Análise de Urina de pacientes diabéticos

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Situações Especiais na Análise de Urina do 
Paciente Diabético
Gianna Mastroianni Kirsztajn
Professora Afiliada
Disciplina de Nefrologia 
Escola Paulista de Medicina – UNIFESP
*
Situações Especiais na Análise de Urina do 
Paciente Diabético
Gianna Mastroianni Kirsztajn
Coordenadora do
Comitê de Prevenção de DRC da SBN
*
ANÁLISE DE URINA 
UMA VISÃO CLÍNICA
*
O que é o exame de urina?
“Biópsia líquida do rim” (Dr. Adagmar Andriolo, Prof. Patologia Clínica da UNIFESP)
Pelo exame de urina pode-se avaliar, direta ou indiretamente e de forma não-invasiva, muitas das funções renais. 
A urina é um ultrafiltrado do sangue 
Seu exame pode fornecer informações diversas sobre a situação do organismo
*
Utilidade do exame de urina
Meta maior
	Diagnóstico e seguimento das doenças dos 
		- rins 
		- vias urinárias
						diversidade >>
*
1. Doenças tubulares ou glomerulares primárias
	Nefropatia por IgA
	Glomerulonefrite aguda ou crônica 
	Tumores renais
	Glomerulosclerose focal segmentar
 	Glomerulonefrite membranosa 
	Glomerulonefrite membranoproliferativa
	Doença de lesão mínima 
 	Glomerulonefrite crescente
2. Doenças hereditárias
	Síndrome de Alport
	Doença de Fabry
3. Secundárias às doenças sistêmicas
	Lúpus eritematoso sistêmico
	Nefropatia diabética
	Amiloidose
	Endocardite bacteriana
	Vasculites – p. e. poliarterite modosa
	Infarto renal
	Síndrome de Goodpasture
	Necrose tubular aguda, isquêmica ou tóxica
	Nefrite secondária à hepatite viral
	Cistinose
	Rejeição de transplante
	Toxicidade por drogas
	Hipertensão arterial sistêmica
1. Infecção
	Pielonefrite, aguda e crônica 	Uretrite
	Cistite
	Prostatite
	Febre aguda, e.g. malária
	Tuberculose
1. Tumores primários ou metastáticos
	Rim, Uretra, Bexiga, Próstata
2. Obstrução 
	Cálculo no rim, uretra ou bexiga
	Outras obstruções
3. Hemorragia
	Leucemia
	Trombocitopenia
	Anticoagulantes, coagulopatias
4. Outros
	Trauma
	Dença metabólica
	Rejeição de transplante
	Tabagismo
Doenças renais e urológicas
*
Possíveis interferências
O EXAME DE URINA É MUITO IMPORTANTE, MAS QUALIDADE E CONFIABILIDADE DECORREM DE VÁRIOS ASPECTOS
Resultados muito dependentes das etapas que ANTECEDEM o exame
da fase pré-analítica (condições de coleta, transporte, armazenamento...)
do tipo de coleta (jato médio, primeiro jato, assepsia...) 
			
*
Análise de Urina
Inclui avaliação de vários itens
Características Físicas
Cor, aspecto, densidade
Bioquímica
Proteinúria
Glicosúria
Outras
Sedimentoscopia
Hematúria
Leucocitúria
Cilindrúria
Outras
*
ANÁLISE DE URINA 
TRADUÇÃO CLÍNICA DE ALGUNS ACHADOS
*
Proteinúria
Informação de extremo valor clínico, em todos os casos 
(muitas vezes com especial valor no DM)
*
*
Proteínas totais na urina
*
Anormalidades urinárias
Albumina na urina
*
Anormalidades urinárias
TFG normal
DRC
*
Proteinúria
Proteínas > 150mg/dia
Albumina
	> 30 mg/dia 
*
Proteinúria - Origem
Glomerular
Tubular 
Como distinguir?
	 Principal constituinte: Albumina
	 Demais
			Marcadores de acometimento tubular:
			Determinações urinárias de
			beta2-microglobulina 
			RBP
			Outros
				
*
RENAL
 - Detecção de doenças renais 
 - Definição de prognóstico
 - Decisão terapêutica
 - Marcador de risco 
Proteinúria - Significado
*
A presença de proteína na urina é mais do que simplesmente um teste diagnóstico para a doença renal.
 Há cada vez mais evidências de outros papéis para este achado >>
Proteinúria - Significado
EXTRA-RENAL
*
Evidências
A presença de até mesmo relativamente pequenos aumentos de proteína ou albumina na urina constitui-se em um sinal precoce de lesão renal					
Diagnóstico/
Detecção
*
Evidências
Proteinúria persistente está associada com perda de função renal
A magnitude da proteinúria persistente correlaciona-se diretamente com a taxa de perda de função renal
Prognóstico
*
Evidências
Proteinúria persistente
	- Prognóstico das glomerulopatias proteinúricas é pior
	- GPs com proteinúria, sobretudo SN persistente, em geral evoluem pata IRC terminal
Prognóstico
*
Evidências
Tratar as doenças glomerulares é uma decisão geralmente tomada em função da presença e do nível de proteinúria
Terapêutica
*
Evidências
GPs proteinúricas exigem tratamento
Proteinúrias > 3g/d: em geral IS + RP
Proteinúrias < 3g/d: IS em alguns casos + RP sempre
Terapêutica
*
Evidências
Medidas intervencionistas que reduzem a quantidade da proteinúria persistente retardam a progressão da doença renal crônica
Terapêutica
*
Evidências
Proteinúria é um fator preditivo importante e independente de risco aumentado de morbidade e mortalidade cardiovasculares
	(especialmente em “grupos de risco”: DM, HAS, IRC, idosos)
 Fator de risco
*
Para grupos de risco
Na ausência de proteinúria no exame de urina, está indicada
		Pesquisa de microalbuminúria
		
*
Situações Especiais na Análise de Urina do 
Paciente Diabético
*
Nefropatia diabética
 A microalbuminúria é o primeiro indício, clinicamente detectável, de doença renal causada por diabetes.
Diagnóstico
Batlle,2003
*
DM e proteinúria
A presença de até mesmo relativamente pequenos aumentos de proteína ou albumina na urina constitui-se em um sinal precoce de lesão renal					
Diagnóstico/
Detecção
*
Proteinúria persistente está associada com perda de função renal
A magnitude da proteinúria persistente correlaciona-se diretamente com a taxa de perda de função renal
Prognóstico
DM e proteinúria
*
Proteinúria persistente
	e elevada em DM leva a IRC terminal
Prognóstico
DM e proteinúria
*
Medidas intervencionistas que reduzem a quantidade da proteinúria persistente retardam a progressão da doença renal crônica
Terapêutica
DM e proteinúria
*
Proteinúria é um fator preditivo importante e independente de risco aumentado de morbidade e mortalidade cardiovasculares
	(especialmente em “grupos de risco”; DM é grupo de risco).
 Fator de risco
DM e proteinúria
*
Na ausência de proteinúria no exame de urina
		Pesquisa de microalbuminúria
		- está indicada em diabéticos para detecção precoce da nefropatia
		- tem papel bem estabelecido no seguimento
DM e microalbuminúria
*
Diabetes e albuminúria
Microalbuminúria (30–299 mg/24 h) 
● corresponde ao estágio mais precoce da nefropatia diabética em diabetes do tipo 1
● é um marcador de desenvolvimento de nefropatia no diabetes do tipo 2. 
● é também um marcador bem estabelecido de risco aumentado de DCV 
					Diab Care 27 (supl. 1), 2004
*
Diabetes e albuminúria
Recomendações
● Para reduzir o risco e/ou retardar a progressão da nefropatia, otimizar o controle da glicemia (A) e da PA (A)
Triagem
● Realizar uma teste anual para detectar a presença de microalbuminúria em diabéticos do tipo 1 com duração de diabetes de ≥ 5 anos e em todos os diabéticos do tipo 2, começando por ocasião do diagnóstico (E)
Tratamento
● No tratamento, tanto de microalbuminúria, como de macroalbuminúria, devem ser usados IECA e/ou BRA (A)
					Diab Care 27 (supl. 1), 2004
*
Diabetes
Recomendações 
há muito definidas pelos Endocrinologistas
(mas, realmente utilizadas?)
● Considerar a possibilidade de encaminhar para um médico com experiência no tratamento de doença renal diabética 
quando a TFGe < 60 ml/ min/1,73 m2 
ou se ocorrerem dificuldades no tratamento da hipertensão arterial ou da hipercalemia (B).
				
Diab Care 27 (supl. 1), 2004
*
Nefropatia diabética ou não
DRC em paciente com diabetes, nem sempre é nefropatia diabética
● Quando suspeitar
Proteinúria na ausência de retinopatia
Hematúria expressiva ou inexistente
				
*
Proteinúria
Outros recursosProtur vs
Relação (razão) protur/creatur
*
Relação protur/creatur em N. lúpica
(amostra isolada)
N=78
Madureira Silva MV & Mastroianni Kirsztajn GM. EPN 2005
Gráf1
		0.3
		0.4
		
		
		
		0.5
		0.6
		0.9
		0.4
		1
		0.7
		
		
		0.8
		0.4
		0.8
		0.6
		
		2.8
		1.3
		
		2
		
		3
		
		
		
		0.8
		0.9
		0.8
		1.3
		0.4
		0.6
		
		
		
		
		0.3
		
		0.2
		
		0.2
		0.4
		0.3
		
		1.7
		1
		2.8
		2
		1.6
		4.2
		0.7
		2.3
		1.1
		
		0.1
		0.1
		0.8
		0.5
		6.2
		2.6
		4.2
		0.9
		
		
		
		1.4
		0.9
		0.7
		
		2.7
		1.6
		0.4
		0.6
		0.2
		1.1
		1.5
		3.1
		0.18
		0.5
		1.1
		1.8
		0.2
		0.9
		1.2
		0.8
		0.5
		0.3
		0.2
		0.6
		1
Rel P/C
Prot 24hs 
(gramas/dia)
Rel P/C
(gramas prot/gramas creatinina)
Prot 24 hs & Rel Prot/Creat
y = 0,8605x
R2 = 0,8133
R= 0,90100
Plan1
				Creat				RBPu						prot amostra isolada		Prot 24hs		Rel P/C		prot amostra isolada
				0.8				0.138						0.16		0.52		0.3		0.16
				0.8				0.052						0.28		0.39		0.4		0.28
				0.8				0.06
				0.7				0.041
				0.9				0.044
				3.9				2975						0.38		0.6		0.5		0.38
				4.3				9.43						0.45		0.67		0.6		0.45
				0.8				0						0.35		0.92		0.9		0.35
				1.1				0.425						0.64		0.74		0.4		0.64
				0.7				0.08						1.8		1.73		1		1.8
				0.8				0.05						0.99		1.33		0.7		0.99
				1.4				0.069
				1.5				0.07
				1				0.1						0.45		0.71		0.8		0.45
				1				0.121						0.73		0.98		0.4		0.73
				1				0.098						0.81		1.34		0.8		0.81
				1				0.3						1.21		0.94		0.6		1.21
				0.8				0.03
				2.1				2446						2.3		2.6		2.8		2.3
				2.1				1470						1.1		1.1		1.3		1.1
				1.7				0.92
				2.1				2472						1.27		1.5		2		1.27
				1.1				0.02
				1				0.143						1.8		1.71		3		1.8
				0.9				0.094
				1				0.084
				1.1				0.06
				1.2				0.091						0.41		0.66		0.8		0.41
				0.9				0.14						2.15		0.69		0.9		2.15
				1				0.287						2.5		1.48		0.8		2.5
				0.9				0.109						1.6		1.18		1.3		1.6
				1.2				0.078						0.66		0.52		0.4		0.66
				1.1				0.136						1		0.97		0.6		1
				0.8				0.17
				1.5				0.202
				1.4				0.842
				0.8				0.017
				0.9				0.017						0.17		0.48		0.3		0.17
				0.9				0.03
				1.1				0.129						0.33		0		0.2		0.33
				0.8				0.101
				0.7				0.029						0.56		0.27		0.2		0.56
				1.7				0.196						0.3		0.36		0.4		0.3
				2				0.271						0.42		0.43		0.3		0.42
				1.8				0.2
				0.8				0.072						2		1.56		1.7		2
				0.9				0.06						1		1.31		1		1
				1.2				0.466						1		2.8		2.8		1
				1.4				0.35						1.2		1.98		2		1.2
				0.8				0.233						1.55		2.07		1.6		1.55
				1.4				1.492						2		5.13		4.2		2
				1.5				0.111						0.68		2		0.7		0.68
				1.1				1099						2.3		2.86		2.3		2.3
				1.3				0.09						0.14		0.61		1.1		0.14
				0.9
				1.2				0.02						0.1		0.24		0.1		0.1
				1.2				0.07						0.1		0		0.1		0.1
				1				0.136						0.98		1.54		0.8		0.98
				1.1				0.06						0.18		0.98		0.5		0.18
				0.9				0.713						7.4		6.12		6.2		7.4
				1.2				0.659						6.1		2.91		2.6		6.1
				1				0.17						2.1		6.03		4.2		2.1
				2				0.109						0.28		0.79		0.9		0.28
				2.2
				2.5				0.07
				0.9
				0.9				0.141						1.8		2.2		1.4		1.8
				0.9				0.097						1.55		1.16		0.9		1.55
				0.8				0.05						0.6		0.97		0.7		0.6
				1.2				7446
				1.6				0.14						2.7		0.77		2.7		2.7
				1.4				0.688						0.65		2.11		1.6		0.65
				1.4				0.471						0.56		0.77		0.4		0.56
				1.3				0.16						0.2		1.62		0.6		0.2
				0.7				0.04						0.1		0		0.2		0.1
				0.8				0.08						2.6		0.8		1.1		2.6
				2.2				1.6						1.16		1.35		1.5		1.16
				1.1				0.29						1.6		3		3.1		1.6
				1				0.05						0.23		0.25		0.18		0.23
				1.8				0.12						0.31		0.68		0.5		0.31
				1				0.16						1.6		1.58		1.1		1.6
				1.4				1.21						1.25		1.2		1.8		1.25
				1.1				0.22						0.17		0.24		0.2		0.17
				1				0.15						1.5		1.28		0.9		1.5
				0.7				0.03						0.52		1.73		1.2		0.52
				1				0.05						0.15		0.77		0.8		0.15
				0.9										0.8		0.68		0.5		0.8
				1				0.29						0.4		0.75		0.3		0.4
				2.1				0.18						0.21		0.23		0.2		0.21
				0.8				0.13						1.05		0.98		0.6		1.05
				1.3										0.91		1.2		1		0.91
														0.38		0.52		0.3		0.38
														0.93		0.9		0.5		0.93
														0.29		0.28		0.2		0.29
														0.81		1.2		1.6		0.81
														1.9		1.76		2.8		1.9
														0.4		0.19		0.2		0.4
														0.32		1.31		1.3		0.32
														0.15		0.45		0.6		0.15
														3.6		4.96		2.5		3.6
														0.33		0.75		0.4		0.33
Plan1
		
Rel P/C
Prot 24hs 
(gramas/dia)
Rel P/C
(gramas prot/gramas creatinina)
Prot 24 hs & Rel Prot/Creat
y = 0,8605x
R2 = 0,8133
R= 0,90100
Plan2
		
prot amostra isolada
Rel P/C 
(gramas prot/gramas creatinina)
Prot amostra isolada (gramas/litro)
Rel P/C & Prot Amostra Isolada
y = 0,8977x
R2 = 0,569
R= 0,7540
Plan3
		
Prot 24hs
Prot 24 hs 
(gramas/dia)
Prot amostra isolada
(gramas/litro)
Prot 24 hs & Prot Amostra Isolada
y = 0,9383x
R2 = 0,4038
R = 0,63500
		
		
*
	
Os 2 marcadores isoladamente mostraram- -se úteis.
Os valores absolutos são diferentes
não possibilitando a substituição de um pelo outro ao longo do seguimento
particularmente quando este resultado for utilizado para definição de atividade de doença.
Protur/creatur (am) vs. P24h
Madureira Silva MV & Mastroianni Kirsztajn GM. EPN 2005
*
	
Por ter as vantagens de facilidade, confiabilidade, precisão e rapidez
Certamente tem aplicabilidade em subgrupos de pessoas que têm maiores dificuldades para coleta de urina de 24 h
Crianças
Idosos
Indivíduos não-aderentes
Deficientes mentais
Protur/creatur (am) vs. P24h
*
Protur (am) como Screening
The validity of screening based on spot morning urine samples to detect subjects with microalbuminuria in the general population. 
Grupo estudado
	2527 indivíduos da população
	Comparação de índices Albur, Albur/creatur e Albur24h
Albur24h foi o padrão
r= 0,96 (p< 0,001)
Albur/creatur foi superior a albur isolada (pouco)
Para screening concentração urinária de albumina em amostra é adequada
PREVEND Study Group. Kidney Int 94:S28-35, 2005. . 
*
Triagem
Populações de risco para DRC
 U.S. National Kidney Foundation recomenda que sejam submetidas à triagem para microalbuminúria pelo menos uma vez por ano
Kidney Int, 68: S1-6, 2005 
*
Hematúria
Informação de grande valor em diferentes especialidades
*
Hematúria
Achado 
extremamente 
freqüente
*
Classificação das hematúrias
Segundo diversos critérios:
Quanto ao tipo
Microscópica ou macroscópica
Contínua ou intermitente
Quanto à sintomatologia
Assintomática
Acompanhada de sinais e sintomas
Quanto à origem
Glomerular
Extraglomerular
Quanto à ocorrência ou não de dismorfismo eritrocitário
Dismórfica
Eumórfica
*
Hematúrias
Divisor de grupos de doenças
	Exame de urina com pesquisa de dismorfismo eritrocitário
			Origem do sangramento >>
			- Glomerular
			- Extraglomerular
*
 
Morfologia das Hemácias
Dismórfica : eritrócitos na urina apresentam ampla faixa de variação morfológica
*
Hematúria
 Exame da morfologia dos eritrócitos tem sensibilidade e especificidade elevadas no diagnóstico diferencial entre sangramento glomerular e não- glomerular 
*
Acantócito
Acantócito: formato em anel com protrusões 
citoplasmáticas vesiculares em sua superfície.
*
Codócitos
Codócito: formato em alvo.*
Hematúria
 Acantócito e codócito são as morfologias mais características de hematúria de origem glomerular 
 Caracterizam-na como dismórfica se presentes na amostra numa freqüência de
	pelo menos 1-4% (ou >5%).
*
 Distúrbios metabólicos: 
 hipercalciúria, hiperuricosúria
 Nefropatia túbulo-intersticial: por analgésico, de refluxo, infecção do trato urinário, por outras causas
 Cistos renais (inclusive rins policísticos) 
 Lítiase (de diferentes sítios do trato urinário)
 Tumores do trato genitourinário
Neoplasias próprias do trato genitourinário: próstata, bexiga, ureter, pelve e rins.
 Divertículos e pólipos de bexiga
 Hipertrofia prostática
 Anemia falciforme
 Traumatismos: renal, abdominal.
 Nefropatia por IgA
 Síndrome de Alport
 Doença de membrana fina
 Doenças sistêmicas e/ou infecciosas
 Outras glomerulopatias
	
Etiologia
Causas Glomerulares
Causas Extraglomerulares
*
D.D. das Hematúrias
Recursos mais simples no âmbito laboratorial para DD
	-Pesquisa de proteinúria associada
	-Se hematúria isolada:
		Dismorfismo eritrocitário
		Cilindrúria hemática
*
Cilindrúria hemática
D.D. das Hematúrias
*
Situações Especiais na Análise de Urina do 
Paciente Diabético
*
DM e hematúria
Frequência de 12,5 a 73%	em pacientes com macroalbuminúria			
Heine et al., Diabetes Care, 2004.
*
O mito 
 O mito seria a ausência de hematúria em ND. 
Mas, em muitos casos biopsiados com hematúria, observa-se apenas ND.
Hematúria não é patognomônica de GP não-diabética concomitante
Heine et al., Diabetes Care, 2004.
*
Urina I e indicação de BR em DM 
Aumento súbito de proteinúria;
Perda de função renal rapid. progress.
IR em pacientes sem macroalbuminúria
Ausência de retinopatia em paciente com macroalbuminúria
Heine et al., Diabetes Care, 2004.
*
Leucocitúria
*
Leucocitúria
Achado 
de grande 
aplicabilidade 
clínica
*
Leucocitúria
Erros freqüentes de interpretação
	 Entender como diagnóstico de ITU
	 Inflamação pode estar associada a infecção, mas nem sempre
Importância de achados associados 
	
*
Leucocitúria
Importância de achados associados
	 Leucocitúria (+) e URC (-)
		Leucocitúria estéril:
Infecções por Chlamydia
TB do trato urinário
Processo inflamatório pélvico
NTI
outras	
*
Situações Especiais na Análise de Urina do 
Paciente Diabético
*
Leucocitúria
Na mulher com DM
	 Cuidado especial na interpretação
Processo inflamatório ginecológico
Atenção à bacteriúria
Solicitar urocultura
*
Outros achados na sedimentoscopia
Cristais, cilindros, células epiteliais…
*
Cilindrúria 
Os cilindros são precipitados protéicos moldados na luz do túbulo. 
Ao se formarem, aprisionam os elementos que estão próximos e
	fornecem informações a respeito do que ocorre no néfron. 
*
Cilindrúria 
Os vários tipos são indicativos de diferentes lesões. Ex.:
Cilindros Bacterianos: infecção do parênquima
Cilindros Hialinos: podem aparecer em situações inespecíficas, inclusive processos febris, uso de diuréticos e desidratação 
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Formação de Cilindros
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Cilindros Hemáticos
Lesões glomerulares 
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Cilindros Leucocitários
Processo inflamatório no parênquima renal 
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Cilindros Granulares
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Cristalúria
Achado 
Freqüentemente
inespecífico
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Cristalúria 
Condições de desidratação, maior concentração urinária, resfriamento da amostra; pode não ter significado clínico
Pode ser útil para o observador experiente em casos de hematúria, litíase, entre outros 
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Glicosúria
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Glicosúria
com e sem hiperglicemia
Permite suspeitar de hiperglicemia
Mas, glicosúria renal ocorre com glicemia normal – indica lesão tubular
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Outros achados do Exame
Relevantes/podem ser o ponto de partida da investigação de doenças variadas:
		Alterações de pH
		Presença de bactérias 
		e outros
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Conclusões
O exame de urina dá informações extremo valor clínico em DM
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Conclusões
Exame de urina permite diagnóstico
Nefropatia diabética incipiente ou não
Diversas doenças renais associadas (GN, NTI, litíase…)
ITU de qq etiologia
Descompensação do diabetes
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Conclusões
Exame de urina permite
Acompanhamento
Suspeita prognóstica
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Entrevista de 2006 – exame de urina 
Campanha Previna-se
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I know you cannot read this slide. The reason I included it is to show the large number of disease states in which urinalysis has an important role in either diagnosing or monitoring the patient. 
Urinalysis is frequently ordered because it IS clinically relevant and does provide useful clinical information that’s not found by any other non-invasive test. However, in the US, this test was , until recently, largely performed manually.
If we ask ourselves, what other lab test with a clinical application this wide is still performed manually? NONE!
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Aqui, por ex., temos a detecção de proteinúria, um marcador importante de lesão renal, que se mantidas por > 3meses, mesmo com TFG nl, caracterizarão uma DRC.
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Aqui, por ex., temos a detecção de proteinúria, um marcador importante de lesão renal, que se mantidas por > 3meses, mesmo com TFG nl, caracterizarão uma DRC.
Prot > 100 mg/L e alb > 20 mg/L
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I know you cannot read this slide. The reason I included it is to show the large number of disease states in which urinalysis has an important role in either diagnosing or monitoring the patient. 
Urinalysis is frequently ordered because it IS clinically relevant and does provide useful clinical information that’s not found by any other non-invasive test. However, in the US, this test was , until recently, largely performed manually.
If we ask ourselves, what other lab test with a clinical application this wide is still performed manually? NONE!
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Cilindros granulares
Finamente granulares
Achado inespecífico
Células degeneradas diversas
Significado patológico, mas inespecífico