Cicatrização e Regeneração pt 2

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CICATRIZAÇÃO E REGENERAÇÃO
A reparação pode ser entendida como: "Processo de reposição do tecido destruído observado após a extinção dos agentes agressores".
Como o conceito enfatiza, o processo de reparação só consegue se estabilizar e atingir o seu mais alto grau quando há a eliminação do agente inflamatório
• Perda células (necrose, inflamação, traumatismo) ⇒restituição ou reparação 
 Inicia durante ou ao final do Processo Inflamatório 
 Finalidade: restabelecimento da integridade morfofuncional 
Condição: remoção do tecido necrosado e substs. estranhas (exsud.) por Mφ ⇒ resolução do exsudato via digestão (liquefação) e eliminação (sangue e linfa)
A reparação processa-se de duas formas:
 - Regeneração
 - Cicatrização 
O que vai depender para que uma reparação se processe por regeneração ou cicatrização, é:
 -extensão da lesão
 -órgão lesado 
O pulmão está perfeitamente normal. Não se sabe se este indivíduo já teve pneumonia no passado, porque o pulmão quando é agredido num indivíduo imunocompetente a reparação da lesão processa-se por regeneração. Há substituição do tecido morto, limpeza do processo inflamatório e não fica nenhuma marca, nenhuma cicatriz.
Este coração tem fibrose. A parede ventricular está extremamente adelgaçada, o músculo morreu e foi substituído por tecido conjuntivo fibroso, ficando uma cicatriz. A reparação do enfarte do miocárdio fez-se por cicatrização
Classificação de células adultas
Lábeis: células que estão em contínuo processo de proliferação Ex: pele, mucosa e medula óssea
Estáveis: células quiescentes com baixo potencial proliferativo, mas quando estimuladas entram em proliferação Ex: parênquima do fígado, do rim e do pâncreas, células endoteliais, fibroblastos e músculo liso
Permanentes: dividem-se preferencialmente no período embrionário Ex: neurônios e músculo cardíaco
REGENERAÇÃO
A regeneração depende: 
-do tipo de tecido
 -da intensidade da lesão
-manutenção da estrutura prévia do tecido
 A regeneração promove a restituição da integridade anatômica e funcional do tecido. 
Todo o procedimento regenerativo se realiza em tecidos onde existem células lábeis ou estáveis, isto é, células que detêm a capacidade de se regenerar através de toda a vida extra-uterina (por exemplo, células epiteliais, do tecido hematopoiético etc.); por intermédio da multiplicação e organização dessas células origina-se um tecido idêntico ao original.
Além dessa condição, a restituição completa só ocorre se existir um suporte, um tecido de sustentação (como parênquima, derma da pele etc.) subjacente ao local comprometido. 
Esse tecido é o responsável pela manutenção da irrigação e nutrição do local, fatores essenciais para o desenvolvimento da regeneração dentro dos padrões normais
É normal no organismo a reposição de células, tipo de regeneração classificado como fisiológica, ou seja, a proliferação celular é contínua para manter a estrutura e o funcionamento dos órgãos
Um exemplo é a mucosa bucal (e as demais mucosas), em que o epitélio prolifera continuadamente para a renovação das camadas epiteliais. Há ainda a regeneração compensadora, observada nos órgãos pares (por exemplo, pulmão, rins etc.); quando um dos órgãos é destruído, o outro assume processos regenerativos mais intensos para compensar a destruição do seu par.
Por fim, diz-se que há regeneração patológica quando houver destruição tecidual e perda da homeostase e da morfostase.
Um conceito importante a ser considerado nos processos de regeneração é a diferenciação celular, transformações que a célula desenvolve durante seu ciclo de vida pelas quais vai adquirindo especializações; assim, uma célula embrionária, para atingir o "status" de célula epitelial, passa por estágios de transformação (principalmente de suas organelas e de seu metabolismo) até assumir um comportamento de célula epitelial
Nos processos regenerativos em geral, quanto mais diferenciada for uma célula (isto é, mais especializada), menor é seu grau de multiplicação e regeneração. Contudo, esse princípio não pode ser generalizado para todos os tipos celulares, pois a localização e a capacidade da célula de sofrer agressões influenciam em seu comportamento regenerativo. 
Por exemplo, as células da mucosa bucal (células lábeis) são mais facilmente regeneradas do que as de pele (também lábeis); já as células da medula óssea (novamente lábeis) têm regeneração completa.
As células estáveis (com menor poder mitótico em relação às lábeis e bem diferenciadas) possuem capacidade de regeneração bem variável de órgão para órgão.
O fígado, por exemplo, regenera-se completamente, inclusive sua estrutura estromática, ou seja, vasos sangüíneos, sistema de ductos, arcabouço conjuntivo etc. Já no rim, o glomérulo não se refaz após destruição completa, mas o epitélio tubular pode se regenerar completamente.
A cartilagem, por outro lado, não se refaz, assim como os ácinos das glândulas salivares. O tecido ósseo tem regeneração mais complexa, mas também pode adquirir sua estrutura original.
Para as células permanentes (ou perenes) (com baixíssimo poder mitótico e alta especialização), a regeneração praticamente inexiste. As células nervosas, por exemplo, não se proliferam, portanto, não se regeneram. O tecido nervoso periférico, quando agredido (por exemplo, rompimento da fibra), pode se restituir não por proliferação da célula, mas pelo prolongamento do axônio mais próximo, juntamente com a ação de células satélites ao feixe vascular (as células de Schwann).
Porque é que o fígado, sendo um órgão por excelência de regeneração, leva a cirrose devido ao alcoolismo crônico?
O próprio termo cirrose significa fibrose. O que acontece é que antes de chegar a cirrose o alcoolismo crônico provocou um processo inflamatório: Hepatite alcoólica.
E a partir desta é que evoluiu para cirrose. Mas neste processo inflamatório há destruição da membrana basal, e, portanto o fígado regenera
Só que regenera duma forma desordenada: forma nódulos. Esses nódulos cercados por fibrose constituem a Cirrose Hepática.
A evolução do processo inflamatório pode ser distinta:
Se um tecido for constituído por células lábeis, ou estáveis vai haver regeneração. Porque o tecido é capaz de reparar por proliferação aquelas células que morreram. Mas no caso de ser um tecido constituído por células permanentes, mesmo que a intensidade da agressão seja pequena, vai haver reparação por cicatrização
Se a lesão tecidual for extensa, vai haver grande destruição do tecido, mesmo que isto aconteça num tecido de células lábeis e estáveis, isto pode evoluir para uma reparação por cicatrização, dependendo da intensidade da agressão. É o que acontece quando há formação do tecido de granulação, após um processo inflamatório, a reparação faz-se por cicatrização.
Outro fator importante é a matriz extracelular, que contribui para a sustentação e conexões da célula com o tecido conjuntivo. Se esta matriz for extensamente lesada a reparação faz-se por cicatrização.
Depois da morte de um conjunto de células num tecido, as células lábeis ou estáveis da vizinhança são estimuladas a crescerem ou a proliferarem para substituírem as células mortas. Os estímulos, para as células entrarem no ciclo celular, são os mediadores químicos e fatores de crescimento. Estes últimos são os maiores estimuladores positivos para as células proliferarem.
Diante de grandes destruições teciduais, que ultrapassam os limites da regeneração, ou perante a destruição de células permanentes, a reposição tecidual é feita às custas da proliferação de células menos diferenciadas, como é o caso das pertencentes ao tecido conjuntivo. Dá-se início, então, ao processo de cicatrização.
fatores de crescimento
pelas células inflamatórias -efeito parácrino 
podem chegar ao local pela corrente sanguínea - efeito endócrino 
pela própria célula -efeito autócrino 
Quando as células começam a proliferar, a regenerar, esse crescimento não se pode dar de forma descontrolada e ilimitada, porque se não forma-se um tumor.A proliferação não controlada é um princípio básico das neoplasias.
Por isso tem de haver estímulos negativos para parar a proliferação. Um dos estímulos negativos mais potentes é a chamada inibição por contacto.
Ou seja, quando as células começam a proliferar e começam a entrar em contacto umas com as outras desenvolvem ligações célula a célula, e isso é um potente estímulo para que a proliferação pare. 
Modo de atuação dos fatores de crescimento: 
os fatores ligam-se a receptores que estão na membrana da célula
Depois da ligação do fator de crescimento ao receptor há ativação da fosforilação de proteínas dentro da célula.
Os principais factores de crescimento são: 
EGF (factor de crescimento epidérmico) 
-atua nas células epidérmicas, endoteliais, fibroblastos
 -estimula a angiogênese, a proliferação celular e a síntese de colageno 
PDGF (fator de crescimento das plaquetas)
 -atua sobre os macrófagos, células epiteliais e o músculo liso 
-quimiotaxia (atrai macrófagos para a área de inflamação) e proliferação dos fibroblastos 
FGF (fator de crescimento dos fibroblastos)
 -é produzido principalmente pelos macrófagos 
-estimula a angiogênese, a proliferação celular e a síntese de colageno 
VEGF (fator de crescimento endotelial vascular) 
-produzido pelas próprias células endoteliais 
-o mais importante estimulador da angiogênese 
TGF-α (fator de crescimento transformador α) TGF-β (fator de crescimento transformador β) 
produzido pelos macrófagos, endotélio e plaquetas inibe o crescimento das células epiteliais estimula a proliferação e quimiotaxia dos fibroblastos papel na fibrinogênese 
Interleucinas: células inflamatórias Induzem a proliferação e quimiotaxia de fibroblastos 
Matriz extracelular
Um elemento muito importante durante a reparação celular e que precisa de se manter íntegro para que ocorra regeneração é a matriz extracelular. 
Esta consiste basicamente, em proteínas estruturais fibrosas (que incluem vários tipos de colagénio e glicoproteínas de adesão), e numa matriz intersticial constituída por proteoglicanos. 
A matriz extracelular tem um papel muito importante na estimulação da proliferação e diferenciação celular, direcciona a migração celular entre os tecidos e permite a adesão das células aos tecidos. 
As células parênquimatosas ligam-se à matriz extracelular através de integrinas. Assim, as integrinas, medeiam o contacto entre as células e a proteínas da matriz (colagénio e fibronectina) e permitem, também a transmissão de estímulos da matriz para o núcleo da célula. Estes estímulos induzem proliferação, diferenciação e síntese de proteínas que interferem na migração celular. 
Conclusão: a matriz é um elemento extremamente ativo e dinâmico. Para que se processe a reparação, regeneração e cicatrização é essencial a comunicação entre as células do parênquima e os elementos da matriz. 
cicatrização
A cicatrização é a forma mais comum de cura dos tecidos inflamados. Nela se tem uma reposição tecidual, porém a anatomia e a função do local comprometido não são restituídas, uma vez que se forma a cicatriz, tecido conjuntivo fibroso mais primitivo que substitui o parênquima destruído.
 A cicatrização é a substituição do tecido lesado por tecido conjuntivo fibroso. 
Para que a cicatrização se efetue são necessárias a eliminação do agente agressor, a ativa manutenção do potencial de proliferação das células, complementadas pela irrigação e nutrição suficientes. 
Dessa maneira, a cicatrização de uma região cardíaca, após um infarto, reduz a função do órgão, sendo a cicatriz uma marca residual permanente e irreversível. As cicatrizes, via de regra, se hialinizam e perdem a elasticidade devida à pobreza em fibras elásticas.
Dada a grande variedade de situações onde ocorre a cicatrização, é evidente que esse processo pode diferir na razão direta dessas situações.
Fases: 
a) Atividade celular: proliferação de fibroblastos/citos
 • Fibroblastos: cél. estrelada de início ⇒ bipolar, ainda jovem, pd dividir por mitose e migra através rede fibrina a V=0,2 mm/dia ⇒ > nº céls. no local. 
• Fibroblastos: disposição radiada em relação vasos 
b) Neoformação vascular: através vasos remanescentes via proliferação céls. endoteliais ⇒ brotos vasculares, que penetram tecido em restauração 
• Brotos vasculares: de início compactos, mais tarde aparece lumen vaso em contato com vaso mãe, dando passagem ao sangue 
• Capilares neoformados numerosos e sinuosos ⇒ anastomose com outros capilares ⇒ > circulação local 
• Vistos ppal/e ferida cutânea, chegam até borda ferida e retornam para subcutâneo, formando alças ⇒ tecido de granulação (área vermelha) 
• Microscópio: grande nº vasos neoformados apresentando células endoteliais jovens (globosas, núcleos grandes e com cromatina frouxa, hipocrômicos
 c) Fase de deposição de subst. fundamental e form. fibras (reticulares e colágenas)
 • Tropocolágeno → procolágeno (solúvel) → colágeno (insolúvel)
• Fibroblastos → fibrocitos; regressão capilares com redução nº (área esbranquiçada); células endoteliais jovens → maturação
 • Ao final: grande quantidade fibras conjuntivas e poucos vasos sg → CICATRIZ
Fases da cicatrização
1. Fase de demolição: após 24h da ocorrência da lesão há predomínio de mononucleares, principalmente os macrófagos, no local. Estes promovem a digestão do tecido morto, do agente agressor e do coágulo - formado a partir do extravasamento de sangue no local -, elementos que levam ao desencadeamento das fases inflamatórias. Formações como fibrina, crosta composta de soro e hemácias, impedem que o tecido se resseque, mantendo um ambiente favorável à reparação.
Macrófagos em um granuloma Essas células são as principais responsáveis pela fase de demolição que faz parte da cicatrização.
2. Fase de crescimento do tecido de granulação: proliferação de fibroblastos e de células endoteliais dos capilares vizinhos à zona agredida. Essas células formam pequenos brotos endoteliais que crescem e penetram na zona agredida, onde se canalisam, anastomosam-se a outros brotos, constituindo alças capilares. Este sistema vascular neoformado apresenta aumento de permeabilidade, nas suas novas junções capilares, com grande saída de elementos sanguíneos, água, eletrólitos e proteínas. Fibroblastos acompanham o tecido endotelial, migrando para essa nova matriz tecidual e secretando fibras colágenas.
Tecido de granulação sobre a pele após queimadura. As setas apontam os "grânulos" avermelhados, representativos de brotos capilares recém-formados. Veja que a consistência desse tecido é gelatinosa e a superfície é úmida. Com o amadurecimento do tecido de granulação e o início da fibroplasia, esse tecido se desidrata e vira uma crosta, que se solta espontaneamente
Clinicamente é observado no local da lesão, grânulos avermelhados e brilhantes, os quais correspondem aos brotos vasculares, mergulhados em um material gelatinoso, translúcido e frouxo. Daí o nome "tecido de granulação. O tecido de granulação é, assim, constituído por brotos capilares em diferentes formas de organização, estroma essencialmente protéico, leucócitos e hemácias. Dele partem as repostas da terceira e última fase da cicatrização.
Lembre-se que o tecido de granulação é diferente do granuloma; o mesmo deve ser dito do tecido fibrinoso (que contém muita fibrina) e do tecido fibroso (que contêm grande quantidade de fibras colágenas).
3. Fase de maturação ou fibroplasia: ocorre proliferação de fibroblastos e deposição de colágeno, que comprime os capilares neoformados, diminuindo a vascularização (desvascularização). A pressão contínua do colágeno e sua retração conduzem à contração da cicatriz fibrosa. Na pele, por exemplo, a regeneração do epitélio principia por volta do segundo e terceiro dias e, no conjuntivo, observa-se proliferação fibroblástica preenchendo o defeito do tecido. Ao final, tem-se, com a colagenização, uma cicatriz acelular relativamente clara, que pode atenuar ou mesmo desaparecer clinicamente.
O tecido de granulação éformado principalmente nas inflamações exsudativas, tanto supurativas quanto fibrinosas, nas inflamações crônicas em geral, em processos de trombose, quando há reorganização do trombo, em neoplasias e em ferimentos com grande perda tecidual.
TIPOS DE CICATRIZAÇÃO
Existem dois tipos de cicatrização: a cicatrização por primeira intenção e a cicatrização por segunda intenção. A diferença básica entre estes dois tipos é a intensidade (de organização, de reparação, de formação de cicatriz).
Cicatrização por 1ª intenção
Também chamada de união primária, tem importância principalmente em cirurgia e em ferimentos. 
É o tipo mais simples de reparação que pode ocorrer. 
O exemplo mais comum é a incisão cirúrgica feita com bisturi e posterior sutura dos bordos. A incisão leva a morte de células epiteliais, assim como de elementos do tecido conjuntivo. 
Uma vez feita a sutura o espaço entre os bordos é reduzido e fica cheio de coágulo. A fibrina formada induza migração e serve de matriz para a proliferação de fibroblastos e angioblastos, que vão formar otecido de granulação. 
“Geléias” de fibrina induzem a fibroplasia e angiogênese. Inicia-se uma inflamação aguda com exsudato principalmente de neutrófilos e posteriormente de macrófagos. 
Ao mesmo tempo fibroblastos e angioblastos proliferam a partir dos bordos e começam a invadir a área inflamada dando origem a um tecido rico em fibroblastos e vasos neoformados conhecido como tecido de granulação
 Inicialmente é um tecido altamente celular, mas com a contínua produção de fibras colágenas, tornam-se menos celular e dentro de algum tempo a área está ocupada por um tecido com pouca células e vascularizado, rico em fibras, constituindo a cicatrização, marcando para sempre o local da incisão cirúrgica. 
O epitélio de revestimento da pele ou da mucosa bucal tem grande capacidade de proliferação, recobrindo rapidamente a área alterada. 
A proliferação não contínua de células epiteliais é controlada por fatores do crescimento celular, e esta é uma das diferenças importantes em relação ao que ocorre nos carcinomas
Cicatrização por 2ª intenção
Também chamada de união secundária, ocorre quando a área lesada é mais extensa e os bordos não podem ser coaptados por sutura, como por exemplo, em úlceras, abcessos ou então devido à contaminação de uma incisão cirúrgica. 
O processo básico é o mesmo que na união primária, diferindo apenas por ser a área lesada maior e ter grande quantidade de exsudato inflamatório e restos necrosados. 
O tecido de granulação vai se proliferando à medida que a área vai sendo limpa. A cicatrização por segunda intenção ocorre inevitavelmente com a formação de grande quantidade de tecido cicatricial. 
A formação excessiva de tecido cicatricial pode provocar uma protuberância no local, sendo o processo chamado de quelóide.
A união secundária difere da primária por: 
Perda de grande quantidade de tecido 
2. Presença de uma maior quantidade de restos necróticos e exsudato inflamatório
 3. Formação de maior quantidade de tecido de granulação 
4. Produção de cicatriz mais extensa
Cicatrização por segunda intenção após extração dentária. Devido ao emprego de uma má técnica de sutura, sem coaptação das bordas da ferida, o processo reparativo ficou prejudicado, a ponto de não se concluir no prazo normal. As setas apontam o crescimento de tecido conjuntivo fibroso em direção oposta a da ferida, a qual ainda se mantém aberta. Hemorragias, eritema e eventualmente são comuns nesse tipo de cicatrização.
Tecido de granulação
 A resposta dos tecidos à injúria é um acúmulo de células inflamatórias na região atingida. Dentro das primeiras 24 horas, estas células acumuladas são principalmente polimorfonucleares. Posteriormente, os macrófagos tornam-se mais numerosos, e por volta do 3º dia, os fibroblastos começam a proliferar. 
Novos capilares avançam para a zona lesada, enquanto material extracelular, produzido pelos fibroblastos, começa a acumular-se. Este conjunto de células, material extracelular (fibras e componentes da substância fundamental) e vasos neoformados constituem o tecido de granulação jovem. 
O tecido de granulação se caracteriza macroscopicamente pelo aspecto róseo granular, e microscopicamente pela proliferação de vasos e fibroblastos. Com o passar do tempo, este tecido de granulação modifica-se paulatinamente, tornando-se maduro e adquirindo aspectos e funções diferentes daqueles dos primeiros dias
O tecido de granulação tem dois constituintes básicos: capilares neoformados e infiltrado inflamatório crônico inespecífico. Os capilares são jovens, de paredes finas e células endoteliais com núcleos tumefeitos. O infiltrado mostra os quatro tipos de células da inflamação crônica: linfócitos, plasmócitos, macrófagos e fibroblastos (para características, ver abaixo). As células inflamatórias (linfócitos e plasmócitos) ajudam a combater o agente inflamatório através da imunidade humoral (anticorpos) e celular. Os macrófagos fagocitam os germes e os restos celulares resultantes da inflamação. Os fibroblastos produzem colágeno. Com o passar do tempo, as células inflamatórias vão diminuindo em número e a quantidade de colágeno vai aumentando, até constituir-se uma cicatriz de tecido fibroso denso
SÍNTESE E DEGRADAÇÃO DE COLÁGENO E RESISTÊNCIA DA FERIDA
 As fibras de colágeno são, em grande parte, responsáveis pela resistência da ferida. Os colágenos são divididos em 15 tipos (sendo os tipos I, II e III conhecidos como os colágenos intersticiais ou de fibrila). O colágeno depositado no início do tecido de granulação é do tipo III, que é substituído por colágeno do tipo I. Primeiramente, a síntese de colágeno é estimulada por fatores de crescimento e por citocinas secretadas pelos leucócitos e pelos fibroblastos na cicatrização das feridas.
O acúmulo final de colágeno não depende apenas da síntese do mesmo, mas também da degradação (que é realizada por uma família de metaloproteínas dependentes do zinco). 
A secreção de metaloproteínas por fibroblastos eleucócitos é induzida por fatores de crescimento e citocinas, e inibida pelo TGF-β. A resistência da ferida ao final da primeira semana é de cerca de 10% do normal (depende em grande parte da sutura cirúrgica/adesão tecidual).
A recuperação progressiva da força elástica a 70 a 80% do normal no 3º mês estáassociada, em primeiro lugar, à síntese aumentada de colágeno, excedendo a degradação do mesmo esubsequentemente de ligação cruzada, e ao aumento do tamanho das fibras de colágenos
colágeno intersticial em azul.  
Fatores que influenciam a cicatrização
Fatores extrínsecos: 
Má nutrição: indivíduos mal nutridos têm dificuldade em formar cicatriz devido à ausência de certas proteínas, metais (como o zinco, importante para o funcionamento das metaloproteinases) e vitaminas (como a vitamina C) que são importantes para a síntese de colagénio. 
Isquemia tecidual: vai haver dificuldade em chegarem células inflamatórias, à zona lesada, logo vão existir menos fatores que estimulem a proliferação dos fibroblastos e a síntese de colagéneo. 
Infecção: dano tecidual constante e reacção inflamatória persistente 
Presença de corpos estranhos: inflamação e infecção persistente 
Uso de esteroídes sistémicos
 Diabetes: porque causa isquemia e aumenta a susceptibilidade a infecções 
Desnervação 
Fatores intrínsecos: 
Tipo de tecido lesado: lábil, estável ou permanente 
Localização da lesão: cavidade pleural, peritoneal, sinovial 
Aberração do crescimento celular e produção de matriz extracelular: cicatriz hipertrófica, queloídes e “granulomas piogénicos” 
 Reacções imunológicas/auto imunes que resultam em estimulação persistente da fibrogénese: reumatóide, cirrose, fibrose pulmonar 
FATORES QUE MODIFICAM A QUALIDADE DA RESPOSTA INFLAMATÓRIA-REPARATIVA
Vários fatores sistêmicos e locais modificam a intensidade da resposta inflamatória e a qualidade do reparo. As principais influências são: 
A adequação do suprimento sanguíneo; 
O estado nutricionaldo hospedeiro, por exemplo, ingesta de proteínas e de vitamina C; 
Existência ou ausência de infecção; 
Existência ou ausência de diabetes melito; 
Terapia intercorrente com glicocorticóides, que impede o processo inflamatório-reparador; 
Níveis adequados de leucócitos circulantes; 
Local da lesão; 
Deficiências vasculares periféricas: varizes, aterosclerose, etc.
Regeneração ≠ Cicatrização
 O termo regeneração tecidual está restrito a casos como, por exemplo,escoriações, em que os queratinócitos, ao produzirem a sua matriz extracelular (a membrana basal), fornecem umaespécie de base para fixação das células que vão recobrir novamente aquela região lesada superficialmente
Estudo dirigido
1) Assinale a alternativa falsa: 
a) A cicatrização é evento complexo e dinâmico.
 b) A cicatrização final depende da perda tecidual inicial. 
c) Muitos eventos dermatológicos contam com a cica trização em derme incompleta. 
d) As fases da cicatrização são bem determinadas e individualizadas. 
e) A cicatrização depende de vários fatores como: localização anatômica, tipo da pele, raça, e técnica cirúrgica utilizada. 
2) Defina:
a) Regeneração. b) Cicatrização c) Fibrose
3)  processo de cicatrização pode ser classificado em:
a) Cicatrização por primeira intenção, caracterizada por ferida de bordas regulares, aproximadas, sem exposição do tecido de granulação e cicatrização por segunda intenção, cuja ferida de bordas irregulares expõe o tecido de granulação, que pode ou não apresentar secreção e/ou necrose.
b) Cicatrização por primeira intenção, caracterizada por ferida de bordas regulares, aproximadas e pela exposição de tecido de granulação espesso e cicatrização por segunda intenção, caracterizada por ferida de bordas afastadas com presença de necrose.
c) Cicatrização por primeira intenção, caracterizada por ferida de bordas irregulares com exposição de tecido de granulação róseo e esponjoso e cicatrização por segunda intenção caracterizada por ferida contaminada e presença de secreção.
d) Cicatrização por primeira intenção, caracterizada por ferida de bordas regulares, aproximadas, sem exposição do tecido de granulação e cicatrização por segunda intenção caracterizada por ferida de bordas bem aproximadas com presença de secreção piosanguinolenta.