sistema nervoso periferico livro de Moore

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Livro : Anatomia orientada para a clinica- Moore 7ª edição 
Parte periférica do sistema nervoso ( pg 93 a 114)
A parte periférica do sistema nervoso ou sistema nervoso periférico (SNP) é formado por fibras nervosas e corpos celulares fora do SNC que conduzem impulsos que chegam ou saem do sistema nervoso central (Figura I.30). O sistema nervoso periférico é organizado em nervos que unem a parte central às estruturas periféricas.
Uma fibra nervosa é formada por um axônio, seu neurolema, e circunda o tecido conjuntivo endoneural (Figura I.32). 
O neurolema é formado pelas membranas celulares das células de Schwann que circundam imediatamente o axônio, separando o de outros axônios. No sistema nervoso periférico o neurolema pode assumir duas formas, criando duas classes de fibras nervosas:
O neurolema das fibras nervosas mielínicas é formado pelas células de Schwann específicas de um axônio, organizadas em uma série contínua de células de revestimento que formam a mielina.
O neurolema das fibras nervosas amielínicas é composto de células de Schwann que não formam uma série aparente; há vários axônios incorporados separadamente ao citoplasma de cada célula. Essas células de Schwann não produzem mielina. A maioria das fibras nos nervos cutâneos (nervos responsáveis pela sensibilidade cutânea) é amielínica.
Um nervo consiste em:
-Um feixe de fibras nervosas fora do SNC (ou um “feixe de fibras reunidas”, ou fascículos, no caso de um nervo maior)
-Revestimento de tecido conjuntivo que circunda e une as fibras nervosas e os fascículos e
-Vasos sanguíneos (vasa nervorum) que nutrem as fibras nervosas e seus revestimentos (Figura I.33).
Os nervos são muito fortes e resilientes, porque as fibras nervosas são sustentadas e protegidas por três revestimentos de
tecido conjuntivo:
Endoneuro, tecido conjuntivo delicado que circunda imediatamente as células do neurolema e os axônios
Perineuro, uma camada de tecido conjuntivo denso que envolve um fascículo de fibras nervosas periféricas, proporcionando uma barreira efetiva contra a penetração das fibras nervosas por substâncias estranhas
Epineuro, uma bainha de tecido conjuntivo espesso que circunda e encerra um feixe de fascículos, formando o revestimento mais externo do nervo; inclui tecido adiposo, vasos sanguíneos e linfáticos.
Os nervos são organizados como um cabo telefônico: os axônios assemelham-se a fios individuais isolados pelo neurolema e endoneuro; os fios isolados são reunidos pelo perineuro e os feixes são circundados pelo epineuro, que forma o revestimento
externo do cabo (Figura I.33). É importante distinguir entre fibras nervosas e nervos, que às vezes são representados em diagramas como sendo uma única e mesma coisa.
(Figura I.30) Organização básica do sistema nervoso. O SNC é formado pelo encéfalo e pela medula espinal. O SNP é formado pelos nervos e gânglios. Os nervos são cranianos ou espinais (segmentares), ou derivados deles. Exceto na região cervical, cada nervo espinal tem a mesma designação alfanumérica que a vértebra que forma o limite superior de sua saída da
coluna vertebral. Na região cervical, cada nervo espinal tem a mesma designação alfanumérica que a vértebra que forma seu limite inferior. O nervo espinal C8 sai entre as vértebras C VII e T I. As intumescências cervical e lombossacral da medula espinal têm relação com a inervação dos membros.
Figura I.31 Medula espinal e meninges. A dura-máter e a aracnoide-máter foram seccionadas e rebatidas para mostrar as raízes posteriores e anteriores e o ligamento denticulado (espessamento bilateral, longitudinal, entalhado da pia-máter que fixa a medula espinal no centro do canal vertebral). A medula espinal é seccionada para mostrar seus cornos de substância cinzenta. As meninges estendem-se ao longo das raízes nervosas e se fundem ao epineuro no ponto onde as raízes posteriores e anteriores se unem, formando as bainhas radiculares durais que revestem os gânglios sensitivos (raiz posterior).
Um conjunto de corpos de células nervosas fora do SNC é um gânglio. Existem gânglios motores (autônomos) e sensitivos.
TIPOS DE NERVOS
 O SNP é contínuo, do ponto de vista anatômico e operacional, com o SNC (Figura I.30). Suas fibras aferentes (sensitivas) conduzem impulsos nervosos dos órgãos dos sentidos (p. ex., os olhos) e dos receptores sensitivos em várias partes do corpo (p. ex., na pele) para o SNC. Suas fibras eferentes (motoras) conduzem impulsos nervosos do SNC para os órgãos efetores (músculos e glândulas).
Figura I.32 Fibras nervosas periféricas mielínicas e amielínicas. As fibras nervosas mielínicas têm uma bainha formada por uma série contínua de células do neurolema (Schwann) que circundam o axônio e formam uma série de segmentos de mielina. Várias fibras nervosas amielínicas são individualmente envolvidas por uma única célula do neurolema que não produz mielina.
Os nervos são cranianos ou espinais, ou derivados deles. 
• Os nervos cranianos saem da cavidade craniana através de forames no crânio e são identificados por um nome descritivo (p. ex., “nervo troclear”) ou por um algarismo romano (p. ex., “NC IV”). Apenas 11 dos 12 pares de nervos cranianos originam-se no encéfalo; o outro par (NC XI) origina-se na parte superior da medula espinal .
• Os nervos espinais (segmentares) saem da coluna vertebral através de forames intervertebrais (Figura I.30). Os nervos espinais originam-se em pares bilaterais de um segmento específico da medula espinal. Todos os 31 segmentos da medula espinal e os 31 pares de nervos que se originam deles são identificados por uma letra e um número (p. ex., “T4”) que designam a região da medula e sua ordem superior-inferior (C, cervical; T, torácica; L, lombar; S, sacral; Co, coccígea). 
Nervos espinais. Inicialmente, os nervos espinais originam-se na medula espinal como radículas (um detalhe que costuma ser omitido nos diagramas para simplificar); as radículas convergem para formar duas raízes nervosas (Figura I.34): 
1. Uma raiz anterior (ventral), formada por fibras motoras (eferentes) que saem dos corpos das células nervosas no corno anterior da substância cinzenta da medula espinal para órgãos efetores situados na periferia.
Figura I.33 Organização e formação da bainha nas fibras nervosas mielínicas. Os nervos são formados por feixes de fibras nervosas, as camadas de tecido conjuntivo que os unem e os vasos sanguíneos (vasa nervorum) que os irrigam. Todos os nervos, exceto os menores, estão organizados em feixes denominados fascículos.
2. Uma raiz posterior (dorsal), formada por fibras sensitivas (aferentes) dos corpos celulares no gânglio (sensitivo) espinal ou gânglio da raiz posterior (dorsal) (geralmente abreviado como “GRD”) que se estendem em direção à periferia até terminações sensitivas e centralmente até o corno posterior de substância cinzenta da medula espinal. 
As raízes nervosas posteriores e anteriores se unem, dentro ou imediatamente proximais ao forame intervertebral, para formar um nervo espinal misto (motor e sensitivo), que se divide imediatamente em dois ramos: um ramo posterior (dorsal) e um ramo anterior (ventral). Como ramos do nervo espinal misto, os ramos posterior e anterior conduzem fibras motoras e sensitivas, bem como seus ramos subsequentes. Os termos nervo motor e nervo sensitivo são quase sempre relativos, referindo-se à maioria dos tipos de fibras conduzidas por aquele nervo. Os nervos que suprem músculos do tronco ou dos membros (nervos motores) também contêm cerca de 40% de fibras sensitivas que conduzem informações álgicas e proprioceptivas. Por outro lado, os nervos cutâneos (sensitivos) contêm fibras motoras que suprem as glândulas sudoríferas e o músculo liso dos vasos sanguíneos e folículos pilosos. 
A área unilateral de pele inervada pelas fibras sensitivas de um único nervo espinal é chamada de dermátomo; a massa muscular unilateral inervada pelas fibras conduzidas por um único nervo espinal é um miótomo(Figura I.35). A partir de estudos clínicos de lesões das raízes posteriores ou nervos espinais, foram elaborados mapas de dermátomos para indicar o padrão comum de inervação cutânea por nervos espinais específicos (Figura I.36). No entanto, a lesão de apenas uma raiz posterior ou nervo espinal raramente resultaria em dormência na área demarcada para aquele nervo nesses mapas porque as fibras conduzidas por nervos espinais adjacentes se superpõem quase completamente enquanto são distribuídas para a pele, proporcionando um tipo de cobertura dupla. Assim, as linhas que indicam os dermátomos nos mapas seriam mais bem representadas por gradações de cor. Em geral, é preciso que haja interrupção de pelo menos dois nervos espinais (ou raízes posteriores) adjacentes para produzir uma área definida de dormência.
Figura I.34 Substância cinzenta da medula espinal, raízes espinais e nervos espinais. As meninges são seccionadas e rebatidas para mostrar a substância cinzenta em formato de H na medula espinal e as radículas e raízes posteriores e anteriores de dois nervos espinais. As radículas posteriores e anteriores entram e saem pelos cornos cinzentos posterior e anterior, respectivamente. As raízes nervosas posteriores e anteriores unem-se distalmente ao gânglio sensitivo para formar um nervo espinal misto, que se divide imediatamente nos ramos posterior e anterior.
Figura I.35 Dermátomos e miótomos. Esquema representativo de um dermátomo (a área unilateral de pele) e um miótomo (a porção unilateral de músculo esquelético) inervados por um único nervo espinal. 
Figura I.36 Dermátomos (inervação cutânea segmentar). Os mapas de dermátomos do corpo baseiam-se na reunião de achados clínicos após lesões dos nervos espinais. O mapa toma como base os estudos de Foerster (1933) e reflete a distribuição anatômica (real) ou a inervação segmentar e a experiência clínica. Outro mapa popular, porém mais esquemático, é o de Keegan e Garrett (1948), que é atraente em razão de seu padrão regular, extrapolado com mais facilidade. O nervo espinal C1 não tem um componente aferente significativo e não supre a pele; portanto, não há representação de dermátomo C1. Observe que, no mapa de Foerster, C5–T1 e L3–S1 estão quase totalmente distribuídos nos membros (isto é, têm pouca ou nenhuma representação no tronco).
Quando emergem dos forames intervertebrais, os nervos espinais são divididos em dois ramos (Figura I.37):
1. Os ramos posteriores (primários) dos nervos espinais enviam fibras nervosas para as articulações sinoviais da coluna vertebral, músculos profundos do dorso e a pele sobrejacente em um padrão segmentar. Como regra geral, os ramos posteriores permanecem separados uns dos outros (não se fundem para formar grandes plexos nervosos somáticos) 
Figura I.37 Distribuição dos nervos espinais. Pouco depois de serem formados pela fusão das raízes posterior e anterior, os nervos espinais dividem-se em ramos anterior e posterior (primários). Os ramos posteriores são distribuídos para as articulações sinoviais da coluna vertebral, músculos profundos do dorso e a pele sobrejacente. A parede anterolateral do corpo remanescente, inclusive os membros, é suprida por ramos anteriores. Os ramos posteriores e os ramos anteriores dos nervos espinais T2–T12 geralmente não se fundem aos ramos de nervos espinais adjacentes para formar plexos. 
2. Os ramos anteriores (primários) dos nervos espinais enviam fibras nervosas para a área muito maior remanescente, formada pelas regiões anterior e lateral do tronco e pelos membros superiores e inferiores. Os ramos anteriores distribuídos exclusivamente para o tronco costumam permanecer separados uns dos outros, também inervando os músculos e a pele em um padrão segmentar (Figuras I.38 e I.39). Entretanto, principalmente em relação à inervação dos membros, a maioria dos ramos anteriores funde-se com um ou mais ramos anteriores adjacentes, formando plexos nervosos (redes) somáticos nos quais suas fibras se misturam e dos quais emerge um novo grupo de nervos periféricos multissegmentares (Figuras I.39 e I.40A e B). Os ramos anteriores dos nervos espinais que participam da formação do plexo enviam fibras para vários nervos periféricos originados no plexo (Figura I.40A); por outro lado, a maioria dos nervos periféricos originados no plexo contém fibras de vários nervos espinais (Figura I.40B). 
Embora os nervos espinais percam sua identidade quando se dividem e se fundem no plexo, as fibras originadas de um segmento específico da medula e conduzidas por um único nervo espinal são basicamente distribuídas para um dermátomo segmentar, embora possam alcançá-lo através de um nervo periférico multissegmentar originado no plexo e que também conduza fibras para todos os dermátomos ou para partes de outros dermátomos adjacentes (Figura I.40C). 
Figura I.38 Distribuição dos nervos cutâneos periféricos. Os mapas da distribuição cutânea dos nervos periféricos baseiam- se na dissecção e são apoiados pelos achados clínicos.
 Assim, é importante distinguir entre a distribuição das fibras conduzidas por nervos espinais (distribuição ou inervação segmentar — isto é, dermátomos e miótomos identificados por uma letra e um número, como “T4”) e das fibras conduzidas por ramos de um plexo (inervação ou distribuição por nervo periférico, identificados com os nomes de nervos periféricos, como “o nervo mediano”) (Figuras I.36 e I.38). O mapeamento da inervação segmentar (dermátomos, determinado pela experiência clínica) e o mapeamento da distribuição dos nervos periféricos (determinado por dissecção dos ramos distais de um nervo nominado) produzem mapas completamente diferentes, exceto pela maior parte do tronco onde, na ausência de formação do plexo, as distribuições segmentar e periférica são iguais. A superposição na distribuição cutânea das fibras nervosas conduzidas por nervos espinais adjacentes também ocorre na distribuição cutânea de fibras nervosas conduzidas por nervos periféricos adjacentes.
Nervos cranianos. Quando se originam do SNC, alguns nervos cranianos conduzem apenas fibras sensitivas, outros têm apenas fibras motoras e ainda outros têm uma mistura dos dois tipos de fibras (Figura I.41). Há comunicação entre os nervos cranianos e entre os nervos cranianos e os nervos (espinais) cervicais superiores; assim, um nervo que inicialmente conduz apenas fibras motoras pode receber fibras sensitivas distalmente em seu trajeto e vice-versa. Com exceção dos dois primeiros (associados ao olfato e à visão), os nervos cranianos que conduzem fibras sensitivas para o encéfalo têm gânglios sensitivos (semelhantes aos gânglios espinais ou gânglios da raiz posterior), onde estão situados os corpos celulares das fibras pseudounipolares. Embora, por definição, o termo dermátomo se aplique apenas aos nervos espinais, é possível identificar e mapear áreas de pele semelhantes supridas por nervos cranianos isolados. Ao contrário do que ocorre nos dermátomos, porém, há pouca superposição na inervação das áreas de pele supridas por nervos cranianos.
Figura I.39 Ramos anteriores dos nervos espinais e sua participação na formação do plexo.Embora os ramos posteriores (não mostrados) geralmente permaneçam separados e sigam um padrão de distribuição segmentar distinto, a maioria dos ramos anteriores (20 dos 31 pares) participa da formação de plexos, responsáveis principalmente pela inervação dos membros. No entanto, os ramos anteriores distribuídos apenas para o tronco geralmente permanecem separados e seguem distribuição segmentar semelhante à distribuição dos ramos posteriores.
Pontos-chave
PARTES CENTRAL E PERIFÉRICA DO SISTEMA NERVOSO
O sistema nervoso pode ser funcionalmente dividido em uma parte central (SNC), que consiste no encéfalo e na medula espinal, e uma parte periférica (SNP), formada pelas fibras nervosas e seus corpos celulares situados fora do SNC. ♦ Os neurônios são as unidades funcionais do sistema nervoso. São formados porum corpo celular, dendritos e axônios. ♦ Os axônios neuronais (fibras nervosas) transmitem impulsos para outros neurônios ou para um órgão ou músculo-alvo ou, no caso de nervos sensitivos, transmitem impulsos dos órgãos sensitivos periféricos para o SNC. ♦ A neuróglia é formada pelas células de sustentação, não neuronais, do sistema nervoso. ♦ No SNC, um conjunto de corpos celulares de neurônios é chamado de núcleo; no SNP, os agregados de corpos celulares de neurônios (ou mesmo os corpos celulares solitários) constituem um gânglio. ♦ No SNC, um feixe de fibras nervosas unindo os núcleos é denominado trato; no SNP, um feixe de fibras nervosas, o tecido conjuntivo que as mantém unidas e os vasos sanguíneos que as irrigam (vasa nervorum) constituem um nervo. ♦ Os nervos que saem do crânio são nervos cranianos; aqueles que saem da coluna vertebral são nervos espinais. ♦ Embora alguns nervos cranianos conduzam um único tipo de fibra, a maioria dos nervos conduz diversas fibras viscerais ou somáticas e sensitivas ou motoras.