aula 7 hemocultura 14 2 [Modo de Compatibilidade]

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30/09/2014
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Diagnóstico 
bacteriológico das 
infecções da corrente 
sangüínea
Considerações Gerais
� Manifestações clínicas
� Bacteremia
� Septicemia
Tipos de bacteremia
� Bacteremia Transitória
� Micro-organismos da microbiota normal inseridos na 
corrente circulatória
� Ex: após escovar os dentes, procedimentos, manipulações
� Bacteremia Intermitente
� Bactéria de infecção em sítio primário liberada no sangue
� Ex: abcessos extra-vasculares, celulite, artrite, peritonite
Tipos de bacteremia
� Bacteremia Contínua
� Acesso direto de bactérias à corrente circulatória
� Ex: Catéter intra-arterial, fístula arterio-venosa
� Bacteremia Escape
� Após 1-2 dias do inicio da antibioticoterapia supostamente 
adequada
Septicemia
Complexa reação inflamatória sistêmica a uma infecção
� Sangue
� Presença de células fagocíticas
� Multiplicação de micro-organismos na corrente 
sanguínea – maior do que a remoção por fagócitos
� Condição Tóxica = SEPSE (LPS)
Septicemia
� Síndrome Clínica
� Febre
� Arrepios
� Mal-estar
� Taquicardia
� Hiperventilação
� Prostração
� Linfagite – inflamação dos vasos linfáticos – linhas 
vermelhas visíveis
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Doenças do Sistema Vascular
� Tipos de infecções
� Intravasculares
� Endocardite (camada que reveste o músculo e as 
válvulas)
� Bacteremia associada a cateter IV
� Tromboflebite
� Extravasculares
Endocardite
� Anormalidade no endocárdio
� Turbulência do fluxo sanguíneo 
� Lesão direta por catéter
� Dano ao endotélio
� Deposição de plaquetas e fibrina
� Micro-organismo no sangue
� Adesão/colonização endotélio
� Plaqueta e fibrina
� Multiplicação bacteriana
Uso de cateter IV Bacteremia associada a cateter
� Rotas de infecção: superfície 
externa do cateter ou lúmen →
ponta que está na corrente 
sanguínea.
Infecções de 
Corrente Sanguínea
� Infecções Primárias do Acesso Vascular
� peri-orifício de introdução do cateter
� Infecção do tubo subcutâneo
� Infecção do segmento intravascular
� tromboflebite séptica
� Complicações
� Infecção da corrente sanguínea
� Focos metastáticos em outros órgãos
� Pulmão
� Globo ocular
� Válvulas cardíacas
Infecções de 
Corrente Sanguínea
� Cateter Vascular
� Acesso direto do meio exterior com o intra-vascular
� Corpo estranho - processo inflamatório - perda de barreiras -
infecções por pequenos inoculo.
� Fontes de Micro-organismos
� Contaminação do cateter no momento da inserção
� Colonização da pele peri-orifício
� Contaminação do canhão
� Contaminação do infundido e soluções
� Hematogênica - focos infecciosos à distância
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Infecções de 
Corrente Sanguínea
� Fatores do Hospedeiro
� Idade: menores que 1 ano e maiores que 60 anos
� Doenças com perda de integridade epitelial
� Terapia imunossupressora
� Presença de foco infeccioso à distância
� Gravidade na doença de base
� Alteração da microflora por pressão seletiva exercida pelo uso de 
antimicrobianos
� Tempo prévio de hospitalização
� Contato com cepas epidêmicas de micro-organismos veiculados 
pelas mãos de equipe hospitalar
Infecções de 
Corrente Sanguínea
� Fatores relacionados ao acesso vascular
� Duração da cateterização
� Habilidade técnica em introduzir o cateter
� Local de inserção de cateter
� Forma de inserção (flebotomias aumentam risco)
� Periodicidade da troca de cateteres periféricos (<72 h)
� Curativo: tipo, periodicidade da troca e antisséptico utilizado
� Utilização de cateter para coleta de sangue, infusão de soluções de 
nutrição parenteral
� Características do líquido infundido: pH ácido, alta velocidade de 
infusão.
Infecções de 
Corrente Sanguínea
� Principais micro-organismos
� Cocos Gram-positivos
� 50 a 75% das infecções
� Bacilos Gram-negativos
� 25 a 40% das infecções (E. coli, P. aeruginosa, K. pneumoniae)
� Fungos
� Emergentes
� Pacientes graves, neoplasias, imunodeprimidos
� Cateteres de longa permanência, semi-implantáveis
� Candida spp
Infecções de 
Corrente Sanguínea
� Diagnóstico
� Sinais
� Presença de drenagem purulenta no sítio vascular
ou 1 ou + 
� Sinais flogísticos locais: dor, calor, eritema
� Cultura Quantitativa da ponta distal > 15 UFC
� Local
� Sinais até 2 cm do ponto de inserção: infecção peri-
orifício
� Sinais > 2 cm: infecção do túnel de acesso
Infecções de 
Corrente Sanguínea
� Cateteres implantáveis
� Eritema, dor, necrose da pele acima, secreção 
purulenta
� Infecção do segmento intravascular
� Sintomas infecciosos sistêmicos - síndrome séptica
� Infecção da corrente sanguínea
� Febre, calafrios, hipotensão, choque, falência 
respiratória, hiperventilação, dor abdominal, vômitos, 
diarréia, confusão mental, convulsões
Infecções Extravasculares
Multiplicação localizada micro-organismos 
→ drenagem p/ linfáticos → corrente 
sangüínea
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Importância da Hemocultura
� Sangue como fonte imediata do 
agente etiológico
� Indica a severidade e extensão da 
disseminação da doença
Como as hemoculturas devem 
ser solicitadas para um melhor 
diagnóstico das infecções?
O número de frascos coletados 
deverá ser considerado de acordo 
com a condição clínica do paciente, 
utilizando-se frascos específicos
Volume de sangue
� Volume ideal (1:5)
Bactec - frascos pediátricos: 2-3ml/frasco
frascos aero/anaero: 10ml/frasco
Número de frascos
� Condição clínica do paciente
� 2 a 3 amostras
� Intervalos de 30 minutos
� Locais diferentes
� Frascos específicos
� Identificação correta
� Temperatura ambiente
Condições clínicas
� Infecções sistêmicas e localizadas
- 2 amostras, punção venosa ≠, intervalos de
5 min, 10 a 20ml de sangue
� Endocardite bacteriana 
- 3 amostras, punção venosa ≠, intervalo 15 
a 30 min, 1 a 2h antes da antibioticoterapia
� Bacteremia de origem indeterminada
- 3 a 4 amostras, punção venosa ≠, 
intervalos de 30 min a 1h
� Crianças e recém-nascidos
- 3 ml de sangue total
- 2 amostras 
Condições clínicas
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Indicações para cultura 
Cateter Venosos Central (CVC)
� Suspeita de febre associada ao cateter
� Suspeita de síndrome séptica associada 
ao cateter
� Pacientes em estado crítico (c/ doença 
de base grave) 
� Pacientes imunodeprimidos
Guia de Utilização de Antimicrobianos e Recomendações para a Prevençao de IH-HC/FMUSP
Cateter Intravascular 
Cateter Venosos Central (CVC)
CVC de curta e longa permanência
� Suspeita de colonização → presença de 
secreção purulenta
� CVC curta permanência → retirar cateter →
cultura ponta + hemocultura (2 pares)
� CVC longa permanência → não remover 
cateter. Cultura secreção peri-cateter + hemo
(2 pares)
Guia de Utilização de Antimicrobianos e Recomendações para a Prevençao de IH-HC/FMUSP
Cateter Venosos Central (CVC)
� Cultura da ponta → semi-quantitativa
(método de Maki)
� Hemocultura → qualitativa
Resultado da cultura depende das técnicas de 
retirada do CVC
� Álcool 70% (ao redor) → PVPI alcoólico a 10% ou tintura de 
iodo 1 a 2% → Álcool 70% → remover → 5 cm parte distal
� ≥ 15 colônias → fonte de infecção
Guia de Utilização de Antimicrobianos e Recomendações para a Prevençao de IH-HC/FMUSP
Interpretações dos resultados
CVC de curta permanência
� Bacteremia associada ao cateter: hemocultura e 
ponta CVC (+) → crescimento do mesmo micro-
organismo
� Contaminação: Hemocultura positiva e cultura ponta 
CVC (-), sem foco infecciosos aparente e sem quadro 
clínico
� Colonização: hemocultura (-) e cultura ponta CVC (+)
Guia de Utilização de Antimicrobianos e Recomendações para a Prevençao de IH-HC/FMUSP
Interpretações dos resultados
CVC de curta permanência
Hemo (-) e 
CVCnão 
cultivado
Hemo (-) e 
ponta 
CVC (-) 
Hemo (-) e 
ponta CVC 
≥≥≥≥15UFC
Hemo (+) e 
ponta CVC 
≥≥≥≥15UFC
Febre 
mantida e 
sem outro 
foco: 
remover e 
cultivar CVC
Investigar 
outros focos
Pacientes sem 
sinais 
sistêmicos: 
não tratar, 
observar 
evolução. 
Pcientes com 
colonização*: 
repetir 
hemoculturas
Tratamento 
para 
bacteremia
*por S. aureus ou Candida sp
Hemocultura – Bactérias mais 
comuns
� Estafilococos coagulase negativa
� Staphylococcus aureus
� Streptococcus do grupo viridans
� Enterococcus sp.
� Streptococcus beta-hemolíticos
� Escherichia coli
� Klebsiella sp.
� Pseudomonas sp.
� Enterobacter sp.
� Proteus sp.
� Bactérias anaeróbias - Bacteroides e Clostridium sp.
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Diagnóstico
� Coleta da amostra
� Preparo do sítio e antissepsia
� Volume da amostra
� N° de hemoculturas e intervalos entre as 
coletas
� Anticoagulante e diluição
� Meio de cultura
� Aditivos
Coleta da Amostra
� Preparo do sítio
1. Lavar com sabão
2. Enxágue com água estéril
3. Aplicação de iodo - secar
4. Aplicação de álcool - secar
� Coleta 
� Seringa e agulha
� Sistema fechado (frasco com vácuo e agulha dupla)
� Diretamente do catéter (desprezar 0,3-1,0 ml iniciais)*
� Uso da mesma agulha para injetar o sangue no frasco de 
cultura* (menor risco de acidentes para o profissional)
Coleta da Amostra
� Coleta 
� 2 a 3 amostras por paciente
� 1 amostra: S=80%, 2 amostras: S=90%, 3 amostras: S=99%
� Antes do uso de antimicrobianos sistêmicos
� Trinta minutos antes do pico febril - maior concentração de 
micro-organismos no sangue
� frascos para cultura em aerobiose e anaerobiose 
� Volume da amostra
� 10 mL para adultos (cada frasco)
� 1 a 5 mL para crianças
� Diluição em meio para hemocultura na proporção de 1:5 ou 
1:10
Meios de Cultura
� Caldos ricos e suplementados
� TSB, BHI, Columbia, 
� Anticoagulantes
� SPS (polianetosulfonato de sódio) 0,025-0,05%
� Resinas para remoção de antibióticos 
� ARD - antibiotic removal device
� Sistema de lise e centrifugação do sangue
� Isolator System - Cultura do sedimento
� Diminui tempo de cultura. Aumenta recuperação e 
contaminação
Meios de Cultura
� Incubação 35ºC
� Análise da cultura
� 6 a 18 horas após coleta e depois diariamente
� Evidências de crescimento: turvação, hemólise, gás, bolhas 
fluorescentes, presença de colônias discretas
� Sub-cultura após 12 a 24 horas (TODAS)
� ACHOC, 35ºC, 5 a 10% CO2
� ANAEROBIOSE (todas com crescimento visível ou quando indicado)
� Até 5-7 dias para isolamento de bactérias de crescimento 
mais lento ou mais exigentes
Sistemas Manuais
� Oxoid Signal System
� Frasco com caldo para inoculação do sangue
� Segunda câmara ligada por uma agulha dupla
� Produção de CO2 aumenta a pressão e faz cultura 
alcançar a segunda câmara, que pode ser 
visualizada e usada para Gram
� Septi-Chek Blood Culture System
� Sistema duplo com caldo para inoculação do 
sangue e suporte com 3 meios para identificação
� ACHOC, MacConkey 
� Sub-cultura por inversão do frasco após 4-6 horas e com 
intervalos regulares
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Sistemas Automatizados
� Leitura contínua
� BacT/Alert 
� Icubadora com Shaker
� Crescimento - liberação de CO2
� Sensor de CO2 no fundo do tubo (verde → amarelo)
� Detector de luz indica crescimento (emissão a cada 10 min)
� BACTEC 
� Incubadora co Shaker
� Detecção por fluorescência
� Monitorização a cada 10 minutos
� Não necessita de ventilação extra dos tubos
� ESP-Difco, Vital Blood Culture System-bioMerieux
Hemocultura - Automação
Frascos positivos
Gram AS, ACHOC, MC* 
Incubar 35ºC/CO2
Resultado 
negativo
Resultado 
positivo AS/ACHOC -
Resultado 
negativo do 
Gram
AS/ACHOC -
Resultado 
positivo do 
Gram
AS/ACHOC + 
Resultado 
positivo do 
Gram
Reincubar o 
frasco
Resultado 
parcial
Reincubar o 
frasco
Semear em 
anaerobiose
IDENTIFICAR 
Testes de 
resistência aos 
Antimicrobianos
IDENTIFICAR 
Testes de 
resistência aos 
Antimicrobianos
Interpretação dos Resultados
� Micro-organismos isoladas do sangue periférico tipo S. 
aureus, S. pneumoniae, P. aeruginosa, C. albicans e 
enterobactérias tem elevado valor preditivo de 
infecção
� Enterococos - significância em 80% dos casos
� Streptococcus sp (grupo viridans)
� 1 cultura + em duas colhidas - contaminação provável
� 2 ou + culturas positivas - infecção provável
� 1 cultura positiva colhida - NOVA COLETA
Interpretação dos Resultados
� Staphylococcus sp (coagulase negativo)
� 2 amostras colhidas e positivas - verificar se são idênticas
� Se for: “Bactéria microbiota cutânea. Instituir tratamento 
específico se há evidência clínica de infecção. Se o paciente 
estiver com catéter, possível colonização”
� 1 cultura + em duas colhidas - contaminação provável
� Bactérias isoladas de amostra única e sugestivas 
de contaminação:
� Micrococcus spp, Propionibacterium spp, Bacillus spp, 
corineformes
Diagnóstico - Laudo Final
� Liberação dos resultados
� N° amostra
� Sítio coleta (sangue periférico, cateter)
� Horário da coleta 
� Temperatura (°C) do paciente
� Micro-organismo isolado 
� Teste de Sensibilidade