GO segunda prova TRANSCRICAO

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AULAS TRANSCRITAS DE G.O.
Matéria para 2ª prova
MEDICINA - 8º PERÍODO – 2012/01
Síndromes Amenorreicas
Puberdade normal e anormal
Síndromes hiperandrogênicas
Esterilidade
Aula transcrita por: Aline Cardoso (23/03/2012)
SINDROMES AMENORRÉICAS
Amenorréia primária: Aquela menina de 14 anos de idade e não possuindo características sexuais secundárias não menstrua ou aquela menina que aos 16 anos de idade independente de ter ou não características sexuais secundárias, não menstrua. Se tiver uma menina que tem 15 anos que não menstruou ainda, mas que possui mama desenvolvida e pelo pubiano desenvolvido ela ainda esta em amenorréia primária pq ela pode chegar até os 16 anos, mas se ela chegar aos 14 anos e não possui seios desenvolvidos, pelos pubianos desenvolvidos ai eu falo que ela está em amenorréia primária, pq ela nunca menstruou.
Amenorréia secundária também é ausência de menstruação em uma mulher que já menstruou alguma vez na vida e que agora está a mais de 90 dias sem menstruar, portanto se falar em amenorréia de 2 meses isto não amenorréia, é espaniomenorréia. Amenorréia tem que ter 90 dias para caracterizar esse quadro.
As características sexuais primárias de uma mulher é ela ter: vagina, vulva, útero, trompas, ovário. As características sexuais secundárias é ela ter: vagina desenvolvida, seio desenvolvido, pelos pubianos presentes, pelos axilares presentes. O que determina uma mulher ter característica sexual secundária é a presença de estrógeno. O que determina a mulher ter característica sexual primária não é o estrogênio, basta ela não ter tido ação da testosterona durante a sua vida embriológica.
Quando tenho uma paciente em amenorréia, tenho 4 diagnósticos anatômicos para amenorréia, 4 órgãos que podem ser a sede da amenorréia: 
1º compartimento: Canalicular: útero/vagina
2º compartimento: Ovário
3º compartimento: Hipófise
4º compartimento: Hipotálamo
Nós vamos começar com as causas canaliculares: é fácil entender pq a mulher não menstrua. Tem alguma coisa que está obstruindo a saída do sangue (pq a menstruação é o extravasamento de sangue, é a clinica de saída de sangue via vaginal) ou posso ter o ovário não produzindo estrogênio que por sua vez não prolifera o endométrio e consequentemente não tem menstruação ou a hipófise não produz LH e FSH e não estimula o ovário a produzir estrogênio e não prolifera o endométrio, ou o hipotálamo que não produz GnRH assim não estimula a hipófise a produzir LH e FSH que não estimula o ovário a produzir estrogênio, que não prolifera o endométrio, que não menstrua. 
Em causas canaliculares não tem o problema de produção de estrogênio. Aqui o ovário está normal, produz estrogênio, a hipófise está normal, produz LH e FSH, o hipotálamo está normal, o GnRH está normal. O que existe são situações no útero e na vagina que não permitem o extravasamento de sangue. Por exemplo, a Síndrome de Arshman definida como sendo a fibrose endometrial secundária a curetagens sucessivas. A paciente teve 4 abortamentos, foi submetida a 4 curetagens e nessas curetagens a pessoa raspou o endométrio, só que ela é feita às cegas, é difícil para o ginecologista saber a hora que deve parar de curetar. Então às vezes ele cureta parte do endométrio. Uma vez tudo bem, duas vezes tudo bem, três, quatro, cinco vezes a fibrose endometrial é tão grande que há uma destruição da membrana basal do endométrio e a paciente não tem mais tecido endometrial para descamar, ela não entra mais na menstruação, ela entra em amenorréia. A amenorréia do Arshman é secundária e com história de curetagens sucessivas. Posso ter amenorréia iatrogênica, a paciente fez histerectomia nunca mais vai menstruar, a paciente pode ter feito uma conização, cirurgia feita para tratamento de NIC III, do Ca in situ de colo uterino onde tenho que tirar parte do colo uterino e pode ser que forme uma fibrose no local, obstrui a saída e o sangue não extravasa mais, consequentemente não menstrua mais, posso ter amenorréia pela cirurgia de Manchester que é cortar o colo do útero, uma amputação do colo e não vai ter mais menstruação e posso ainda ter processos infecciosos como endometrite, tuberculose que causam fibrose endometrial e vaginal dependendo do acometimento desse processo infeccioso e consequentemente a paciente não menstrua mais. Todas essas situações são causas de amenorréia secundaria, pós-infecção, pós iatrogenia.
Posso ter ainda as anomalias müllerianas: o ducto de Müller é uma estrutura embriológica importante na formação da genitália interna feminina. A partir dessa estrutura embriologia é que ocorre a formação da genitália interna feminina, através do ducto de Müller vai ser formado o útero, as trompas e os dois terços superiores da vagina. O terço inferior da vagina não é formado a partir do ducto de Müller, é formado por uma outra estrutura embriológica chamado seio urogenital, e isso é importante pq nos vamos ver outras doenças a partir de agora que cursam com anomalias Müllerianas, ausência de ducto de Müller. 
Existem anomalias menores Müllerianas: 
Septo transverso de vagina;
Atresia ou estenose do colo;
Hímem imperfurado;
Essas situações todas levam a amenorréia, mas, além disso, esses pacientes possuem criptomenorréia (paciente que não menstrua, mas tem dor e sensação de que vai menstruar só que não extravasa sangue). Se tiver hímem imperfurado, o ovário vai estar normal, produção de estrogênio também e a proliferação endometrial vai estar normal, a descamação miometrial vai ser normal, só que não sai sangue pq o hímem ta imperfurado, fechado. Se tiver septo vaginal transverso também dá criptomenorréia pq ele é igualzinho o hímem, é um septo na vagina transversal, obstrui a saída de sangue. Se eu tiver uma atresia ou estenose de colo é a mesma coisa, tá fechado. Essa paciente vai ter geralmente amenorréia primária, a não ser que a atresia de colo seja consequência de alguma cirurgia. Então a amenorréia vai ser primária e além disso tem criptomenorréia. Como diferenciar esses diagnósticos? É um pouco difícil. O septo vaginal que dá criptomenorréia é o septo transverso, o septo longitudinal não dá amenorréia, o sangue extravasa pela lateral. O que a paciente com septo longitudinal vai ter? dispareunia, na hora que tiver relação sexual vai ter dor mas amenorréia não vai ter. Agora quando o septo é transverso o sangue não extravasa a paciente tem amenorréia e criptomenorréia.
O US ajuda pq vai determinar onde o sangue concentrado. De repente o US diz assim: existe grande quantidade de sangue (hematocolpo) na vagina, tem alguma coisa obstruindo a vagina, tem grande quantidade de sangue no útero (hematométrio) está obstruindo somente a saída do útero, não tem obstrução da vagina. E assim sucessivamente. Mas o exame clínico é o mais importante. Mostra no slide uma menina atendida no hospital universitário de aproximadamente 15 anos nunca menstruou, ela tem a formação normal do aparelho genital, tem pelos pubianos, ela denota que nunca menstruou, mas não é por falta de estrogênio, ela nunca menstruou, mas uma simples inspeção da vulva eu observo ou hímen imperfurado ou é um septo vaginal transverso inferior, pq se fosse septo vaginal transverso médio ou superior primeiro iria ver o hímen para depois verificar o septo vaginal transverso lá em cima. Nesse caso (slide) é o hímen, tá vendo o sangue por transparência, pq o hímen é mais fininho, o septo é mais grosso, não daria para ver o sangue atrás daquela membrana, no hímen imperfurado já dá para ver. Outra manobra que pode diferenciar é pela manobra de valsalva: o hímen é mais expansivo que o septo, se realizar a valsalva vai abaular o septo não abaula. O hímen imperfurado a paciente nunca vai menstruar, a não ser que faça um procedimento cirúrgico, uma incisão em cruz, vão ter 4 ângulos que serão rebatidos e forma uma estrutura redondinha que agora é o hímen lesado. Nesse caso dessa paciente saiu aproximadamente 400 ml de sangue e a paciente está bem, consegue ter relação sexual. Além
de amenorréia essa paciente tinha criptomenorréia. Todo mês ela dizia que tinha dor, parece que vou menstruar e não menstruo. 
Ainda falando das anomalias Müllerianas vamos falar das doenças mais raras: começando falar da agenesia mülleriana. (na prova tem direito de errar 2 letras, errou 3, errou a questão – que bom...).
Agenesia Mülleriana: Síndrome de Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser. O nome da doença é agenesia mülleriana ou ausência do ducto de Müller ou agenesia útero-vaginal. A paciente nasce com ausência do ducto de Müller, consequentemente ela nasce sem aquelas estruturas que são originadas a partir do ducto de Müller (trompas, útero e dois terços superiores da vagina). O ovário dessa paciente é normal pq ele se não origina do ducto de Müller, ela não tem trompa, não tem útero e nem dois terços superiores da vagina, ela só vai ter um terço inferior, 3 cm de vagina. Essa paciente ao nascer o fenótipo, a genitália externa dessa paciente vai estar normal, o terço inferior da vagina é originado do seio urogenital. Quando vai ser feito o diagnóstico de Síndrome de Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser? Na puberdade, pq ela não vai menstruar, ou vai tentar ter relação sexual e não vai conseguir pq a vagina tem 2 ou 3 cm, só ai que faço diagnóstico dessa paciente. As características sexuais secundárias dessa paciente vão ser normais, pq o ovário está normal, está produzindo estrogênio normalmente. A paciente vai tentar ter relação sexual e não vai dar conta ou então não vai menstruar. A paciente não tem criptomenorréia pq ela não tem útero para descamar síndrome de Rokitansky-Kuster-Hauser, tirando o Mayer existem variações clinicas, tem útero rudimentar então pode ter criptomenorréia, agora Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser é ausência total de útero. Como tratar essa paciente? 
Tratamento: apoio psicológico, explicar para ela que ela nunca vai poder gestar, ela não tem útero, a solução reprodutiva para essa paciente seria barriga de aluguel, capta os óvulos dessa paciente fecundo fora do corpo e faça barriga de aluguel com a irmã ou com a mãe. Quanto às relações sexuais faz-se neovagina, cria uma vagina para essa paciente, pega a membrana amniótica (âmnio vem de placenta) totalmente preparada, feita em indústrias que fabricam essas próteses, coloca essa paciente em posição ginecológica, perfuro o fundo de saco vaginal, coloca essa membrana e uma prótese e deixo 2 ou 3 dias retiro a prótese, coloco uma maior e retiro a prótese, coloco uma maior e retiro a prótese até atingir um tamanho considerável de vagina (8 cm) e o resto ela vai aumentando com as relações sexuais. Essa paciente vai poder ter filhos geneticamente dela pq os ovários dela são normais, produzem óvulos normalmente, mas ela não menstrua.
Anomalias Müllerianas que não cursam com amenorréia: útero arqueado, bicorno, septado, didelfo e unicorno. São todos problemas do ducto de Müller, na síndrome de Mayer- Rokitansky-Kuster-Hauser tem ausência do ducto de Müller. Existem 2 ductos de Müller que durante a vida embriológica na 4ª ou 5ª semana se fundem formando o aparelho genital feminino. Isso é o normal. Na síndrome de Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser não tem ducto de Müller, nessas anomalias acima possui de forma não correta os ductos de Müller. Diapositivo mostra através de ultrassom 3D essas anomalias. Exemplo: útero unicorno é um útero que só tem uma parte, metade do útero, é a ausência de 1 ducto de Müller. É um útero com uma trompa, metade da cavidade uterina e colo também pela metade. Essa paciente gesta sim, mas tem maior chance de aborto, trabalho de parto prematuro. Na verdade todos esses úteros podem gestar, uns com mais dificuldade, mas todos podem sim. Vamos supor que com dois ductos de Müller, mas durante a vida embriológica não houve nenhum tipo de fusão desses ductos de Müller. Durante a 4ª ou 5ª semana os dois ductos de Müller se fundem, na parte de trompa não funde, ficam separadas, se fundem ficando um único útero, uma única vagina, mas pode ser que não haja fusão nenhuma desses dois ductos de Müller, vai ter o útero didelfo, tenho 2 trompas, 2 cornos uterinos, 2 colos uterinos, 2 vaginas, só o terço inferior da vagina que é único, pq é formado a partir do seio urogenital. Agora tudo que depender do ducto de Müller será separado. Então vão ser 2 tubas, dois corpos, 2 colos e 2 vaginas. É o útero didelfo, são os marsupiais, o canguru é assim. Se a fusão acontecer só no inferior do ducto de Müller, vamos supor uma anomalia mülleriana em que os ductos não se fundiram a não ser no seu terço inferior, vai ter duas trompas, dois cornos, dois colos só que 1 vagina, a parte que fundiu formou a vagina normalmente é o pseudodidelfo: duas trompas, dois cornos ou corpos uterinos, dois colos e a vagina normal. Vamos supor que a fusão aconteceu um pouquinho mais para cima, no terço médio tenho duas trompas, dois corpos e o colo vai estar normal, então tem um único colo e uma única vagina. Esse é o útero bicorno.
Os úteros bicorno, septados e arqueados são semelhantes pq tem dois cornos e um único colo, o que vai diferenciar é o tamanho da duplicidade. 
Adivinha o que é isso?????? Tem 2 cornos e 1 colo: útero bicorno. A imagem que ele mostra é de um DIU em um corno uterino, mas o outro corno está livre então essa paciente vai engravidar com esse DIU ai. Ele ai não serve para nada.
Essas mal-formações não levam a amenorréia, o problema é que em todos, o tamanho do útero é reduzido, assim tem chance maior de abortamento, trabalho de parto pré-termo, mas a paciente pode gestar normalmente, não contra-indica a gravidez, inclusive o útero bicorno é um achado de uma cesariana. Lógico que o útero didelfo é muito pior que o útero bicorno, às vezes você faz ultrassom e tem um bebezinho sendo gestado em um corno e com os pezinhos enfiados no outro corno. 
Slide mostrando uma paciente pós-cesária, tirou o bebê, tem um útero bem grande, a gestação ocorreu toda em um corno só. Gestação a termo, isso foi um achado, sem intercorrência nenhuma. Não dá amenorréia, não dá criptomenorréia.
Vamos para as causas ovarianas: pq o ovário pode ser causa de amenorréia? Posso ter doença ovariana que não produz estrogênio, assim não prolifera endométrio, na produz progesterona e não descama endométrio e a paciente não menstrua. Tem a amenorréia hipergonadotrófica fisiológica: qual situação fisiologia que se tem ausência de menstruação com gonadotrofinas altas? No climatério, onde a produção de estrogênio está baixa, não tem folículo, consequentemente por feedback negativo, LH e FSH vão estar altos, assim tem tenho amenorréia hipergonadotrófica fisiológica. Mas posso ter climatério antes dos 40 anos de idade, é a menopausa precoce. Vai ser amenorréia, porém secundária, ausência de produção de estrogênio e o LH e FSH lá em cima, bombando.
Podemos ainda ter como causa ovariana de amenorréia a síndrome dos ovários policísticos, doenças autoimunes que vão destruir os folículos ovarianos, assim destrói a produção de estrogênio e progesterona como, por exemplo, a doença de Adson e a tireoidite de Hashimoto. Posso ter ainda ter tumores ovarianos, os tumores produtores de hormônio masculino, levam a amenorréia, por exemplo, o tumor das células de Sertoli e Leydig, é um tumor ovariano e leva a amenorréia. Todas essas são causas de amenorréia secundária, a paciente já menstruou e agora parou de menstruar.
Doenças genéticas: aqui a grande maioria dos pacientes tem amenorréia primária de causa ovariana. Essa paciente tem disgenesia. 
Um órgão disgenético é um órgão que não funciona, a paciente tem o órgão, mas ele não tem função, não produz o que tem que produzir, é genético, a paciente nasce com a gônada disgenética, gônada que não funciona. 
Disgenesia gonadal pura: é uma paciente que nasce com a gônada não funcionante, disgenética e que tem características primarias femininas.
A disgenesia gonadal mista: a paciente tem gônada disgenética, não funciona, porém tem sinal de virilização da sua genitália externa. Então clinicamente, o que diferencia
uma disgenesia gonadal pura de uma mista é a genitália externa. Na pura a genitália externa é feminina, na mista tem sinais de virilização. 
Na síndrome de Turner tenho uma disgenesia “pura”, porém com uma má formação somática, tem joelho em valgo, implantação baixa de orelha, tem antebraços em valgo. Além de ser uma gônada que não funciona tem também mal-formações somáticas.
Uma disgenesia gonadal pura com cariótipo 46 XX: a menina nasceu assim. A gônada que ela vai ter é o ovário, porém é uma gônada que não funciona, é disgenética. Se não funciona ela não produz estrógeno. Para um homem ter ao nascimento genitália masculina ele tem que ter presença de testosterona. Esse indivíduo 46 XX não tem testosterona, ele tem ovário, não produz testosterona. Quando esse indivíduo nasce o fenótipo é feminino, normal, pq não precisa de estrogênio no nascimento, pq eu to falando de característica sexual primária, não tem nada a ver com o estrogênio, então nasce uma menininha normal e vai ter tudo normal até a puberdade. Na puberdade, a hora que precisar do estrogênio ela não tem estrogênio pq o ovário não produz, ele nasceu disgenético. Quando ela entrar na puberdade ela vai ser sempre M1, sempre P1, não vai ter clitóris desenvolvido, não vai ter vulva desenvolvida e vai ter sempre durante a vida inteira uma genitália infantil. O útero vai ser sempre infantil, a vagina vai ser sempre infantil, não vai ter mama, mas o fenótipo sempre feminino. O tratamento: a primeira coisa é explicar para ela que ela nunca vai poder ter filhos geneticamente dela, pq ela não ovula, o ovário dela é disgenético, não funciona, não adianta estimular. A chance reprodutiva que ela tem é doação de oócitos, capta o oócito de uma outra colega, tem a fecundação com o espermatozoide do marido e coloca dentro do útero dela. E durante essa gestação a paciente não vai ter estrógeno e progesterona, então tem que repor para manter a gestação, senão ela aborta. Na puberdade o que tem que fazer? Não precisa fazer neovagina pq ela tem vagina, só não é desenvolvida, para desenvolver é com estrógeno. Até quando dar estrogênio para essa paciente? Para sempre.
Swyer é o indivíduo que tem gônadas disgenéticas, mas o cariótipo é 46 XY. A gônada é testículo, mas não funciona, então não produz o teria que produzir. Durante a vida embriológica o testículo teria que produzir testosterona e MIF (fator inibidor do ducto de Müller). Esse indivíduo nasceu geneticamente homem, porém as suas gônadas são disgenéticas, consequentemente não produzem testosterona e MIF. Quando esse indivíduo nasce, a genitália externa dele é toda feminina normal, com clitóris, grandes e pequenos lábios, introito vaginal. Para formar genitália externa feminina basta não ter a presença da testosterona e nesse caso não tem testosterona pq a gônada é disgenética. A genitália interna para formar o lado feminino depende 	do ducto de Müller, se não tiver o MIF, não inibe o ducto de Müller e forma genitália feminina. Nesse indivíduo Swyer ele é geneticamente homem, tem testículos, porém disgeneticos, não produz testosterona e não produz MIF. A genitália externa é feminina pq não tem testosterona então vira feminina. A genitália interna é também feminina, pq não tem inibição do ducto de Müller pelo MIF. O indivíduo só descobre isso na aula de ginecologia endócrina ou na puberdade quando seus seios, vagina e útero vão estar sempre pequenos, essa paciente não tem estrógeno pq nem ovário ela tem. É idêntico a disgenesia gonadal pura 46 XX, é tudo igual, só vai mudar o cariótipo. O tratamento durante a puberdade: apoio psicológico, explicar para ela que geneticamente ela é um homem, falar que ela nunca vai poder ter um filho geneticamente dela, mas ela pode ter por doação de oócitos. Nesse caso preciso tirar os testículos, eles ficam soltos na cavidade abdominal, não tem bolsa escrotal. Todo testículo que não esta localizado na bolsa escrotal tem chance de transformação maligna e virar câncer, por isso todo testículo fora de bolsa deve ser extirpado. Então faz parte do tratamento dessa paciente tirar os testículos também pq tem chance de virar câncer de testículo. O Swyer é o homem que pode gestar.
Disgenesia gonadal mista: cursa com genitália ambígua. É o indivíduo que tem a gônada disgenética, portanto a gônada não funciona e tem virilização da genitália externa. Por ser uma gônada disgenética a gônada não funciona, mas por ser uma disgenesia mista, a gônada funciona um pouquinho, ela produz um pouco de hormônio, e o hormônio produzido é a testosterona. O indivíduo tem um cariótipo que é um mosaico, ele é 45X0/ 46XY. Esse indivíduo tem um ovário em fita de um lado e um testículo disgenético do outro lado. Esse testículo disgenético não funciona direito, mas ele produz um pouquinho de testosterona. Então durante a vida embriológica esse pouquinho de testosterona vai tentar fazer com que a genitália externa torne-se masculina, mas é pouca testosterona, não forma direito a genitália externa masculina, a genitália vai ser ambígua, pela metade. Esse indivíduo nasce com genitália ambígua, o diagnóstico é feito ao nascimento. O diagnóstico é mais precoce, mas é péssima, a situação é pior. A genitália interna: tem ovário de um lado, em fita, não funciona, tem testículo disgenético do outro lado, portanto não funciona só um pouquinho. É o mosaico. Se ele funciona um pouco ele vai produzir um pouquinho de testosterona e MIF, e então vai inibir um pouquinho o ducto de Müller, então a genitália interna vai ser pela metade, mista, um pouquinho que inibir vai inibir a parte feminina, mas não inibe tudo então forma um pouquinho da parte feminina, vai ser uma bagunça por dentro e por fora. 
Síndrome de Savage: é a síndrome dos ovários resistentes às gonadotrofinas. Existe ovário normal, feminino, ele é morfologicamente normal, só que ele é resistente à ação das gonadotrofinas, geralmente a paciente nasceu com isso com a incapacidade do receptor do ovário de permitir a ligação de LH e FSH sobre ele, ou então uma doença autoimune como a tireoidite de Hashimoto, doença de Adson que produzem anticorpos e vão destruir esses receptores ovarianos da ligação de LH e FSH. O fato de não ter ligação de FSH e LH no ovário dessas pacientes, assim não tem produção de estrógeno (teoria das duas células – o LH estimula as células da teca a produzirem andrógenos enquanto o FSH estimula a células da granulosa a produzirem estrógeno). Só tenho a produção de estrógeno e progesterona se tiver a estimulação de FSH e LH sobre o ovário. A estrutura do ovário é normal só que ele não permite a ligação de FSH e LH, é resistente a essa ação. Se a paciente já nascer com essa deficiência a amenorréia vai ser primária, se for secundária à doença de Hashimoto ou doença de Adson vai ser secundária. Savage descreveu a doença primária, hoje se usa de maneira geral, ovários resistentes à ação das gonadotrofinas. A manifestação clínica é muito interessante: a característica primaria vai ser feminina, sobre a característica secundária não vai ter pq já nasceu com deficiência na ligação do LH. Na puberdade a hora que precisar bombar o estrogênio, o LH não consegue ligar e consequentemente nunca vai ter produção de estrogênio. Agora se for secundária a tireoidite de Hashimoto, ela já desenvolveu e de repente parou de produzir estrogênio, é como se fosse uma menopausa. Está tudo desenvolvido normal, mas de repente para de produzir e entra numa “menopausa”, tanto é que é uma causa de menopausa precoce esse Savage secundário à tireoidite de Hashimoto ou doença de Adson. 
PSEUDOHERMAFRODITISMO
Pseudo-hermafrodita feminino: a hiperplasia adrenal congênita é o representante do pseudo-hermafroditismo feminino.
Pseudo-hermafrodita masculino: a definição é gônada funcionante e masculina, fenótipo virilizado, ambíguo. São indivíduos geneticamente masculinos, com gônadas testiculares e funcionantes e algum grau de ambiguidade da genitália externa, da genitália interna. Observe que o pseudo-hermafrodita masculino e o hermafrodita verdadeiro
são indivíduos que cursam com genitália ambígua. Existem 4 grupos de doenças que cursam com genitália ambígua: pseudo-hermafrodita feminino, pseudo-hermafrodita masculino, hermafrodita verdadeiro e disgenesia gonadal mista. 
O pseudo-hermafrodita masculino pode ser dividido em forma incompleta e forma completa. O pseudo-hermafrodita masculino forma completa não dá genitália ambígua. O que dá genitália ambígua é o pseudo-hermafrodita masculino incompleto e o hermafrodita verdadeiro. O pseudo-hermafrodita familiar masculino incompleto é dividido em tipo 1 e tipo 2. 
O tipo 2 é a deficiência da enzima 5-α-redutase, o indivíduo nasce com a deficiência dessa enzima. A finalidade dessa enzima é transformar a testosterona em diidrotestosterona (DHT), a DHT é a testosterona mais potente que existe e é a principal responsável da formação da genitália externa. Se tiver um indivíduo que não tem 5-α-redutase, consequentemente não tem DHT então não consegue formar a genitália externa totalmente masculina, a tendência é formar genitália externa feminina, mas tenho a testosterona, não é a mais forte, mas é um andrógeno, portanto a genitália externa desse indivíduo vai ser mista ou ambígua, mais para o lado masculino pq tem testosterona. 
Pseudo-hermafrodita familiar incompleto tipo 1: insensibilidade parcial dos receptores à ação do andrógeno. É um pseudo-hermafrodita masculino, a gônada é testículo funcionante (se não fosse funcionante seria disgenesia gonadal), se funciona ele produz testosterona e MIF, mas essa doença tem insensibilidade parcial dos receptores à ação dos andrógenos. A testosterona tá sendo produzida normal, a hora que ela vai agir nos seus receptores, eles são insensíveis à sua ação em parte. A parte que permitir a ligação da testosterona no seu receptor vai fazer com que a genitália torna-se masculina, só que não são todos os receptores que permitem a ligação, só parte. A parte que permitir vai fazer com que a genitália se torne masculina, a parte que não permitir, que for insensível a genitália vai ser ambígua.
Síndrome de Morris: pseudo-hermafrodita masculino completo - significa insensibilidade total aos receptores de andrógeno, a pessoa nasce sem nenhum receptor sensível à ação da testosterona, tem testículo que funciona então produz testosterona e MIF. A hora que a testosterona vai agir no receptor não permite nenhuma ação. A genitália externa então é toda feminina, tem testosterona bombando, mas não tem ação, então a genitália e toda feminina. A insensibilidade é total, nenhum receptor é sensível à ação da testosterona. São indivíduos que possuem testículos que funcionam e produzem testosterona e MIF, se produz MIF inibe o ducto de Müller, assim não forma genitália interna feminina, então não tem genitália interna feminina de jeito nenhum, pq o MIF é normal. Não tem genitália interna masculina, pq para ter desenvolvimento do ducto de Wolf, que é quem forma genitália interna masculina, precisa ter testosterona e ela é totalmente insensível. Nesse indivíduo Morris, é indivíduo que tem cariótipo 46 XY, masculino, com total insensibilidade à testosterona, portanto nasce com fenótipo todo feminino e a genitália interna não existe nada, pq não tem MIF então não forma genitália interna feminina, não tem testosterona então não estimula ducto de Wolf a formar genitália interna masculina. Esse é muito parecido com o Rokitansky, só que no Rokitansky o ovário produz estrogênio, então as características secundárias são normais, aqui no Morris não tem produção de estrogênio, então as características sexuais secundárias não existem ou quase não existem. 
Hermafrodita verdadeiro: é o indivíduo que possui no seu corpo tanto células masculinas como células femininas funcionantes. Melhorando essa definição: é o indivíduo que possui gônadas masculinas funcionantes e gônada feminina funcionante. Por exemplo, no pseudo-hermafrodita masculino a gônada era normal, mas produzia somente testosterona, então era só célula masculina funcionante. No pseudo-hermafrodita feminino que é a hiperplasia adrenal congênita as células funcionantes são somente as células femininas. No hermafrodita verdadeiro ele tem células geneticamente funcionantes masculinas e células femininas funcionantes, então possuem gônadas funcionantes nos dois sexos. No hermafrodita verdadeiro pode ter ovário de um lado e testículo do outro funcionantes, pode ter ovotest funcionante de um lado e do outro. Ovotest é uma gônada e dentro dessa própria gônada tenho tanto parte de testículo quanto parte de ovário funcionante. 
Se tem testículo funcionante a tendência é tornar a genitália externa masculina, mas tem estrogênio para contrabalancear, então a genitália externa é mista. A mesma coisa com a genitália interna também, vai ser uma bagunça só. Então diferente do que a gente acha, se batermos o olho nesses indivíduos qual diagnóstico pode fazer para essa paciente? Genitália ambígua. Não posso dizer se é um hermafrodita, pode ser uma disgenesia gonadal, o que eu sei é que tem uma genitália ambígua. 
O que faço com a paciente com intersexo? Qual a conduta geral em uma paciente com intersexo? Suporte psicológico é a primeira coisa que se tem que fazer. Tentar explica que geneticamente pode ser um sexo, porém o modo de criação fenotipicamente é outro, tem que falar que a paciente pode nunca gestar, gerar um indivíduo dentro dele. Outras que podem gestar o filho pode ser geneticamente de outro indivíduo, por isso o suporte psicológico é sempre fundamental. Se há presença do cromossomo Y e não tiver bolsa escrotal, realizar a gonadectomia, retirada da gônada, pq tem chance de malignização. O principal tumor que se forma é o gonadoblastoma. A possibilidade de retirar é o mais precocemente possível, em média 2 anos, mas eu não posso deixar chegar aos 16 anos. 
Pergunta da Danielle e a resposta: Vamos supor que tem um Morris (pseudo-hermafrodita masculino), a gônada que ele possui é o testículo, é funcionante produz testosterona e MIF, a testosterona não age perifericamente pq é insensível, portanto a genitália externa vai ser sempre feminina, não vai ter bolsa escrotal e o testículo vai estar na cavidade abdominal, tem que tirar. Tem testículo fora da bolsa escrotal tem que fazer gonadectomia senão vira câncer. Na gônada funcionante tem mais chance de virar câncer. Se a paciente for hipogonádica, ou seja, sem produção de estrogênio: Iniciar reposição hormonal na época da puberdade com estrogênio, manter a medicação indefinidamente, se for o pseudo-hermafrodita feminino que é a hiperplasia adrenal congênita utilizar o corticoide. Manter a medicação indefinidamente.
Na hiperplasia adrenal congênita corrigir a genitália ambígua se possível até 2 anos de idade que é quando existe a definição sexual de um indivíduo. Para qual lado corrigir a genitália ambígua? É muito mais fácil transformar para o lado feminino que para o lado masculino. Depende da situação, vamos supor que tenho um hermafrodita verdadeiro, fez videolaparoscopia para avaliar a gônada e descobriu que tinha um ovário de um lado e o testículo do outro funcionante, ele era um hermafrodita verdadeiro, produz o que tinha que produzir, o ovário produz estrogênio e o testículo produz testosterona e a genitália externa é ambígua, não tem formação de bolsa escrotal normal, nem do clitóris normal. A primeira coisa é corrigir a genitália ambígua e quanto à gônada tem que tirar o testículo, portanto na hora de corrigir a genitália tem que ser para o lado feminino pq vai tirar o testículo e deixar o ovário lá. Agora tem algumas situações em que se pode escolher, por exemplo, no hermafrodita verdadeiro em que tem célula masculina e feminina funcionante, ovotest para os dois lados, ou seja, célula masculina e feminina funcionante para os dois lados. Tem que tirar as duas gônadas pq ambas as gônadas masculinas estão funcionantes, então na hora de corrigir a genitália externa corrige para o lado que a família quiser, nesse caso não vai ter mais gônada nenhuma posso transformar para
o lado que eu quiser e reponho o hormônio que a família quiser. A família pode escolher, mas você deve orientar: vamos supor que tem um indivíduo com genitália ambígua mais para o lado masculino, com uma bolsa escrotal rudimentar ai você tende a jogar mais para o lado masculino. Nessa situação em que vai retirar as duas gônadas pode ir para qualquer lado, mas há uma tendência a transformar para o lado feminino que é muito mais fácil.
Outro exemplo: tem uma genitália ambígua pelo pseudo-hermafrodita tipo 2, uma deficiência da 5-α-redutase, que não forma genitália externa toda masculina, mas ela é masculinizada, pq ela não tem DHT, mas tem testosterona, então às vezes ela tem uma bolsa escrotal fechada, um pênis um pouco menor, você mexe alguma coisa, repõe DHT o tempo inteiro e deixa para o lado masculino, mas a tendência é mais fácil do lado feminino.
O hermafrodita verdadeiro tem cariótipo variável: pode ser mosaico igual da disgenesia gonadal mista, é variável, o mais comum é 46 XX, então o cariótipo não dá diagnóstico. Se eu tiver uma genitália ambígua com cariótipo 46 XX pode ser hermafrodita verdadeiro, mas pode ser pseudo-hermafrodita feminino, o cariótipo ajuda, mas não dá diagnóstico de certeza.
Aula transcrita por: Monise (30/03/2012)
Síndromes amenorréicas 
Estudaremos hoje amenorréia de causa hipofisária e de causa hipotalâmica.
1 - Amenorréria de causa hipofisária
Quando se fala de amenorréria de causa hipofisária, porque teríamos um tumor levando a amenorréia? Seriam doenças que faria que não existisse a produção de LH e FSH, e não tendo a produção destes não produziria o estrogênio, não existiria proliferação endometrial e assim o paciente não iria descamar, e paciente não iria menstruar. 
Fisiopatologia: Esta é a fisiopatologia da amenorréia hipofisária: uma não produção de LH e FSH e consequentemente uma não produção estrogênica. Neste grupo tenho várias doenças:
- Tumores hipofisários que suprimem a produção de LH e FSH.
- Síndrome de Shehan (necrose hipofisária pelo choque hipovolêmico), esta Sd. Foi descrita pós parto vaginal, em paciente que após o parto teve hemorragia importante e consequentemente hipovolemia, devido a hemorragia, em hipófise, e consequentemente necrose hipofisária, e deficiência em produção hormonal de hipófise. A paciente não tem somente deficiência de LH e FSH, não é só amenorréia que ela tem, mas sim um panhipoptuitarismo, pois a hipófise de paciente está necrosada. Hoje dividimos Sd de Shehan devido a hipovolemia, não só pós-parto normal, mas foi descrita assim, pós parto normal.
- Lesões iatrogênicas: as vezes paciente tem um tu em SNC, foi operada, mas por proximidade, por dificuldade técnica houve lesão de parte da hipófise, e conseqüentemente paciente ficou sem uma parte da hipófise e acaba tendo uma deficiência de LH e FSH.
- Hiperprolactinemia (quando se fala em causa hipofisária é a que mais chama a atenção) o que mais chama a atenção neste caso é o excesso de prolactina na circulação. A hiperprolactinemia pode ser definida como sendo um diagnóstico sindrômico, é uma síndrome quando tem várias etiologias. Laboratorialmente uma paciente tem hiperprolactinemia quando a dosagem de sua prolactina é maior que 25ng. A prolactina é produzida em adenohipófise, e a hiperprolactinemia se caracteriza por dois sinais clínicos importantes que são amenorréia e galactorréia. Diferente do que muitos acham, que hiperprolactinemia se deve a saída de leite pelos seios, não é isso não, o que tem muito em hiperprolactinemia é amenorréia. Temos uma gama de causas de hiperprolactinemia: prolactinoma: tu produtor de prolactina, que pode ser macroprolactinoma (>1cm) e microprolactinoma (<1cm), pseudoprolactinoma que é um tu que comprime a hipófise e leva a liberação de prolactina, pode ter drogas, como o plasil, metoclopramida, diazepan e alguns antidepressivos que acabam aumentando a produção de prolactina. Em fisiopatologia temos que a produção de prolactina é dependente do fator inibitório (PIF), que é a dopamina, estas drogas acabam diminuindo o PIF, diminuindo a dopamina, e conseqüentemente diminuindo a inibição da produção de prolactina, tendo um excesso do hormônio. Então são drogas antidopaminérgicas. Há também o hipotireoidismo primário e causas idiopáticas. 
Fisiopatologia da hiperprolactinemia: No hipotireoidismo primário temos uma baixa de T3 e T4, há uma elevação do TRH, isso ocorre para estimular a liberar TSH, este TRH tem uma estrutura molecular semelhante a da prolactina, assim ele não identifica somente a produção do TSH, ele bombardeia para a produção de TSH, mas bombardeia também e produz prolactina. Devido a semelhança molecular entre TRH e PRL, o TRH em excesso estimula a produção de PRL. E agora a parte mais chata, não tem muita explicação, é assim que ocorre, deve ser decorado: o feed back que existe entre PRL e dopamina é positivo, porém o feed back entre dopamina e PRL é negativo, consequentemente se há excesso de PRL tenho elevação da dopamina, e quando tenho uma elevação da dopamina, inibo a PRL. Então entro em homeostase, de maneira fisiológica. Assim: minha PRL aumenta a produção de dopamina e quando tem muita dopamina diminuo a produção de PRL e fico em meio do caminho, e isso ocorre de forma normal. Mas se tenho doença que leva o excesso de PRL, este feed back entre PRL e dopamina é sempre maior, por mais que a dopamina tende a regularizar, tenho sempre um diabozinho aumentando a produção de PRL. Assim tenho um excesso de PRL, o excesso de PRL faz aumento de dopamina, o excesso que dopamina faz diminuir GnRH, se não tenho o GnRH, faz com que o LH e FSH cai, e o estrogênio cai, e a ovulação não existe e paciente entra em amenorréia.
Pode-se ter também por drogas antidopaminérgicas que vão inibir a dopamina, se vai acabar com dopamina acaba com o PIF, assim a PRL está alta, e a dopamina inicialmente vai tentar estar alta, mas não fica alta o tempo todo, pois tem droga inibindo sua produção. O excesso de PRL vai lá e bombardeia um pouco a produção de dopamina, e por um instante ela se apresenta alta. Se ela alta vou diminuir GnRH, levando a anovulação. 
Mas aqui é interessante pois se dosar nível de PRL em paciente usuária do plasil vai estar alto, e se dosar nível de PRL em paciente com prolactinoma estará alto também, mas em prolactinoma o nível estará maior por ter tu o tempo todo produzindo. Em droga, a droga vai diminuir dopamina, que por sua vez aumenta PRL, que por sua vez produz um pouco mais de dopamina em um só instante, e eu vou ter a droga o tempo todo tentando fazer isso também.
A definição de hiperprolactinemia seria PRL > 25ng, mas o nível de PRL já faz um raciocínio clínico (não define). Uma PRL >100ng sugere tumor, se PRL > 200ng sugere um macroprolactinoma. Se PRL<100ng não fala a favor de tu, neste caso devemos pensar na droga, hipotireoidismo, em outras causas. Exemplo: PRL=120: sugere microprolactinoma, se PRL=250: macroprolactinoma.
Como fazer o diagnóstico com hiperprolactinemia: história clínica: amenorréia e galactorréia: pode ter um apenas? Sim. Ou pode ter os dois. E outra coisa na história, o exame físico ajuda bastante, que é o excesso da produção de andrógeno, a hiperprolactinemia é uma doença que tem pouco estrogênio: o excesso de dopamina diminui produção de GnRH, diminui produção de LH e FSH e não produz estrogênio, ele é pouco, é uma paciente hipoestrogênica e hiperandrogênica. Em SOP, é diferente, a paciente é hiperestrogênica e hiperandrogênica. De onde vem excesso de andrógeno em paciente com hiperprolactinemia? Quando tem o aumento da prolactina, a prolactina é um estimulador da supra renal, assim o excesso da prolactina bombardeia a supra renal diretamente e estimula a produzir o hormônio androgênio é o SDHEA (sulfato de dehidroepiandrosterona), e consequentemente um hiperandrogenismo.
Laboraltorialmente, PRL acima de 50. A definição é acima de 25ng já é uma hiperprolactinemia, mas a prolactina tem muita influência de estado, estado do ciclo menstrual,
ter dormido bem, ter feito exercícios físicos anteriores, a coleta do PRL deve ser feita após 8 horas de sono, deve ser feito separadamente de outros hormônios, com situação de baixo stress, com agulha bem pequena, o paciente ficar estressado, nervoso, tudo isso libera muita PRL e acaba dando falso positivo para hiperprolactinemia. Assim em termos clínicos, se pegar paciente com PRL de 28, sem quadro clínico de hiperandrogênica, não se dá muita importância para isso. Mas PRL acima de 50 vou preocupar um pouco mais. Assim PRL tem importância clínica acima de 50, as gonadotrofinas estão baixa, o GnRH está baixo, o FSH está baixo. Quase sempre se utiliza exame de imagem, somente não se usa exame de imagem em PRL entre 50 e 100, pois não está pensando em causa tumoral, vai apenas acompanhar. Mas se PRL acima de 100, deve-se pensar em tumor.
Dos exames de imagem tenho três: TC, radiografia de célula túrcica e Ressonância. O radiografia de célula túrcica é o mais barato para ver o aumento da hipófise, mas o RX é péssimo, é ruim, não dá para ver nada, quase não é feito. A TC é mais barato e Ressonância é mais caro, mas ressonância é o único que vê o microprolactinoma, a TC é mais barata mas vê apenas macroprolactinoma. Se a suspeita for de micro, é obrigado a fazer a ressonância e se suspeita for de macro, vou avaliar com TC. O macroprolactinoma tem quadro clínico diferente do microprolactinoma, ele é grande, comprimindo estruturas vizinhas. Há duas preocupações, a primeira é a visão. Pessoa com macroprolactinoma vai queixar de hemianopsia bitemporal (olhar do cavalo), que é a compressão do quiasma óptico. Outra compressão pode levar a PCR, problemas vasculares importantes. Este é um tumor benigno em termos de estrutura patogênica: não dá metástase à distância, não tem áreas de necrose, ele torna-se “maligno” pela localização, pelas compressões que podem acontecer frente a essa patologia.
Como tratar, conduzir pcte com hiperprolactinemia. Quando faço o diagnóstico de hiperprolactinemia, o próximo passo é descobrir a causa: história clínica bem feita, descartar o uso de drogas antidopaminérgicas, pesquisar o hipotireoidismo, se preciso for pesquisar tumores hipofisários. Então descoberto a causa começa com o tratamento. O tratamento da hiperprolactinemia é eminentemente clínico, exceto em pseudoprolactinoma (tu extrahipofisário comprimindo hipófise, tem distúrbio ali então). Em todas as outras causas o tratamento é clinico, mesmo um macroprolactinoma que está dando hemianopsia bitemporal devido a compressão do quiasma óptico o tratamento é clinico, a não ser que seja um pseudoprolactinoma, o tratamento é clínico. Retirada da hipófise acometida pelo tumor, retirada do prolactinoma, a chance de recidiva é semelhante ao tratamento clínico. Em macroprolactinoma somente operar se o tratamento clínico não der respostas, não há melhora clínica, laboratorialmente, ai posso operar e retirar o prolactinoma, mas se não foi neste caso o tratamento é CLÍNICO.
Qual a droga usada para o tratamento da hiperprolactinemia: inibidores da PRL, se são inibidores da PRL, são drogas que aumentam a dopamina. Utiliza-se drogas que aumentam o PIF , que aumente a dopamina: bromocriptina e carvegolina (esta é cara, mas usa-se 1 vez ao dia, 3 vezes por semana, dependendo do grau de hiperprolactinemia, é uma droga muito melhor) a bromocriptina é uma droga mais barata, e muito cheia de efeitos colaterais para a paciente.
Como controlar, sabe se paciente está melhorando quando estabelece o tratamento clínico: primeiro vai ocorrer melhora clínica – paciente refere que melhorou a galactorréia, vai dizer que houve melhora de dor de cabeça devido ao macroprolactinoma, que a visão está melhorando, mas não só controla através do quadro clínico, mas é preciso também controlar pelo laboratório e exame de imagem se for tumor. No laboratório deve-se manter o nível de PRL abaixo de 25ng, então uso remédio, 3 meses depois faz a dosagem de PRL, e vou assim sucessivamente. Até quando usar a droga? O mínimo do tratamento é 6 meses. Depois de 1 ano, paciente diz ter tido melhora de cefaléia, galactorréia, faço um exame de sangue e a PRL está 18, faz exame de imagem e tumor desapareceu. Pode-se parar depois de um ano com o tratamento medicamentoso, mas tem risco de recidiva se parar o tratamento medicamentoso. E se recidivar, voltar tratamento novamente e assim eternamente, ou até nunca mais surgir a doença, ou até que efeito colateral do medicamento ultrapasse os benefícios. 
Aqui o que já foi falado sobre o tratamento cirúrgico: em macroadenoma SOMENTE em não resposta ao tratamento clínico, e nos tumores extrahipofisários sempre.
Se tiver como causa a hiperprolactinemia, o fato da paciente ter um hipotireoidismo, deve-se retirar tireóide, se for o fato de utilizar o plasil, retira-se o medicamento
2- amenorréia de causas hipotalâmicas 
Porque uma doença hipotalâmica leva a amenorréia? Pois em hipotálamo tem produção de GnRH, e no caso da amonorréia tenho uma baixa produção de GnRH. Então aqui tenho situações (SLIDE) em que o GnRH está baixo, e se GnRH baixo, tenho o LH e FSH baixo, e com isso o estrogênio está baixo e consequentemente paciente acaba não tendo menstruação. Não se sabe porque estas situações levam a baixa de GnRH, mas são situações que acabam levando, se tiver uma paciente que faz exercícios físicos intensos e dosar o GnRH dela ele está baixo. Pacientes muito magras, com anorexia nervosa também tem o GnRH muito baixo. Amenorréia pós pílula, pacientes que usam ACO (estrogênio e progesterona), por feed back negativo o GnRH está lá em baixo, se tira o ACO demora de 6 meses a 1 ano para eixo voltar a funcionar, para entender qie ele fica na memória daquela pessoa pelo fato dela ter usado ACO por muito tempo, e consequentemente ao GnRH baixo, o LH e FSH está baixo, o estrogênio está baixo ES a paciente não menstrua. Temos também a síndrome de Kallmann que é caracterizada por anosmia (não percebe o cheiro das coisas) e amenorréia primária, a paciente nasce com isso, nasce com ausência, uma hipotrofia dos ductos olfatórios. Estes ductos são anatômicamente localizados próximos ao hipotálamo, então as vezes existem células hipotalâmicas que também são hipotróficas, e consequentemente não produzem GnRH e quando tem a paciente associado a amenorréia primaria e anosmia, tenho esta síndrome. O que faço com a pessoa, pela doença em si? Nada, ela nasceu sem ou com hipotrofia dos ductos olfatórios. Tenho que tratar os sintomas desta paciente.
Na amenorréia hipotalâmica, a conduta inicial é expectante, por se for amenorréia pós pílula em alguma hora o eixo voltar a funcionar, se for psicogênica não da medicamente, mas faz-se psicoterapia. Se for uma anorexia nervosa deve-se realizar o tratamento da anorexia em si, e se não tiver resposta ao tratamento expectante, irá tratar aquilo que paciente tem queixa ginecológica, que é falta de estrogênio (se ela tem baixa de GnRH) então deve-se repor o estrogênio, então tratando a causa, dando tempo ao tempo eu acabomelhorando a qualidade de vida dessa paciente.
Então posso ter outras causas que já foi discutido: hipotireoidismo, distúrbio de supra renal, diabetes, tireoidite de Hashimoto podendo desenvolver anticorpos contra células ovarianas.
Agora vamos entrar nos três últimos slides da aula, que são as condutas diante de paciente com amenorréia. Este diapositivo serve não para dar o diagnóstico etiológico, mas para dar o diagnóstico anatômico, a causa, qual o compartimento que está o problema. Então chegou um paciente com amenorréia, qual a primeira coisa que eu faço: teste de progesterona – dar 10 dias de progesterona e fala para ela esperar mais 10 dias e depois ela volta ao consultório dizendo se menstruou ou se não menstruou, se ela menstruar, o que estava faltando para isso era progesterona. Em que situação que tenho endométrio pronto, mas não tenho progesterona? Ela não está ovulando. Assim em paciente com o teste d eprogesterona positivo, é uma paciente que está em
anovulação, é uma paciente com SOP, este é o principal diagnóstico, pois ela tem estrogênio normal, mas não tem produção de progesterona, consequentemente é anovulatória. Este é o primeiro teste que se faz.
Agora se não desceu, não menstruou, não significa nada. Assim se desceu, SOP é o principal diagnóstico (não é o único). Se não desceu, vou para o segundo passo.
No segundo passo vou simular o ciclo menstrual, vou dar estrogênio mais progesterona para a paciente. E quando eu simulo o ciclo menstrual (adm estrogênio e progesterona) e paciente não menstrua, onde está o problema dessa paciente? No útero ou vagina. Se pegar uma paciente de 190 ano, e der estrogênio e progesterona para ela tem que menstruar, ela não menstrua por ser menopausada, então não tem esses hormônios. Se ela não menstruar é porque tem algo obstruindo no primeiro compartimento. Então o segundo passo se ela não menstruar a causa está em primeiro compartimento. Se ela menstruar descarto causa de primeiro compartimento e vou pensar em segundo compartimento (ovário) ou 3° e 4° que são causa central.
O terceiro passo é dosar LH e FSH. Se estes estiverem alto a causa é ovariana, pois teria o ovário não produzindo estrogênio e progesterona, por feed back negativo, como estaria o LH e FSH: alto. Agora se LH e FSH estiver baixo ou normal, não é causa ovariana (a causa é então central). Causa ovariana é ovário não produz estrogênio, então tem que estar alto o LH e FSH. 
Em causa central, para dar a diferença entre eles faz-se o teste de GnRH. Este teste consiste em administrar o GnRH e dosar LH e FSH que antes estavam baixos. Ao fazer isso, se o LH e FSH elevam, era falta de GnRH, a causa era hipotalâmica. Agora se administro GnRH e o LH e FSH não subiu, não era falta de GnRH, provável ser causa hipofisária, é o terceiro compartimento. PROFESSOR: ESSAS CONDUTAS SÃO BOAS PARA CAIR EM PROVAS E EM RESIDÊNCIA E NÃO É TÃO DIFÍCIL, O PROXIMO TAMBÉM NÃO É TÃO DIFÍCIL, MAS O OUTRO JÁ É.
Agora será apresentado o protocolo de conduta de paciente com genitália ambígua: a genitália ambígua somente pode ter 4 doenças, não existe outra diferente de 4: pseudohormafroditismo feminino que a hiperplasia adrenal congênita é seu principal representante; pseudohermafroditismo masculino que é a sd de Morris por exemplo, de Morris não porque ela é completa, mas insensibilidade parcial aos quimioreceptores; hermafrodita verdadeiro, que é o indivíduo com células femininas e masculinas funcionantes de disgenesia gonadal mista. Então quando chega paciente com genitália ambígua a primeira coisa que se faz é realizar a cromatina sexual, que é o raspado da face interna da bochecha da paciente, e ela vai ser classificada em positiva ou negativa. Quando fala que paciente tem cromatina sexual positiva, significa que ela vai ter em seu cariótipo duas vezes o X. É XXX ou XXY. Quando falo que paciente em cromatina sexual negativa, significa que ela não tem dois X nos seu cariótipo. Pessoas do sexo masculino são cromatina sexual negativo. Dentre as causas de genitália ambígua, o pseudofeminino o cariótipo é positivo (XX), o pseudomasculino o cariótipo é XY, então a cromatina sexual vai ser negativo. O hermafrodita verdadeiro pode ser tudo, pode ser XX, XY, mosaico, então não dá para definir o cariótipo. Na disgenesia gonadal mista o cariótipo é o mosaico, é 45X0/46XY, portanto não tem XX, portanto a cromatina sexual é negativa. Portanto cromatina sexual positiva, ou é pseudofeminino, ou hermafrodita verdadeiro. Se tiver cromatina sexual negativa, ou é pseudomasculino, hermafrodita verdadeiro ou disgenesia gonadal mista.
Quando cromatina sexual positiva o próximo passo é dosar a 17-OH-prog. Se esta foi alta o diagnostico é hiperplasia adrenal congênita, que é o principal representante do pseudohermafrodita feminino. Se baixo a 7-OH-prog não é pseudohermafroditismo feminino por hiperplasia adrenal congênita, descartei isso. Então neste caso ou é pseudofeminino que não seja hiperplasia adrenal congênita, ou é hermafrodita verdadeiro, e este tem nele as duas células funcionantes (feminino e masculino). No pseudohermafrodita feminino tem célula feminina. Então se estou com a 17-OH-prog baixa, faz biópsia da gônada. Se na biópsia tiver células femininas e masculinas funcionantes é hermafrodita verdadeiro. Se tiver apenas células funcionantes feminina é pseudohermafrodita feminino que não seja hiperplasia adrenal congênita. Não vai direto para a biópsia de gônada pois a principal causa de genitália ambígua com cromatina sexual positiva é a hiperplasia adrenal congênita. Então as vezes eu posso diagnosticar somente com a dosagem da 17-OH-prog, sem ter que precisar fazer biópisia de menina com 6 meses. Quando a 17-OH eu fico no meio do caminho, neste caso vou estimular a supra renal dando ACTH para a paciente e dosar a 17-OH-prog logo depois. se faço isso e aumentou a 17-OH-prog é hierplasia adrenal congênita. Se dei ACTH e não aumentou a 17-OH-prog, cai nos dois casos ali(?).
Cromatina sexual negativa, pode ser pseudomasculino, disgenesia gonadal mista, e hermafrodita verdadeiro. Destas três patologias a que não funciona ou funciona pouco é a disgenesia gonadal. No hermafrodita funciona (até as duas células), no pseudomasculino funciona as células masculina. Então o primeiro passo é dosar a testosterona. Se testosterona baixa: disgenesia gonadal mista. Se alta: pode ser pseudomasculino ou hermafrodita verdadeiro, para diferenciá-los fazer biópsia. Em hermafrodita verdadeiro tem células masculinas e femininas funcionantes, se apenas células masculinas funcionantes é pseudohermafrodita masculino.
Agora vai fazer uma pergunta para concluir a aula: bati o olho, tem genitália ambígua, pode dizer que é hermafrodita verdadeiro? Não, pode ser 4 possibilidades. Então como fazer o dx de certeza do hermafrodita verdadeiro: biópsia das gônodas, é necessário a biópsia para chegar na conclusão disso, mostrando que há em gônada células masculinas e femininas funcionantes, então é sempre dependente da biópsia. Mas é a ultima coisa que se faz por ser uma doença muito rara.
O professor disse que mandará no email da turma os slides do protocolo.
E finalmente iremos ver o protocolo de paciente com amenorréia primária, ela chegou aos 16 anos e não menstruou. Aqui exclui pseudomasculino por insensibilidade parcial, hiperplasia adrenal congênito, disgenesia gonadal mista, hermafrodita verdadeiro. A paciente está em amenorréira primária e não é genitália ambígua, é fenótipo feminino. A primeira coisa que faço é examinar a paciente, com características sexuais ou sem características sexuais. Então isso é bem rápido, olho se paciente tem seio, se tem pelo pubiano e pelo axilar. 
Se paciente chega com 16 anos de idade, não menstruou, não tem característica sexual secundária, a paciente tem uma doença que tem qual característica: não ter produção de estrogênio. Se paciente chegou aos 16 anos de idade, não menstruou e tem características sexuais secundárias não é falta de estrogênio, geralmente é algo canalicular que ela nasceu e não permite saída de sangue. Vai ter duas paciente, uma com mal formação mulleriana, se cariótipo for 46 XX (mulher) e ou ter a sd Morris, insensibilidade estrogênica, se cariótipo for 46XY, então tem características sexuais secundária, eu faço cariótipo. Se 46 XY é Morris, se 46 xx é mal formação mulleriana (um hímem imperfurado, ou septo vaginal transverso ou sd de Mayer-Rokitansky-kuster-hauser).
Agora que não tem características sexual secundária e não menstruou, e é mulher (não é genitália ambígua), é falta de estrogênio. A falta de estrogênio pode ser porque o ovário não produz estrogênio, ou porque a hipófise e hipotálamo não produz LH, FSH e GnRH e não estimula o ovário. É simples demais, como faço para identificar aquela menina que não tem característica sexual secundária, e consequentemente não tem estrogênio. Isso é problema do ovário ou problema central? Dosar FSH, se ele alto o problema está em ovário, se baixo o problema está em hipófise
ou hipotálamo. Que doença que leva aos 16 anos a não produção de estrogênio, e ela não menstrua, e o problema está no ovário? Isso com certeza é uma disgenesia gonadal, ou então menopausa precoce aos 16 anos, que é raríssimo ocorrer. Agora que FSH baixo, o problema é central, e isso é mais raro ainda, pois devo pensar que menina teve o azar de aos 12, 13 , 14 anos, de ter problema no SNC que não permite produção de LH e FSH, e consequentemente não produzir progesterona. Esse azar seria a SD de Kallmann, então desde nascimento ela não vai ter percepção de cheiro, nem LH e FSH, e assim ela não vai menstruar nunca. Ou olha o azar: ela desenvolveu prolactinoma durante a puberdade (aos 10, 11 ou 12 anos de idade) se ela tem um tumor aos 12 anos de idade produtor de PRL, a PRL está alta, a dopamina está alta, o GnRH está baixo e LH e FSH acaba não tendo produção. Mas geralmente o hiperprolactinoma se desenvolve não aos 12 anos, mas aos 30 anos de idade, levando a amenorréia secundária. Este caso é raro (de hiperprolactinoma levando a amenorréia primária).
E este é mais raro ainda: se tem FSH baixo, o problema é central, um tumor produtor de PRL, então a TC está anormal. Se TC normal, ou é uma Sd. De Kallmann ou então deficiência isolada de gonadotrofinas (para diferenciar os dois é que em Sd. de Kallmann ela tem anosmia), não acha causa, então tem baixa produção de LH e FSH.
Aula transcrita por: Aline Cardoso (13/04/2012)
AULA DIA 27/04/2012 - PUBERDADE NORMAL E PUBERDADE ANORMAL
Adolescência não é a mesma coisa que puberdade. Adolescência está dentro do período da puberdade, não é sinônimo de puberdade, adolescência são modificações psicológicas, familiares e sociais que geralmente acontece junto com a puberdade normal. Essa definição é muito importante pq puberdade também tem alterações psicoemocionais assim como na adolescência, só que na puberdade tem desenvolvimento das características sexuais, tem o estirão de crescimento e tem a menarca, que por sinal marca o fim da puberdade e o início do menacme, da vida reprodutiva de uma mulher. E a puberdade tem início aos 8 anos nas meninas e em torno de 9 anos nos meninos. Quando a mulher possui tudo isso aqui ou parte disso antes dos 8 anos, falo que ela tem puberdade precoce. E quando tem tudo isso aqui depois dos 16 anos e vai coincidir com a definição de amenorréia, falo em puberdade tardia.
Quais são os hormônios envolvidos na puberdade? São vários, não são somente os hormônios que estamos acostumados a verificar. Não é somente estrogênio, LH, FSH, não é somente gonadotrofina, não é somente ovário. Aqui tem envolvimento de hormônio tireoidiano, tem envolvimento de hormônio do crescimento, alem é claro dos já estudados GnRh, esteróides gonadais e esteróides adrenais. Tem vários hormônios envolvidos no desenvolvimento da puberdade, cada hormônio tem uma função.
FISIOLOGIA DA PUBERDADE
Na infância tem produção de hormônios esteróides, porém com uma pulsatilidade, com a liberação um pouco diferente. Tem um predomínio do tônus inibitório sobre o eixo Hipotálamo-Hipófise-Ovário. Esse eixo está bloqueado durante a infância, os pulsos de GnRH não são constantes, eles são variáveis, pq se eles fossem constantes, eles constantemente estariam estimulando a liberação de LH e FSH, consequentemente constantemente estaria provocando o estímulo do eixo Hipotálamo-Hipófise–Ovário, na infância tem o contrário, os pulsos estão baixos.
Tem também baixo estímulo de hormônio regulador de corticotrofinas sobre o ACTH, então tem uma baixa liberação de ACTH, então a supra-renal está em repouso. E tem também uma baixa secreção de GH. Então eu tenho: baixa de GH, baixa de ACTH e baixa de LH, FSH. Consequentemente o ovário, a supra-renal não são estimulados, o crescimento nesses indivíduos é dimuído. 
Quando tenho por volta dos 9 anos nas meninas, a partir dos 8 anos, já tenho alteração nesses 3 eixos: ocorre na gônada o aumento da intensidade da frequência do GnRH, só que no começo ele estimula mais a hipófise produzir o FSH do que produzir o LH. Então no início da puberdade tem aumento do GnRH mas como estímulo predominantemente do FSH, consequentemente no início da puberdade não tem ovulação. Esse estímulo do FSH já começa a produzir hormônios ovarianos, o estrogênio ovariano que é responsável primeiro pela formação da telarca, que é o crescimento da mama, a primeira coisa que acontece.
Na supra-renal já começa a liberar o CRH que vai estimular a hipófise a produzir ACTH, que vai bombardear a supra-renal e começa a ter produção de hormônios adrenais, ai tem o que é responsável pelos hormônios esteróides adrenais: adrenarca e pubarca - pelos axilares e pelos pubianos. Tem a telarca no início da puberdade, tem a pubarca no início da puberdade também e tem também o estirão de crescimento que está ligado ao maior estimulo do GH e do IGF-1 liberado pelo fígado. Isso acontece na puberdade: mama, pelo pubiano, pelo axilar, começa o estirão do crescimento, mas não tenho ovulação. A ovulação vai estar na fase final da puberdade e é relacionado com o GnRH, que vai continuar em grande quantidade vai continuar a bombardeando a hipófise a produzir gonadotrofinas, só que com predomínio do LH, acontecendo então a ovulação, ai vai ter a menarca, com ciclos anovulatórios no inicio e depois com ciclos ovulatórios.
O eixo adrenal: continua tendo a liberação de hormônios esteróides na adrenal e os pelos que já eram formados começam a mudar suas características, adquirem a característica de padrão adulto, em maior quantidade e concentração em órgãos genitais e nas axilas.
O GH muda, o GnRH continua alto após a puberdade produzindo mais LH, deixando o ciclo mais ovulatório, a hipófise continua liberando	o ACTH estimulando a adrenal a desenvolver os pelos axilares e pubianos, mas o GH ainda tem uma queda. Há um bloqueio do GH após a puberdade e consequentemente o crescimento para, há um fechamento das cartilagens por ação do GH juntamente com o estrogênio, para de crescer, diminui a curva de crescimento, é o fim do estirão de crescimento. Essa fisiologia hormonal é importante para entender as fases que estamos falando da paciente.
Diapositivo tentando mostrar uma média de quando acontecem esses eventos que acabamos de dizer: o primeiro que acontece é a telarca é seguida da pubarca, por volta de 10 anos, depois tem o crescimento rápido e depois tem a menarca. Tenho então TPM: telarca, pubarca e menarca que é mais no fim da puberdade. Entre telarca e pubarca tem o estimulo do GnRH com crescimento rápido, e depois da menarca tem o padrão adulto, a mama e pelo pubiano desenvolvido.
Repetindo: puberdade precoce é o desenvolvimento de características sexuais antes do 8 anos nas meninas e puberdade tardia é a mesma coisa que amenorréia primária, ausência 	de desenvolvimento puberal aos 14 anos de idade ou ausência de menstruação aos 16 anos de idade.
Saindo do fisiológico e entrando no patológico...
SLIDE: Indivíduo de 15 anos com ausência total ou quase de desenvolvimento puberal e de menarca. Tem até aspecto de menino, pq não desenvolvimento de característica sexual secundaria. É uma puberdade tardia ou atraso puberal.
SLIDE: menina de 5 anos, já tendo mama (telarca). Só a telarca, não falo em puberdade precoce, pode ser uma telarca isolada. Mas se ela tiver mama e pelo pubiano, mama e pelo axilar, mama e menstruação eu posso falar em puberdade precoce. O único que isoladamente caracteriza uma puberdade precoce é a menstruação. Se tiver somente a menstruação já falo que é puberdade precoce. O resto isoladamente não
Diapositivo muito importante: a puberdade precoce é dividida em dois grupos e em um dos grupos é dividido em mais dois. Tenho então: puberdade precoce, central ou verdadeira e pseudopuberdade precoce ou puberdade precoce periférica. A puberdade precoce verdadeira é dependente de GnRH, enquanto a pseudopuberdade ela é não dependente, não desencadeada pelo GnRH. A pseudopuberdade é presença de características sexuais
secundárias (mama, pelo axilar e pubiano, menstruação) abaixo de 8 anos, ou seja é a presença de estrogênio antes dos 8 anos de idade, não pode ter mas é o que acontece com esses pacientes. A puberdade verdadeira é central, depende de GnRH, depende da ativação do eixo Hipotálamo-Hipófise-Ovário. São doenças que tem liberação de GnRH, LH, FSH e consequentemente liberação de estrogênio, então tem ativação do eixo Hipotálamo-Hipófise-Ovário. 
Quais são as causas? A principal é idiopática, mas posso ter um processo inflamatório, tumor, trauma, que gera inflamação do sistema nervoso central, que por sua vez estimula o hipotálamo a liberar GnRH, assim vai estimular a hipófise a liberar FSH e LH, que por sua vez vai estimular o ovário a liberar estrogênio. Então a puberdade precoce verdadeira é central e tem ativação do eixo Hipotálamo-Hipófise-Ovário. Para ter ativação do eixo tem que ter o GnRH estimulando a liberação de predominantemente de LH, tem dos dois (LH e FSH) só que mais LH do que FSH.
A pseudopuberdade precoce não tem nada haver com GnRH, tem excesso da produção de esteróides mas não tem haver com o eixo, portanto a causa da pseudopuberdade precoce é uma causa periférica. Não tem nada haver com a ativação do eixo. 
Tem dois tipos: isossexual ou heterossexual.
Isossexual é quando tem a características sexuais secundárias abaixo de 8 anos (por isso é puberdade precoce), de causa periférica (por isso pseudopuberdade) e que tenha características sexuais femininas.
Heterossexual é aquela menina abaixo dos 8 anos com característica sexual secundária de causa periférica e com características de masculinização. Por exemplo: se tiver uma menina de 6 anos que tem um tumor de ovário produtor de estrogênio, um tumor de células da granulosa, a quantidade de hormônio nessa menina vai ser alta, então o diagnóstico é puberdade precoce. A causa é periférica, então é pseudopuberdade precoce ou puberdade precoce periférica. É isossexual pq o hormônio que o tumor esta produzindo é o estrogênio. Agora se a paciente tem um tumor de ovário aos 6 anos produtor de androgênio, por exemplo o androblastoma, os hormônios esteroides dessa paciente vão estar altos, o diagnostico é puberdade precoce, a causa é periférica, então é pseudopuberdade precoce, o esteróiide que está sendo predominantemente produzido é andrógeno então é pseudopuberdade precoce heterossexual, as causas são hiperplasia adrenal congênita, tumores ovarianos ou aquela menina que de maneira iatrogênica esta ingerindo grande quantidade de hormônio masculino. Na isossexual tem como causas tumor de ovário, iatrogênica que é a menina que está ingerindo grande quantidade de estrogênio e tem a Síndrome de McCune Albright que é um defeito numa proteína, a proteína G que tem ação multissistêmica, dando deformidade óssea em quem não possui essa proteína G, dando aparecimento de manchas café com leite pelo corpo, e para o ginecologista a importância da proteína G é que ela é moduladora da liberação de estrogênio, com a proteína G o ovário produz pouco ou normal o estrogênio, com a deficiência de proteína G não tem inibição da produção do estrogênio, como ela nasce com isso na infância ela não vai ter inibição da liberação do estrogênio e consequentemente ela vai ter grande produção de estrogênio, vai ter puberdade precoce. Essa menina não vai ao ginecologista inicialmente, muitas vezes o clinico pede ajuda do ginecologista pq observa puberdade precoce, pq ela vai ter sintomas antes de ter a puberdade precoce, ela vai ter deformidade óssea, vai procurar o ortopedista, vai ter mancha café com leite, procura o dermatologista e depois vai ter a puberdade precoce. Não tem jeito de agir na doença, pq ela nasce com isso, ela é congênita, genético, só vou tentar agir sobre a puberdade precoce para não ter os problemas da puberdade precoce. Ela age no ovário, então é uma puberdade precoce periférica. Tá produzindo grande quantidade de estrógeno então é pseudopuberdade precoce isossexual.
CLASSIFICAÇÃO DA PUBERDADE TARDIA
É o oposto. É a amenorréia, é a ausência de estrogênio. Não tem estrogênio pq tem deficiência do hipotálamo para liberar GnRH e depois a hipófise liberar LH e FSH, então tenho hipogonadismo (gônada baixa) hipogonadotrópico (LH e FSH baixo) ou seja problema central, ou tenho lá em cima normal liberando GnRH, LH e FSH mas tenho uma falência gonadal, é a disgenesia gonadal, a gônada não esta funcionando mais, então tem gônada produzindo pouco estrogênio, por feedback negativo o LH e o FSH vão estar altos, então tem hipogonadismo hipergonadotrópico, as duas causas são de causas de amenorréia sem característica sexual secundária. Se fosse amenorréia primaria com características sexuais secundária são os defeitos canaliculares, síndrome de Rokitanski, mas aqui não, aqui é falta de estrogênio. 
Posso ter as variações do desenvolvimento puberal, por exemplo, uma telarca precoce isolada, a paciente só tem mama crescida, ou uma pubarca precoce isolada, não chamo ainda de puberdade precoce, mas pode ser um primeiro sinal dessa patologia, tem que acompanhar de perto essa paciente. Repetindo: o único que isoladamente caracteriza puberdade precoce é a menarca.
Como fazer o diagnóstico de puberdade precoce?? Posso fazer clinicamente, por dosagem hormonal e exame de imagem.
CLINICAMENTE: tem que olhar a paciente, ver os critérios de Tanner para o diagnóstico, tem que verificar, por exemplo uma menina abaixo dos 8 anos com pelo menos P2, P3, P4, P5, M2, M3, M4, M5, mamas e pelos desenvolvidos, tem que examinar, olhar a paciente para saber se ela tem características sexuais secundárias e aquela condição: abaixo de 8 anos, senão não é puberdade precoce. Puberdade tardia seria a menina chegou aos 14 anos e é M1, P1, que é ausência de características sexuais secundarias.
Pergunta da sala: se a menina menstruou com 9 anos é puberdade precoce? Com 9 anos de jeito nenhum. A marca da puberdade é a menstruação, então a presença de características sexuais incluindo menstruação se for com 9 anos é normal, se for abaixo de 8 anos é puberdade precoce. A não ser que assim: por exemplo a telarca e pubarca aos 7 anos e menstruou aos 9, nesse caso ela tem puberdade precoce, mas não foi por conta da menarca aos 9, mas por conta da telarca e da pubarca aos 7. Se ela menstruou aos 9 é normal, a não ser que ela tenha tido mama e pelos antes dos 8 anos de idade. Mas é muito difícil uma menina que teve pelo e mama aos 6 anos e vir a menstruar somente aos 9, geralmente é 2 meses ate 6 meses depois.
LABORATORIALMENTE: não tem jeito de investigar sem hormônio. Chegou uma paciente com puberdade precoce, definiu que é puberdade precoce clinicamente, tenho que solicitar gonadotrofinas, TSH e T4 livre por causa do hipotireoidismo, e os hormônios androgênicos: 17-OH-progesterona, DHEA, sulfato de DHEA e testosterona. Qual situação que solicito os hormônios masculinos? Quando suspeitar de uma puberdade precoce heterossexual, ou seja, somente se tiver sinais de virilização. Não preciso dosar hormônio masculino se a paciente não tiver sinal de virilização. A dosagem de LH é importantíssima, e quando tenho o diagnóstico de puberdade precoce isossexual, preciso saber se ela é de origem central ou de origem periférica, se é uma puberdade precoce verdadeira ou se é uma pseudopuberdade precoce, ai faço o teste do GnRH. O teste de GnRH é dar esse hormônio para a paciente, o GnRH estimula a produção de LH e FSH, colhe o sangue vejo o valor de LH e FSH antes do teste, chamo de basal, dou GnRH para a paciente e depois da administração de GnRH, doso novamente LH e FSH. Ai vou comparar como está o LH e o FSH antes e depois da administração de GnRH. Se for uma puberdade precoce verdadeira com ativação do eixo Hipotálamo-Hipófise-Ovário, o eixo esta ativado, bombando tem predomínio do aumento de LH, se for pseudopuberdade precoce tem um predomínio do FSH. Então padrão responsivo: resposta predominante de LH em relação ao FSH. O aumento de 200 vezes mais do LH em relação ao seu valor
basal, isso é igual a puberdade precoce verdadeira, pode pesquisar que a causa é idiopática, inflamação do sistema nervoso central, tumor de sistema nervoso central que está estimulando o GnRH. Se der GnRH e não elevar muito o LH e elevar mais o FSH, não é ativado o eixo, então é pseudopuberdade precoce, pode procurar perifericamente que tem alguma coisa, como tumor produtor de estrogênio, ou a menina está usando drogas estrogênicas, ou é hipotireoidismo.
Duvida da sala não audível e a resposta: Se bater o olho na menina de 6 anos de idade com mama, tem pelo axilar, mas com genitália ambígua, hipertrofia de clitóris, isso é puberdade precoce heterossexual e toda puberdade precoce heterossexual é pseudopuberdade, não precisa fazer o teste. O teste de GnRH é só para diferenciar pseudopuberdade de puberdade central, mas isossexual, não existe puberdade precoce verdadeira heterossexual. Pq o GnRH não estimula a liberação de androgênio diretamente.
Outra dúvida novamente não audível e a resposta: O hipotireoidismo é o mais complicado de todos, tem gente que joga ele dentro do central e tem gente que joga dentro da pseudopuberdade precoce. O hipotireoidismo pode ser causa de puberdade precoce ou de puberdade tardia, depende de como ele está se comportando. No hipotireoidismo merece uma análise diferente, sempre tenho que pedir além do FSH e LH, tem que pedir a dosagem de TSH e T4 livre. Exemplo: chegou a paciente com puberdade precoce e ela é heterossexual. Quais exames vão pedir? 17-OH-progesterona, testosterona, androstenediona, US de ovários para ver se não é um tumor, US de supra-renal para ver se é tumor de supra-renal. Chegou uma paciente com puberdade precoce só que ela é isossexual, esses hormônios androgênios estão fora, eu preciso saber se é puberdade precoce central, periférica ou hipotireoidismo. Peço GnRH, TSH e T4 livre, US de ovário para ver se não é tumor de ovário. 
IMAGEM: não tem jeito de tratar puberdade precoce sem exame de imagem. O exame de imagem serve para diagnóstico, por exemplo US pélvico e abdominal para ver tumor de ovário e supra-renal. Preciso de uma ressonância magnética de crânio se estiver suspeitando de uma puberdade precoce central ou verdadeira. Fez o teste de GnRH, deu predomínio de FSH não precisa pedir ressonância do crânio, pq eu sei que não é central é periférica. E peço uma ressonância magnética de supra-renal se estiver suspeitando mais de ação de supra-renal, é o CRH estimulando o ACTH, que é o grande responsável pelo crescimento de pelo pubiano e pelo axilar, então tem suspeita de puberdade precoce e tenho pelo, peço ressonância de supra renal. Exame aqui não é só para o diagnóstico, exame de imagem tem que ser solicitado para conduta, e para conduta vai mudar dependendo do Raio X de mãos e punhos. Pq eu to com uma menina de 6 anos que está bombando estrogênio, nos vimos na fisiologia que o estrogênio é fundamental para fechar epífise óssea, junto com GH o estrogênio participa do crescimento do individuo, o estrogênio fecha epífise óssea, por isso mulher é mais baixa que o homem, pq ela tem menos GH e tem mais estrogênio, então as sua epífises são soldadas mais precocemente além dos fatores familiares. Então eu to com uma menina de 6 anos que está com estrogênio bombando, preciso fazer Raio X de mãos e punhos, para mudar a conduta, espero encontrar uma menina de 6 anos com puberdade precoce com idade óssea avançada, isso muda a minha conduta, muda o prognóstico. 
Exames importantes: mas vai ficar mais especifico no diagnóstico etiológico:
TESTE OLFATÓRIO: é bastante importante na paciente com puberdade tardia, é aquela menina que chegou aos 14 anos e não tem desenvolvimento sexual secundário ou chegou aos 16 anos e não tem menstruação. A doença que se caracteriza por ausência dos ductos olfatórios próximos do hipotálamo e tem acometimento de hipotálamo e não produz GnRH, não tem LH e FSH, não menstrua é a síndrome de Kalman. Na puberdade tardia preciso fazer teste olfatório, ressonância magnética, pq talvez ela tem um prolactinoma que adquiriu aos 12 anos e produz em excesso prolactina e consequentemente não tem LH e FSH, estrogênio, não menstrua. 
DOSAR TSH: TSH é uma complicação, no hipotireoidismo leva tanto a puberdade precoce quanto a puberdade tardia, tem que fazer uma análise desse exame.
Consequências das anormalidades puberais não tratadas:
Uma puberdade precoce é tratado com apoio psicológico, pq essa menina com 6 anos vai para a escola e ela é a única a menstruar, a única que tem pelo pubiano e axilar, gera um problema muito grave social para essa paciente. 
Perda do potencial de crescimento afetando a estatura final. Alem do problema psicológico tem que agir na puberdade precoce não deixando que a paciente fique extremamente baixinha. E na puberdade atrasada, não tem estrogênio essa aqui tem maior chance da paciente ter osteoporose. Nesse slide tem uma densitometria óssea de uma puberdade tardia, pq tem que ver se não esta tendo osteoporose, tem que ter isso na mente para poder melhorar e diminuir a morbidade dessas pacientes.
TRATAMENTO:
PUBERDADE TARDIA: estrogênio está baixo, então tem que dar para essa paciente estrogênio. Quando tem útero, tem que estar associado à progesterona, para evitar o câncer de endométrio. Lógico que se a causa da puberdade tardia for um prolactinoma tem que tratar a hiperprolactinemia, mas para melhorar o problema da puberdade tardia que é a falta de estrogênio tenho que dar estrogênio para a paciente. Se a causa da puberdade tardia for orgânica tem que tratar a causa orgânica, mas de maneira geral dou estrogênio para a paciente. 
Minha duvida: pq dar estrogênio isolado primeiro? No começo para induzir as características sexuais da paciente não preciso de progesterona e no começo não tem chance de câncer de endométrio, o que precisa para melhorar essa paciente é só estrogênio. Como essa paciente vai ter que usar para sempre, à medida que ela vai tendo 20 anos, que ela já formou as características sexuais ai dou o estrogênio mais progesterona para proteger o endométrio.
Na puberdade precoce tem que dar drogas que diminuem a produção de estrogênio, tem que bloquear o eixo Hipotálamo-Hipófise-Ovário. A principal droga utilizada é o análogo do GnRH, ele bloqueia esse eixo, consequentemente a paciente que estava hiperestrogênica vai voltar ao normal. A puberdade precoce periférica não é ativação do eixo, é causa periférica que esta produzindo em excesso estrogênio, é o tumor de ovário que esta produzindo estrogênio ou androgênio, tumor de supra-renal, é o uso exógeno de drogas esteróides. Então o tratamento da puberdade precoce periférica tem que além de diminuir a produção de estrogênio, tem que agir na causa, retirar a doença de base: retirada do tumor, da droga exógena, tem que agir sobre a causa. Na puberdade precoce verdadeira não, só vou agir sobre a causa se for um tumor de hipotálamo que esta liberando GnRH, LH e FSH. Mas a principal causa de puberdade precoce verdadeira é idiopática então tem só que inibir o eixo. É estranho a gente dar análogo de GnRH, sobe LH e FSH, estrógeno e progesterona sobe, mas pq tratar a puberdade precoce se assim estou dando mais estrogênio? No comecinho quando se dá o análogo o estrogênio sobe mais, só que quando o estrógeno e progesterona estão altos por down regulation o FSH e o LH diminuem assim o eixo fica bloqueado por tempo maior.
Quando e como tratar? Existem critérios a serem considerados para o tratamento da puberdade precoce verdadeira. Na puberdade precoce periférica tem que agir na causa, não vou deixar a menina com tumor, não vou deixar a menina de 6 anos usando drogas exógenas, a não ser que seja uma coisa que não tem como tratar, geralmente eu tenho que tratar diretamente a causa. Na puberdade precoce verdadeira quando vou administrar o análogo de GnRH e bloquear o eixo? Quando a idade óssea for mais que 2 anos que a idade cronológica, quando ela tem puberdade precoce verdadeira com 5 anos de idade, faço Raio X de mãos e punhos