cascata de coagulação

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Painel patologia – cascata de coagulação e mecanismo
A coagulação é uma serie complexa de interações nas quais o sangue perde suas características de fluido, sendo convertido em massa semi-sólida, formando um coágulo.
A cascata de coagulação é uma cadeia de reações enzimáticas que resultam na deposição de um coágulo de fibrina insolúvel, em que cada etapa quebra uma proenzima inativada em uma enzima ativa por proteases do plasma, resultando na produção da trombina.
Cada fase de reação envolve uma enzima, um substrato e um cofator. A enzima é um fator de coagulação ativado, o substrato é uma forma de pró-enzima inativa de um fator de coagulação e o cofator é um acelerador de reação. Esses componentes são reunidos em uma superfície de fosfolipídios com carga negativa, que é fornecida pelas plaquetas ativadas. 
A cascata de coagulação é dividida em via intrínseca e via extrínseca, que vão convergir para uma via comum, a partir da ativação do fator X. A via extrínseca envolve elementos do sangue e também elementos que usualmente não estão no espaço intracelular. Nessa via , o fator VII plasmático é ativado na presença do fator tecidual, formando um complexo responsável pela ativação do fator X. Esse fator tecidual é uma lipoproteína apresentada nos locais de lesão. Já na via intrínseca, a ativação do fator XII ocorre quando o sangue entra em contato com uma superfície contendo cargas elétricas negativas. O fator XII ativa o fator XI que, por sua vez, ativa o fator IX. O Fator IX, na presença de fator VIII ativado por traços de trombina, e em presença de íons cálcio, ativa o fator X da coagulação, desencadeando a geração de trombina. A trombina vai converter o fibrinogênio em fibrina. Essa fibrina polimerizar em um gel insolúvel. Esse gel de fibrina envolve as plaquetas e outras células circulantes em um tampão hemostático.
Quando o dano vascular já ocorreu, a via fisiológica que é mais expressiva é a extrínseca. 
O modelo de cascata não explica porque a ativação do fator X pela via extrínseca não é capaz de compensar o comprometimento da via intrínseca pela falta de fator VIII ( hemofilia A ) ou fator IX ( hemofilia B ).
Já a cascata in vivo, o fator tecidual é o principal iniciador da coagulação, que é amplificada pelas alças de feedback envolvendo a trombina.
A cascata de coagulação quando ativada, deve manter-se limitada à área da lesão vascular. Para isso, o endotélio não deixa que haja contato entre o fator tecidual e os fatores de coagulação nas paredes dos vasos e também apresenta fatores que são opostos à coagulação como a trombomodulina. Essa trombomodulina se liga à trombina e o receptor de proteina C endotelial se liga à proteina C, em um complexo na superfície celular endotelial. Quando a trombina se encontra ligada a esse complexo perde a habilidade de ativar fatores de coagulação e plaquetas. 
Há também três tipos de anticoagulantes endógenos, as antitrombinas, as proteínas C e S e o inibidor da via do fator tecidual. 
As antitrombinas (p. ex., antitrombina III) inibem a atividade da trombina e os fatores IXa e Xa,. A antitrombina III é ativada pela ligação às moléculas semelhantes à heparina nas células endoteliais.
 As proteínas C e S vão atuar em um complexo que inativa os fatores Va e VIIIa. A ativação da proteína C é pela trombomodulina. 
O inibidor da via do fator tecidual (TPPI) é uma proteína produzida pelo endotélio que inativa o complexo fator tecidual-fator VIIa.
Por fim, a remoção do coágulo depende de processos que são a retração do coagulo e a degradação da fibrina insolúvel que é a fibrinólise. Esses processos dependem da interação entre as plaquetas e as proteínas plasmáticas. Na fibrinólise ocorre a digestão da fibrina pela plasmina. Quando a fibrina é degradada em fragmentos menores, os restos de plaquetas e outros materiais celulares são liberados na malha de fibrina e removidos pelo sistema retículo endotelial. Os subprodutos da fibrina podem exercer a função de anticoagulantes brandos. 
Importante dizer que essa plasmina é formada pela catabolização enzimática do plasminogênio, que é inativo. O principal dos ativadores de plasminogênio é o t-PA, que é sintetizado basicamente pelo endotélio. 
Para impedir que o excedente de plasmina lise o trombo de forma indiscriminada em distintos locais do corpo, a plasmina livre é velozmente inativada pelo inibidor α2-plasmina.
As células do endotélio também regulam o equilíbrio coagulação/anticoagulação por meio da liberação do inibidor do ativador de plasminogênio (PAI), que impede a fibrinólise por meio da inibição da ligação do t-PA à fibrina e proporciona um efeito pró-coagulante total. 
As células do endotélio normais apresentam um conjunto de fatores que inibem as ações pró-coagulantes dos fatores de coagulação. Esses elementos operam juntos para evitar a trombose e conter a sua ocorrência áreas de dano vascular. Todavia, se as células endoteliais forem lesionadas ou expostas a fatores pró-inflamatórios, essas células perdem muitas de suas propriedades antitrombóticas.
O endotélio em seu padrão normal também vai liberar muitos fatores que são inibidores da ativação e agregação plaquetárias, como o óxido nítrico, adenosina difosfatase e prostaciclina. Por fim, as células endoteliais realizam uma ligação com a trombina, um dos ativadores mais possantes plaquetários, e modificam sua atividade.