Aula 3 Apostila de Citologia Hormonal

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Curso de Pós-graduação Lato sensu
Universidade Federal de Ouro Preto
Citologia Clínica
CITOLOGIA HORMONAL
Profa. Dra. Michelle Garcia Discacciati de Carvalho
INTRODUÇÃO
A citologia como método de investigação endócrina é conhecida como citologia hormonal ou colpocitograma. O princípio da citologia hormonal vem do fato de que o epitélio cervical e vaginal reflete as condições hormonais da mulher.
Porém, com as técnicas avançadas de dosagem hormonal e ultrassonografia existentes na atualidade, o exame de citologia hormonal se tornou obsoleto, tendo apenas aplicações muito restritas. 
Para o entendimento da citologia hormonal, precisamos ter um conhecimento sobre o ciclo menstrual e também das modificações hormonais fisiológicas que acontecem nas diferentes fases de vida de uma mulher.
O CICLO MENSTRUAL
 Os períodos hormonais da vida da mulher podem ser divididos em:
Menarca: primeira menstruação
Menacme: período reprodutivo
Menopausa: última menstruação
No período da menacme, os hormônios ovarianos, por estímulo da adeno-hipófise, fazem com que o endométrio passe por modificações estruturais cíclicas que caracterizam o ciclo menstrual. A duração deste ciclo é variável, mas acontece em média a cada 28 dias.
Ciclos menstruais se iniciam entre 12 e 15 anos de idade, continuando geralmente até os 50 anos de idade. Uma vez que o ciclo menstrual é consequência dos eventos ovarianos que levam a ovulação, a mulher é fértil no período em que ocorrem os ciclos menstruais, ou seja, na menacme.
Como é um evento cíclico, o ciclo menstrual mensal não tem começo e fim. Porém, com objetivo prático e didático, considera-se o começo de um ciclo menstrual como o dia em que se inicia o sangramento menstrual, de maneira que podemos reconhecer três fases consecutivas:
Fase menstrual
Fase proliferativa: também chamada de fase estrogênica
Fase secretora ou luteínica: também chamada de fase progestagênica
Nestas três fases ocorre uma variação do nível dos hormônios estrógeno e progesterona, cuja produção é controlada pelo eixo hipotálamo-hipófise, como ilustrado na figura 1.
Resumidamente, o hormônio de liberação de gonadotrofina (GnRH), que é um neuro-hormônio produzido pelo hipotálamo, estimula a hipófise. Esta por sua vez, libera o hormônio folículo-estimulante (FSH) e o hormônio luteinizante (LH). O FSH estimula a maturação dos folículos ovarianos até a formação folículo maduro (Graaf), cuja parte interna produz estrogênio. No pico de estrogênio ocorre a ruptura do folículo (fenômeno da ovulação) e formação do corpo lúteo ou corpo amarelo, o qual é produtor de progesterona e em menor quantidade, estrogênio.
	Desta maneira, a fase proliferativa coincide com concentrações plasmáticas crescentes de estrogênio na medida em que ocorre a proliferação e maturação dos folículos, até o ponto em que ocorre a ovulação, em torno do 140 dia após a menstruação. O estrógeno age no endométrio induzindo a proliferação celular e reconstituindo o epitélio perdido na fase menstrual.
A fase secretória, progestagênica ou luteínica começa após a ovulação e resulta da ação da progesterona secretada pelo corpo lúteo. A progesterona continua estimulando as células glandulares, as quais já estavam desenvolvidas sob a ação estrogênica da fase anterior. As células epiteliais começam a acumular glicogênio, mas em seguida a produção de glicogênio diminui. Os produtos de secreção dilatam o lúmen das glândulas, as quais ficam tortuosas. O endométrio alcança o máximo de espessura. Estes eventos favorecem a nidação.
O processo de feedback negativo desencadeado pela alta concentração dos hormônios progesterona e estrogênio provoca a liberação de fatores inibidores no hipotálamo e conseqüente diminuição de FSH e LH. Se não ocorrer fertilização do ovócito e implantação do embrião, o corpo lúteo deixa de funcionar 10 a 12 dias depois da ovulação, pois perde sua sustentação hormonal e entra em apoptose. Os níveis de estrogênio e progesterona caem drasticamente e ocorre a perda de fragmentos do endométrio misturado com sangue. Esta é a fase menstrual e ao seu término, o endométrio fica reduzido a uma camada delgada. Um esfregaço cérvico-vaginal obtido nesta fase mostra-se repleto de células glandulares e do estroma do endométrio descamado, assim como hemácias e histiócitos.
3) AÇÃO DO ESTRÓGENO E DA PROGESTERONA SOBRE O EPITÉLIO CERVICAL NAS DIFERENTES FASES DA VIDA DA MULHER
Logo após o nascimento, o epitélio vaginal espelha a atividade hormonal da mãe, contendo predominância de células superficiais. Em cerca de 15 dias, a estimulação estrogênica materna cessa e o esfregaço regride para um padrão atrófico, estado em que unicamente se destacam as camadas profundas. O epitélio atrófico perdura da infância até a menarca, quando as alterações cíclicas que levam ao desenvolvimento das camadas intermediárias e superficiais se estabelecem.
Uma vez estabelecidos os ciclos menstruais, observam-se variações periódicas no epitélio vaginal. O estrogênio possui ação maturativa para este epitélio, uma vez que as células escamosas possuem receptores para este hormônio. Assim, na fase estrogênica, o epitélio aumenta muito sua espessura e as células da camada superficial mostram tendência de se corar de rosa. Nesta fase, a camada intermediária aumenta sua produção de glicogênio. O estrogênio também age nas células mucíparas para produzir muco de consistência mais fluida e aquosa, fato que facilita a penetração e ascensão do espermatozóide às tubas. Nos esfregaços, esta fase é caracterizada pela predominância das células superficiais.
A progesterona por sua vez, também provoca maturação do epitélio, porém apenas até a camada intermediária, fato que explica a predominância de células intermediárias na fase secretória. Como as células intermediárias acumulam glicogênio em seu interior, nesta fase podemos observar com freqüência células naviculares. A progesterona age no sentido de aumentar a consistência do muco e diminuir sua produção.
O desaparecimento dos ciclos menstruais normais caracteriza a menopausa, fase em que o epitélio vaginal regride progressivamente até a atrofia, devido à falta de estimulação hormonal exercida pelos ovários.
Os eventos supracitados se refletem nos esfregaços cérvico-vaginais, de acordo com o predomínio de:
Células cianofílicas profundas: indicam estados de pobre estimulação estrogênica, como a que acontece na infância, menopausa, pós-parto tardio, lactação, casos de hipoestrogenismo. 
Células cianofílicas intermediárias: indica moderada estimulação hormonal, tanto por estrógeno quanto progesterona, o que acontece nos ciclos menstruais normais, gravidez, pré-menarca e pós-menopausa.
Células eosinofílicas e cianofílicas superficiais: indicam boa estimulação hormonal, como a que acontece na fase ovulatória do ciclo normal e tratamento estrogênico.
4) O EXAME DE CITOLOGIA HORMONAL
4.1) Citologia Hormonal diagnóstica
Como dito anteriormente, o epitélio cérvico-vaginal espelha a ação hormonal, que pode ser visualizada através da predominância celular na citologia esfoliativa ou abrasiva. De maneira qualitativa, esta predominância celular pode ser relatada no exame citológico de rotina, como padrão trófico, hipotrófico ou atrófico. Porém para o diagnóstico de Citologia Hormonal se faz necessária a avaliação quantitativa, expressa através do cálculo de índices.
4.2) Requisitos para o exame de Citologia Hormonal
A avaliação hormonal deve ser feita em amostra coletada no terço superior da parede lateral da vagina, região que responde melhor à ação hormonal. Informações clínicas como idade, dia do ciclo e situações fisiológicas ou patológicas devem ser fornecidas na requisição do exame.
Para avaliação da variabilidade hormonal individual, o exame deve ser feito em esfregaços seqüenciais, realizada em etapas distintas do mesmo ciclo menstrual e também entre ciclos diferentes. 
Alguns fatores podem interferir na acurácia
da citologia hormonal, uma vez que influencia a apresentação do esfregaço cérvico-vaginal e a interpretação morfológica. Dentre estes fatores podemos citar: 
Inflamação cérvico-vaginal: gera picnose e eosinofilia e aumenta células parabasais, mascarando os resultados
Infecções: causam alterações inflamatórias
Erosão e irritações da mucosa vaginal: aumenta número de células profundas no esfregaço
Tratamentos hormonais ou substâncias químicas semelhante a hormônio
Radioterapia e cirurgias recentes
Fixação insatisfatória do esfregaço: altera coloração e avaliação morfológica do núcleo
4.3) Técnica de leitura ao microscópio:
Inicia-se a leitura com o aumento pequeno (40x), para se ter uma visão panorâmica geral a fim de observar aspectos como o trofismo geral e a presença de eventuais artefatos de técnicas e sobreposição celular. Com esta visão panorâmica,	 são escolhidos os melhores campos para leitura. Depois passar para um aumento de 400x para cálculo da porcentagem dos diferentes tipos celulares. Recomenda-se contar de 400 a 700 células e em seguida efetuar uma regra de 3 para obter o valor correspondente para 100 células.
Os tipos morfológicos que devem ser identificados são:
Células superficiais eosinofílicas: células superficiais com núcleo picnótico e citoplasma rosa
Células superficiais cianofílicas: células com núcleo picnótico e citoplasma verde
Células intermediárias cianofílicas: células sem núcleo picnótico e com citoplasma verde
Células profundas cianofílicas
4.4) Índices que retratam a ação estrogênica
Índice Picnótico (I.P.):
Calculado pelo percentual de células com núcleo picnótico dentre todas as células que não tem núcleo picnótico, independente de suas características tintoriais. O núcleo picnótico corresponde a todas as células superficiais eosinofílicas e cianofílicas, portando o índice picnótico corresponde ao percentual de todas as células superficiais do esfregaço. Assim, o índice picnótico é sempre maior que o índice eosinofílico.
Índice Eosinofílico (I.E.)
É o percentual de células maduras com citoplasma eosinofílico que se acham presentes no esfregaço, em relação ao total das células superficiais e intermediárias. Não estão incluídos outros tipos de células que podem estar coradas de rosa. Este índice pode ser mascarado por alterações inflamatórias que alteram a afinidade tintorial, como por exemplo, a pseudo-eosinofilia provocada por infecções por Trichomonas vaginalis e Candida sp.
Índice estrogênico
Menos usado que os demais índices. É o cálculo da percentagem de células que possuem ao mesmo tempo citoplasma eosinófilo e núcleo picnótico.
Índice de Frost ou Índice de Maturação (I.M.)
Expressa a atividade estrogênica através da relação do percentual de células profundas, intermediárias e superficiais, da seguinte maneira:
I.M.= 5/25/70, significa que o esfregaço tem 5% de células profundas, 25% de células intermediárias e 70% de células superficiais, mostrando uma considerável atividade estrogênica.
I.M. = 45/35/20, predominância de células profundas (45%), indicando baixa atividade estrogênica.
Valor de Maturação (VM)
Classifica as células escamosas através da atribuição de um valor numérico a cada uma. Assim, temos:
Célula superficial: 1
Célula intermediária: 0.5
Célula profunda: 0
O valor de maturação é obtido ao multiplicarmos a porcentagem de cada tipo celular pelo seu coeficiente. Por exemplo, um esfregaço contendo:
Célula parabasal: 10%
Célula intermediária:30%
Célula superficial: 60%
Gera o seguinte cálculo: (10x0)+(30x0.5)+(50x1) =75, indicando moderada maturação.
Na prática, o Índice Picnótico e o Índice Eosinofílico são os mais utilizados. O estudo é seriado e realizado em quatro ou mais lâminas, de acordo com as fases do ciclo (pré-menstrual, pré-ovulatório, ovulatória, luteínica). 
O índice de maturação (I.M.) espelha com maior fidelidade o estado da paciente, pois um I.P = 0% não significa um estado atrófico, uma vez que o I.M. poderá ser 0/100/0, demonstrando um esfregaço com predomínio de células intermediárias. O I.M. é melhor quando se realiza uma única coleta para avaliação hormonal.
Outros índices
Para avaliação da função luteínica, outros índices já foram propostos, como o Índice de células pregueadas e Índice de células agrupadas, que consiste em calcular a porcentagem de células maduras que se apresentam pregueadas, com dobras ou agrupadas. Estes índices tem limitada aceitação, sendo menos acurados do que os índices de avaliação estrogênica, devido a erros técnicos como falsas pregueaduras por enrolamento celular e amontoado celular devido a maior espessura do esfregaço.
A secreção androgênica normal não tem efeito considerável que pode ser avaliada no esfregaço vaginal. 
5) EXEMPLOS DE RESULTADOS DE COLPOCITOGRAMA (Lencioni, 1974)
	Situação
	CES
	CCS
	CCI
	CCP
	IE
	IP
	IM
	Criança normal de 6 anos
	0
	0
	22
	78
	0
	0
	78/22/00
	Fase ovulatória 
	64
	28
	8
	0
	64
	92
	0/8/92
	Fase progestacional 
	5
	23
	72
	0
	5
	28
	0/72/28
	Menopausa há 10 anos
	1
	8
	55
	36
	1
	9
	36/55/09
	Gravidez normal de 34 semanas
	2
	12
	85
	1
	2
	14
	1/85/14
Onde:
CES = células eosinófilas superficiais
CCS= células cianófilas superficiais
CCI= células cianófilas intermediárias
CCP= células cianófilas profundas
IE= índice eosinófilo
IP= índice picnótico
IM= índice de maturação
A conclusão da Citologia hormonal pode ser feita da seguinte maneira:
Quanto às células superficiais:
Hipertrófico: quando o número de células for superior a 70%
Normotrófico: quando o número de células estiver entre 70% e 35%
Hipertrófico leve: quando o número de células estiver entre 35% e 25%
Hipotrófico moderado: quando o número de células estiver entre 25% e 10%
Hipotrófico acentuado: quando o número de células estiver entre 10% e 1%
Quanto às células profundas:
Atrófico leve: quando não tendo células superficiais ou menos que 1%, o número de células profundas for menor que 35%, sendo as demais, intermediárias
Atrófico moderado: quando o número de células profundas estiver entre 35% e 70%
Atrófico acentudado: quando o número de células profundas for superior a 70%
No colpocitograma, o epitélio atrófico deve ser considerado quando há apenas de 0 a 1% de células superficiais.
O laudo de citologia hormonal também pode ser fornecido apenas com os valores dos índices, acrescidos de observações sobre as prováveis fases do ciclo detectadas no exame seriado (foliculínica ou luteínica).
VARIAÇÕES CITOLÓGICAS DOS ESFREGAÇOS VAGINAIS DE ACORDO COM A FASE DO CICLO PROPOSTA POR PUNDEL.
J.Paul Pundel dividiu o ciclo menstrual em 7 fases, a saber:
Fase menstrual: 1o ao 7o dia. 
IE=11 a 14%
IP=20% a 40%
Fase pós-menstrual ou foliculínica inicial: 7o ao 9o dia
IE= 14% a 23%
IP= 30-50%
Fase foliculínica média: 10o ao 130 dia
IE= 27-47%
IP=50-70%
Fase foliculínica avançada ou ovulatória: 14o ao 16o dia 
IE=47-67%
IP=70-90%
Fase pós-ovulatória ou luteínica inicial: 17o ao 19o dia 
IE=38-55%
IP= 50-70%
Fase luteínica média: 20o ao 24o dia 
IE=15 a 31%
IP= 20-40%
Fase luteínica avançada ou pré-menstrual: 25o ao 28o dia
Nas fases foliculínicas inicial, média e avançada observa-se um aumento gradual de estrogênio. Nos esfregaços cérvico-vaginais observamos, de acordo com o avanço da fase foliculínica, um gradual desaparecimento das hemácias e leucócitos, acompanhada de um aumento do número de células superficiais (aumento do I.P.). O muco vai se tornando mais fluido e invisível e o esfregaço mais “limpo”. Observa-se também uma diminuição da flora lactobacilar.
Da mesma maneira ocorre um aumento gradual de progesterona na medida em que a fase luteínica avança. Os esfregaços vão apresentando uma diminuição dos I.E. e I.P., assim como um aumento do número de células intermediárias, leucócitos e da flora lactobacilar. O esfregaço vai assumindo
um “aspecto sujo”.
ALGUMAS APLICAÇÕES DA CITOLOGIA HORMONAL
Os índices do colpocitograma foram propostos em uma época em que ainda não existiam métodos avançados para dosagem hormonal. Porém tais índices estão sujeitos a grandes variações entre as mulheres e até mesmo na mesma mulher em ciclos menstruais diferentes. A citologia hormonal já teve as seguintes s aplicações clínicas:
Determinação da atividade estrogênica: diagnóstico das amenorréias e precocidade sexual
Diagnóstico da ovulação
Controle de tratamento hormonal
Estudo da gravidez patológica
Dentre estas aplicações, vamos especificar:
 Diagnóstico funcional das amenorréias: 
A citologia hormonal permite estabelecer a intensidade da insuficiência ovárica, determinando o grau de trofismo. O estudo deve ser feito através de citologia seriada. Já foi proposto a construção de curvas de I.P. x dias para tal avaliação. De uma maneira geral, as curvas citológicas da amenorréia podem ser:
Curva atrófica: os esfregaços se apresentam basicamente constituídos de células profundas, intermediárias e detritos celulares. São de grave prognóstico, pois significa parada total da função ovárica. Estas curvas são mais frequentes em amenorréias primárias (quando a mulher nunca menstruou), possuindo má resposta a hormonoterapia.
Curva hipotrófica: é a mais frequente e de melhor prognóstico do que a anterior. Ocorre um predomínio de células intermediárias, observa-se algumas células profundas e os I.P. nunca ulptrapassam 15% ou 20%. Não ocorre menstruação devido à insuficiência estrogênica.
Curva hiperestrogênica. Apresenta altos valores de I.P. ao longo dos dias, em torno de 80%. Nesta situação o folículo amadurece mais não se rompe, não ocorrendo a ovulação, pois o folículo maduro se mantém.
Figura 2: Exemplo de curvas citológicas para avaliação hormonal, descritas por Lencioni
Fonte: Lencioni, 1974
Na gravidez normal 
Durante a gravidez o ovário não funciona. A progesterona é então produzida pelo corpo lúteo no primeiro trimestre da gravidez e pela placenta após o primeiro trimestre. Assim, o esfregaço hipotrófico é o padrão frequente, com maior predominância de células intermediárias cianofílicas, incluindo as células naviculares. Estão baixos os índices picnóticos e eosinofílicos. Os esfregaços vaginais de mulheres grávidas apresentam ainda citólise e intensa flora lactobacilar. O metabolismo do glicogênio pelos lactobacilos leva a uma diminuição do pH vaginal, favorecendo o aparecimento de fungos. Na final da gravidez pode haver um discreto aumento do I.E. e I.P, devido ao envelhecimento placentário.
Ameaça citológica de aborto
O esfregaço vaginal em uma gravidez normal tem predomínio de células intermediárias. Quando células superficiais e intermediárias eosinofílicas são vistas em maior número, indica uma gravidez anormal e pode constituir um alerta de ameaça de aborto. Assim, se ocorrer taxa de células eosinófilas mais alta que 50% e com 20% de picnose no primeiro trimestre, a gravidez pode não prosseguir normalmente. O mesmo vale para taxas de 15% e 6% respectivamente nos dois últimos trimestres da gravidez. 
O teste paradoxal com estrógeno
É usado quando o IE e IP são incompatíveis com a gravidez. Se ao administrar estrogênio ocorrer um aumento do IE e IP ou se estes valores não se alterarem, significa que o aborto pode ocorrer pois a placenta não é funcional para utilizar o estrogênio administrado e assim produzir progesterona. Se após a administração de estrogênio ocorrer a recuperação das características normais da gravidez, o aborto não ocorrerá.
Na gravidez normal, existe um bloqueio ao efeito do estrogênio administrado (dose-dependente), sendo este o efeito paradoxal. 
Referências Bibliográficas:
Lencioni L.J. El Colpocitograma. 1a Ed.Buenos Aires: Panamericana; 1971.
Marinho SF. Citologia Hormonal. In: Curso de Especialização em Citologia Clínica- Módulo IV; 2002, Abril; Universidade Federal de Ouro Preto, Ouro Preto, Minas Gerais.
JUNQUEIRA L.C., CARNEIRO J. Histologia Básica. 10a Ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2004.
Koos e Gompel. Introdução a Citopatologia Ginecológica, com correlações Histológicas e Clínicas. São Paulo: Roca; 2006.
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