Leishmaniose Tegumentar Americana

Prévia do material em texto

22/09/2016 
1 
LEISHMANIOSE 
TEGUMENTAR 
AMERICANA 
PARASITOLOGIA 
Definição 
 A Leishmaniose Tegumentar Americana 
(LTA) , também conhecida com os nomes 
de ferida brava ou úlcera de Bauru, é uma 
doença primariamente zoonótica, causada 
por diversos parasitas do gênero 
Leishmania, envolvendo uma grande 
variedade de mamíferos silvestres, 
reservatórios do parasita, transmitida por 
diferentes insetos vetores da família 
Psychodidae, subfamília Phlebotaminae. 
Histórico 
 1885 - As primeiras suspeitas sobre a ocorrência da doença nas 
Américas, época em que já se registravam casos no Brasil. 
 1909 - Encontro por Lindenberg, de leishmanias em úlceras 
cutâneas de pacientes no Estado de São Paulo. 
 1911 - Splendore, diagnosticou forma mucosa da doença . 
 Gaspar Vianna propôs o nome de 
Leishmania(Vianna)brasiliense. 
 1922 - Aragão, demonstrou pela primeira vez o papel do 
flebotomíneo na transmissão da LTA. 
 1939/1940 Pessôa descreve a LTA como doença profissional da 
margem de mata. 
 1958 - Forattini, encontrou roedores silvestres parasitados, em 
áreas florestais do Estado de São Paulo. 
 1993 - Organização Mundial de Saúde, considera as 
Leishmanioses como a 2ª doença causada por protozoários de 
importância em saúde pública. 
Agente Etiológico 
 Leishmania (Vianna) guyanensis - Floch, 1954, responsável 
pela forma cutânea difusa da leishmaniose. 
 Leishmania (Leishmania) amazonensis - Lainson e Shaw, 
1972, responsável pela forma clínica cutânea, porém alguns 
casos podem desenvolver a forma clínica difusa e incurável 
da doença; em casos mais avançados pode haver o 
comprometimento nasofaríngeo. 
 Leishmania (Vianna) braziliensis, Vianna, 1911, responsável 
pela forma cutâneo-mucosa. 
 No Estado de São Paulo é a espécie incriminada como o 
agente etiológico da doença, principalmente, da forma 
cutânea. 
 A forma clínica mucosa é detectada em apenas 3 a 5% dos 
casos de LTA. 
Vetores 
 Os vetores da LTA são dípteros da família 
Psychodidae denominados flebotomíneos, também 
conhecidos como: 
 Cangalha, Cangalhinha, mosquito-palha, birigui, tatuíra, 
etc. 
 Características: 
 São menores que os pernilongos comuns; 
 Apresentam-se muito pilosos e de coloração clara (cor de 
palha ou castanhos claros); 
 Facilmente reconhecidos pela atitude que adotam 
quando pousam, pois as asas permanecem erectas e 
entreabertas; 
 As fêmeas exercem hematofagia, preferencialmente, no 
horário noturno a partir das 20:00 horas. 
Agente Transmissor 
 Os vetores LTA são 
dípteros da família 
Psychodidae. 
 É comumente chamado de 
flebotomíneo e 
popularmente conhecido 
por mosquito palha, 
birigui ou cangalhinha. 
 É pequeno, coberto de 
pêlos e de coloração clara 
(cor de palha ou castanho 
claro). 
22/09/2016 
2 
Agente Transmissor 
 Das 700 espécies de 
flebotomíneos 
conhecidas no mundo, 
400 ocorrem no 
continente americano e 
em São Paulo são 
conhecidas 60 espécies 
embora nem todas 
possam ser 
incriminadas como 
vetoras das 
leishmanioses. 
Agente Transmissor 
 É facilmente 
reconhecível pelo seu 
comportamento ao 
voar em saltitos e 
pousar com as asas 
entreabertas e 
ligeiramente 
levantadas, em vez de 
se cruzarem sobre o 
dorso. 
Agente Transmissor 
 Vivem, 
preferencialmente, ao 
nível do solo, próximos a 
vegetação em raízes 
e/ou troncos de árvores, 
podendo ser encontrados 
em tocas de animais. 
 Gostam de lugares com 
pouca luz, úmidos, sem 
vento e que tenham 
alimento por perto. 
Agente Transmissor 
 De um modo geral, para 
seu desenvolvimento 
requerem temperaturas 
entre 20 e 30ºC, umidade 
superiores a 80% e matéria 
orgânica. 
 Ambos os sexos 
necessitam de 
carboidratos, que são 
extraídos da seiva de 
plantas como fonte 
energética. 
Agente Transmissor 
 As fêmeas precisam 
ingerir sangue para 
o desenvolvimento 
dos ovos. 
 Costumam então 
picar a partir do por 
do sol até a 
madrugada. 
Ciclo evolutivo 
 As fêmeas geralmente realizam um 
repasto sanguíneo completo para se dar 
um ciclo gonotrófico. 
 O ciclo de vida completo compõem-se 
da seguinte forma: 
 Fase embrionária, de 7 a 10 dias, fase 
larvária de 15 a 60 dias, fase de pupa, de 7 
a 14 dias e adulto, cuja longevidade é de 
20 dias. 
22/09/2016 
3 
Ciclo evolutivo 
 O tempo do desenvolvimento do ovo ao 
adulto é de aproximadamente 30 dias, a 
temperaturas médias de 20ºC. 
 As temperaturas inferiores afetam o 
crescimento larvário e a atividade do 
inseto adulto torna-se diminuída, 
aumentando portanto o tempo de 
desenvolvimento do ovo ao adulto. 
Transmissão 
 Se dá pela picada da fêmea durante o 
repasto sanguíneo. 
 No Brasil, diversas investigações tem 
apontado algumas espécies envolvidas com 
a transmissão de leishmaniose tegumentar 
americana. 
 Entre elas estão: 
 Lutzomyia intermedia sensu lato (s.l.), L. 
whitmani, L. pessoai, L. migonei, L. fischeri, L. 
flaviscutellata, L. umbratilis e L. wellcomei. 
Transmissão 
 Estas espécies com exceção da L. fischeri já foram 
encontradas naturalmente infectadas e todas elas 
estavam relacionadas a áreas onde ocorreu a 
transmissão de LTA. 
 No país, a questão vetorial deve ser analisada à luz 
de duas feições paisagísticas bem definidas: 
 A primeira tem caráter silvestre, envolvendo o 
caráter florestal preservado e a segunda, 
envolvendo o ambiente antrópico com 
gradientes diferenciados de alterações. 
Transmissão 
 No Estado de São Paulo, os primeiros 
trabalhos sobre os vetores implicados na 
transmissão de LTA apontam L. whitmani e 
L. pessoai como os mais importantes. 
 Devido ao alto grau de devastação do 
ambiente natural, observou-se a 
sobrevivência de um flebotomíneo que vem 
demonstrando importância epidemiológica 
na transmissão da leishmaniose tegumentar 
americana. 
Transmissão 
 Trata-se da L. intermedia, que tem sido 
demonstrada em elevada freqüência no ambiente 
domiciliar. 
 A L. intermedia demonstra forte associação com 
o homem e os animais domésticos e é apontada 
como a espécie mais importante entre os demais 
vetores transmissores na Região Sudeste do 
Brasil. 
 Esta espécie é encontrada, com mais freqüência, 
em ambientes alterados ou domiciliares, 
demonstrando alto grau de antropofilia. 
22/09/2016 
4 
Reservatórios 
 A LTA é uma doença essencialmente 
zoonótica, pois ocorre na natureza entre 
populações de animais silvestres na qual os 
roedores das florestas são primariamente 
reservatórios da Leishmania e outros 
animais, como os marsupiais, 
desempenham papel secundário (Nery-
Guimarães et alii., 1968, Mackenzie, 1972 & 
Gomes, 1975). 
Reservatórios 
 Algumas investigações 
a respeito dos 
prováveis 
reservatórios, 
realizadas na Região 
Neotropical, 
detectaram infecções 
em marsupiais 
primatas, 
desdentados, roedores 
e carnívoros (Gomes, 
1975). 
Reservatórios 
 Segundo Lainson & 
Shaw (1974), parece 
definido que o 
reservatório silvestre 
para a Leishmania 
braziliensis é o 
Choloepus 
hoffmanni. 
Reservatórios 
 No Estado de São Paulo, a 
transformação das feições paisagísticas 
provocou o estabelecimento de novos 
ciclos de transmissão da Leishmania 
em animais silvestres como os roedores 
Proechimys, Rhipidomys, Oryzomys, 
Akodon e Rattus e marsupiais 
Didelphis, e em animais domésticos. 
Reservatórios 
 Os eqüinos e os cães 
são considerados o 
reservatório do 
parasita, uma vez que 
estes animais vêm 
sendo freqüentemente 
encontradoscom 
Leishmania em lesões 
de pele. 
Biologia e Comportamento 
 Ovos: 
 A oviposição é feita em número de 40-70 ovos, sendo que 
estes agrupam-se em lugares úmidos e com matéria 
orgânica, ficam aderentes ao substrato, graças a 
substâncias viscosas que acompanham as desovas. 
 O período de incubação estende-se de 6 a 17 dias, variando 
conforme a temperatura. 
 A eclosão, geralmente se dá de 7 a 10 dias após a postura. 
 Larvas : 
 Possuem 4 mudas , que variam no seu período de 
desenvolvimento, conforme a espécie, a temperatura, a 
umidade e o alimento disponível, podendo durar de 18 dias 
até meses, nas épocas frias e secas 
22/09/2016 
5 
Biologia e Comportamento 
 Pupas: 
 A pupa não se alimenta, permanecendo imóvel. 
 A duração do período pupal varia de 7-12 dias, 
dependentes também da temperatura e de fatores 
genéticos. 
 Adultos: 
 A eclosão dos machos, inicia-se antes das fêmeas , 
ocorrendo preferencialmente à noite. 
 A cópula ocorre em superfície, podendo ocorrer mesmo 
quando à fêmea está se alimentando. 
 Ambos os sexos necessitam de carboidratos como fonte 
energética, que são extraídos de néctar de flores e frutos. 
 Duração total do ciclo = 28 a 75 dias 
Comportamento 
 As fêmeas necessitam de sangue para o 
desenvolvimento dos ovos. 
 A longevidade varia em torno de 1 mês em 
laboratório com dietas de açucares e 
sangue. 
 Movem-se de modo saltitante, com vôos 
curtos; 
Podendo ser coletados tanto em copa, como 
em solo. 
Comportamento 
 Os criadouros em ambientes extra 
domiciliares são: 
 Raízes tubulares de árvores, ocos, depressões e 
buracos de tronco e toca de animais: 
 Entre e sob as rochas, fendas e juntas. 
 No ambiente domiciliar e peridomiciliar: 
 Chiqueiro de porcos, bananais, tendo, algumas 
espécies, grande capacidade de se adaptarem ao 
ambiente domiciliar humano, quando ocorre 
destruição do seu habitat natural. 
Comportamento 
A sazonalidade e a densidade são 
dependentes de alguns fatores 
como temperatura, 
umidade(chuva), velocidade dos 
ventos; 
Podendo aumentar em número nos 
meses quentes e úmidos, diminuindo 
seu número nos meses frios e secos. 
Diagnóstico Clínico 
 Características gerais: 
 O quadro cutâneo, inicia-se pelo aparecimento de 
pequena lesão eritemato-papulosa no local da 
picada do vetor, posteriormente há formação de um 
nódulo que pode atingir 1 cm de diâmetro e 
aproximadamente 4 semanas de evolução, com o 
aparecimento de uma crosta central. 
 A perda desta crosta dá origem a uma úlcera, que 
evolui formando úlcera leishmaniótica clássica, de 
formato arrendondado, com bordas elevadas e 
infiltradas. 
Diagnóstico Clínico 
 A lesão inicial pode ser 
única ou múltipla, 
dependendo do número 
de picadas infectantes. 
 A mucosa mais 
freqüentemente 
acometida é a da região 
nasal, os principais 
sinais e sintomas são 
epistaxis, eliminação de 
crostas e obstrução 
nasal. 
22/09/2016 
6 
Diagnóstico Clínico 
 Existem duas formas 
extremas: 
 A ulcerativa e não 
ulcerativa e as formas 
intermediárias. 
 Além das lesões nasais, 
podem ocorre lesões 
em lábios, língua, 
pálato, orofaringe e 
laringe. 
Diagnóstico 
Epidemiológico 
Deve-se levar em conta as 
informações sobre a 
procedência do paciente, 
residências anteriores, 
atividades relacionadas com 
desmatamento ou atividades de 
lazer em florestas. 
Diagnóstico Laboratorial 
 Os métodos laboratoriais usados para 
diagnóstico da LTA podem ser divididos em 
dois grupos: 
 Métodos de demonstração do parasita: 
 Exame parasitológico direto (esfregaço de raspado da 
lesão) 
 Cultura em meio de N.N.N. ou similar - inoculação 
em hamster (isolamento para classificação de 
leishmanias) 
 Exame histopatológico ( biópsia da lesão). 
Diagnóstico Laboratorial 
 Métodos indiretos ou imunológicos: 
 Reação intradérmica de Montenegro (IRM) 
 Reação imunofluorescência indireta (RIFI) 
 Reação de hemaglutinação passiva 
 Reação de fixação do complemento (RFC) 
 Reação de aglutinação direta 
 Reação de Elisa 
 Reação de Dot Elisa 
Tratamento 
 O tratamento é feito com o objetivo de obter 
a cura clínica dos doentes, evitar recidivas e 
evolução das formas cutâneas para muco-
cutâneas e prevenir o aparecimento de lesões 
mutilantes. 
 A droga de primeira escolha para todas as 
formas clínicas da leishmaniose é o 
antimonial pentavalente conhecido por 
glucantime. 
Tratamento 
 A droga é de fácil aplicação com poucos 
efeitos colaterais e baixa toxicidade. 
 Como efeito colateral pode ocorrer dores 
musculares e articulares, náuseas, dores 
abdominais, febre, dor de cabeça. 
 Geralmente, estes sintomas são discretos e 
não exigem a suspensão do tratamento. 
 A posologia varia de idade para idade. 
22/09/2016 
7 
Medidas de Prevenção 
 Pelo fato de ser uma zoonose primitiva das 
florestas, a leishmaniose tegumentar americana 
resiste a qualquer medida preventiva aplicável 
as doenças transmitidas por vetores. 
 Na maior parte das áreas endêmicas , onde se 
observa o padrão clássico de transmissão, quase 
nada pode ser feito no momento em relação a 
profilaxia da doença, dada a impossibilidade de 
se atuar sobre a fonte de infecção silvestre. 
Portanto, algumas medidas 
devem ser adotadas, tais como 
Medidas clínicas, diagnóstico 
precoce e tratamento. 
Toda a pessoa que apresentar ferida 
de difícil cicatrização deverá 
procurar a Unidade Básica de 
Saúde, para a realização do exame 
específico e tratamento. 
 Medidas de proteção individual, são 
meios mecânicos através do uso de 
mosquiteiros simples, telas finas em 
portas e janelas , evitar a freqüência na 
mata, principalmente no horário 
noturno, a partir das 20:00 horas 
(crepúsculo) sem o uso de roupas 
adequadas,boné, camisas de manga 
comprida, calças compridas e botas 
além do uso de repelentes. 
Medidas de Prevenção 
 Medidas educativas, as atividades de 
educação em saúde devem estar 
inseridas em todos os serviços que 
desenvolvem as ações de controle de 
LTA, requerendo o envolvimento 
efetivo das equipes multiprofissionais e 
multiinstitucionais com vistas ao 
trabalho articulado nas diferentes 
unidades de prestação de serviço. 
Medidas de Prevenção 
 Capacitação das equipes, englobando conhecimento 
técnico, os aspectos psicológicos e a prática 
profissional em relação à doença e ao doente; 
 Adoção de medidas profiláticas ,considerando o 
conhecimento da doença, atitudes e práticas da 
população, relacionadas às condições de vida e trabalho 
das pessoas; 
 Estabelecimento de relação dinâmica entre o 
conhecimento do profissional e vivência dos diferentes 
extratos sociais através da compreensão global do 
processo saúde/doença, no qual intervêm fatores sociais, 
econômicos, políticos e culturais. 
Medidas de Controle 
 Notificação do caso suspeito de autoctonia. 
 Complementação da ficha de investigação epidemiológica; 
 Delimitação da área de foco Foco: 
 Definido como espaço de transmissão que poderá ser a 
residência, local de trabalho ou área para onde o paciente 
tenha se deslocado; 
 Aonde existam fatores de risco necessários para a 
transmissão de LTA, isto é, o relacionamento da população 
humana local com flebotomíneos transmissores em áreas 
onde houve modificação do ambiente natural e onde tenha 
sido detectado um ou mais casos autóctones; 
 Busca ativa; 
 Atividades de educação/divulgação. 
22/09/2016 
8Controle Químico 
 Condição: 
- Transmissão domiciliar 
- Ocorrência de 2 ou mais casos na área de foco, 
período de 6 meses. 
 Método: 
 Inseticidas de ação residual: 
 Piretróides Deltametrina SC ou CE 2,5% (200 ml produto para 8 
litros de solvente). Deltametrina SC 5,0% (100 ml produto para 8 
litros de solvente). 
 1 ciclo de borrifação, em todas as unidades domiciliares da área 
delimitada, teto ao chão e beirais. 
 Repetição de novo ciclo a cada 6 meses(até completar 6 meses), 
na condição de ocorrência de novos casos. 
Pesquisa Entomológica 
Objetivo: 
Conhecer as espécies 
predominantes na área, segundo 
local provável de transmissão cuja 
presença, no domicílio 
desencadeará as demais medidas 
de controle. 
Pesquisa Entomológica 
 Intradomicílio 
 CDC - 12 horas 
 Lençol - 3 horas - a partir do crepúsculo, nas paredes 
internas do domicílio, ou anexo. - capturador de 
castro 
- aspirador manual 
 Peridomicílio 
 Anexos (chiqueiro, galinheiro, paiol., estábulos...) 
 CDC - 12 horas 
 Lençol - 3 horas - capturador de castro 
- aspirador manual 
Pesquisa Entomológica 
 Barraca de Shannon - instalada a 100 
metros da residência ou local de trabalho, 
de preferência de captura, por período 
mínimo de 3 horas a partir do crepúsculo 
vespertino. 
 Capturador de castro. 
 Câmara mortífera. 
 Margem da Mata - CDC - 12 horas 
- Barraca de Shannon - 3 horas. 
Identificação do Provável Local 
de Transmissão 
Domiciliar - pesquisa entomológica 
positiva, isto é, ocorrência de pelo 
menos um exemplar de qualquer espécie 
de flebotomíneo de importância 
epidemiológica, no intra ou 
peridomicílio( em qualquer um de seus 
anexos) e analisada a luz da 
interpretação dos dados 
epidemiológicos. 
Identificação do Provável Local 
de Transmissão 
Extradomiciliar - quando a 
história epidemiológica apontar 
para a possibilidade de 
transmissão em área de mata ou 
marginal a ela, associada a 
ausência de flebotomíneos no 
local de moradia ou de trabalho. 
22/09/2016 
9