Anatomia Renal, Infecções do Trato Urinário e Hiperplasia Prostática Benigna

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5Karen Maria – MED 5 –Mód. XIII -Morfo
 MED 5- AS13 – MORFOFUNCIONAL - QUESTÕES DO ROTEIRO 1
Anatomia Urinária
O sistema urinário é formado por órgãos responsáveis pela elaboração e armazenamento da urina, a qual tem a seguinte composição: ác. úrico, ureia, sódio, potássio, bicarbonato, AA, etc.
Tais órgãos compreendem os rins que produzem a urina, os ureteres que transportam a mesma para a bexiga, onde fica retida por algum tempo e a uretra, através da qual a urina é expelida.
 O aparelho urinário pode ser dividido em :
órgãos secretores (que produzem a urina)
Órgãos excretores (processam a drenagem da urina para fora do corpo).
Rins
 São órgãos pares, em forma de grão de feijão, ficam logo acima da cintura, sendo retroperitoneais (entre o peritônio e a parede posterior do abdome) e têm a coloração vermelho-parda.
 Situam-se a cada lado da coluna vertebral e estendem-se entre a 11ª costela e o processo transverso da 3ª vértebra lombar.
 cada rim tem 11,25 cm de comprimento, 5-7,5 cm de largura e cerca de 2,5 cm de espessura. Os rins da mulher pesam 115-155 g e o do homem 125-170g.
 O rim direito normalmente está mais abaixo que o esquerdo devido ao grande tamanho do lobo direito do fígado.
 Na margem medial côncava de cadê rim está o HILO RENAL onde a A. renal entra e a V. renal e a pelve saem (ordem de anterioridade VAP).
 O SEIO RENAL é ocupado pela pelve renal, cálices, nervos, vasos sanguíneos e linfáticos. Há também certa quantidade de gordura.
 Cada rim possui duas faces, duas bordas e duas extremidades:
Faces: anterior e posterior
Bordas: medial (côncava) e lateral (convexa)
Extremidades: superior e inferior
 Internamente cada rim divide-se me duas regiões:
Córtex renal: área avermelhada de textura lisa. Possui projeções “para dentro” da medula, chamadas de colunas renais (ficam entre as pirâmides).
Medula: área marrom avermelhada mais profunda, composta por cerca de 8-18 estruturas cuneiformes chamadas de pirâmides renais. A base de cada pirâmide aponta para o córtex e seu ápice chamado de papila renal, aponta em direção ao hilo.
 córtex renal + pirâmides renais = PARÊNQUIMA RENAL
	Nele, estão as unidades funcionais dos rins: NÉFRONS (cerca de 1 milhão). A urina formada por eles drena para os: 
ductos papilares cálice menor (8-18) cálice maior (2-3) pelve renal ureter bexiga
Néfron
 Formado por 2 componentes
1.Corpúsculo renal
Cápsula de Bowman
Glomérulo
2. Túbulo renal
Túbulo Contorcido Proximal
Alça de Henle (descendente, ascendente fina, ascendente espessa)
Túbulo contorcido distal
Ureteres
 2 tubos pouco calibrosos (6mm de diâmetro e 25-30 cm de comprimento).
 O ureter desce obliquamente, percorrendo a parede posterior do abdome (parte abdominal) e penetrando, em seguida, na cavidade pélvica (parte pélvica), abrindo-se no óstio do ureter que está no assoalho da bexiga.
 a urina se move devido a gravidade e ao peristaltismo.
 Possui duas junções
Junção ureteropiélica (JUP): onde a pelve une-se ao ureter.
Junção ureterovesical (JUV): onde o ureter une-se à bexiga.
Bexiga
 Armazenamento temporário da urina.
 Capacidade 700-800ml.
 Trígono da bexiga: limitado pelos óstios dos ureteres e a saída para a uretra. Tem importância clínica, pois as infecções persistem lá.
Uretra
Conduz a urina para o ambiente externo e é revestida por mucosa que contém muitas glândulas secretoras de muco.
 Feminina
Curta (3,8cm).
Anterior a vagina.
Exclusiva do sistema urinário.
 Masculina
Mede cerca de 20cm.
3 porções: prostática, membranácea e esponjosa.
2 finalidades: conduz esperma (o ducto ejaculatório desemboca nela) e urina.
Infecção do Trato Urinário
Tratamento para: Cistite, Pielonefrite e Prostatite
 Cistite
 - 90-95% se dá por E.coli ou S. Saprophyticus
 - Esquemas de 3 dias
SMX-TMP 800/160mg, 12/12h;
TMP 100mg, 12/12h;
Norfloxacino 400mg de 12/12h;
Ciprofloxacino 250mg, 12/12h;
Ofloxacino, 200mg, 12/12h
- Esquema de 7 dias
Nitrofurantoína macrocristalina, 100mg 4x/dia.
 - Esquemas de 7 dias (diabetes, sintomas >7 dias, ITU recente, uso de diafragma, >65 anos)
SMX-TMP, 800/160mg, 12/12h;
TMP 100mg, 12/12h;
Quinolona VO
 - Esquema de 7 dias para grávidas
Amoxicilina 250mg, 8/8h;
Nitrofurantoína macrocristalina, 100mg 4x/dia.
Cefpodoxima proxetil, 100mg, 12/12h;
SMX-TMP 800/160mg, 12/12h;
 Pielonefrite
- Doença Leve a moderada
Quinolona oral 7-14 dias (se desejado dose inicial pode ser IV)
SMX-TMP 800/160mg, 12/12h
Ciprofloxacino 500mg, 12/12h;
Dose única de ceftriaxona (1g) ou gentamicina (3-5mg/kg) IV, seguida de SMX-TMP VO durante 14 dias;
 - Doença grave, urossepse, hospitalização
Quinolona(ciprofloxacino 400mg,12/12h), gentamicina (1mg/kg, 8/8h), ceftriaxona (1-2 g/dia) ou aztreonam (3,2g, 8/8h) via parenteral até ocorrer desfervescência;
A seguir quinolona, cefalosporina ou SMX-TMP VO, durante 14 dias;
 Prostatite
- Tipo 1
 Dura 4 semanas:
Fluoroquinolonas VO (ciprofloxacina, 500mg 12/12h ou levofloxacina 500mg 1x/dia)
SMX-TMP VO, 12/12h;
Para os mais doentes: Via Parenteral ciprofloxacina 400mg IV 12/12h;
 - Tipo II
Mais difícil de tratar pois o líquido prostático fica alcalino com a inflamação crônica reduzindo a penetração de antibióticos. Assim, aminoglicosídeios, nitrofurantoína, cefalosporinas e penincilinas não penetram.
Dura 4 semanas: é o mesmo da do tipo I
- Tipo III e IV
 Nenhum tratamento efetivo.
Conceituar: Sepse, Sepse Grave e Choque Séptico
 Sepse: resposta sistêmica a uma doença infecciosa, seja ela causada por bactérias, vírus, fungos ou protozoários. 
Hiperplasia Prostática Benigna
 Definição
 hiperplasia das células tanto epiteliais quanto estromais, que começa na área periuretral .
Com o envelhecimento, verifica-se o crescimento de múltiplos nódulos hiperplásicos pequenos, os quais coalescem e comprimem o tecido normal externamente contra a cápsula prostática verdadeira.
É uma condição clínica frequente a partir da sexta década de vida, sendo a neoplasia benigna mais comum no homem. Tendo como manifestações clínicas os sintomas urinários.
 Fisiopatologia
- Divisão da próstata
Periférica (75%)
Central (20%)
Transição + glândulas periuretrais (5%)
- HPB começa como proliferação do estroma fibromuscular, do epitélio glandular na região periuretral e na zona de transição. A relação estroma-epitélio, que normalmente é de 2:1, torna-se 4:1.
- Os sintomas decorrentes da HPB resultam de três componentes básicos:
	Componente Mecânico
	Componente Vesical
	Componente Dinâmico
	O aumento volumétrico da próstata provoca diminuição do calibre e aumento da resistência uretral, com consequente dificuldade de esvaziamento vesical.
	Atividade alfa-adrenérgica aumentada nessa região em virtude da presença na cápsula, no estroma prostático e no colo vesical de altos níveis desses receptores, causando elevação da resistência uretral.
	Alterações secundárias à obstrução produzidas pela HPB na musculatura detrusora, que se traduzem por hiperatividade como resposta ao esforço contínuo na tentativa de esvaziamento ou por hipoatividade, resultando em falência muscular detrusora em fases mais avançadas da doença
 Sinais e sintomas
	Armazenamento ou Irritativos
	Esvaziamento ou Obstrutivos
	Urgência
Nictúria
	↓ Calibre do jato urinário
↓ Força do jato urinário
- Jato urinário e intermintência são os mais prevalentes e resultam do aumento da resistência uretral ou quando a força contrátil vesical é comprometida;
- Hesitânscia: é o intervalo aumentado entre início do desejo miccional e ocorrência efetiva do fluxo urinário. Na HPB ocorre associada à jato urinário fraco, mas pode ser desencadeada por estresse ou por ambiente desconfortável.
- Esforço abdominal: tentativa de ↑ a pressão intravesical para vencer a resistência uretral.
- Gotejamento terminal: por permanência de pequeno volume de urina na uretra bulbar ou por falha na manutenção da pressão detrursora;
- Nictúria: número de micções ocorridas durante o período normalde sono, refletindo esvaziamento vesical incompleto ou hiperatividade detrusora;
Algumas condições aumentam a diurese no período noturno, como aumento na ingestão hídrica, deficiência da secreção de ADH, diabetes mellitus e insípido, ICC, insuficiência venosa periférica e uso de diuréticos.
- Urgência e urgi-incontinência: contrações involuntárias do detrusor. Refletem a resposta da musculatura vesical à obstrução crônica e a alterações neurológicas e sensoriais da bexiga, normalmente associadas à frequência e à noctúria.
 Diagnóstico
- Clínico: avaliação inicial critério global (OMS);
Questionário (IPSS-QV)
Analisa sintomas relacionados ao Trato Urinário Inferior e tem sete questões e as respostas são quantificadas de 0 a 5 de acordo com a frequência com que a queixa ocorre naquele paciente. Uma única pergunta relativa à qualidade de vida (QV) é respondida separadamente no final, com notas variando de 0 a 6
Exame de Urina tipo 1
Realizado para descartar infecção ou hematúria.
Antígeno Prostático Específico( PSA)
Referem como normal valores inferiores a 2,5 ng/ml em indivíduos abaixo de 65 anos de idade. 
É muito importante lembrar que PSA altera-se em situações como toque retal intempestivo, biópsia da próstata, trauma local (ciclismo, motociclismo, hipismo e exames, como colonoscopia) e com uso de medicações (antiandrogênios, inibidores da 5-AR).
Toque retal
Avalia tamanho e consistência da próstata e existência de nódulos ou mesmo de tecido muito alterado, de consistência pétrea, sugestiva de neoplasia maligna da próstata.
- Ultrassonografia, urografia excretora, uretrocistoscopia e estudo urodinâmico não são incluídos na avaliação mínima inicial, pois seu uso deve ser restrito a casos duvidosos iniciais ou durante evolução não usual de tratamento instituído
- Realização de estudo urodinâmico de rotina é controverso, apesar de auxiliar no diagnóstico de obstrução infravesical e na orientação do tratamento adequado.
- Fluxometria isolada é insuficiente para orientar a probabilidade de obstrução em pacientes com HPB.
- Estudo de fluxo-pressão pode determinar o padrão obstrutivo e identificar hipocontratilidade detrusora, motivo de falha importante no tratamento da HPB. 
Há consenso de que o exame deva ser realizado em pacientes que serão submetidos a tratamento cirúrgico 
 que tenham doenças que comprovadamente afetem o funcionamento vesical, como diabetes, etilismo crônico, doenças neurológicas (p. ex., Parkinson e esclerose múltipla) 
e indivíduos sintomáticos com idade inferior a 45 anos e próstata pequena. 
 Tratamento
 - Pacientes com sintomas leves (IPSS < 8): acompanhamento anual.
 - Pacientes com sintomas moderados – severos (IPSS > 8): inicialmente medicamentoso, porém 30% dos severos progridem para cirurgia.
Farmacológico
	Alfabloqueadores
	Inibidores da 5 - AR
	Fitoterápicos
	AÇÃO
	 bloqueiam receptores alfa-1 adrenérgicos no M. liso prostático, na uretra e na bexiga.
 fazem com que ocorra relaxamento da musculatura lisa ↓ resistência ao fluxo.
	 Finasterida: inibe enzima tipo 2 (masculinização).
 Dutasterida: inibe os 2 tipos.
	 propriedades 
Antiandrogênicas
Antiinflamatórias
Antiproliferativas
	E. Adversos
	 Dependem do alfa bloqueador.
 São: hipotensão postural, astenia, congestão nasal, ejaculação retrógrada.
	 Disfunção sexual.
↓ libido
Alt. Ejaculat.
Ginecomast.
 Rash cutâneo
	
-
	
Cirúrgico
- Indicações:
Renteção Urinárias Persistente
ITU de Repetição
IR pós – renal
Falha do tratamento medicamentoso
- Resecção Transuretral de Próstata: é o padrão ouro. Tem como complicações a hemorragia, necessidade de transfusão, intoxicação hídrica coma.
- Prostectomia Aberta: é feita uma incisão infraumbilical e realiza-se enucleação do adenoma por via transvesical suprapúbica ou por via retropúbica (técnica de Millin). É altamente invasiva (necessita de transfusão e ↑ permanência hospitalar).
 Complicações
- Retenção urinária
- Litíase vesical
- Infecção urinária
- Insuficiência renal 
- Hematúria