diminuída.
Somente se apóia em um dos MMSS e não pode estender o MS afetado para brincar.
Se rastejam movendo só o MS e o MI sadios, arrastando os membros afetados. Sua face fica voltada para o lado sadio.
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SENTADO
Quando a criança senta sem apoio, o MI afetado tende a se estender.
Quando é ajudada a se levantar, o MI afetado que se encontrava flexionado e abduzido na posição sentada, agora se estende e carrega o peso.
Sentam-se tardiamente e têm problemas de equilíbrio, caindo facilmente para o lado afetado.
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SENTADO
Geralmente se levantam para sentar a partir da posição supina usando o MS sadio para empurrá-los para frente. A partir da posição prona ocorre mais tardiamente.
Gosta de sentar-se de lado sobre o lado são, com o peso sobre o quadril desse lado.
Se puxa para cima a fim de levantar, usando somente o MS sadio.
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EM PÉ
Todo o peso está sobre o MI sadio.
O pé está ligeiramente atrás do normal, em razão da rotação da pelve para trás no lado afetado.
O ombro do lado afetado também é puxado para trás.
Quando a criança começa a ficar em pé, o calcanhar do MI afetado ainda se apóia no solo e o MI afetado parece mais fraco do que espástico, embora os artelhos estejam rígidos em garra.
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MARCHA
A mãe tende a segurar a criança por sua mão sadia, reforçando a tendência para trazer o lado sadio para frente, deixando o lado afetado para trás.
O andar sem auxílio é tardio, em virtude dos problemas de equilíbrio.
Em muitas crianças sem tratamento, existe uma diferença considerável em comprimento e circunferência do MI afetado, devido a falta de descarga de peso e de estimulação proprioceptiva.
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MARCHA
O paciente com marcha hemiplégica ou hemiparética balança a perna hemiplégica para fora e para frente em círculo (circundução) ou empurra-se para frente. 
Nos primeiros estágios da marcha mais rapidamente, a criança necessita de uma base menor e seus padrões de marcha se alteram.
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MARCHA
Se a espasticidade é leve, ela inclina seus quadris e joelhos levantando seu MI para cima quando está dando o passo. Isso traz seus artelhos para baixo primeiro e depois o calcanhar, produzindo uma espasticidade extensora.
Um atraso um pouco maior na aquisição da marcha não é comum, a não ser que haja retardo mental concomitante (Bobath & Bobath, 1989).
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MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
A postura e os desvios característicos são adução e RI de ombro, flexão de cotovelo e do punho, possível cerramento da mão, menor comprimento do passo e da passada no lado afetado, má rotação pélvica e da cintura escapular com retração do lado acometido e ausência de toque no calcâneo.
As reações de proteção serão assimétricas.
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MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
No lactentes a termo em que a hemiplegia ocorreu no período pós natal, certas deficiências associadas, tais como deficiência intelectual, hemianopsia e convulsões podem ser maiores.
OBS: hemianopsia: cegueira total ou parcial em metade do campo visual de um dos olhos.
 
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MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Pode também ocorrer distúrbio de aprendizado e escoliose.
Há um subdesenvolvimento do lado afetado, cuja gravidade está correlacionada ao déficit sensorial. Mas o grau da perda sensorial não reflete a gravidade do déficit motor.
Geralmente, o desenvolvimento da linguagem está relacionada à capacidade cognitiva (Miller & Clarck, 2002).
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DÉFICITS SENSORIAIS
Geralmente nas crianças com PC esse déficit ocorre devido a seguinte hipótese: apesar dos receptores e das vias ascendentes estarem captando e enviando os estímulos até o cérebro, a região cerebral responsável pela interpretação desses sinais para transformação
em sensações estará lesada, não funcionando ou com mau funcionamento.
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DÉFICITS SENSORIAIS
O sistema sensitivo tem efeitos óbvios no controle motor e na aprendizagem. Assim, seu papel na restituição funcional, ou seja, na reabilitação, é de valor fundamental (Rogrigues & Miranda, 2000).
 Problemas perceptivos, especialmente das relações espaciais, são mais comuns na PC do tipo espástica.
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DÉFICITS SENSORIAIS
É comum encontrar casos de hemiplegia com problemas significativos nas áreas perceptivas e visio-motoras, apesar destas crianças geralmente terem um desenvolvimento cognitivo normal.
Um número significativo de pacientes têm déficit sensorial cortical com estereognosia anormal (perda da sensação de textura e percepção da forma dos objetos), dois pontos de discriminação e senso de postura.
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DÉFICITS SENSORIAIS
Hemianopsia também é encontrada com frequência e pode apresentar uma dificuldade para o indivíduo (Cândido, 2004).
Pode ter uma perda do campo visual e falta de sensação da mão. 
O crescimento dos membros hemiplégicos pode ser menor que os membros do lado sadio.
Podem apresentar problemas de comportamento como hipercinesia e facilidade em distrair-se (Levitt, 2001).
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DÉFICITS SENSORIAIS
É importante estimular a criança para que ela tenha a sensibilidade o mais aguçada possível, pois assim será capaz de “perceber os erros” quando estes acontecerem, conseguindo desta maneira, se auto corrigir. Se ela não perceber que errou, não será capaz de se corrigir.
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DÉFICITS SENSORIAIS
Isto se explica desde os controles mais complexos (como realizar um jogo de montar) até os mais simples (como e quanto deve contrair os músculos do MS para levantá-lo a uma determinada altura para alcançar um brinquedo) (Rodrigues & Miranda, 2000).
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ESTUDO DE CASO
Alice nasceu de 36 semanas com apgar 7/9. Aos 7 meses, se locomovia sentada. Hoje, com 13 meses, não apresenta marcha sem apoio e permanece em pé com o MID em extensão e tornozelo em equino. Sua mãe reclama que sua filha cai muito e não utiliza a mão direita, mantendo-a fechada a maior parte do tempo.
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ESTUDO DE CASO
1- Quais os objetivos fisioterapêuticos para o caso citado?
Descreva as condutas fisioterapêuticas mais indicadas para o caso.
Como é a primeira consulta, desenvolva as orientações adequadas para a mãe em relação a estímulos e exercícios domiciliares.
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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
BOBATH, Berta; BOBATH, Karel. Desenvolvimento motor nos diferentes tipos de paralisia cerebral. São Paulo: Manole, 1989. 123p. 
BOBATH, Karel. Uma base neurofisiológica para o tratamento da paralisia cerebral. 2 ed. Barueri: Manole, [s.d.]. 110p.
DIAMENT, Aron; CYPEL, Saul. Neurologia infantil. 3 ed. São Paulo: Atheneu, 1996. 1352p. 
FERNANDES, Antonio Carlos (coord.), et.al. AACD medicina e reabilitação: princípios e prática. São Paulo: Artes Médicas, 2007. 957p.
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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
FINNIE, Nancie R.. O manuseio em casa da criança com paralisia cerebral. 3 ed. São Paulo: Manole, 2000. 314p.
KUDO, Aide Mittie (coord.), et.al. Fisioterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional em pediatria. 2 ed. São Paulo: Sarvier, 1997. 293p. (Monografias Médicas. Série Pediatria, 32). Porto Alegre: Artmed, 2002. 479p.
LEVITT, Sophie. O tratamento da paralisia cerebral e do retardo motor. 3 ed. São Paulo: Manole, 2001. 286p.
MILLER, Geoffrey; CLARK, Gary D.. Paralisias cerebrais: causas, consequências e conduta. Barueri: Manole, 2002. 409p. 
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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
RATLIFFE, Katherine T.. Fisioterapia na clínica pediátrica: guia para a equipe de fisioterapeutas. São Paulo: Santos, 2002. 451p. 
RODRIGUES, Maria de Fátima; MIRANDA, Silvana de Moraes. A estimulação da criança especial em casa: entenda o que acontece no sistema nervoso da criança deficiente e como você pode atuar sobre ele. São Paulo: Atheneu, 2000. 183p.
SHEPHERD, Roberta B.. Fisioterapia em pediatria. 3 ed. São Paulo: Santos, 1998. 421p.
TECKLIN, Jan Stephen. Fisioterapia pediátrica. 3 ed. Porto Alegre: Artmed, 2002. 479p.