O Processo Saúde – doença; o modelo biomédico

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Aula 1: O Processo Saúde – doença; o modelo biomédico
Saúde 
Em 1946, a Organização Mundial da Saúde (OMS) definiu saúde como o estado de completo bem-estar físico, mental e social, e não apenas a ausência de doença ou enfermidade. A VIII Conferência Nacional de Saúde, realizada em 1986, propôs o entendimento do conceito de saúde num sentido mais amplo, para atender as necessidades do homem:
“Em seu sentido mais abrangente, a saúde é a resultante das condições de alimentação, habitação, educação, renda, meio ambiente, trabalho, transporte, emprego, lazer, liberdade, acesso e posse de terra e acesso a serviços de saúde. É assim, antes de tudo, o resultado das formas de organização social da produção as quais podem gerar grandes desigualdades nos níveis de vida. A saúde não é um conceito abstrato. Define-se no contexto histórico de determinada sociedade e num dado momento de seu desenvolvimento, devendo ser conquistada pela população em suas lutas cotidianas.” 
(Relatório final da VIII Conferência Nacional de Saúde, 1986).
Com a aprovação da Lei Orgânica da Saúde, Lei 8080/1990, o conceito trazido pela VII Conferência foi fortalecido. A Lei traz em seu artigo 2º:
“a saúde é um direito fundamental do ser humano, devendo o Estado promover as condições indispensáveis ao seu pleno exercício (...) a saúde tem como fatores determinantes e condicionantes, entre outros, a alimentação, o transporte, o lazer e o acesso aos bens e serviços essenciais; os níveis de saúde da população expressam a organização econômica e social do país.
Todos os países devem ter interesse em melhorar os níveis de saúde de seu povo. Uma população saudável produz mais, trabalha melhor, gerando mais riquezas e desenvolvimento para o país, denotando assim a influência das condições de saúde para o desenvolvimento econômico. Além disso, os países economicamente bem sucedidos têm mais condições de investir na melhora dos determinantes das condições de saúde, sejam quais forem.
A saúde, assim como a educação, também está ligada ao desenvolvimento social, tendo em vista todos os seus fatores determinantes.
As diversas definições de determinantes sociais de saúde (DSS) expressam, com maior ou menor nível de detalhe, o conceito atualmente bastante generalizado de que as condições de vida e trabalho dos indivíduos e de grupos da população estão relacionadas com sua situação de saúde. Para a Comissão Nacional sobre os Determinantes Sociais da Saúde (CNDSS), os DSS são os fatores sociais, econômicos, culturais, étnicos/raciais, psicológicos e comportamentais que influenciam a ocorrência de problemas de saúde e seus fatores de risco na população.
A OMS adota uma definição mais curta, segundo a qual os DSS são as condições sociais em que as pessoas vivem e trabalham.
Doença 
Desde o final dos anos sessenta, intensificou-se a polêmica sobre o caráter da doença. Discute-se se a doença é essencialmente biológica ou, ao contrário, social. Ocorre, assim, um questionamento profundo do conceito da doença como um fenômeno biológico individual. 
O motivo principal, dentro da medicina, que dá origem ao questionamento do conceito médico-biológico da doença, encontra-se na dificuldade de gerar um novo conhecimento, que permita a compreensão dos principais problemas de saúde que hoje afligem os países industrializados, isto é, as enfermidades cardiovasculares e os tumores malignos. Além disso, parece claro, especialmente nos países latino-americanos, que a medicina clínica não oferece solução satisfatória para a melhoria das condições de saúde da coletividade, fato que se demonstra na estagnação dessas condições em grandes grupos, ou sua piora em outros.
O Processo Saúde Doença
As várias fases do desenvolvimento da humanidade caracterizam-se por diferentes maneiras do homem se relacionar com a natures (para transformá-la e atender às suas necessidades) e com outros homens. Essas formas de relações estabelecidas vão influenciar profundamente as condições de vida dos homens, e conseqüentemente, os tipos de doenças a que estarão sujeitos. Em outras palavras, as doenças que afetam a humanidade não são as mesmas no decorrer dos tempos.
No período em que o homem vivia em tribos e se alimentava da caça, a vida era curta e a alta mortalidade era devida a acidentes de caça, guerra entre as tribos, infanticídio e fatores ligados às condições atmosféricas e geológicas (chuvas, furacões, terremotos, etc.).
Com o passar dos tempos o homem torno-se fixo na terra onde vivia e iniciou a criação de animais e a agricultura. Com o aumento da produção de alimentos ocorreu também um aumento da população e o surgimento de outros tipos de trabalho, como o dos artesãos, por exemplo, que se dedicavam à invenções para facilitar a vida do homem.
O aumento e a agregação da população criou condições para a propagação de doenças como o cólera, a tuberculose, a disenteria,a malária e a peste, que em 1348 matou ¼ da população da Inglaterra. Nesta fase a ausência completa de medidas sanitárias favorecia ainda mais a contaminação da água por dejetos e produtos de degradação (lixo).
Com o crescimento da scidades seus habitantes passaram a se ocupar principalmente do comércio e da indústria. Surgiu então uma nova divisão do trabalho entre o campo e a cidade: no campo se concentrava a produção agrícola para abastecer a cidade, que por sua vez se concentrava na produção industrial e comércio.
A Revolução Industrial, iniciada na Inglaterra a partir de 1750, a peste que assolava os homens do campo, dentre outros fatores, levaram milhares de pessoas a saírem dos campos e se concentrarem nas cidades em busca de trabalho.
Novas relações de trabalho foram criadas: os donos das indústrias empregavam os operários em troca de um salário com o qual deveriam sustentar suas famílias.
Com a ida dos homens do campo para as cidades a agricultura diminuiu e a áreas antes destinadas a este fim dão lugar a produção de matéria prima para as indústrias, fazendo com que o preço dos alimentos que chegavam a cidade fosse cada vez maior.
As condições de vida nas cidades eram péssimas: água impura, esgoto a céu aberto, casas superlotadas, sujas e em mau estado, comida insatisfatória, tanto na qualidade quanto na quantidade, trabalho infantil. Somando-se a isso as condições insalubres de trabalho, as longas jornadas e o baixo salário pago aos trabalhadores. Nesta situação, as epidemias de doenças contagiosas e parasitárias se alastravam e eram causas da grande maiorias dos óbitos.
Pode se afirmar que a preocupação com a saúde pública teve início nesta época, uma vez que a proximidade e a mistura das pessoas nas cidades expunham a todos (ricos e pobres) ao risco de adoecer e morrer. Por isso as autoridades começaram a tomar medias sanitárias para melhorar as condições de vida da população em geral e assim, dificultar o aparecimento e a propagação das doenças.
Atualmente nos países mais ricos, o desenvolvimento industrial e da sociedade provocaram mudanças nas condições de vida das pessoas e alteraram o o quadro de doenças nas populações. Dentre estas mudanças pode-se destacar: estrutura basca generalizada; melhores condições de trabalho; moradia; alimentação; educação; acesso à assistência médica e hospitalar; cuidados materno-infantis; erradicação de doenças infecciosas; controle ambiental; etc.
Todos estes fatores contribuíram para elevar a expectativa de vida das populações, em alguns países acima dos 70 anos de idade.
Existe hoje o predomínio de mortes por doenças vasculares, cardíacas, pulmonares, hereditárias, e tumores malignos.
Existem ainda outras doenças provocadas pela industrialização e pelas novas relações de trabalho existentes que podem não gerar necessariamente a morte, mas podem levar a incapacidade e sofrimento dos trabalhadores como as doenças profissionais, acidentes de trabalho, alteração da qualidade dos alimentos e do padrão alimentar dos indivíduos e poluição do meio ambiente.
As condições de saúde estão estreitamente relacionadascom a maneira pela qual o homem produz seus meios de vida através do trabalho e satisfaz suas necessidades através do consumo. A saúde de uma população depende da qualidade e do acesso ao consumo de certos bens e serviços de subsistência, que se constituem basicamente de moradia, alimentação, educação e assistência à saúde.
O modelo Biomédico 
O modelo assistencial diz respeito ao modo como são organizadas, em uma dada sociedade, as ações de atenção à saúde, envolvendo os aspectos tecnológicos e assistenciais. Ou seja, é uma forma de organização e articulação entre os diversos recursos físicos, tecnológicos e humanos disponíveis para enfrentar e resolver os problemas de saúde de uma coletividade.
Consideramos que no mundo existam diversos modelos assistenciais baseados na compreensão da saúde e da doença, nas tecnologias disponíveis em determinada época para intervir na saúde e na doença e nas escolhas políticas e éticas que priorizam os problemas a serem enfrentados pela política de saúde. Por esse motivo, não há modelos certos ou errados, ou receitas que, quando seguidas, dão certo.
Modelos Historicamente Construídos no Brasil
No Brasil, podemos relatar diversos modelos de saúde desenvolvidos em diferentes momentos da história. No início da República, por exemplo, sanitaristas, guardas sanitários e outros técnicos organizaram campanhas para lutar contra as epidemias que assolavam o Brasil no início do século (febre amarela, varíola e peste). Esse tipo de campanha transformou-se em uma política de saúde pública importante para os interesses da economia agroexportadora daquela época e se mantém como modalidade de intervenção até os nossos dias no combate às endemias e epidemias
Na década de 1920, com o aumento da industrialização no país e o crescimento da massa de trabalhadores urbanos, começaram as reivindicações por políticas previdenciárias (para garantir a renda dos pagadores de impostos e suas famílias em casos de doença, acidente, gravidez, prisão, morte e velhice) e por assistência à saúde. Os trabalhadores organizaram, junto às suas empresas, as Caixas de Aposentadoria e Pensão (Caps), regulamentadas pelo Estado em 1923.
A partir da década de 1930, a política de saúde pública estabeleceu formas mais permanentes de atuação com a instalação de centros e postos de saúde para atender, de modo rotineiro, a determinados problemas. Para isso, foram criados alguns programas, como pré-natal, vacinação, puericultura, tuberculose, hanseníase, doenças sexualmente transmissíveis e outros.
Esses programas eram organizados com base nos saberes tradicionais da biologia e da velha epidemiologia que determinavam o bicho a ser atacado e o modo de organizar o ataque, sem levar em conta aspectos sociais ou mesmo a variedade de manifestações do estado de saúde de um ser de acordo com a região e/ou população e, por isso, denominamos Programa Vertical.
Neste modelo instituído a partir da década de 1930, em que se estruturaram as redes estaduais de saúde, a assistência era voltada para a parcela mais pobre da população. As parcelas mais ricas procuravam o cuidado de sua saúde nos consultórios médicos privados. Nesta década ainda, era de Getulio Vargas, as Caps, criadas nos anos 1920, transformaram-se em Instituto de Aposentadoria e Pensão (Iaps). O que antes era CAP de uma determinada empresa passou a ser um Instituto de Aposentadoria e Pensão de uma determinada categoria profissional (por exemplo: Iapi, Iapetec, IAPM etc). Cada instituto dispunha de uma rede de ambulatórios e hospitais para assistência à doença e recuperação da força de trabalho.
O modelo de medicina voltado para a assistência à doença em seus aspectos individuais e biológicos, centrado no hospital, nas especialidades medicas e no uso intensivo de tecnologia é chamado de medicina científica ou biomedicina ou modelo flexneriano, em homenagem a Flexner, cujo relatório, em 1911, fundamentou a reforma das faculdades de medicina nos EUA e Canadá. Esta concepção estruturou a assistência médica previdenciária na década de 1940, expandindo-se na década de 1950, orientando também a organização dos hospitais estaduais e universitários.
Nos anos 50, outras categorias profissionais aderiram ao modelo dos
Iaps, formando novos institutos e, conseqüentemente, novos serviços foram inaugurados para assistir os respectivos trabalhadores e seus dependentes. A política de saúde pública reforçou o investimento em centros e postos de saúde com seus programas verticalizados.
A instauração do governo militar no ano de 1964 determinou novas mudanças. Unificou os Iaps no Instituto Nacional de Previdência Social (INPS), mas manteve o foco na assistência à saúde individual, pois as ações de saúde pública eram de responsabilidade dos governos estaduais e do Ministério da Saúde. Além disso, expandiu o modelo biomédico de atendimento por meio do financiamento e compra de serviços dos hospitais privados o que serviu para expandir o setor privado de clínicas e hospitais, assim como o consumo de equipamentos e medicamentos. Isto não garantiu a excelência na assistência à saúde.
Crises e Críticas ao Modelo Hegemônico
Em 1975 definiu-se um Sistema Nacional de Saúde em que as atividades de saúde pública continuavam desarticuladas (separadas) da assistência médica individual.
Esta década foi marcada por evidências dos limites da biomedicina. Uma dessas evidências foi quanto a pouca efetividade da ação da biomedicina no enfrentamento dos problemas de saúde gerados pelo processo acelerado de urbanização. Esse foi um processo que ocorreu em vários países desenvolvidos ao mesmo tempo. Doenças psicossomáticas, neoplasias, violência, doenças crônico-degenerativas e novas doenças infecciosas desafiavam a abordagem centrada em características individuais e biológicas do adoecer.
Podemos recorrer a uma brincadeira para enumerar as dores mais freqüentes nas unidades de saúde. Primeiro a dor de cabeça, no início do mês, depois a de barriga, no meio do mês, e, a seguir, a .dor do bolso., no final do mês. O que o sistema de saúde (ainda) faz com essas dores? Prescreve analgésicos para a primeira, vitaminas para a segunda e calmantes para a última. Não é por acaso que esses são os remédios mais vendidos no mundo!
O raciocínio clínico categórico, biomédico, de lesões objetivadas, teve de enfrentar indivíduos com sintomas difusos e descontextualizados, levando os profissionais de saúde a lançar mão freqüentemente, e sem crítica, de instrumentos e exames cada vez mais complexos e caros para diagnosticar doenças, em detrimento do cuidado aos doentes. Foi, portanto, vertiginosa a escalada dos custos dos Sistemas de Saúde, evidenciando, mais uma vez, os limites da biomedicina. Se compararmos as ações de atenção médica com ações em outros setores (saneamento, educação, emprego), veremos que os resultados obtidos pelas segundas, no que diz respeito ao aumento da expectativa de vida, é superior, com melhor relação custo/benefício.
A incorporação tecnológica em saúde, diferentemente de outros setores, não é substitutiva e nem poupadora de mão-de-obra. Cada novo equipamento lançado soma seus custos aos já existentes sem substituí-los ou baixar de preço pela disseminação de seu uso, como acontece com os demais aparelhos eletroeletrônicos. Cada novo lançamento cria a necessidade de um especialista, um técnico e um auxiliar para fazer sua operação, o que aumenta os custos com mão-de-obra especializada. Há também as especulações tecnológicas, ou seja, produtos e medicamentos, muitas vezes sem utilidade claramente definida, que substituem medicamentos tradicionais, aumentando o custo dos tratamentos, sem vantagens adicionais. Não é à toa que a chamada inflação médica é cerca de quatro vezes maior que nos outros setores da economia. Isso não significa que devemos abandonar as tecnologias médicas, ao contrário, algumas tecnologias constituem importantes avanços para salvar e prolongar vidas, porém a racionalização de seu uso é imperativa.
Outroponto que evidencia os limites da biomedicina é que quanto mais cara maior é a dificuldade de acesso para as populações com condições econômicas precárias, cujas demandas são as maiores dos serviços de saúde. Chamamos a isso de iniqüidade na distribuição da oferta e dos benefícios do sistema de saúde.
Do ponto de vista tecnológico, ocorreu um predomínio no uso das chamadas tecnologias duras (dependem do uso de equipamentos) em detrimento das leves (relação profissional-paciente), ou seja, prima-se pelos exames diagnósticos e imagens fantásticas, mas não necessariamente cuida-se dos pacientes em seus sofrimentos. Entretanto, a biomedicina tornou-se o modelo hegemônico na prestação de serviços de saúde no Brasil e em muitos países do mundo.
TRABALHO
RENDA
 CONSUMO
 MORADIA ALIMENTAÇÃO LAZER TRANSPORTE ASSISTÊNCIA À SAÚDE