Hiperplasia Prostática Benigna e Câncer de Próstata

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Thais Alves Fagundes 
HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA E 
CÂNCER DE PRÓSTATA 
 TERMOS SEMIOLÓGICOS 
Oligúria: volume urinário inferior a 400 mℓ/dia ou de 20 mℓ/hora. Ocorre na redução do fluxo sanguíneo renal 
(desidratação, hemorragia, insuficiência cardíaca) e nas lesões renais (glomerulonefrite aguda, necrose tubular aguda). 
Anúria: volume urinário inferior a 100 mℓ/24 horas. Ocorre na obstrução bilateral das artérias renais ou dos ureteres, 
na necrose cortical bilateral e na insuficiência renal aguda grave. 
Poliúria: volume urinário superior a 2.500 mℓ/dia. Mecanismos básicos: diurese osmótica, decorrente da excreção de 
um volume aumentado de solutos, determinando maior excreção de água (diabetes melito descompensado) e 
incapacidade de concentração urinária (diabetes insípido, hipopotassemia). Ocorre na insuficiência renal crônica, 
quando o comprometimento renal ainda é moderado, por diurese osmótica (devida à uremia) e por incapacidade de 
concentração urinária, quando as lesões comprometem a medula renal, como ocorre na pielonefrite crônica. 
Disúria: micção associada à sensação de dor, queimor ou desconforto. Ocorre em cistite, prostatite, uretrite. 
Urgência: necessidade súbita e imperiosa de urinar. 
Polaciúria: aumento da frequência miccional, intervalo entre as micções inferior a 2 horas, sem aumento do volume 
urinário. Traduz irritação vesical, provocada por redução da capacidade da bexiga, comprometimento da uretra 
posterior ou dor à distensão vesical. Decorre de infecção, cálculo, obstrução, alterações neurológicas, frio e ansiedade. 
Hesitação: intervalo maior para que apareça o jato urinário, necessitando de esforço maior para urinar. Ocorre na 
obstrução do trato de saída da bexiga. 
Nictúria ou noctúria: ritmo de diurese alterado com necessidade de urinar durante a noite. Normalmente o indivíduo 
não acorda à noite para urinar ou acorda apenas uma vez – ritmo de formação de urina decresce no período noturno. 
 ANATOMIA DA PRÓSTATA 
• Localiza-se na pelve. 
• Circundada pelo reto, pela bexiga e pelos complexos venosos periprostático e dorsal. 
o Por feixes neurovasculares que são responsáveis pela função erétil. 
o Pelo esfíncter urinário, que é responsável pelo controle passivo da micção. 
• Composta de glândulas tubuloalveolares ramificadas, dispostas em lóbulo e circundadas por estroma 
fibromuscular. 
• Cada unidade acinar compreende: 
o Compartimento epitelial: células epiteliais, basais e neuroendócrinas 
▪ Célula epitelial produz antígeno prostático específico (PSA) e fosfatase ácida prostática (PAP). 
o Separado por uma membrana basal. 
o Compartimento estromal: fibroblastos e células musculares lisas. 
▪ Células epiteliais e células do estroma da próstata expressam receptores de androgênio (ARs) 
• Dependem dos androgênios para seu crescimento. 
• Testosterona é o principal androgênio circulante, convertida na glândula em di-
hidrotestosterona pela enzima 5α-redutase. 
• Parte periuretral da glândula aumenta de tamanho na puberdade e depois dos 55 anos, devido ao crescimento 
de células não malignas na zona de transição da próstata que circunda a uretra. 
• Maioria dos cânceres desenvolve-se na zona periférica, podendo ser palpado no exame de toque retal (TR). 
Thais Alves Fagundes 
HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA (HPB) 
Proliferação de elementos estromais, principalmente células musculares lisas e de células epiteliais glandulares da 
região periuretral e da zona de transição. Aumento da glândula pode gerar sintomas do trato urinário inferior (STUI). 
EPIDEMIOLOGIA 
• Uma das doenças mais frequentes no homem, considerada condição natural do envelhecimento masculino. 
• Prevalência da HPB histológica aumenta linearmente com a idade (8% em homens com 31-40 anos, de 50% 
entre 51-60 anos e 80% na nona década de vida). 
• Prevalência da HPB histológica é superior à prevalência da HPB clínica (nem todos os homens com HPB 
histológica apresentam sintomas clínicos). 
• HPB avaliada pelo exame digital da próstata: somente 20% dos homens com 60 anos e 43% dos homens na 
faixa dos 80 anos de idade apresentaram evidências de próstata aumentada. 
• Incidência dos sintomas do trato urinário inferior aumentam com idade entre 45 a 79 anos (sintomas 
moderados presentes em 26% dos homens na 5ª década de vida/60 anos e em 46% dos homens após 80 anos). 
• Doença de grande prevalência e moderada morbidade, mortalidade é muito rara. 
FATORES ASSOCIADOS 
Obesidade, síndrome metabólica - obesidade visceral, resistência aumentada à insulina, dislipidemia, hiperuricemia 
e hipertensão - e atividade física: forte correlação positiva entre peso, IMC e circunferência abdominal com aumento 
prostático e risco de desenvolvimento de sintomas do trato urinário (STUI). Mecanismos fisiopatológicos relacionados 
à hiperatividade autonômica, componente da SM, com aumento do tônus simpático e desregulação do 
parassimpático, inflamação crônica sistêmica e estresse oxidativo. 
Fatores familiares e genéticos: componente de susceptibilidade hereditária, com transmissão de modo autossômico 
dominante - parentes de 1º grau que desenvolvem a HPB antes dos 65 anos. 
Ingesta de álcool e cirrose hepática: relação inversa entre HPB e ingesta alcoólica, demonstrando efeito protetor do 
álcool na patogenia da HPB (presença de níveis mais baixos de testosterona e di-hidrotestosterona/DHT em cirróticos). 
 PATOGENIA 
• Testosterona: penetra na célula epitelial da próstata, pela ação da enzima 5-alfa-redutase e é transformada 
em diidrotestosterona (DHT). Envelhecimento: 
o Diminuição da testosterona, com aumento relativo de estrogênio circulante. 
o Maior expressão de receptores androgênicos, tornando as células mais sensíveis. 
o Ligação de DHT a esses receptores promove: 
▪ Alteração no equilíbrio entre a proliferação e apoptose celular prostática. 
▪ Secreção de fatores de crescimento pelo estroma prostático que, através do mecanismo 
parácrino, modulam a proliferação das células glandulares 
• Proliferação das células prostáticas e crescimento da glândula, com proliferação de nódulos epiteliais 
glandulares e estromais, na zona de transição e na região periuretral. 
o Nódulos epiteliais estromais (formados por estroma): 
▪ Periuretrais, internamente ao esfíncter pré-prostático 
▪ Compostos por estroma, colágeno, miofibroblastos e poucas glândulas pequenas. 
▪ Mais comum em jovens, com próstatas não volumosas e mais fibrosas ao toque. 
o Nódulos epiteliais glandulares (formados por tecido glandular): 
▪ Zona de transição, área adjacente ao esfíncter pré-prostático. 
▪ Compostos por grande proliferação glandular e pouco estroma. 
▪ Mais comum em idosos, com próstatas de grande volume com consistência elástica e macia. 
Thais Alves Fagundes 
 FISIOPATOLOGIA 
Resulta de dois fenômenos: 
• Obstrução uretral propriamente dita. 
• Resposta do músculo detrusor na presença da obstrução. 
Obstrução uretral: 
• Desenvolvimento da HPB gera obstrução ao fluxo urinário por dois componentes, que atuam conjuntamente: 
o Componente mecânico/estático: 
▪ Causada pelo aumento volumétrico da próstata. 
▪ Agindo como efeito massa sobre a uretra prostática e o colo vesical. 
▪ Redução do calibre uretral, elevando a resistência ao fluxo urinário. 
o Componente funcional/dinâmico: 
▪ Causada pela presença de grande quantidade de receptores alfa-1-adrenérgicos, na superfície 
das células musculares lisas do colo vesical, cápsula prostática e do estroma da zona 
transicional da próstata. 
▪ Estimulados pelo sistema nervoso autônomo simpático, geram contração da glândula. 
▪ Redução do calibre uretral, elevando a resistência ao fluxo urinário. 
OBS.: presença da cápsula prostática colabora no desenvolvimento dos sintomas de esvaziamento prostático. 
Resposta do músculo detrusor na presença da obstrução: 
• Obstrução infravesical pela HPB determina alterações morfológicas e funcionais na musculatura detrusorada 
bexiga, causando sintomas urinários do trato inferior. 
• Fase inicial da obstrução infravesical: 
o Hipertrofia detrusora compensatória com manutenção do fluxo urinário por pressão vesical elevada. 
▪ Diminuição da complacência vesical. 
▪ Diminuição da capacidade vesical. 
o Sintomas (miccionais irritativos / de armazenamento): urgência miccional e frequência. 
• Persistência da obstrução infravesical: 
o Instalação de fibrose progressiva. 
▪ Bexiga inelástica, com redução da força contrátil do detrusor. 
▪ Dilatação da bexiga e aumento do volume de urina residual / pós-miccional. 
▪ Falência detrusora. 
o Sintomas: retenção urinária, incontinência por transbordamento e lesão do trato urinário superior. 
 QUADRO CLÍNICO 
Sintomas do trato urinário inferior (STUI): queixas relacionadas à obstrução infravesical por hiperplasia prostática. 
Sintomas desencadeados pela HPB são causados por aumento do componente glandular (estático) e por aumento da 
atividade do componente dinâmico, associado ao tônus da musculatura lisa do colo vesical e do estroma prostático 
mediado por receptores alfa-adrenérgicos. 
• Sintomas de esvaziamento: aumento da resistência uretral decorrente do crescimento prostático 
Jato fraco; Jato interrompido; Gotejamento terminal; Esforço para urinar; Sensação de esvaziamento 
incompleto; Hesitância 
• Sintomas de armazenamento: reação do detrusor à obstrução infravesical 
Urgência; Incontinência de urgência; Polaciúria; Noctúria 
Thais Alves Fagundes 
 DIAGNÓSTICO 
ANAMNESE 
Sintomas não são específicos de obstrução infravesical pela HPB, e outras doenças devem ser excluídas como estenose 
de uretra, câncer de próstata, infecção urinária, câncer de bexiga e bexiga neurogênica. Além de insuficiência cardíaca 
congestiva, diabetes mellitus (poliúria e aumento da frequência miccional) 
• Jato urinário fraco 
• Esforço para urinar 
• Polaciúria 
• Urgência urinária 
• Incontinência urinária 
• Noctúria 
• Disúria 
• Hematúria 
• Uso de medicamentos que causam STUI: 
o Anticolinérgicos: diminuição da contração do detrusor. 
o Alfa agonistas: aumento da resistência uretral. 
Escore Internacional de Sintomas Prostáticos (I-PSS - Associação Americana de Urologia): 
• Graduar sintomas e correlacioná-los com impacto na qualidade de vida. 
• Acompanhar a evolução. 
• Avaliar resultados após instituição de tratamento clínico ou cirúrgico. 
o Não permite diferenciar sintomas derivados da OIV por HPB de outras causas de disfunção miccional. 
▪ Sete perguntas sobre sintomas de armazenamento e esvaziamento. 
• Graduação de zero a cinco para cada questão. 
• Escore total varia entre 0 e 35. 
▪ Oitava pergunta sobre qualidade de vida frente aos sintomas – de 0 (feliz) até 6 (terrível). 
• Classificação da intensidade dos sintomas de acordo com a pontuação do escore: 
o Sintomas leves: até 7 
o Sintomas moderados: 8 a 19 
o Sintomas intensos: 20 a 35 
 
Diário miccional: composto por horário e volume de cada micção, volume de líquido ingerido e registro de episódios 
de urgência e incontinência. Período de preenchimento varia de dois a sete dias, mas na prática clínica um diário de 
24 horas é suficiente. Anotações noturnas são permitem diferenciar polaciúria (aumento da frequência urinária diurna 
e noturna) de noctúria (aumento da frequência urinária noturna). 
Thais Alves Fagundes 
EXAME FÍSICO 
Exame digital da próstata / toque retal: 
• Estimar o volume e a consistência da próstata (próstata aumentada, simétrica, consistência fibroelástica com 
preservação do sulco mediano). 
• Presença de nódulos endurecidos sugere adenocarcinoma e requer biópsia transretal. 
Palpação da bexiga: pode estar palpável e dolorosa à palpação, por retenção urinária. 
EXAMES LABORATORIAIS 
Dosagem do antígeno prostático específico (PSA): 
• Sintetizado no epitélio prostático, excretado no fluido seminal, com função de liquefação do fluido seminal. 
o Baixa concentração no plasma. 
o Elevada concentração no plasma possui correlação com o volume da glândula. 
• PSA > 1,6 ng/mL: maior risco de progressão da HPB, evolução dos sintomas, retenção urinária aguda e 
necessidade de cirurgia. 
• Valor normal: 
o PSA < 2,5 para menores de 60 anos 
o PSA < 4 para maiores de 60 anos 
▪ PSA de 4 a 10 ng/mL: zona cinzenta - pode ser HPB ou câncer de próstata. 
▪ PSA > 10ng/mL: provável adenocarcinoma (PSA é utilizado apenas para rastreio de câncer de 
próstata). 
Creatinina sérica: avalia função renal. Risco de perda de função renal não é significativo em portadores de HPB. 
Exame de urina (sedimento e elementos anormais): avalia infecção urinária ou outras alterações do trato urinário 
Citologia urinária: avalia patologias da bexiga e permite realizar diagnósticos diferenciais. Indicada se houver 
hematúria e em homens com disúria e polaciúria e com hábito de tabagismo, para descartar câncer de bexiga. 
Ultrassonografia pélvica/transabdominal: 
• Ferramenta diagnóstica em casos de dúvida, não é necessária para diagnóstico de HPB. 
• Indicada quando houver elevação de creatinina, suspeita de litíase ou na presença de hematúria. 
• Avaliação do: 
o Trato urinário superior (US de rins e vias urinárias) e inferior (US pélvica) 
o Espessura da parede vesical 
o Volume da próstata 
o Resíduo miccional: 
▪ Volume na bexiga após micção obtido com acurácia pela ultrassonografia suprapúbica. 
▪ Comparar resíduo miccional com volume pré-miccional. 
▪ Aumento progressivo do resíduo pode indicar deterioração vesical pela obstrução infravesical. 
• Ultrassom transretal: maior precisão do volume prostático, mas o caráter invasivo limita utilização rotineira. 
Urofluxometria (avaliação urodinâmica não invasiva): indicada em pacientes que serão submetidos a cirurgia. 
Documenta de forma objetiva a queixa referente ao jato urinário. 
Estudo fluxo/pressão (avaliação urodinâmica invasiva): indicada em pacientes que serão submetidos a cirurgia, 
quando os dados da urofluxometria forem insuficientes e em pacientes considerados como falha do tratamento 
clínico. Consiste da fase miccional do estudo urodinâmico, registra a pressão detrusora durante o fluxo urinário. 
Pressão elevada e o fluxo baixo indicam obstrução infravesical (OIV). 
Thais Alves Fagundes 
 COMPLICAÇÕES 
Retenção urinária aguda (RUA): incapacidade abrupta de esvaziamento vesical. Dor progressiva no hipogástrio e globo 
vesical palpável caracterizam essa condição que é motivo de atendimento de urgência. 
Infecção do trato urinário (ITU): obstrução infravesical e a estase urinária são fatores que favorecem a ITU. Bactérias 
inoculadas por via transuretral normalmente seriam eliminadas sem causar danos mas, na presença de obstrução 
infravesical, desencadeiam cistite, pielonefrite e bacteremia. 
Litíase vesical: esvaziamento vesical incompleto e a estase urinária predispõem a formação de cálculos na bexiga. 
Outra origem dos cálculos vesicais é o cálculo migrante, que consiste na dificuldade de eliminação de cálculos 
provenientes dos rins, sendo assim, o cálculo na bexiga aumenta seu volume devido à estase urinária e pH elevado. 
Clínica: jato interrompido, disúria, polaciúria, hematúria, retenção urinária aguda. 
Hematúria: pacientes com STUI e HPB podem apresentar hematúria macroscópica mesmo sem infecção urinária ou 
cálculos vesicais, visto que o tecido prostático hiperplásico possui mais microvasos sujeitos a ruptura, atribuídos a uma 
angiogênese provocada pela produção elevada de fator de crescimento de fibroblasto básico. 
Descompensação vesical ou falência do detrusor: HPB prolongada com obstrução infravesical, na qual o detrusor 
sofre hipertrofia, fibrose e dilatação, com redução da força contrátil. Havendo espessamento da parede vesical, 
trabeculação e surgimento de divertículos. 
 TRATAMENTO 
• Indicado apenas para os pacientes sintomáticos. 
• Em assintomáticos é necessário apenas observação e acompanhamento. 
TRATAMENTOMEDICAMENTOSO 
Indicações: 
• Sintomatologia leve/moderada. 
• Contraindicação cirúrgica. 
Farmacoterapias de 1ª linha: 
• Antagonistas α-adrenérgicos (α-bloqueadores) 
o Promove o relaxamento da musculatura lisa prostática e colo vesical. 
o Componente dinâmico da obstrução prostática. 
• Inibidores de 5α-redutase (I5AR) 
o Reduz o volume prostático. 
o Componente estático da obstrução prostática. 
• Antimuscarínicos 
o Manejo dos sintomas de armazenamento. 
Combinações: 
• α-bloqueadores + I5AR 
o Benéfica em pacientes com maior propensão a progressão. 
• α-bloqueadores + antimuscarínicos 
• I5AR + antimuscarínicos 
 
 
Thais Alves Fagundes 
Antagonistas α-adrenérgicos ou α-bloqueadores (Prazosin, Terazosin, Doxazocin, Tamsulosin): 
• Atua no componente dinâmico/funcional. 
• Antagonizam os efeitos do sistema simpático. 
o Próstata apresenta altos índices de receptores α-adrenérgicos (principalmente α1). 
o Ativação desses receptores é mecanismo importante na fisiopatologia dos sintomas do STUI-HPB. 
▪ Causando o relaxamento da musculatura lisa da uretra prostática e do colo vesical. 
▪ Melhora a micção ao reduzir o tônus da musculatura lisa estromal. 
• Efeitos colaterais: tontura e hipotensão, por vasodilatação. 
• Classificados de acordo com a sua seletividade ao receptor adrenérgico e a sua meia vida. 
o α-bloqueador não seletivo: fenoxibenzamida - altas taxas de efeitos colaterais graves. 
o α-bloqueador seletivo: tamsulosin, doxazosina - minimiza efeitos colaterais. 
o Curta duração: prazosina, indometacina e alfuzosina 
o Longa duração: terazosina, doxazosina e alfuzosina de liberação lenta. 
Inibidores da 5-α-redutase (finasterida – 5aR 2, dutasterida – 5aR 1 e 2): 
• Atua no componente estático/mecânico. 
• Inibem a 5-α-redutase, enzima que converte a testosterona em di-hidrotestosterona (DHT). 
o DHT tem ação no desenvolvimento da HPB, visto que leva a produção de fatores de crescimento. 
o Ocasionando aumento da proliferação celular prostática e diminuição da morte celular. 
▪ Reduz PSA, consequentemente. 
o 5-α-redutase: dois isotipos 
▪ 5aR tipo 1 (encontrada em todo o organismo inclusive na próstata e na pele) 
▪ 5aR tipo 2 (predominantemente encontrada na próstata). 
• Efeitos colaterais: disfunção erétil. 
Antimuscarínicos (anticolinérgicos): 
• Indicado para pacientes com queixas de armazenamento/irritativos (urgência, polaciúria). 
• Induzem o relaxamento da musculatura lisa da bexiga, impedindo a ocorrência de contrações involuntárias. 
• Não utilizado na existência de resíduo miccional > 200ml, pois pode causar retenção urinária aguda. 
• Utilizado após a desobstrução da próstata cirúrgica ou com medicamentos. Caso contrário, o medicamento 
dificultaria a contração muscular do detrusor, que exerce pressão para vencer a resistência imposta pela 
compressão da uretra, inibindo a micção na uretra comprimida. 
• Efeitos colaterais: retenção urinária. 
Inibidor da Fosfodiesterase-5 (viagra - sildenafila, verdenafila, tadalafila): 
• Relaxamento da musculatura lisa. Utilizados na associação com disfunção erétil. 
• Possíveis mecanismos de ação: estimulação da atividade do óxido nítrico/GMPc; Inibição da atividade da Rho-
quinase; Modulação da hiperatividade do sistema autonômico e de nervos prostáticos e vesicais; Aumento da 
perfusão sanguínea pélvica e a redução da inflamação. 
TRATAMENTO CIRÚRGICO 
• Terapia mais eficiente para alívio dos sintomas e prevenção das complicações. 
• Indicações: sintomatologia grave e casos de falha da terapia medicamentosa. 
• Céu aberto: glândulas mais volumosas (prostatectomia transvesical e prostatectomia suprapúbica - Millin) 
• Técnicas transuretrais: glândulas com aumento de volume leve a moderado (< 80g) 
o Ressecção transuretral da próstata (RTUp) 
o Incisão transuretral da próstata (iTUP). 
Thais Alves Fagundes 
CÂNCER DE PRÓSTATA (CaP) 
 EPIDEMIOLOGIA 
• Neoplasia maligna mais frequente no sexo masculino no Brasil, excluindo-se tumores de pele não melanoma. 
• Estimam-se 60.180 novos casos no ano de 2012, correspondendo a um risco de 62/100 mil homens. 
• Mais da metade dos casos ocorrem em indivíduos com mais de 65 anos. 
• Incidência do CaP: 
o Aumento significativo com a introdução do exame de PSA após a década de 90, levando ao diagnóstico 
precoce (doença localizada) na maioria dos casos. 
o Após aumento inicial, houve declínio da incidência e estabilização dos casos diagnosticados. 
FAT0RES DE RISCO 
• Idade 
• Etnia – risco em negros é quase 2x maior que em brancos. 
• História familiar – quanto mais precoce foi o diagnóstico maior é o risco atribuído aos descendentes. 
• Gêmeos univitelinos – é observada concordância 4 vezes maior em relação a gêmeos bivitelinos. 
• Obesidade 
• Dieta rica em gorduras 
 DETECÇÃO PRECOCE 
• CaP: 
o Doença que em suas fases iniciais não causa sintomas nem apresenta sinais. 
o Sintomas urinários normalmente são relacionados ao crescimento benigno da próstata. 
o Basear a investigação diagnóstica apenas no aparecimento de sintomas pode levar ao diagnóstico de 
lesões malignas somente em estágios avançados. 
• PSA em conjunto com o exame de toque retal: 
o Possibilidade de diagnosticar lesões malignas enquanto ainda localizadas na próstata. 
o Permite, na maioria das vezes, tratamento curativo. 
• Screening e detecção precoce: 
o Objetivo diminuir a mortalidade por CaP (sobrevida é influenciada pelo diagnóstico precoce). 
o Detecção precoce: avaliar indivíduos em particular. 
o Screening ou rastreamento: política de investigação ativa de pacientes sadios. Rastreio individualizado 
para pacientes que se beneficiam do tratamento, ou seja, possuem risco elevado para progressão da 
doença e risco reduzido de mortalidade por outras causas, com expectativa de sobrevida > 10 anos. 
Avaliar antes do tratamento: expectativa de vida, comorbidades, estado de saúde, fatores de risco e 
características do tumor. 
▪ 17% dos homens são diagnosticados com CaP, mas apenas 4% morrem da doença. 
▪ Muitos pacientes com CaP podem ser mantidos em observação sem tratamento curativo. 
• Detecção precoce: PSA + TR 
o Homens > 50 anos (PSA < 1,0 ng/ml, expectativa de sobrevida > 10 anos): avaliação a cada 2-4 anos 
o Homens > 45 anos (PSA > 1,0 ng/ml, história familiar, negros): avaliação anual 
• PSA: quanto maior, maior o risco de câncer de próstata e de doença mais agressiva. Valores baixos não 
excluem diagnóstico de CaP. 
o PSA > 4,0 ng/mL: considerar biópsia em homens > 60 anos 
o PSA > 2,5 ng/mL: considerar biópsia em homens < 60 anos. 
o PSA > 10 ng/ml: biópsia, se negativa repetir biópsia. 
• Solicitação de biópsia transretal da próstata: valor de PSA, alterações nodulares de endurecimento no exame 
de toque retal ou alterações em ambos. 
Thais Alves Fagundes 
PSA (Harrison) 
• PSA total: não é um exame específico do câncer. 
o Quanto maior o seu valor, maior o risco de CaP, assim como de doença mais agressiva. 
o Valores baixos não excluem diagnóstico de CaP. 
• PSA livre / PSA total: 
o PSA livre diminuído no CaP, pois as células prostáticas malignas permitem que maior quantidade de 
PSA se ligue a proteínas plasmáticas, diminuindo a fração livre. 
o Quanto menor a relação PSA livre/PSA total maior a chance de câncer de próstata. 
o Diferenciação de crescimento benigno da próstata com CaP. 
• Valores e condutas: 
o PSA < 4 ng/ml: avaliar a velocidade de aumento do PSA 
▪ Se < 0,75 ng/ml/ano = manter acompanhamento anual 
▪ Se > 0,75 ng/ml/ano = biópsia 
o PSA de 4 a 10 ng/ml: zona cinzenta 
▪ Biópsia direto ou 
▪ Avaliar relação PSA livre/PSA total: 
• Relação < 25%: biópsia. Caso biópsia negativa, dosar relação após 6-12 meses. 
• Relação < 10%: gravidade do CaP. 
o PSA > 10 ng/ml: alta possibilidade de CaP. 
▪ Biópsia. 
▪ Caso biópsia negativa, repetir biópsia. 
• Não se deve levar em consideração o valor da relação PSA livre/PSA total, visto que oPSA total pode diluir o valor do PSA livre. 
TOQUE RETAL 
• Positivo: nódulos endurecidos, assimetria de lobos, perda dos limites laterais, apagamento do sulco (biópsia). 
• Se positivo, realizar biópsia, independente dos valores de PSA. 
• Detecta as lesões mais periféricas, nas faces lateral e posterior da glândula. Ca próstata pode estar localizado 
em outras topografias, não sendo percebido pelo TR. 
 DIAGNÓSTICO 
Biópsia transretal da próstata guiada por ultrassonografia: 
• Método diagnóstico. 
• Permite a obtenção de pelo menos 12 fragmentos submetidos a exame anatomopatológico. 
• Indicada sempre que houver alteração no toque ou PSA. 
• Complicações sépticas. 
 
 
 
 
 
 
Thais Alves Fagundes 
 CLASSIFICAÇÃO DE RISCO 
Classificação de risco: valor do PSA, toque retal e escore de Gleason 
• Estadiamento realizado em pacientes de risco intermediário e alto 
ESTADIAMENTO CLÍNICO 
Baseado no: 
• Exame físico (toque retal) 
• Exames de imagem: cintilografia óssea e ressonância magnética ou tomografia (menor acurácia para avaliar 
estadiamento do CaP, não sendo usados isoladamente na decisão terapêutica). 
Classificação TNM: T (tumor primário), N (linfonodos), M (metástases) 
• Avaliação de acometimento linfonodal: 
o Linfadenectomia pélvica permanece como “padrão ouro” para estadiamento. 
o Em homens com alto de risco de metástase (doença clinicamente palpável, PSA > 20 ng/mL, ou grau 
4 a 5 de Gleason na biópsia prostática). 
• Metástases: 
o Cintilografia óssea. Se alta probabilidade de lesão secundária óssea: 
▪ Tomografia computadorizada 
▪ Ressonância magnética 
o Em homens com alto de risco de metástase (doença clinicamente palpável, PSA > 20 ng/mL, ou grau 
4 a 5 de Gleason na biópsia prostática). 
 
Sistema de graduação de Gleason: 
• Avaliação da arquitetura da neoplasia, classificada em 5 padrões. 
o Gleason 1: mais bem diferenciado – nódulo bem delimitado, glândulas arredondadas, uniformes e 
mínima infiltração do parênquima adjacente. 
o Gleason 2: lesão nodular com mínima infiltração da periferia, glândulas menos uniformes e espaçadas. 
o Gleason 3: glândulas pequenas e bem formadas, que infiltram o estroma. 
o Gleason 4: fusão glandular, glândulas mal formadas e em padrão cribriforme. 
o Gleason 5: menos diferenciado, não apresenta diferenciação glandular. Formado por células tumorais 
isoladas infiltrativas, podendo formar cordões ou blocos sólidos. 
• Escore de Gleason: 
o Soma dos padrões primário (o mais prevalente) e secundário (segundo mais prevalente). 
o Soma dos padrões dominante e mais indiferenciado, se este ultrapassar 5% da neoplasia. 
▪ Quando apenas um padrão é encontrado, deve-se duplicar seu grau para chegar ao Gleason, 
Thais Alves Fagundes 
 TRATAMENTO 
Conduta expectante (tratamento conservador): 
• Expectativa de vida < 10 anos, devido a idade mais avançada e/ou presença de comorbidades. 
• Fatores de bom prognóstico em relação ao tumor (PSA, Gleason 2 a 4 e lesão de pequeno volume). 
• Acompanhamento regular com exame clínico (incluindo TR) e dosagem de PSA (a cada seis meses). Considerar 
repetição da biópsia se houver indícios de progressão da doença. 
ESTADIAMENTO 
 
TRATAMENTO 
Tumor localizado: T1 e T2 
 
Prostatectomia radical 
Radioterapia 
Vigilância ativa (em tumores de baixo risco) 
 
Tumor localmente avançado: T3 (estende além da cápsula prostática) 
 
Terapia combinada: 
Radioterapia + prostatectomia 
 
Tumor avançado sobre estruturas adjacentes: T4 
 
Hormonioterapia (orquiectomia, antiandrogênicos) 
- Castração química ou cirúrgica 
Quimioterapia, se resistência à hormonioterapia 
 
OBS.: na vigência de metástases, a cura pela cirurgia 
prostatectomia e pela radioterapia não é mais possível 
Metástase: M1 a M1c 
 
Prostatectomia radical: remoção completa da próstata e das vesículas seminais. Qualquer aumento novo de PSA 
indica doença reativada. 
Radioterapia: pacientes de alto risco cirúrgico. Feita por duas modalidades isoladas ou combinadas: radioterapia com 
feixes externos; braquiterapia - implante de sementes radioativas no interstício prostático pela via transperineal. 
Deprivação androgênica: eliminação dos hormônios androgênios, visto que células tumorais prostáticas são 
dependentes do estímulo desses hormônios para sobreviver e se proliferar. 
• Castração cirúrgica: orquiectomia bilateral (testículo) é o método padrão-ouro, mas não é bem aceito. 
• Castração química: 
o Agentes que reduzem a produção de androgênios (inibidores do eixo hipotálamo-hipofisário-gonadal). 
o Agentes que bloqueadores do receptor de androgênio. 
Quimioterapia: 
• Instituição de quimioterapia com drogas citotóxicas. 
• Resposta à terapia de deprivação androgênica: 
o Num primeiro momento, a maioria dos pacientes evolui de forma satisfatória, atingindo uma fase de 
estabilidade (ausência de progressão clínica ou laboratorial da doença). 
o Após períodos variáveis, se o paciente sobrevive tempo o suficiente (não morrendo por outras causas), 
o câncer de próstata progride (progressão clínica e/ ou laboratorial) para a fase “castração-resistente”. 
 
Thais Alves Fagundes 
COMPLICAÇÕES DO TRATAMENTO 
• Prostatectomia radical: disfunção erétil e incontinência urinária. 
• Radioterapia: disfunção erétil, incontinência urinária, infertilidade, cistite ou proctite actínica. 
• Hormonioterapia: perda da libido, impotência sexual, osteopenia/osteoporose, ganho de peso, perda de 
massa muscular, ginecomastia. 
• Quimioterapia: queda de cabelo, astenia, náuseas e vômitos. 
PREVENÇÃO 
• Válida a aplicação da prevenção do CaP, devido as consequências do tratamento curativo do CaP, apesar da 
história natural do câncer de próstata ser lenta e da possível detecção precoce a partir do PSA. 
• Indicada para indivíduos de risco. Considerar idade, PSA, etnia, história familiar, dieta e exposição ambiental. 
• Expectativa de vida de cerca de 15 anos é o ideal para se pensar em prevenção. 
• Estratégias de prevenção do CaP: 
o Químicas (medicamentos): inibidores da 5-alfa-redutase (finasterida e dutasterida), estatinas, anti-
inflamatórios e moduladores de receptores seletivos de estrógenos. 
o Dietética: uso de vitaminas e redução da ingestão de gordura.