RESUMO COAGULAÇÃO

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COAGULAÇÃO – Ver transcrição 
EXAMES E HISTÓRIA FAMILIAR 
ESTUDO DA COAGULAÇÃO
São os exames feitos normalmente para triagem e diagnostico. 
-Tempo de Tromboplastina Parcial: Anormal: >10% do Normal – os valores de referência variam com o laboratório. Esse exame avalia a via intrínseca (fatores XI, IX, VIII, V, X, XII e XIII). 
-Tempo de Protrombina: -11´´- 12´´ -RNI: 1-1.2. Atualmente, não se realiza nenhum estudo e controle de tto sem se utilizar o RNI, pois a normalidade do TP varia muito de acordo com a tromboplastina utilizada pelo laboratório. Esse exame avalia a via extrínseca (via comum (V, II, X e XIII) e ...)
-Tempo de Trombina: 18´´- 20´´. Avalia fibrinogênio. Avaliado na CIVD, púrpura trombocitopenica trombótica, que são condições em que ocorre consumo de trombinogênio. 
 (Os valores normais são fornecidos pelo laboratório. Dependem do material usado)
-Contagem de Plaquetas: 140.000 a 400.000/µl
-Tempo de Sangramento padronizado: < 10´ 
	Utiliza-se uma lâmina de bisturi com 1 mm de profundidade e 1 cm de comprimento para realizar 3 cortes na face anterior do antebraço e realiza-se a média do tempo para parar de sangrar. O tempo médio é de 10 minutos. 
-Dosagem de Fibrinogênio: 250-400mg/dl 
-Dosagem dos fatores de coagulação devem sempre estar acima de 50% de sua atividade. Abaixo disso já dizemos que há alteração. 
Temos a lesão vascular e 3 caminhos do sistema de coagulação. O primeiro é chamado de hemostasia primária, que depende de vasos e plaquetas – tem-se a adesão plaquetária (alterada na doença de Von Willebrand), reação de liberação e ativação de GPIIbIIIa, que leva a agregação plaquetária e formação da rolha plaquetária temporária. Essa via permite estancar o sangramento em 10 minutos. contudo é necessário que ocorra a coagulação propriamente dita para que se forme o coágulo sobre essa rolha de fibrina. Se isso não ocorre, esse paciente, depois de 12-24 horas, irá voltar a sangrar, pois esse é o tempo que dura o tampão plaquetário. Isso é o que ocorre na hemofilia – o tempo de sangramento é normal e sua queixa inicialmente é de dor articular devido a hemartroses. Esses pacientes tem que entrar imediatamente em tratamento com uso de fatores de coagulação VIII ou IX. 
O outro caminho é através da ativação do sistema de contato, que dá a ocasião para que ocorra a VIA INTRÍNSECA, que depende dos fatores de contato, que são: fator XII, calicreína e trombinogênio de alto peso molecular. 
A via extrínseca tem o fator tissular (fator III) e o fator VII. Essas vias culminam com a ativação do fator X, que, jutno com o fator V, forma o complexo pretrombinico, que transforma o fibrinogênio em fibrina (essa é a via comum). O tempo de tromoplastina parcial ativado avalia a VIA INTRÍNSECA – se houver qualquer alteração de fator de coagulação na alça inicial ou na via comum, haverá TTPa alterado. O tempo de protrombina avalia a via EXTRÍNSECA, e se houver alteração dos fatores VII (não há deficiencia de fator tissular) e da via comum, o TP estará alterado. Por isso não temos como avaliar o paciente com apenas um estudo de coagulação – é sempre necessário associar TTPa e o TP, pelo menos. 
Há a formação do coagulo de fibrina, que é instável e requer a presença de fator XIII para estabilizá-lo e torna-lo insolúvel. O fator XIII não participa da via intrínseca e nem da via extrínseca. Deficiência de fator XIII são raras e o paciente apresenta quadros de hemofilia desde crianças, deficiência de cicatrização cirúrgica. 
	A doença de VW, além de ter deficiência de fator VIII (pois o fator de VW carrega o fator VIII – sem ele o fator VIII é destruído e o paciente tem deficiencia de fator VIII), o fator de VW é importante para a adesão e agregação plaquetária, havendo alteração da fase de hemostasia também. Se tivermos um paciente com historia de hemorragia, tempo de sangramento aumentado e contagem de plaquetas normais deve-se investigar distúrbios de fator VIII – TTPa (avalia fator VIII, IX e XI). Se for anormal, isso é indicativo de DVW. Existem exames mais difíceis de serem realizados para estudar a agregação das plaquetas induzidas pela ristocetina, que é um atb que induzia alteração de agregação plaquetária – quando utilizada, induz a agregação, que será alterada. 
É uma doença muito difícil de ser feito diagnostico. a dificuldade maior é fazer o dx, pois depende do estudo dos multimeros do fator de von wilebrand, que tem de 200-10.000 kD. 
O FVW quando é produzido deve ser clivado. ....
Se o TTPa é normal, não se trata de DVW. Nesses casos, deve-se fazer estudos da função plaquetária para avaliar se há disfunções plquetárias. 
	Se temos um TTPa normal, significa que a via intrínseca está normal. Se temos TP anormal, significa que a via extrínseca está anormal. Se a via intrínseca está normal, a via comum está normal também, então o defeito está na alça superior, a via extrinseca, que é o fator VII e fator III. 
Paciente com TTPa anormal, pode indicar alteração da alça superior da via intrínseca ou da via comum. Se tiver uma TP normal, a via comum está normal, então o defeito está na intrínseca que é ..., mas apenas fator VIII e IX podem causar doença (fator XI pode também, mas é muito raro – hemofilia C). 
Paciente com TTPa alterado e TP alterado – provavelmente isso é alteração da via comum. Nesses casos, pesquisar fator X, V, protrombina e fibrinogênio. 
DISTINÇÃO CLÍNICA ENTRE: 
Doenças de vasos ou plaquetas (hemostasia primária- “doenças purpúricas”)
Doenças da coagulação
	ACHADOS 
	 1 (púrpura trombocitopênica)
	2 (doenças da coagulação)
	Petéquias
	Característica 
	Raras
	Hematomas profundos dissecantes
	Raros 
	Característicos 
	Equimoses superficiais 
	Característica: pequenas e múltiplas 
	Comum: grande e solitária (não há múltiplas)
	Hemartrose 
	Rara 
	Característica 
	Sangramento tardio 
	Raro 
	Comum (inicialmente o sangramento é mínimo, mas depois sangra mais)
	Sangramento superficial: cortes- arranhões 
	Profuso e persistente no início
	Mínimo 
	Sexo 
	+ comum em mulheres
	80-90%: homens e hereditárias 
	Historia familiar
	Rara 
	Comum
HISTÓRIA FAMILIAR 
Positiva 
							Doenças hereditárias 
	Recessivas ligadas ao sexo 
	Recessivas autossômicas 
	Dominantes autossômicas 
	Hemofilia A- fator VIII
	Outros fatores 
	Doença de Von Willebrand
	Hemofilia B- fator IX
	
	Trombocitopatias hereditárias 
Negativa 
							Doenças adquiridas
	Defeitos da coagulação 
	Defeitos da hemostasia 
	Defeitos combinados
	Fatores de coagulação dependentes da vitamina K
	Trombocitopenia 
	C.I.D.
	
	Trombocitopatias a drogas 
	
PÚRPURAS 
PÚRPURAS TROMBOCITOPÊNICAS 
PRODUÇÃO DIMINUÍDA-(Megacariócitos diminuídos): 
 -Congênita: PT com ausência de rádio (Fanconi)
 -Adquirida: -Aplasia
 -Neoplasias e Antineoplásicos
 -A.Megaloblástica
 -Alcool
 -Tiazídicos 
DESTRUIÇÃO AUMENTADA:
 -Congênita: Neo natal:
 -Mãe com PTI (púrpura trombocitopênica idiopática – os Ac passam através da placenta para a criança)
 -Incompatibilidade
 -Adquirida: 
 -PTI (Imunológica): 
 -Primárias (Idiopática) 
 -Secundárias
SUBTIPOS DE ACORDO COM O TEMPO DE DIAGNÓSTICO:
-Recente: até 3 meses
 - Aguda: Em crianças; 80% resolve dentro de um ano
-Persistente: 3 a 12 meses
-Crônica: > de 12 meses
FASES DA DOENÇA:
 -Doença recém diagnosticada: dentro dos 3 meses do diagnóstico.
 - Aguda: Em crianças: 80% resolve dentro de um ano
 -PTI persistente: 
 -de 3 a 12 meses do diagnóstico.-Inclui pacientes que não tiveram remissão espontânea ou que não mantiveram a remissão, após resposta completa, pós suspensão do tratamento.
 -PTI crônica: durando mais de 12 meses
 -PTI grave: 
 -Presença de sangramento que exija intervenção imediata. 
 -Ocorrência de novos sangramentos que requeiram aumento de dosagem dos medicamentos ou tratamento adicional com outras drogas 
FISIOPATOLOGIA: 
 -3 grupos de células fundamentais:
 -Macrófagos e células dendríticas não reconhecem a plaqueta como próprias e ele vai encaminhar essas células para o sistema imunológico e as células T e B irão reconhecer como corpo estranho, sendo produzidos anticorpos contra as plaquetas 	
 -T
 -B
 -O que leva à produção de autoanticorpos?
 -Proliferação de células t induzindo a falha na manutenção da tolerância de autoantígenos?
 
 Púrpura Trombocitopênica Imunológica(PTI) Consenso de Vincenza 2007 -Blood 2009 12/3 
PTI PRIMÁRIA (IDIOPÁTICA):
 -Doença autoimune caracterizada por trombocitopenia isolada(<100.000/ul), na ausência de outras causas ou doenças que possam estar associadas a trombocitopenia. O diagnóstico permanece como de exclusão. Nenhum parâmetro clínico ou laboratorial está disponível atualmente para o estabelecimento acurado do diagnóstico.
 -O principal problema clínico é o risco aumentado de sangramento, embora este possa não estar sempre presente
PTI SECUNDÁRIA:
 -Todas as trombocitopenias imune-mediadas, com exceção da PTI primária*.
 *PTI deve ser seguido pelo nome da causa ou doença associada entre parênteses: (Induzida a droga) (Associada a lupus) (Associada a HIV) etc...
PÚRPURAS TROMBOCITOPÁTICAS 
HEREDITÁRIAS:
 -Bernard-Soulier : GPIb
  -Doença de Glanzmann: GPIIb/IIIa
 -Doença dos grânulos:
 -Densos(ADP-ATP-Ca++-Serorotina)
 -Alfa ( plaqueta cinzenta)
  - Doença de Von Willebrand
ADQUIRIDAS:
 -Drogas Antiplaquetárias
HEMOFILIAS 
 -Herança ligada ao sexo
 -Preponderância: Homens
 A: Fator VIII 75%
 B: Fator IX 25%
 -Herança autossômica: 
 C: Fator XI
 -Homens e mulheres
 -Rara
X: 
 XHY: hemofílico
 XHX:portadora
 XH0: Sindrome de turner 
 XHX: Lionização extrema
História familiar:70% 
Novas Mutações: 30%
-Classificação: Quantidade do fator
 -Discreta: >5% de fator. Só haverá sangramento quando for submetido a trauma, cirurgia, procedimentos dentários
 -Moderada: 1-5% Mínimos traumatismos
 Hemartrose ocasional
 Sangramentos profundos
 -Grave : <1% Hemorragia espontânea
 Hemartrose de repetição
 Hematomas-Hemorragia SNC
 Alto risco cirúrgico
*Qual o pior hemofílico? 
DIAGNÓSTICO:
 -Triagem : KPTT anormal e TP normal 
 -Dosagem dos fatores
TRATAMENTO:
 -Desmopressina: Hemofilia A moderada-leve
 -Reposição: 
 A: 
 Plasma fresco congelado
 Crioprecipitado
 Concentrado do fator
 B:
 Plasma fresco ou estocado
 Concentrado do fator
COMPLICAÇÕES: 
 -Lesão articular definitiva
 -Inibidores
-Thickening of synovium with deposition of calcium is shown in (A) and (A1); 
-increased intercondylar notch is shown in (B);
-increased density and decreased interarticular space are shown in (A), (B), and (C); 
- lipping along the borders of the joint surfaces is shown in (C).
DOENÇA DE VON WILLEBRAND
Apesar de ser a doença de coagulação mais comum, é a mais difícil de se estabelecer o diagnóstico. 
-Doença hereditária mais comum da coagulação. 
 -Deficiência do Fator de VW: Parte macromolecular do F VIII: VIII-Ag ou VIII-RCof
 -Plasma e plaquetas: adesividade plaquetária
 -Produzido nas células endoteliais e em megacariocitos
DIAGNÓSTICO: -TS 
 -KPTT 
 -Estudos especiais:
-RIPA:Ristocetin Induced Platelet Aggregation e outros
Tipo 1: Clássica 75 a 80% dos casos: autossomica dominante
Tipo 3: Mais grave: 5% dos casos: autossomica recessiva
Tipo 2B: Dificuldade de diagnóstico: diferencial com o tipo plaquetário da doença.
TRATAMENTO: 
 -Desmopressina(DDAVP)
 -Crioprecipitado de F VIII
 -Concentrado de F VIII
COAGULAÇÃO INTRAVASCULAR DISSEMINADA (C.I.D.)
-Causada por geração ampla e anormalmente contínua de trombina;
-Altamente relevante na evolução de pacientes com sepsis
 -Exemplo de interação multifatorial entre processos inflamatórios e coagulação;
-Indica a transição entre processos localizados, compensados e adquiridos da coagulação e respostas mal adaptadas;
-Identificação de marcadores biológicos Circulantes, que indicam a geração de trombina, pode indicar o tempo de disseminação e ser uma arma para o tratamento.
MECANISMOS DE MANUTENÇÃO DA GERAÇÃO DE TROMBINA
 -Ativação da via intrínseca;
 -Redução dos anticoagulantes naturais: PC/AT;
 -Aumento das superfícies fosfolipídicas com carga negativa:
-Exposição do endotélio vascular;
	-Formação de micropartículas celulares;
	-Lipoproteinas circulantes
CAUSAS 
	Sepsis ou infecção grave 
	Qualquer microorganismo, inclusive SARS
	Trauma 
	- Lesão tecidual grave (ex: grandes queimaduras)
-Traumatismo craniano 
-Embolia gordurosa 
	Destruição de órgãos
	Pancreatite grave 
	Neoplasias 
	-Tumores sólidos 
-Neoplasias hematológicas (LMA-M3)
	Obstétricas 
	-Descolamento prematura de placenta
-Placenta prévia 
-Feto morto retido
-Embolia de líquido amniótico 
	Vasculares 
	-Hemangioma gigante (Síndrome de Kassabach- Merrit)
-Aneurisma de grandes vasos (Ex: aorta)
	Hepatopatias 
	
	Reações imunológicas ou tóxicas, graves 
	-Picada de cobra
-Drogas recreacionais 
-Reações transfusionais 
-Rejeição de transplantes
MARCADORES DE CID EM INSTALAÇÃO:
	TP
	Aumentando 
	Plaquetas 
	Diminuindo 
	TTPA
	Crescente 
	Fibrina: N- dímeros- pdf
	Crescente 
	Fibrinogênio 
	Caindo 
	Proteína C
	Caindo 
	Antitrombina 
	Caindo 
*tudo que é proteção está caindo e tudo que é coagulação está aumentando
TRATAMENTO:
-Agressivo da causa;
-Apoio a múltiplos órgãos:
 -Proteção circulatória;
 -Proteção respiratória;
 -Hemodiálise
 -Hemoderivados em sangramento ativo ou em risco de sangramento ativo:
 (Pós cirurgia, Pré procedimentos)
		*Plaquetas: se menos de 50.000/ul;
		*Plasma fresco congelado e Crioprecipitado para repor todos os fatores de coagulação que estão sendo consumidos.