citologia hormonal

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Citologia Hormonal
O que é citologia hormonal? Quais são as indicações da avaliação hormonal pela citologia
?Quais as regras a serem observadas para a avaliação citológica hormonal? e como é feita a
coleta?? (falta terminar: como é feita a coleta e as indicações da avaliação hormonal).
CITOLOGIA HORMONAL
A citopatologia, através do estudo de esfregaços preferencialmente na parede vaginal (no
seu terço superior), é capaz de interpretar o efeito desses hormônios através das células
encontradas (profundas, intermediárias e superficiais) e de sua disposição nos esfregaços.
A contagem das células permite estimar índices e traçar gráficos que podem informar o
quadro hormonal de uma paciente.
OBJETIVOS DA CITOLOGIA HORMONAL
● Condição hormonal da paciente;
● Avaliação da função ovariana (puberdade, fase reprodutiva, menopausa e
senilidade);
● Tempo de ovulação;
● Função e disfunção placentária;
● Seleção da terapêutica hormonal e acompanhamento dos resultados do tratamento
Regras que devem ser observadas para se obter resultados confiáveis
A colheita deve ser realizada no terço superior da parede vaginal lateral (raspado tênue,
não espesso). Deve-se evitar a colheita no fundo de saco vaginal posterior. Coloração –
Papanicolaou (ou Shorr). Repetidas colheitas devem ser realizadas e comparadas durante
o mesmo ciclo ou no decurso de um tratamento hormonal.
Fenômenos inflamatórios, tratamentos hormonais, presença de escamas anucleadas
(contaminantes celulares), citólise, células metaplásicas imaturas, aglutinações celulares,
uso de medicamentos, neoplasia, irradiações ou cirurgias recentes tiram toda a validade à
avaliação hormonal.
Adequacidade da amostra (dados clínicos imprescindíveis): idade, dia do ciclo menstrual,
tipo de ciclo (intervalo e duração), qualquer situação fisiológica ou patológica do sistema
genital, devem ser comunicadas.
O que é ciclo sexual ou menstrual mensal? e quais as alterações hormonais
associadas (falta colocar as alterações hormonais)
O ciclo menstrual é um processo regulado pela hipófise e mediado pelos ovários. O objetivo
final desse processo é preparar o endométrio para uma possível gravidez. No endométrio, o
ciclo menstrual é representado por três fases: menstrual (1 ºao 5º dia); estrogênica ou
proliferativa (6º ao 14-º dia), que termina no momento da ovulação e progestacional ou
secretora (15º ao 28º dia). Durante a fase secretária, o endométrio, rico em glicogênio, é
receptivo à implantação do ovo. Caso isso não ocorra, o endométrio descamará e o ciclo
será reiniciado. As variações hormonais observadas durante o ciclo menstrual também
afetam os epitélios escamoso e endocervical, sendo portanto reconhecíveis nos esfregaços
cérvico-vaginais.
Período Menstrual (Primeiro ao Quinto Dia)
O primeiro dia de sangramento menstrual é considerado o primeiro dia do ciclo. Durante o
sangramento, os esfregaços contêm sangue, células escamosas do tipo intermediário e
com citoplasma pregueado, detritos celulares, raras células endocervicais e células
endometriais glandulares e estromais isoladas ou em agrupamentos de tamanhos variáveis
(ver Cap. 6).
Fase Estrogênica (Proliferativa) (Sexto ao 14º dia)
No início da fase estrogênica, os esfregaços são compostos por lâminas ou agrupamentos
de células escamosas intermediárias e por células superficiais dispersas. Células
endometriais podem ser observadas até o período entre o 10º e o 122 dia do ciclo, muito
depois do término do sangramento menstrual (Liu et al., 1963). Algumas vezes é
encontrado o fenômeno do êxodo (ver Fig. 6.15, Cap. 6). Com o passar dos dias, as células
escamosas superficiais tornam-se mais numerosas, representando o tipo celular
predominante no esfregaço quando da ovulação.
Elas surgem de forma isolada, têm formato achatado e coloração eosinofílica e seus
núcleos são picnóticos. Os eritrócitos, os leucócitos e os macrófagos, facilmente
observados no início desta fase, tornam-se cada vez mais raros e, finalmente,
desaparecem. Durante essa fase do ciclo, as células endocervicais apresentam citoplasma
basofílico e de formato esférico, bem como núcleo de localização central.
Ovulação (14º ao 15º dia)
Na época da ovulação, o esfregaço é composto, em sua maioria, por células escamosas
superficiais achatadas e eosinofílicas. Os leucócitos são pouco comuns e os esfregaços são
"limpos". Ocasionalmente, são encontrados uns poucos eritrócitos, em decorrência do
sangramento do meio do ciclo. As células endocervicais tornam-se ingurgitadas e grandes,
além de adquirirem um citoplasma claro e preenchido por muco. Os núcleos podem
demonstrar projeções escuras e papiliformes. Esse aspecto das células endocervicais
permanece inalterado até o final do ciclo menstrual.
Fase Progestacional (Secretora) (16º ao 28º dia)
Durante a fase progestacional ocorre uma redução progressiva na proporção de células
escamosas superficiais, sendo estas substituídas por células intermediárias com citoplasma
pregueado. Raras células naviculares podem ser observadas. Os leucócitos passam a ser
numerosos. Nos últimos dias do ciclo, as células intermediárias passam a predominar. Elas
formam lâminas e agrupamentos de células com citoplasma pregueado. Antes do
sangramento menstrual, torna-se comum o encontro de citólise ocasionada por lactobacilos.
Núcleos nus e detritos.
Algumas vezes é encontrado o fenômeno do êxodo (ver Fig. 6.15, Cap. 6). Com o passar
dos dias, as células escamosas superficiais tornam-se mais numerosas, representando o
tipo celular predominante no esfregaço quando da ovulação. Elas surgem de forma isolada,
têm formato achatado e coloração eosinofílica e seus núcleos são picnóticos.
Os eritrócitos, os leucócitos e os macrófagos, facilmente observados no início desta fase,
tornam-se cada vez mais raros e, finalmente, desaparecem. Durante essa fase do ciclo, as
células endocervicais apresentam citoplasma basofílico e de formato esférico, bem como
núcleo de localização central. 0 citoplasmáticos, acompanhados por um número ~ cada vez
maior de leucócitos, dão ao esfregaço ~ um aspecto "sujo" (ver Fig. 6.6, Cap. 6).
Comente sobre trofismo do epitélio escamoso e quais os padrões citológicos
relacionados (falta terminar: padrões citológicos relacionados)
TROFISMO VAGINAL.
Quando o epitélio vaginal possui suas três camadas funcionais (profunda, intermediária e
superficial), falamos que o mesmo é trófico ou maturo e a descamação é de células
intermediárias e superficiais e em proporções variadas.
O epitélio maturo é encontrado na menacme por estimulação dos hormônios esteróides
fisiologicamente liberados pelos folículos ovarianos ou na estimulação hormonal exógena
como por exemplo na terapêutica estrogênica substitutiva do climatério, no uso de
anovulatórios e etc.
Discorra sobre os padrões citológicos nas diferentes fases da vida da mulher (
infância, pré- puberdade, menarca, puerpério, lactação e menopausa. (está completa)
Citologia na Infância
A infância caracteriza-se como um período de baixa produção de hormônios sexuais. Em
decorrência do baixo suprimento hormonal, o processo de maturação do epitélio escamoso
é interrompido, com surgimento da atrofia. Esfregaços vaginais coletados antes do período
da puberdade manifestaram normalmente células parabasais (GRAY, KOCJAN, 2010).
A mucosa vaginal, delgada, frágil e com padrão celular atrófico, se modifica de 2 a 3 anos
antes da menarca, quando se inicia o processo de maturação do 16 epitélio escamoso e as
células intermediárias passam a predominar (GAMBONI, M., MIZIARA, E. F., 2013).
Como existe na infância uma inatividade do hipotálamo e hipófise, os ovários e supra-renais
não são estimulados. Assim sendo o epitélio vaginal mostrar-se-á atrófico traduzindo
hipoestrogenismo acentuado. O padrão é atrófico até alguns meses antes do aparecimento
dos primeiros sinais de puberdade.
- Na infância O esfregaço assume um padrão atrófico, com predomínio de células
profundas. Podemos encontrar uma flora escassa de cocos.
Na pré-puberdade
Na proximidade da puberdade, começaa haver atividade hormonal, observa-se a
maturação gradual do epitélio, começam a aparecer células intermediárias e diminuem as
células paranasais.
Citologia na puberdade
Ocorre a menarca, desaparecem totalmente as células profundas e aparecem as células
superficiais e as células intermediárias, que mostram bordos dobrados e a presença de
bacilos de Döederlein. Observam-se variações durante o ciclo menstrual.
A data provável do início da puberdade é variável. De um modo geral inicia-se entre os 8 e
10 anos de idade.
O eixo hipotálamo-hipófise-ovariano após um longo período de repouso, desperta. O
hipotálamo é o despertador através da síntese de substâncias de baixo peso molecular
chamadas de Fatores de Liberação ("Releasing Factor").
Os fatores de liberação hipotalâmicos atuam na hipófise induzindo-a à produção de
hormônios que têm efeito maturativo sobre as gônadas. O FSH e LH estimulam os ovários
que inicialmente produzem estrogênio e androgênios e posteriormente progesterona,
quando o funcionamento desta orquestra estiver perfeitamente harmonizado e afinado.
Estes passos são facilmente detectados na colpocitologia. Os esfregaços de
completamente atróficos, vão se tornando menos atróficos, espelhando estimulação
ovariana progressiva.
Por volta dos 9 anos aparece o broto mamário; coincidentemente com o advento da
adrenarca (10 a 11 anos) inicia-se o aparecimento de finos e escassos pêlos pubianos
(pubarca). Há também crescimento estrutural e ponderal. Nesta fase (pubarca e telarca) os
esfregaços são do tipo levemente atróficos.
Uma vez que os raspados vaginais apresentarem-se com ausência de células profundas
(leve maturação), isto indica que o endométrio já iniciou sua proliferação e portanto dentro
de algum tempo eclodirá a primeira menstruação (menarca), que deverá ocorrer entre os 11
e 13 anos.
O aparecimento dos sinais puberais dependem, como dissemos, do despertar
hipotalâmico. São vários os fatores que interferem na sua liberação: condições
socioeconômicas, fatores genéticos, alimentação, o meio onde a menina se
desenvolve cultural e afetivamente, doenças metabólicas e infecciosas, etc.. Estes
fatores podem influenciar tanto para uma aceleração como para retardamento da
puberdade. Teremos, assim, puberdade PRECOCE ou TARDIA.
Variações no ciclo menstrual (no menacme)
O ciclo menstrual é regulado pela hipófise através do ovário, que culmina com a expulsão
do óvulo, sua eventual fecundação e nidificação no endométrio.
Ocorrida a ovulação, a progesterona induz a fase secretora, caracterizada por um
endométrio rico em glicogênio, pronto para receber uma possível nidificação. Se isso não
acontecer, a mucosa endometrial é expulsa durante a menstruação e o ciclo recomeça.
O ciclo menstrual se desenvolve em três fases: a fase menstrual, a fase estrogênica, que
termina com a expulsão do óvulo, e a fase progesterônica.
Citologia na gravidez
Durante a gravidez, a citologia vaginal deixa de apresentar modificações cíclicas. À medida
que a gestação avança, a citologia assume padrão secundário ao efeito progestacional.
Durante as 6 primeiras semanas de gravide, os esfregaços apresentam aspecto
pré-menstrual e podem demonstrar leve efeito estrogênico.
O clássico esfregaço gestacional, composto por lâminas de células escamosas
intermediárias, acompanhadas por numerosas células naviculares, lactobacilos e citólise, só
é encontrado no terceiro trimestre da gestação. O citoplasma das células endocervicais
encontra-se preenchido por muco e, sendo assim, assume aspecto claro e abundante (Fig.
7.5). No entanto, em muitas mulheres esse padrão clássico nunca chega a ser alcançado
Durante a gravidez, alterações teciduais podem ser encontradas no estroma do colo uterino,
fato este responsável pela presença de células deciduais nos esfregaços cervicais. Essas
células são grandes e com citoplasma abundante, discretamente vazias e de natureza
basofílica ou eosinofílica. Além disso, elas se apresentam de forma isolada ou em lâminas,
contendo grandes núcleos, no interior dos quais são visíveis pequenos nucléolos (Schneider
e Barnes, 1981) (Fig. 7.6). Algumas vezes, os núcleos das células deciduais tornam-se
picnóticos e hipercromáticos. Tais células podem ser facilmente confundidas com células
neoplásicas.
Frente à presença dos produtos da concepção, uma alteração especial que pode acometer
as células das glândulas endometriais e endocervicais é aquela descrita por Arias-Stella. As
células de Arias-Stella são representadas por "? tipos celulares epiteliais, contendo grandes
núcleos, que podem ser hipercromáticos e muito lobulados, semelhante aos observados em
células cancerosas.
Por vezes, estas células são encontradas em esfregaços cérvico-vaginais, levando a um
diagnóstico errôneo de câncer em uma gestante (Fig. 7 .7). Felizmente esse é um problema
raro.
No início o esfregaço é idêntico ao da 2ª fase do ciclo. O esfregaço vaginal torna-se
espesso como em nenhuma outra eventualidade, à custa das camadas
intermediárias, atingindo seu máximo mais ou menos ao nível da metade da
gestação. Durante o parto descama-se, reduzindo-se, no puerpério, a um epitélio fino.
Essa proliferação é devida ao alto e constante nível sanguíneo
estrógeno-progesterona, sendo que, provavelmente, a grande quantidade de
progesterona somada a algum outro fator que não permite aos estrógenos levar o
epitélio à maturação e diferenciação completas (ou também a apontada refratariedade
do epitélio vaginal da grávida aos estrógenos) condicionam uma espessa camada de
células intermediárias, ricas em glicogênio, ficando reduzida à camada superior.
O quadro citológico encontrado na gravidez, geralmente, somente após o terceiro
mês da gestação, é o lúteo, com predomínio de células intermediárias, claras,
transparentes, pregueadas e reunidas em agrupamentos, muitas delas adotando um
tipo navicular (descrito por Papanicolaou); é freqüente também a citólise. As células
superficiais e as eosinófilas não ultrapassam os 10%. É frequente também a
abundância de muco e bacilos de Döederlein.
Essa imagem não é específica e não constitui, portanto, um teste de diagnóstico de
gravidez; ela é também encontrada no início da menopausa ou em certas amenorréias.
Deve-se atentar para o fato que a gestação pode se desenvolver com ausência de qualquer
imagem citológica característica. Ocasionalmente, uma estimulação estrogênica se
manifesta nos dias que antecedem o parto.
No pré-parto as células superficiais aumentam gradativamente e os grupamentos entram em
dispersão.
Citologia na menopausa:
São três aspectos principais
1. Durante a fase inicial, as imagens citológicas se assemelham àquelas do período
pós ovulatório do ciclo menstrual, caracterizado por baixa atividade do estrogênio.
As células escamosas intermediárias predominam, porém as células escamosas
superficiais ainda estão presentes. Nas mulheres sexualmente ativas, este tipo de
esfregaço pode persistir por muitos após início da menopausa.
2. Com um passar do tempo, em período que pode variar de poucos meses até vários
anos, a atividade progestogênica cai progressivamente. Passa a haver um
predomínio de células intermediárias agrupadas, algumas das quais apresentam
depósitos amarelados de glicogênio. As células parabasais estão presentes em
número variado. Como esses esfregaços apresentam uma preponderância de
células intermediárias agrupadas, Papanicolau deu a eles o nome de crowded
menopause.
3. O terceiro aspecto reconhecível em mulheres menopausadas é a presença
significativa de células parabasais, indicativas de baixíssima produção estrogênica,
ainda que seja possível encontrar escassas células intermediárias ou superficiais.
Tais esfregaços refletem a ausência de maturação (atrofia) do epitélio escamoso,
sendo portanto classificados como atróficos. A atrofia costuma ser acompanhada por
inflamação. A menor produção de muco endocervical leva ao dessecamento dos
epitélios. Nos esfregaços, as células parabasais dessecadas apresentam um
aspecto achatado e, em consequência, podemparecer maiores e conter núcleos
grandes e pálidos. O dessecamento também ocasiona eosinofilia citoplasmática, que
pode ser acompanhada de picnose nuclear, carionexe e variação no tamanho e na
forma das células escamosas. Não é raro encontrar células alongadas com núcleos
também alongados e pálidos. Picnose nuclear pode sugerir hipercromasia nuclear.
Todos esses fenômenos podem coexistir até certo ponto e podem ser responsáveis
por dificuldades diagnósticas.
Citologia no puerpério
Após o parto, o aspecto do esfregaço cérvico vaginal altera-se rapidamente. Desaparecem
as células naviculares e a citólise surgindo um quadro de atrofia em um esfregaço composto
por células parabasais e intermediárias. Papanicolaou verificou que parte das células
intermediárias pode apresentar um citoplasma periférico denso, chamando-as de "células
puerperais". Tais células são acompanhadas por leucócitos, macrófagos e muco, dando ao
esfregaço em aspecto "sujo". A atrofia pode persistir durante a lactação; caso contrário ela
desaparecerá progressivamente com o reinício da atividade menstrual regular.
efeito hormonal no puerpério
● PUERPÉRIO IMEDIATO (até 30 dias após o parto) Padrão atrófico.
● PUERPÉRIO MEDIATO (de 30 dias a 6 meses): Varia de atrófico a progesterônico,
dependendo se há lactação.
● PUERPÉRIO TARDIO (de 6 meses a 1 ano ou mais, se em lactação): Variável,
podendo ser cíclico.
índices citológicos para avaliação hormonal ( está completa)
Os índices citológicos são métodos quantitativos e qualitativos utilizados para valorização
da atividade hormonal sobre o epitélio vaginal.
Inicialmente o citologista faz uma contagem diferencial entre os quatro tipos celulares para
se estabelecer uma proporção e percentagem. Ao mesmo tempo observa a maneira pela
qual as células estão descamando e a quantidade de leucócitos e flora bacteriana. São
contadas em torno de 400 células.
Seqüência das tarefas:
1º Contagem diferencial dos tipos celulares
Céls. Profundas ..................................%
Céls. Intermediárias ............................%
Céls. Cianófilas superficiais................%
Céls. Eosinófilas superficiais...............%
2º Soma-se a quantidade de células superficiais, ou seja, células cianofílicas e eosinofílicas.
Desta forma obtemos o índice picnótico (I.P.).
3º A percentagem de células eosinofílicas superficiais é chamada de índice eosinofílico
(I.E.).
4º Determinação do índice de Frost (I.F.). Consiste na transcrição de forma objetiva da
contagem diferencial dos tipos celulares. A informação é feita por uma seqüência de três
valores separados por duas traves verticais aparecendo desta forma 3 colunas que
representam:
● Coluna da esquerda – quantidade de células profundas do esfregaço;
● Coluna do meio – quantidade de células intermediárias do esfregaço; e
● Coluna da direita – quantidade de células superficiais ou o índice picnótico.
O índice de Frost complementa o picnótico e eosinofílico dando uma noção geral do tipo de
descamação. Por exemplo: um índice picnótico de zero (IP=0) pode representar estímulo
fraco ou hipoestrogenismo em grau variável. A diferenciação entre estas situações só
poderá ser feita pela presença ou ausência de células profundas.
5º Descrição do padrão de descamação. Se as células são planas, isoladas e o esfregaço é
limpo, indica atividade estrogênica pura. Porém se as células descamam pregueadas e
aglutinadas com um "background" sujo sugere ação conjunta com outro hormônio
(progesterona, andrógenos ou gestosgênios).
Os índices picnóticos e eosinofílicos são os indicadores da atividade estrogênica. Quanto
maiores, mais elevado é o nível plasmático de estrogênios. O inverso também é verdadeiro.
Esfregaços sujos (ricos em leucócitos e flora bacteriana) indicam pobre ou nenhuma
estimulação estrogênica. Esfregaços limpos são indicadores de pele menos moderada
atividade estrogênica.
● Índice picnótico de 01 a 29% - indicam estímulo estrogênico fraco. Correspondem
aos 7 primeiros dias do ciclo.
● Índice picnótico de 30 a 49% - indicam estímulo estrogênico moderado. Observado
do 8º ao 12º dia do ciclo.
● Índice picnótico maior que 50% - são indicadores de importante estímulo estrogênio
encontrado normalmente do 13º ao 16º dia do ciclo (período peri-ovulatório).
- Avaliação hormonal isolada
DEFINIÇÕES:
● ESFREGAÇO TRÓFICO: estímulo hormonal que eleva a maturação pelo menos até
células intermediárias.
● ESFREGAÇO ATRÓFICO: descamação apenas de células profundas.
● ESFREGAÇÃO NORMOTRÓFICO: Termo polêmico: para alguns, quantidade
equivalente de células superficiais e de intermediárias. Para outros, compatível com
a idade e a clínica.
● ESFREGAÇO HIPOTRÓFICO: Termo polêmico: para alguns, predomínio de células
intermediárias. Para outros, maturação abaixo da esperada para a clínica.
● ESFREGAÇO HIPERTRÓFICO: Também polêmico: usado para indicar aumento
acentuado de células superficiais, mas o epitélio vaginal não é muito espesso.
Classificação cito-hormonal
● HIPOTRÓFICO: <35% DE CELULAR SUPERFICIAIS
● NEUROTRÓFICO: 5% A 70% DE CELULAR SUPERFICIAIS
● HIPERTRÓFICO: MAIS DE 70% DE CELULAR SUPERFICIAIS
● ATRÓFICO LEVE: <30% DE CÉLULAS PROFUNDAS
● ATRÓFICO MODERADO: DE 30% A 70% DE CÉLULAS PROFUNDAS
● ATRÓFICO ACENTUADO: > DE 70% DE CÉLULAS PROFUNDAS