APG 21- LACOS DE SANGUE

Prévia do material em texto

1 
 
 
Júlia Morbeck – @med.morbeck 
 
Objetivos 
1- Rever o processo de coagulação sanguínea; 
2- Discutir sobre a epidemiologia, etiologia e 
fisiopatologia das hemofilias; 
3- Debater sobre as manifestações clínicas das 
hemofilias; 
4- Explicar como é feito o diagnóstico e o 
tratamento das hemofilias. 
Coagulação Sanguínea 
↠ O termo hemostasia significa prevenção de perda 
sanguínea. (GUYTON, 13ª ed.) 
↠ É uma sequência de respostas que interrompe o 
sangramento. (TORTORA, 14ª ed.) 
OBS.: Quando bem sucedida, a hemostasia evita hemorragia, que 
consiste na perda de grande volume de sangue dos vasos. Os 
mecanismos hemostáticos conseguem evitar a hemorragia de vasos 
sanguíneos pequenos, porém as hemorragias substanciais de vasos 
maiores demandam intervenção médica. (TORTORA, 14ª ed.) 
↠ A hemostasia é um processo precisamente 
orquestrado, envolvendo as plaquetas, os fatores da 
coagulação e o endotélio, que ocorre no local da lesão 
vascular e culmina na formação do tampão 
fibrinoplaquetário, que serve para prevenir ou limitar a 
extensão do sangramento. A sequência geral dos eventos 
que levam à hemostasia no local da lesão vascular é: 
(ROBBINS & COTRAN, 9ª ed.). 
➢ A vasoconstrição arteriolar ocorre 
imediatamente e reduz notoriamente o fluxo 
sanguíneo na área lesionada. Ela é mediada por 
mecanismos reflexos neurogênicos e 
incrementada pela secreção local de fatores 
como a endotelina, um potente vasoconstritor 
derivado do endotélio. O efeito é, contudo, 
transitório, e o sangramento poderia prosseguir 
se não houvesse a ativação das plaquetas e dos 
fatores da coagulação. 
➢ Hemostasia primária: a formação do tampão 
plaquetário. A descontinuidade do endotélio 
expõe o fator de von Willebrand (vWF) e o 
colágeno subendoteliais, que promovem a 
aderência e ativação das plaquetas. A ativação 
das plaquetas resulta em uma alteração 
importante em sua forma (de pequenos discos 
arredondados para placas achatadas, com 
prolongamentos espiculados que aumentam 
acentuadamente sua área da superfície), assim 
como na liberação de grânulos secretores. Em 
alguns minutos o produto secretado recruta 
plaquetas adicionais, que são agregadas e 
formam um tampão hemostático primário. 
 
➢ Hemostasia secundária: deposição de fibrina. O 
fator tecidual é também exposto no local da 
lesão. O fator tecidual é uma glicoproteína pró-
coagulante ligada a membrana que é 
normalmente expressa pelas células 
subendoteliais das paredes vasculares, como as 
células musculares lisas e os fibroblastos. O fator 
tecidual se liga e ativa o fator VII (ver adiante), 
colocando em movimento uma cascata de 
reações que culmina na formação da trombina. 
A trombina cliva o fibrinogênio em circulação em 
fibrina insolúvel, criando uma malha de fibrina, e 
também é um potente ativador de plaquetas, 
promovendo a agregação adicional de plaquetas 
no local da lesão. Essa sequência, denominada 
hemostasia secundária, consolida o tampão 
plaquetário inicial (ou primário). 
CASCATA DE COAGULAÇÃO 
↠ A cascata de coagulação é uma série de reações 
enzimáticas amplificadoras que culminam com a 
deposição de um coágulo de fibrina insolúvel (ROBBINS & 
COTRAN, 9ª ed.). 
APG 21 – “LAÇOS DE SANGUE” 
2 
 
 
Júlia Morbeck – @med.morbeck 
 
 
Com base nas pesquisas realizadas em laboratórios clínicos, a cascata 
de coagulação foi dividida tradicionalmente em vias intrínsecas e 
extrínsecas: (ROBBINS & COTRAN, 9ª ed.). 
➢ O tempo de protrombina (TP) é um teste que avalia a 
função das proteínas na via extrínseca (fatores VII, X, V, II 
e fibrinogênio). Resumidamente, fator tecidual, fosfolipídios 
e cálcio são adicionados ao plasma, e o tempo para a 
formação do coágulo de fibrina é registrado. 
➢ O tempo de tromboplastina parcial (TTP) é um teste que 
avalia a função das proteínas na via intrínseca (fatores XII, 
XI, IX, VIII, X, V, II e fibrinogênio). Nesse teste, a coagulação 
de plasma é iniciada por meio da adição de partículas com 
carga negativa (p. ex., vidro fosco), que provocam a 
ativação do fator XII (fator Hageman), junto com 
fosfolipídios e cálcio, e o tempo de formação do coágulo 
de fibrina é registrado. 
OBS.: A maioria dos fatores de coagulação é identificada por numerais 
romanos que indicam a ordem da sua descoberta (não 
necessariamente a ordem da sua participação no processo de 
coagulação). (TORTORA, 14ª ed.) 
OBS.: Para indicar a forma ativada do fator uma letra minúscula “a” é 
acrescentada ao algarismo romano, como o Fator VIIIa, para indicar o 
estado ativado do Fator VIII. (GUYTON, 13ª ed.) 
FATOR DA COAGULAÇÃO SINÔNIMO 
FIBRINOGÊNIO 
 
Fator I 
PROTROMBINA 
 
Fator II 
FATOR TECIDUAL 
 
Fator III; tromboplastina tecidual 
CÁLCIO 
 
Fator IV 
FATOR V 
 
Proacelerina; fator lábil; globulina 
Ac (Ac-G) 
FATOR VII 
 
Acelerador da conversão sérica da 
protrombina (ACSP); 
proconvertina; fator estável 
FATOR VIII 
 
Fator anti-hemofílico (FAH); 
globulina anti-hemofílica (GAH); 
fator anti-hemofílico A 
FATOR IX 
 
Componente da tromboplastina 
plasmática (CTP); fator Christmas; 
fator anti-hemofílico B 
FATOR X 
 
Fator Stuart; fator Stuart-Prower 
FATOR XI 
 
Antecedente da tromboplastina 
plasmática (PTA); fator anti-
hemofílico C 
FATOR XII Fator Hageman 
FATOR XIII 
 
Fator estabilizador da fibrina 
PRÉ-CALICREÍNA 
 
Fator Fletcher 
CININOGÊNIO DE ALTO PESO 
MOLECULAR 
 
 
Fator de Fitzgerald, cininogênio de 
APM (alto peso molecular) 
 
 
➢ Estabilização e reabsorção do tampão. A fibrina 
polimerizada e as plaquetas agregadas sofrem 
contração para formar um tampão permanente, 
sólido, que previne hemorragias ulteriores. Nessa 
etapa, os mecanismos contrarreguladores (p. ex., 
ativador do plasminogênio tecidual, t-PA) são 
colocados em movimento limitando a 
coagulação no local da lesão e levando, 
finalmente, à reabsorção do tampão e ao reparo 
do tecido. 
 
Hemofilias 
OBS.: Foram descritas deficiências hereditárias de cada um dos fatores 
de coagulação. Hemofilia A (deficiência de fator VIII), hemofilia B 
(doença de Christmas, deficiência de fator IX) e doença de von 
3 
 
 
Júlia Morbeck – @med.morbeck 
 
Willebrand (VWD) são as mais frequentes; as demais são raras 
(HOFFBRAND; MOSS, 2018). 
↠ A hemofilia é uma doença hemorrágica hereditária 
ligada ao cromossomo X, caracterizada pela deficiência ou 
anormalidade da atividade coagulante do fator VIII 
(hemofilia A) ou do fator IX (hemofilia B) (BRASIL, 2015). 
↠ Na hemofilia, há pequenas quantidades de fator da 
coagulação ou não há presença do mesmo, fazendo com 
que a pessoa tenha crises hemorrágicas, que podem ser 
ocasionadas por traumas e que podem acometer os 
músculos e as articulações (ALCÂNTARA, 2019). 
Epidemiologia 
↠ A hemofilia A (deficiência do fator VIII) afeta 1 em cada 
5 mil nascidos vivos do sexo masculino (PORTH, 10ª ed.). 
↠ A hemofilia B (deficiência do fator IX) ocorre em 
aproximadamente 1 em cada 20 mil pessoas, 
representando 15% de todos os casos de hemofilia. É 
genética e clinicamente semelhante à hemofilia A. 
(PORTH, 10ª ed.). 
↠ A prevalência estimada da hemofilia é de 
aproximadamente um caso em cada 5.000 a 10.000 
nascimentos do sexo masculino para a hemofilia A, e de 
um caso em cada 30.000 a 40.000 nascimentos do sexo 
masculino para a hemofilia B. A hemofilia A é mais comum 
que a hemofilia B e representa cerca de 80% dos casos 
(BRASIL, 2015). 
Etiologia 
↠ As hemofilias ocorrem a partir de fatores hereditários 
ou adquiridos. As mesmas podem ser do tipo A ou B, 
sendo a do tipo A decorrente da escassez do fator VIII e 
a do tipo B, do fator IX. Quando os genes que são 
responsáveis por codificar os fatores VIII ou IX da 
coagulação sofrem alguma alteração genética, é a 
hemofilia obtida de forma hereditária. A adquirida é 
desenvolvida por auto anticorpos que associados a 
doenças autoimunes (ALCÂNTARA, 2019). 
↠ As hemofilias sãotransmitidas quase que 
exclusivamente a indivíduos do sexo masculino por mães 
portadoras da mutação (cerca de 70% dos casos). Porém, 
em cerca de 30% dos casos, a doença origina-se a partir 
de uma mutação de novo, fenômeno que pode ocorrer 
na mãe ou no feto (BRASIL, 2015). 
↠ Os casos decorrentes de mutações de novo são 
chamados de esporádicos, podendo tratar-se de 
pacientes isolados (um único caso presente), ou a 
ocorrência apenas entre irmãos, ou seja, ausente em 
gerações pregressas. Filhas de homem com hemofilia 
serão portadoras obrigatórias. Apesar de muito rara, a 
hemofilia pode ocorrer em mulher, em decorrência da 
união de homem com hemofilia e mulher portadora. Mais 
comumente, mulheres portadoras podem apresentar 
baixos níveis de fator VIII ou fator IX, evento este 
relacionado à inativação do cromossomo X “normal”, isto 
é, aquele que não carreia a mutação associada à hemofilia, 
processo conhecido como lionização (BRASIL, 2015). 
 
↠ Os genes que codificam os fatores VIII e IX estão 
localizados no braço longo do cromossomo X (ZAGO et. 
al., 2013). 
 
Fisiopatologia 
HEMOFILIA A 
OBS.: O gene desse fator está situado no Xq28, onde é a banda mais 
distal do braço longo do cromossomo X. Possui grandes dimensões, 
com 186 kb de comprimento, constituindo-se de 9 kb de DNA 
organizado em 26 éxons. A sua estrutura consiste em 3 domínios 
principais: A, B e C. O fator VIII é produzido principalmente no fígado 
4 
 
 
Júlia Morbeck – @med.morbeck 
 
e células endoteliais dos vasos sanguíneos e, após a sua formação, é 
liberado para a circulação sanguínea e junto ao FvW plasmático 
formam um complexo (ALCÂNTARA, 2019). 
↠ O gene do fator VIII está situado próximo à ponta do 
braço longo do cromossomo X. O gene é extremamente 
grande, consistindo de 26 éxons. A proteína fator VIII, 
codificada pelo gene, inclui uma região triplicada A1A2A3, 
uma região duplicada C1C2 e um domínio altamente 
glicosilado B, removido quando o fator VIII é ativado por 
trombina (HOFFBRAND; MOSS, 2018). 
↠ A proteína é sintetizada nas células endoteliais. O 
defeito é a ausência ou um baixo nível plasmático de fator 
VIII. Cerca de metade dos pacientes tem mutações 
missence ou de mudança de moldura ou, ainda, deleções 
no gene do fator VIII. Em outros, observa-se uma inversão 
característica flip-tip, na qual o gene do fator VIII é 
quebrado por inversão na extremidade do cromossomo 
X. Essa mutação provoca uma forma clínica grave de 
hemofilia A (HOFFBRAND; MOSS, 2018). 
 
↠ Os defeitos genéticos da hemofilia A compreendem 
deleções, inserções e mutações por todo o gene do fator 
VIII. Aproximadamente 40% dos casos de hemofilia A 
grave são causados pela inversão do íntron 22 do gene 
do fator VIII (ZAGO et. al., 2013). 
↠ Em indivíduos do sexo masculino que não possuam o 
alelo normal, a deficiência manifesta-se clinicamente como 
hemofilia. O indivíduo afetado não irá transmitir a doença 
aos filhos porque o cromossomo Y é normal. Contudo, 
todas as suas filhas serão portadoras de um alelo alterado 
(mulheres portadoras de hemofilia), uma vez que herdam 
o cromossomo X paterno. A maioria dessas mulheres 
será clinicamente normal por causa da presença do alelo 
normal materno (ZAGO et. al., 2013). 
↠ A mulher portadora poderá transmitir a doença para 
50% dos seus filhos e o estado de portadora para 50% 
de suas filhas. As mulheres quando portadoras do gene 
mutante são habitualmente assintomáticas. A proporção 
com a qual o gene anormal é suprimido pelo alelo normal 
nas mulheres portadoras de hemofilia varia de acordo 
com o fenômeno da inativação randômica dos 
cromossomos X (hipótese de Lyon). Isto faz com que as 
taxas do fator VIII apresentem grandes variações, muitas 
vezes sobrepondo-se aos valores normais (ZAGO et. al., 
2013). 
OBS.: Os estudos mostram que os ensaios de atividade do fator VIII 
detectam 35 a 75% das portadoras. Desse modo, a demonstração de 
níveis plasmáticos subnormais do fator VIII, através dos métodos usuais, 
sugere fortemente a presença do estado de portadora. Por outro lado, 
a presença de valores plasmáticos normais não exclui essa condição.2 
Portanto, a quantificação isolada do fator VIII coagulante plasmático não 
permite fazer o diagnóstico preciso da situação de portadora (ZAGO 
et. al., 2013). 
↠ Para a ocorrência de mulheres hemofílicas, existem as 
seguintes possibilidades: (ZAGO et. al., 2013). 
➢ a forma mais comum é a observada numa 
minoria de mulheres heterozigotas, onde a 
“lyonização” é extrema, resultando na inativação 
do alelo normal na maioria das células e, 
consequentemente, em valores extremamente 
baixos do fator VIII coagulante; 
➢ resultado da união de um hemofílico com uma 
mulher portadora, o que é um evento pouco 
frequente; 
➢ presença de um alelo mutante em uma mulher 
com somente um cromossomo X, como no 
mosaicismo para a síndrome de Turner 
(genótipo XX/XO); 
➢ raros casos de hemofilia A transmitida como 
doença autossômica dominante, decorrente de 
uma nova mutação, devendo a hemofilia A ser 
diferenciada da doença de von Willebrand 
subtipo 2N. 
 
HEMOFILIA B 
↠ O fator IX é codificado por um gene junto ao do fator 
VIII, próximo à ponta do braço longo do cromossomo X. 
A síntese é dependente de vitamina K (HOFFBRAND; 
MOSS, 2018). 
5 
 
 
Júlia Morbeck – @med.morbeck 
 
Manifestações Clínicas 
OBS.: A herança e os aspectos clínicos da deficiência de fator IX são 
idênticos aos da hemofilia A. De fato, as duas doenças somente podem 
ser diferenciadas pela dosagem específica dos fatores (HOFFBRAND; 
MOSS, 2018). 
↠ Como as hemofilias apresentam manifestações 
hemorrágicas semelhantes, não é possível distinguir a 
hemofilia A da hemofilia B somente através de critérios 
clínicos (ZAGO et. al., 2013). 
↠ As manifestações clínicas na hemofilia A e B são as 
mesmas: contusões, hemartroses, sangramento nos 
músculos, sangramentos espontâneos, sangramentos 
prolongados depois de cortes, depois de extração 
dentária ou cirurgias (ALCÂNTARA, 2019). 
IMPORTANTE: As manifestações clínicas na hemofilia são relacionadas 
de acordo com a intensidade, que são leve, moderada e grave, e são 
classificadas de acordo com a quantidade dos fatores VIII e IX. A forma 
leve encontra-se entre 5% a 30% de fator na composição sanguínea, 
na forma moderada apresenta 1% a 5% de fator na composição 
sanguínea e na forma grave corresponde a menos de 1% de presença 
do fator no sangue (ALCÂNTARA, 2019). 
 
↠ A forma grave se apresenta por hemartroses, 
sangramentos espontâneos ou sangramentos após 
traumas em músculos. As articulações mais atingidas são 
joelho, tornozelos e cotovelos, que são as hemorragias 
mais frequentes, ou seja, 80% dos sangramentos. Esses 
sangramentos podem ocorrer também em outros locais, 
como pele e mucosas. Certos hematomas podem 
ocasionar problemas graves na língua, pescoço, 
antebraço, panturrilha e músculo. As manifestações nos 
músculos e articulações são de dor, inchaço, movimentos 
limitados e elevação da temperatura no local atingido 
(ALCÂNTARA, 2019). 
↠ Quando o fator no sangue está entre 1% e 5% é de 
intensidade moderada, e se diferencia por ter menos 
sangramentos espontâneos, mas com acentuada 
hemorragia em traumas e cirurgias. Já a leve é definida 
pela variação entre 5% e 30% da concentração do fator 
na corrente sanguínea, nessa classificação, tem-se menos 
hemorragias, podendo ser mais severas quando há 
traumatismos graves, extrações dentárias e cirurgias 
(ALCÂNTARA, 2019). 
OBS.: Porém podem apresentar hemartroses espontâneas, 
especialmente em articulações onde previamente ocorreu hemorragia 
pós-traumática não tratada corretamente (ZAGO et. al., 2013). 
 
HEMARTROSE 
↠ As hemartroses constituem as manifestações 
hemorrágicas mais comuns dos hemofílicos, 
principalmente na forma grave. As articulações mais 
acometidas são os joelhos, cotovelos, tornozelos,ombros, 
coxofemorais e punhos (ZAGO et. al., 2013). 
↠ Nos pacientes com hemofilia grave, as hemartroses 
usualmente começam aos 2 ou 3 anos de idade. As 
hemartroses são, geralmente, espontâneas ou sem 
traumatismo evidente. Muitos pacientes irão apresentar 
uma articulação com sangramentos mais frequentes, por 
causa das alterações crônicas que resultam na artropatia 
hemofílica (ZAGO et. al., 2013). 
 
6 
 
 
Júlia Morbeck – @med.morbeck 
 
 
 
HEMATOMAS 
↠ Os hematomas musculares constituem a segunda 
causa mais comum de sangramento em pacientes 
hemofílicos graves, podendo ocorrer espontaneamente 
ou após pequenos traumatismos (ZAGO et. al., 2013). 
↠ Quando pequenos e superficiais, os hematomas são 
autolimitados e não apresentam maior significado clínico, 
exceto o desconforto local. Contudo, em pacientes com 
hemofilia grave eles podem aumentar progressivamente 
e dissecar em todas as direções, acarretando 
consequências muito sérias, devido à compressão de 
estruturas nobres (ZAGO et. al., 2013). 
OBS.: Os hematomas, quando não tratados adequadamente, podem 
resultar em organização fibrosa, com contratura muscular (ZAGO et. 
al., 2013). 
Hematomas de faringe e de retrofaringe podem ser secundários a 
faringites virais. Hematomas musculares no antebraço podem causar 
paralisia dos nervos mediano ou ulnar ou a contratura isquêmica da 
mão (Síndrome de Volkmann). Sangramentos na panturrilha podem 
levar à paralisia do nervo fibular, ou outros nervos, ou a deformidade 
fixa em equinovaro do tornozelo (ZAGO et. al., 2013). 
Um hematoma particularmente importante é o que ocorre no músculo 
íleo-psoas, o qual se delimita com a pelve, na face posterior, e com a 
forte fáscia muscular, na face anterior, local por onde passa o nervo 
femoral. Desse modo, mesmo hematomas de pequeno volume 
causam dor, de intensidade variável, no quadrante inferior do abdômen, 
acompanhada de flexão da coxa. O comprometimento do nervo 
femoral causa dor na face anterior da coxa e, com o aumento da 
pressão sobre o nervo, parestesia, hiperestesia, diminuição da força 
muscular do quadríceps e, eventualmente, paralisia dos músculos 
flexores da coxa. A pressão sobre as fibras musculares pode levar à 
morte celular, com presença de leucócitos polimorfonucleares, células 
mononucleares fagocíticas e células imaturas do tecido conectivo, 
terminando com a ocorrência de fibrose. Hemorragias retroperitoniais 
e intraperitoniais também são comuns (ZAGO et. al., 2013). 
 
IMPORTANTE: Sangramentos espontâneos ou pós-traumáticos da 
língua, da musculatura ou de partes moles do pescoço ou da garganta 
podem levar à rápida obstrução das vias aéreas superiores, o que 
exige tratamento rápido e adequado (ZAGO et. al., 2013). 
7 
 
 
Júlia Morbeck – @med.morbeck 
 
 
 
HEMATÚRIA 
↠ A hematúria é uma manifestação comum, ocorrendo 
em 2/3 dos hemofílicos, em geral após os 12 anos de 
idade. Sua intensidade é variável, desde leve alteração da 
coloração urinária à hematúria franca, com eliminação de 
coágulos. Em geral, a hematúria não se associa a 
alterações do sistema geniturinário, mas, se é persistente 
e, principalmente, pós-traumática, deve ser investigada 
(ZAGO et. al., 2013). 
↠ Usualmente a hematúria é autolimitada, podendo 
persistir por dias a semanas, independentemente do 
tratamento de substituição com concentrado de fator. 
Aparentemente, a presença de hematúria de repetição 
não leva à alteração significante da função renal, a longo 
prazo (ZAGO et. al., 2013). 
SANGRAMENTO GASTROINTESTINAL 
↠ A presença de sangramento gastrintestinal, na forma 
de hematêmese e/ou melena, não é incomum. Na maioria 
dos casos em que o sangramento é persistente, ou 
recorrente, existe uma lesão anatômica, mais comumente 
gastrite ou úlcera péptica, que é dez vezes mais 
frequente na população hemofílica, porém, em razão das 
hepatites crônicas secundárias ao vírus C, a presença de 
varizes de esôfago deve ser investigada (ZAGO et. al., 
2013). 
Sangramento em sistema nervoso central 
↠ O sangramento intracraniano é o evento hemorrágico 
mais perigoso para o paciente hemofílico, ocorrendo após 
traumatismos ou espontaneamente. Pode ocorrer em 
qualquer faixa etária, no entanto a prevalência do 
sangramento intracraniano apresenta dois picos, na 
infância, sobretudo em recém-nascidos, e após os 50 
anos de idade (ZAGO et. al., 2013). 
Os sintomas comumente surgem logo após o evento traumático, mas 
às vezes podem aparecer depois de dias ou semanas, principalmente 
nos hematomas subdurais. Todo hemofílico com cefaleia não habitual, 
especialmente se intensa ou com duração superior a 4 horas, deve 
ser investigado quanto à presença de sangramento intracraniano e, na 
sua suspeita, deve ser imediatamente tratado com reposição de fator 
seguido de avaliação com tomografia computadorizada. A punção 
lombar somente pode ser realizada após reposição de fator para 50% 
(0,5 UI/mL) (ZAGO et. al., 2013). 
Outros sangramentos 
↠ Ferimentos superficiais, geralmente, não apresentam 
sangramento anormal. Os ferimentos mais extensos e 
profundos podem, inicialmente, não sangrar, visto que a 
hemostasia primária é normal. Porém, tendem a 
apresentar sangramento tardio, se não há tratamento de 
reposição adequado (ZAGO et. al., 2013). 
 
↠ As punções venosas, feitas cuidadosamente, não 
apresentam perigo; quando traumáticas, podem-se evitar 
complicações posteriores exercendo-se pressão no local 
8 
 
 
Júlia Morbeck – @med.morbeck 
 
puncionado. Injeções subcutâneas, intracutâneas e 
intramusculares, desde que de pequenos volumes, 
raramente produzem hematomas se a pressão digital é 
mantida por 5 minutos. Devem ser evitadas as injeções 
intramusculares de grandes volumes (ZAGO et. al., 2013). 
Diagnóstico 
↠ O diagnóstico confirmatório da hemofilia A e B baseia-
se na quantificação da atividade coagulante dos fatores VIII 
e IX, respectivamente. A suspeita diagnóstica baseia-se na 
história clínica hemorrágica e/ou antecedente familiar 
(ZAGO et. al., 2013). 
EXAMES LABORATORIAIS 
↠ Como os fatores VIII e IX fazem parte do mecanismo 
intrínseco da coagulação, os testes que avaliam essa via 
estarão anormais, havendo normalidade da contagem 
plaquetária, do tempo de sangramento e do Tempo de 
Protrombina (TP). Contudo, a intensidade do 
prolongamento do Tempo de Tromboplastina Parcial 
ativado (TTPa) irá depender da gravidade da hemofilia e 
do reagente utilizado (ZAGO et. al., 2013). 
OBS.: Nos pacientes com mais de 20% do fator VIII, o TTPa está 
discretamente prolongado ou no limite superior da normalidade. O 
prolongamento do TTPa é normalizado ao se adicionar igual volume 
de plasma normal. Na presença de inibidor para fator VIII, ou mais 
raramente para fator IX, a mistura do plasma normal ao plasma teste 
pode não normalizar o TTPa, embora a incubação da mistura por 2 
horas a 37 o C possa ser necessária para detectar esse 
prolongamento, no caso do inibidor para o fator VIII (ZAGO et. al., 2013). 
 
 
 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
As hemofilias A e B exigem diferenciação específica entre elas para 
o tratamento adequado. A diferenciação com a hemofilia B é feita 
através das dosagens dos fatores VIII e IX (ZAGO et. al., 2013). 
O diagnóstico diferencial entre a hemofilia A e a doença de von 
Willebrand é feito através do estudo da atividade antigênica e funcional 
do fator von Willebrand (ZAGO et. al., 2013). 
As hemofilias A e B devem ser diferenciadas das outras deficiências 
da via intrínseca, que causam prolongamento do TTPa. A deficiência 
do fator XI acomete homens e mulheres, apresentando diátese 
hemorrágica mais leve do que as hemofilias (ZAGO et. al., 2013). 
As deficiências dos fatores XII, precalicreína e cininogênio de alto peso 
molecular, embora apresentem prolongamento do TTPa, não cursam 
com manifestações hemorrágicas (ZAGO et. al., 2013). 
No caso da deficiência combinada dos fatores V eVIII, além do 
prolongamento do TTPa há prolongamento do TP e redução dos 
níveis dos fatores VIII e V (ao redor de 15- 20%), não associados à 
doença hepática (ZAGO et. al., 2013). 
A hemofilia B é diferenciada da deficiência de vitamina K através da 
normalidade das concentrações plasmáticas dos fatores II, VII e X 
(ZAGO et. al., 2013). 
 
Tratamento 
↠ O tratamento é habitualmente realizado em centros 
de tratamento com equipe multiprofissional capacitada e 
com treinamento no manejo desses pacientes. A 
abordagem é complexa e inclui o uso de terapia de 
reposição de concentrado do fator deficiente, tratamento 
adjuvante, preventivo e o tratamento das complicações 
associadas à hemofilia (ZAGO et. al., 2013). 
OBS.: A terapia de substituição envolve a educação e treinamento de 
técnicas de autoinfusão de concentrado de fator ao paciente e à sua 
família, o pilar do tratamento domiciliar (ZAGO et. al., 2013). 
↠ O maior objetivo do tratamento da hemofilia é a 
prevenção das hemartroses, uma vez que a artropatia 
hemofílica é a maior causa de morbidade nesses 
pacientes. A reposição com concentrados de fator da 
coagulação é o componente mais importante da terapia. 
O tratamento pode ser feito sob demanda ou de maneira 
profilática (ZAGO et. al., 2013). 
9 
 
 
Júlia Morbeck – @med.morbeck 
 
↠ O tratamento sob demanda deve ser instituído na 
presença das primeiras evidências de uma hemorragia, 
enquanto a profilaxia é feita visando evitar um quadro 
hemorrágico. Dessa maneira, a profilaxia pode ser feita 
antes de um procedimento, que pode resultar em 
hemorragia; como uma medida temporária, de curta 
duração, para reduzir uma tendência hemorrágica 
aumentada, ou, por período prolongado, permanente, a 
fim de serem evitadas as hemartroses e o 
desenvolvimento das artropatias (ZAGO et. al., 2013). 
↠ Dentre os tratamentos disponíveis com os produtos 
encontra-se: 
➢ Concentrado do fator, que é o tratamento de 
escolha para hemofilia. O mesmo é liofilizado e 
diluído e pode ser feito a partir do sangue 
humano (chamado produtos derivados de 
plasma). Sua produção ocorre em instalações de 
fabricação sofisticadas e, além disso, toda a 
comercialização do concentrado do fator é 
tratado para remover ou inativar vírus 
transmitidos por sangue (ALCÂNTARA, 2019). 
➢ O Crioprecipitado, é derivado do sangue e é 
obtido a partir do plasma por meio de processos 
físico-químicos. O mesmo contém os fatores XIII, 
VIII, fator de von Willebrand e fibrinogênio. O 
Crioprecipitado pode ser feito em instalações 
locais de coleta de sangue, e é derivado do 
Plasma Fresco Congelado (PFC). O 
Crioprecipitado é efetivo para sangramentos nas 
articulações e músculos, mas menos seguro de 
contaminação viral do que concentrados, além 
disso, é mais difícil de armazenar e administrar 
(ALCÂNTARA, 2019). 
INIBIDORES 
O tratamento atual e mais clássico da hemofilia A envolve a reposição 
do fator VIII com concentrados de fator VIII purificados do plasma de 
doadores (pdFVIII) ou o uso de produtos recombinantes (rFVIII). 
Entretanto, uma das dificuldades enfrentadas em relação a reposição 
do fator é a sua meia-vida que é baixa, cerca de 10 a 12 horas. Dessa 
maneira, para que as hemorragias sejam evitadas, é necessário que a 
reposição do fator VIII seja feita a cada 2 a 3 dias, mantendo assim os 
níveis adequados do mesmo (ALCÂNTARA, 2019). 
↠ Outra dificuldade enfrentada devido ao tratamento, são 
os inibidores, com isso ocorre o desenvolvimento de 
anticorpos capazes de neutralizar a função coagulante do 
FVIII exógeno administrado. Com a presença desses 
inibidores, os episódios hemorrágicos são difíceis de 
serem controlados, pois há o prejuízo da indução da 
hemostasia terapêutica a partir da reposição do 
concentrado de FVIII (ALCÂNTARA, 2019). 
↠ Os pacientes com Hemofilia A desenvolvem inibidores 
que são aloanticorpos e que anulam a atividade 
coagulante do fator VIII. A presença dos inibidores 
ocorrem em 10 a 15% dos portadores da forma leve ou 
moderada da doença e de 20 a 30% dos portadores da 
forma grave. Em relação ao desenvolvimento dos 
inibidores de FVIII pouco se sabe, apesar disso, duas 
causas são relacionadas ao paciente: a competência da 
resposta imune e a mutação no gene do FVIII 
(ALCÂNTARA, 2019). 
↠ Aqueles que possuem maiores alterações no gene, 
como inversões, deleções, mutações sem sentido, são os 
que possuem maior risco de produzir anticorpos anti-FVIII, 
isso é explicado pela falta de FVIII circulante e a falta de 
aquisição da tolerância imunológica. A seleção das células 
T auto-reativas no timo, que é iniciada no final do primeiro 
trimestre do desenvolvimento embrionário, é impedida 
pela ausência do FVIII, dessa forma, o FVIII exógeno usado 
no tratamento da hemofilia A é visto como proteína 
estranha, provocando uma resposta imune 
(ALCÂNTARA, 2019). 
 
 
COMPLICAÇÕES: Entre as complicações observadas na 
hemofilia, estão as decorrentes dos sangramentos, como 
a artropatia hemofílica, e decorrentes do tratamento, 
como as doenças transmissíveis por transfusões 
sanguíneas (ex. hepatites B e C e HIV) e o 
desenvolvimento de aloanticorpos (inibidores) contra o 
fator deficiente (ZAGO et. al., 2013). 
 
 
 
10 
 
 
Júlia Morbeck – @med.morbeck 
 
Referências 
TORTORA, Gerard J. Princípios de anatomia e fisiologia / 
Gerard J. Tortora, Bryan Derrickson; tradução Ana 
Cavalcanti C. Botelho... [et al.]. – 14. ed. – Rio de Janeiro: 
Guanabara Koogan, 2016. 
GUYTON & HALL. Tratado de Fisiologia Médica, 13ª ed. 
Editora Elsevier Ltda., 2017 
KUMAR, Vinay; ABBAS, Abul; ASTER, Jon. Robbins & 
Cotran Patologia - Bases Patológicas das Doenças. Grupo 
GEN, 2016. 
HOFFBRAND, A V.; MOSS, P. A H. Fundamentos em 
hematologia de Hoffbrand. Grupo A, 2018. 
ZAGO et. al. Tratado de Hematologia, 1ª ed. Editora 
Atheneu, 2013. 
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à 
Saúde. Manual de hemofilia, 2ª ed. Brasília: Ministério da 
Educação, 2015. 
ALCÂNTARA, A. L. M. Hemofilia: fisiopatologia e 
tratamentos. Trabalho de conclusão de curso, Brasília, 
2019.