ANTIBIÓTICOS DE USO ODONTOLÓGICO 3

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ANTIBIÓTICOS DE USO ODONTOLÓGICO
Na odontologia, os antibióticos mais utilizados são: as penicilinas, cefalosporinas, macrolídeos, clindamicina, metronidazol e as quinolonas.
PENICILINAS
As penicilinas são bactericidas e podem ser de origem natural (produzidas por fungos) ou semissintética (obtidas acrescentando precursores específicos ao meio nutritivos onde crescem os fungos). Tontura, dor abdominal, náuseas, vômito e diarreia são os efeitos adversos mais comuns. As reações mais graves acontecem mais com o uso injetável, sendo raras e discretas quando utilizadas por via oral.
As penicilinas naturais também são chamadas de penicilinas G, e apresentam 3 tipos: penicilina G potássica cristalina (administrada somente em ambiente hospitalar), penicilina G procaína e penicilina G benzatina. Por serem inativadas pelo suco gástrico, são mal absorvidas pela via oral. Essas penicilinas são utilizadas no tratamento de infecções das vias aéreas superiores e inferiores, peneumopatias e infecções de pele de moderada gravidade, sendo restrito o uso com finalidade odontológica.
Das penicilinas semissintéticas, as de maior interesse para a odontologia são a Ampicilina e a Amoxicilina, que não são inativadas pelo suco gástrico e podem ser administradas via oral. 
A penicilina V age contra estreptococos gram-positivos. Sua apresentação comercial no Brasil é: comprimidos de 325mg e pó para solução oral de 5ml. O intervalo entre as doses deve ser de até 6 horas.
A ampicilina e a amoxicilina são discretamente menos ativas que a penicilina V em relação aos cocos gram-positivos, mas seu espectro é estendido aos cocos e bacilos gram-negativos. A amoxicilina é melhor absorvida por via oral e não sofre modificações no organismo. Seu intervalo de uso deve ser de 8 horas. Embora ela seja mais utilizada na odontologia, a penicilina V ainda é considerada mais segura e eficaz.
As penicilinas G e V, a ampicilina e a amoxicilina não são eficazes no tratamento de infecções bucais causadas por bactérias que produzem betalactamases. Para isso os laboratórios farmacêuticos substâncias que inativam a ação dessas enzimas para serem usadas em associação a esses medicamentos: o sulbactam, o tazobactam e o clavulanato de potássio (mais utilizado em odontologia).
CEFALOSPORINAS
São bactericidas com espectro de ação pouco maior em relação às penicilinas, e são menos sensíveis à ação das betalactamases. Deve-se tomar cuidado ao prescrever este medicamento para uso prolongado, pois neste caso são nefrotóxicas. São classificadas de acordo com sua ordem cronológica de de produção e no espectro de ação contra bacilos gram-negativos, que aumenta progressivamente.
MACROLÍDEOS
A eritromicina, espiramicina e outros antibióticos relacionados à eritromicina fazem parte deste grupo. Possuem ótima absorção e biodisponibilidade quando administrados via oral, e são excretados através da urina e da bile.
A azitromicina faz parte de uma nova classe de antibióticos considerada “parente próximo” dos macrolídeos, os azalídeos. Sua meia-vida plasmática é de 2-4 dias. 
Os macrolídeos possuem espectro de ação parecido com o das penicilinas e são bacteriostáticos. A produção de betalactamases não tem efeito sobre a ação antibacteriana da azitromicina. 
Apresentam baixa toxicidade. Tanto a eritromicina quanto a claritromicina são potentes inibidores irreversíveis de algumas enzimas do sistema microssomal hepático, ou seja, a utilização destes em conjunto com outros fármacos que se utilizam do mesmo sistema metabólico pode causar exarcebação do efeito desses últimos 
CLINDAMICINA
É muito bem absorvida por via oral e atravessa facilmente as barreiras teciduais. Por essa razão, a relação risco/benefício de seu emprego deve ser muito bem avaliada em pacientes portadores de alterações da função hepática e biliar. É bacteriostática e seu espectro de ação é semelhante ao das penicilinas, com a diferença que atingem os Staphylococcus aureus e outras bactérias produtoras de penicilinases. Também atuam contra bacilos gram-negativos anaeróbios. A reação adversa mais frequente é a diarreia.
TETRACICLINAS
Deste grupo, de interesse para a odontologia apenas a doxicilina e a minociclina, que possuem ótima absorção por via oral. Seu espectro de ação de ação é mais amplo que o das penicilinas e dos macrolídeos, e são bacteriostáticas. 
Distúrbios gastrointestinais incluindo anorexia, náuseas, vômitos, diarreia, ulcerações da boca e irritações da região perianal são reações adversas mais comuns. Por serem de amplo espectro de ação, podem provocar superinfecções por bactérias, fungos e leveduras. Devem ser empregadas com precaução em pacientes com histórico de doença hepática ou renal, por serem hepatotóxicas e nefrotóxicas quando administradas em doses maciças e por tempo prolongado. Podem causar fotossensibilidade, resultando em queimaduras pelo sol.
As tetraciclinas podem causar manchas marrons e hipoplasia no esmalte dental, não podendo ser utilizadas durante a gravidez e em crianças em estágio de desenvolvimento ósseo e dental. 
Os antiácidos à base de alumínio, cálcio ou magnésio, preparações contendo ferro ou sais de bismuto, além do leite e seus derivados, podem prejudicar ou até mesmo inibir a absorção das tetraciclinas.
METRONIDAZOL
É muito bem absorvido via oral, atravessando as barreiras teciduais rapidamente e em grandes concentrações, sendo distribuído na saliva e no sulco gengival. É bactericida e seu espectro de ação atinge praticamente todos os bacilos gram-negativos.
As reações adversas incluem gosto metálico, dor estomacal, náuseas e vômitos. Quando administrado em largas doses e por tempo prolongado pode provocar neuropatia periférica.
QUINOLONAS E CARBAPENÊMICOS
As quinolonas são geralmente indicadas para o tratamento de infecções do trato urinário e algumas afecções respiratórias. Deste grupo, os antibióticos mais utilizados em odontologia são ciprofloxacina e levofloxacina, porém sua eficácia contra as infecções bucais ainda é conflitante.
Os carbapenêmicos são empregados em último recurso para infecções causadas pela Escheria coli e Klebsiella pneumoniae.
Sem indicação para uso odontológico.
QUANDO PRESCREVER ANTIBIÓTICOS?
Está indicado em duas situações: o tratamento e na prevenção das infecções bucais.
TRATAMENTO DAS INFECÇÕES
Têm evolução muito rápida, de 2 a 7 dias, podendo perdurar por mais tempo e tornar-se crônica pela dificuldade de acesso aos sítios infecciosos. Quando a descontaminação do local, por si só, não surte efeito desejado, e há sinais e sintomas de disseminação da infecção, o uso de antibióticos é recomendado.
Na clínica odontológica, historicamente, os antibióticos têm sido prescritos pelo período de 5-10 dias, sendo o paciente instruído a não parar de tomá-los até “completar” todo o tratamento. Hoje, existem evidências científicas suficientes para se afirmar que o uso prolongado de antibióticos não é mais necessário, pois isso irá interferir no equilíbrio da microbiota bucal e selecionar bactérias resistentes. 
O melhor critério para se decidir sobre o uso de antibióticos, como medida complementar à descontaminação local, diz respeito à presença ou não de sinais e sintomas de disseminação da infecção. Atualmente é aceito que a antibioticoterapia, em odontologia, é uma conduta importante apenas quando o paciente apresentar sinais como edema pronunciado (celulite), limitação da abertura bucal, linfadenite, febre, taquicardia, falta de apetite, disfagia ou mal-estar geral, indicativos de que as defesas imunológicas do hospedeiro não estão conseguindo, por si só, controlar a infecção.
SELEÇÃO DO ANTIBIÓTICO
Não existe uma substância padrão que sirva para todas as infecções e todos os pacientes.
As penicilinas são os antibióticos de primeira escolha no tratamento das infecções bucais bacterianas. A penicilina, a ampicilina ou a amoxicilina ainda são bastante eficazes contra cocos aeróbios gram-positivos e bacilos anaeróbios gram-negativos, isolados das infecções de origem endodôntica ou periodontal. Atualmentese dá preferência à amoxicilina por sua melhor e mais rápida absorção e por manter níveis sanguíneos um pouco mais prolongados, que permitem aumentar o intervalo entre as doses. É bastante empregada em associação com o metronidazol e mais raramente com o clavulanato de potássio. Sempre que possível devem ser administradas por via oral. 
As cefalosporinas não devem ser consideradas como primeira escolha em nível ambulatorial, pois não coincide com as bactérias predominantemente isoladas na maioria das infecções bucais, sendo reservadas para profilaxia cirúrgica em cirurgias ortognáticas ou para tratamento de infecções graves na região de cabeça e pescoço em ambiente hospitalar. São também empregadas na profilaxia de endocardite bacteriana, em pacientes alérgicos a penicilinas. 
O metronidazol é extremamente eficaz contra os bacilos anaeróbios gram-negativos. De forma isolada, o metronidazol também tem sido empregado na redução de outros patógenos em pacientes com periodontite crônica que não respondem à instrumentação mecânica. 
A escolha pela associação da amoxicilina ou ampicilina a um inibidor de betalactamases não deve ser uma prática comum em odontologia, devendo--se reservar seu uso para aquelas infecções que não respondem clinicamente ao tratamento com as penicilinas.
A eritromicina tem sido restrita para uso odontológico, devido a vários relatos de resistência bacteriana por parte de algumas cepas de estreptococos.
A claritromicina e a azitromicina são os antibióticos de escolha no tratamento dos abscessos periapicais agudos, em pacientes com história de alergia às penicilinas. A clindamicina geralmente é selecionada para o tratamento de infecções mais avançadas.
As tetraciclinas são efetivas contra muitas espécies anaeróbias, mas sua eficácia tem diminuído devido ao aparecimento de algumas espécies resistentes.
DOSAGEM E INTERVALO ENTRE AS DOSES
A dosagem ideal dos antibióticos é aquela suficiente para ajudar o sistema imune no combate aos patógenos da infecção, com mínimos efeitos adversos na fisiologia do hospedeiro e na ecologia microbiana. A maioria das infecções bucais agudas tem início muito rápido, o que não permite que se estabeleça em pouco tempo a concentração inibitória mínima de um antibiótico, em laboratório. Por isso, recomenda-se iniciar o tratamento com uma dose de ataque, no mínimo o dobro das doses de manutenção. As doses de manutenção devem proporcionar níveis adequados do antibiótico nos tecidos infectados.
O princípio de doses maciças por curto período de tempo, além de propiciar níveis elevados do antibiótico na corrente sanguínea e nos tecidos infectados, reduz a toxicidade e a seleção de microrganismos resistentes.
A natureza e a virulência da infecção, as fases de crescimento microbiano, os fatores locais, a farmacocinética do antimicrobiano e a resistência do hospedeiro podem afetar significativamente a eficácia dos antibióticos. As doses e os intervalos entre as doses devem ser estabelecidos em função da gravidade da infecção e das condições gerais do hospedeiro.
Nas infecções mais severas, mas ainda possíveis de serem tratadas em nível ambulatorial, os intervalos entre as primeiras doses de manutenção podem ser reduzidos.
DURAÇÃO DO TRATAMENTO
- Infecções bacterianas agudas: uma vez erradicada a fonte da infecção, a duracao ideal da terapia antibiótica deve ser a menor possível. A duração do tratamento pode ser completada após um período de 3-5 dias. Empregando os antibióticos por tempo reduzido, o cirurgião-dentista estará contribuindo para diminuir a incidência de efeitos adversos.
- Infecções bacterianas crônicas: Diferentemente das infecções agudas, a duração da terapia antimicrobiana nesses casos é padronizada em 7-8 dias para o metronidazol, como monoterapia ou associado à amoxicilina, ou 14-21 dias para a doxiciclina, para se obterem concentrações ideais do fármaco no fluido do sulco gengival, o que irá contribuir para evitar a recolonização bacteriana e a reincidência da doença.
FATORES QUE INTERFEREM NA TERAPIA ANTIBIÓTICA
Difusão do fármaco no sítio da infecção;
Grau de ligação às proteínas plasmáticas;
Tamanho do inóculo;
Proporção área vascular/volume da infecção;
Alterações fisiológicas do paciente: gravidez, idade, disfunções hepáticas e renais;
Causas de insucessos da antibioticoterapia: falta de erradicação da fonte de infecção. (Escolha inapropriada do fármaco, falha no cálculo da dosagem, antagonismo entre antibióticos, emergência de microrganismos resistentes, infecções com taxa de crescimento bacteriano muito baixa, fatores locais desfavoráveis, vascularização limitada ou diminuição do fluxo sanguíneo do local, resistência às infecções diminuída, falta de adesão ao tratamento e custo do tratamento).
PREVENÇÃO DAS INFECÇÕES
A profilaxia antibiótica consiste no uso de antibióticos em pacientes que não apresentam evidencias de infecção, com o intuito de prevenir a colonização de bactérias e suas complicações, no período pós-operatório. 
PROFILAXIA CIRURGICA
Considera-se que o uso de antibióticos na profilaxia de infecções das feridas cirúrgicas é efetivo, com uma razoável relação risco/benefício nas seguintes situações:
Para prevenir a contaminação de uma área estéril.
Quando a infecção é remota, mas associada a uma alta taxa de morbidade.
Em procedimentos cirúrgicos associados a altas taxas de infecção.
Na implantação de material protético
A profilaxia antibiótica prolongada não confere proteção adicional ao paciente, podendo aumentar a frequência de reações adversas. 
PROFILAXIA DE INFECÇÕES À DISTÂNCIA
O uso profilático de antibióticos para prevenir infecções à distância parece ser consensual em pacientes que apresentam certas condições de risco, por ocasião de intervenções odontológicas que causam bacteremia transitória.
Candidatos potenciais à profilaxia antibiótica:
Pacientes suscetíveis à endocardite infecciosa (EI)
Portadores de próteses ortopédicas
Pacientes renais crônicos
CIRURGIA II
ANTIBIÓTICOS DE USO ODONTOLÓGICO
Aluno: Leandro José 
Professor: Renato Cabral
5º Período
2017/2