uso de indices hemantimetricos. artigo

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UNIVERSIDADE REGIONAL DO NOROESTE DO ESTADO DO RIO 
GRANDE DO SUL – UNIJUI 
PÓS-GRADUAÇÃO EM HEMATOLOGIA LABORATORIAL 
 
 
MABEL FIGUEIREDO BRUM 
 
 
ERITROGRAMA: Novas perspectivas de análise. 
 
 
 
 
 
 
IJUÍ 
2013 
 
 
 
 
 
MABEL FIGUEIREDO BRUM 
 
 
ERITROGRAMA: Novas perspectivas de análise. 
Artigo de Conclusão da Pós-Guraduação, 
realizado na Universidade Regional do 
Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul 
(UNIJUI), na área de Hematologia, como 
requisito para a obtenção do Grau de 
Especialista em Hematologia Laboratorial. 
 
Prof. Orientador: Matias Frizzo 
 
 
IJUÍ 
2013 
ERITROGRAMA: Novas perspectivas de análise. 
Mabel Figueiredo Brum
1
 
Matias Nunes Frizzo
2
 
 
RESUMO: O hemograma é dividido em eritrograma, leucograma e plaquetograma, sendo um dos 
exames mais prescritos atualmente, pois contem inúmeras informações importantes para diagnóstico de 
diversas doenças. As técnicas e automações laboratoriais foram sofrendo diversas alterações através dos 
anos, resultando, hoje, em diversos tipos distintos de metodologias. O presente estudo teve como objetivo 
principal explorar os índices hematimétricos mostrando como eles podem auxiliar na resolução de erros 
com as amostras. Para o estudo se efetuou uma pesquisa bibliográfica no período de agosto de 2012 a 
fevereiro de 2013. O eritrograma contem resultados de índices hematimétricos utilizados para 
diagnósticos de anemias ou para acompanhamento terapêutico, sendo que o mesmo descobriu-se como 
indicador de alterações importantes que ao serem avaliadas por um bioquímico experiente torna-se um 
instrumento de grande valia no que tange problemas em amostras, aparelhos ou características do próprio 
paciente. O principal auxiliar para interpretação de resultados alterados é o CHCM, que quando tem seu 
valor alto ou baixo da referência indica de maneira clara e objetiva alterações que podem ser desde erros 
de coleta até presença de doenças. Sendo assim, demonstrou-se a relevância de cuidados na interpretação 
de laudos ao expor resultados fora da normalidade e deste modo esclareceu problemas, elucidando 
soluções simples. 
Palavras-chave: Eritrograma, metodologias, CHCM, regra de 3. 
ABSTRACT: The hemogram (CBC) is divided between erythrocyte, leukocyte and platelet parameters, 
represent the most prevalent laboratory investigation in clinical pratice. The CBC analysis, contain 
important information for the diagnosis of several diseases. The new methods and automated blood count 
analyzers have been undergoing several changes over the years, resulting today in different types of the 
calculated results. This study aims to evaluate the red blood cell (RBC) indices showing its importance as 
auxiliary in laboratory errors resolution with the most diverse sample problems. For the study was 
performing a literature search the period from August 2012 to February 2013. The RBC indices contains 
results used for diagnosis of anemias or for therapeutic monitoring, while the same was discovered as an 
indicator of major changes to be evaluated by an experienced laboratorial professional, becomes an 
instrument of great value regarding problems samples, equipment or characteristics of the patient. The 
main aim to interpretation of abnormal results is the mean corpuscular hemoglobin concentration 
(MCHC), is that when your high or low value of the reference points in clear and objective changes that 
can be puncture blood or errors by the disease presence. Therefore, it was demonstrated the importance of 
analysis in interpreting reports exposing the results outside the normal range and thereby clarified issues, 
elucidating simple solutions. 
Keywords: Erythrogram, methodologies, CHCM, rule of 3. 
 
 
 
1
 Acadêmica Concluinte da Pós Graduação em Hematologia Laboratorial, ano 2013. 
1
 Doutor em Biologia Celular e Molecular (PUCRS); Professor do Curso de Pós Graduação 
UNIJUI. 
 
 
 
INTRODUÇÃO 
O hemograma é um exame laboratorial para análise qualitativa e quantitativa 
dos elementos sanguíneos. Com freqüência é encontrado nas requisições médicas, em 
torno de 40%, o que demonstra sua tamanha importância. Na atualidade existem 
equipamentos de alta tecnologia disponíveis com inúmeros recursos, dentre eles os 
índices hematológicos - volume corpuscular médio (VCM), hemoglobina corpuscular 
média (HCM), concentração hemoglobínica corpuscular média (CHCM) - e tudo isso 
com resultados ainda mais rápidos, e ao mesmo tempo precisos e confiáveis (1, 2). 
O uso destes índices hematimétricos tem enorme importância para racionalizar 
a abordagem diagnóstica e contornar a problemática de altos custos em diagnósticos 
diferenciais como das anemias. No entanto, até chegar ao que temos hoje passamos por 
uma série de diferentes técnicas que trataremos a seguir (3). 
O método primariamente descrito foi à contagem celular por impedância, em 
1956 por Wallece Coulter. Esta se embasa no princípio que os eritrócitos são pobres 
condutores de eletricidade e os diluentes bons condutores. Assim dois eletrodos de 
platina (um no interior do equipamento e outro no líquido), mergulhados separadamente 
por um orifício com diâmetro de 60-100 micrometros, onde cada partícula que passe por 
este orifício desloca um determinado volume de líquido e produz uma impedância 
proporcional a esse, na qual esses pulsos são amplificados e contados (4). 
O princípio de Coulter foi utilizado por anos, no entanto, devido às células 
sanguíneas terem propriedade de dispersão de luz um novo método de quantificação 
surge. Agora a técnica é feita por detectores eletro-óticos, neste o que converte o 
impulso elétrico é o próprio volume celular (4). 
Para ambas as técnicas acima descritas, os resultados dos índices 
hematimétricos eram obtidos através de cálculos, onde o VCM é o HTC / RBC X 10, o 
HCM é HGB / RBC X 10 e o CHCM é HGB / HTC X 100. Portanto, para ter estes 
resultados dentro de valores ditos normais, os valores primários (eritrócito - RBC, 
hemoglobina - HGB e hematócrito - HTC) eram reorganizados através de uma regra 
conhecida como REGRA DE 3. 
O princípio da regra de 3 era que para se obter o resultado do hematócrito se 
multiplicava a hemoglobina por 3, ou ainda a contagem de hemácias multiplicada por 9, 
enquanto que o resultado da hemoglobina era o número de eritrócitos multiplicado por 
3. No entanto, existia uma quarta regra, que até hoje é esquecida, na qual essas 3 só 
poderiam ser utilizada em pacientes com valores normais (5). 
O tempo foi passando e as metodologias aperfeiçoando-se. Passamos pelo 
método de Tallquist (bloquinho de folhas com gota de sangue na qual se comparava as 
cores para visualizar nível de hemoglobina), pela pipeta de Sally (diluía a hemoglobina 
em cianometahemoglobina e assim media-se a hemoglobina), e enfim chegamos aos 
índices de Wintrobe que veio para minimizar inadvertências e ajudar a desmistificar 
essa regra de 3 (5). 
Porém, a modernização não extingue erros pré-analíticos e analíticos, o que 
exige controle contínuo e qualificação profissional, pois não há nada que substitua a 
análise microscópica do sangue, é nela que visualizaremos e confirmaremos a presença 
de uma amostra anormal. O erro mais comum que pode ser citado é: coágulos; no 
entanto, atualmente não precisamos visualizá-los macroscopicamente, pois os modernos 
instrumentos acusam tais erros através dos valores do CHCM, da concentração de 
hemoglobina e do VCM (6, 7). 
O CHCM é a avaliação da hemoglobina encontrada em 100 mL de hemácias. 
Esse índice permite a avaliação do grau de saturação de hemoglobina no eritrócito.A 
saturação da hemoglobina normal índica a presença de hemácias ditas normocrômicas. 
Quando diminuída, teremos hemácias denominadas hipocrômicas e, quando 
aumentadas, hemácias hipercrômicas (VN 32- 36 %) (8). 
O CHCM não é somente indicador de cor, mas também de inúmeros erros que 
pode ser percebido quando temos seu resultado falsamente elevado ou diminuído. 
Causas do falso aumento do CHCM: amostras hemolisadas ou lipêmicas, aglutinação de 
eritrócitos, esferocitose hereditária e osmolalidade anormal (sódio baixo). Causas da falsa 
diminuição: hipercromia, anemias hipocromicas e microcíticas, elevação do sódio 
sérico, amostras velhas e leucocitose (5, 7). 
Através do conhecimento destes dados, pretende-se minimizar inadvertências 
em laudos, no qual muitas vezes seus resultados eram normalizados pela regra de 3, sem 
conter observações necessárias e indispensáveis ao médico e paciente. Então, para 
melhor entendimento de como prosseguir ao receber um laudo com valores fora da 
referência, a seguir foi fundamentado estas causas para o aumento e diminuição do 
CHCM e posterior solução. 
Deste modo, o presente estudo teve como principal objetivo demonstrar a 
importância do valor do CHCM emitido pelos aparelhos de automação, o qual não serve 
somente para definir presença de hipo e hipercromia eritrocitária, como se imaginava 
antigamente, mas também para acusar problemas com amostras, sejam elas erros ou 
doenças; sendo assim, exemplificaram-se, através da união de trabalhos, alterações do 
CHCM em diversas situações pré-analíticas e analíticas. 
Crioaglutininas 
As crioaglutininas são auto-anticorpos de proteína-M para os antígenos de 
glóbulos vermelhos que são encontradas em títulos baixos em adultos saudáveis, mas 
desenvolvidas com pouca freqüência, podendo ser aglutininas frias ou quentes. Estas 
podem ser originadas, dentre outros motivos, após uma infecção por Mycoplasma 
pneumoniae, por alguma anormalidade no desenvolvimento dos linfócitos B, ou em 
algumas subpopulações dos linfócitos T (9, 10). 
A presença destas crioaglutininas ocasiona uma pseudoanemia, na qual se 
devem evitar transfusões sanguíneas, e o tratamento adequado para o caso é somente 
evitar locais com baixas temperaturas ou altas temperaturas de acordo com o caso e 
terapias imunossupressoras (9). Pacientes com esta patologia tem um CHCM elevado, o 
que é fisiologicamente impossível, e quando levado ao banho 37° este volta à 
normalidade (5). 
Anemias Microcíticas e Hipocromicas 
As anemias microcíticas e hipocrômicas apresentam o aspecto eritrocitário 
anêmico mais comum: hemácias com microcítose e hipocromia, sendo a deficiência de 
ferro a maior causa mundial para esta morfologia, devendo sempre ser diferenciada das 
outras anemias com as mesmas características, como: anemia falciforme e talassemia (3, 
11). O CHCM em anemia ferropriva é baixo o que condiz com a concentração 
hemoglobínica da hemácia, já as hemoglobinopatias expressam um CHCM normal, 
deste modo este índice serve como mais um auxílio no diagnóstico diferencial das 
anemias (5). 
Amostras velhas 
Os erros com amostras velhas foram contornados com a automação que surgiu 
com o objetivo de assegurar a rapidez de processos e a confiabilidade dos testes 
hematológicos em todas as fases, sendo assim, os exames laboratoriais não podem 
fornecer resultados contendo erros técnicos, tais como, coleta (tempo e local), 
armazenamento (temperatura e tempo) e transporte. A estocagem prolongada de sangue 
anticoagulado com EDTA causa inúmeros problemas na amostra, sejam elas na 
linhagem eritróide, neutrofílica ou plaquetária (12). 
Neste momento se mostra a importância de um bioquímico experiente que 
conseguirá reconhecer artefatos de estocagem e fará um correto diferencial, e caso 
necessário, após exclusão de outros erros (homogeneização, amostra insuficiente, 
anticoagulante, hiperlipidemia, aglutinação - crioaglutininas e coágulos) se invalida a 
amostra e solicita-se nova coleta (12). Nesse caso, as amostras envelhecidas têm 
hemácias inchadas e um CHCM baixo (5). 
Leucocitose 
O grande volume leucocitário acima da normalidade (leucocitose) faz com que 
o organismo produza linfócitos pequenos, e estes acabam sendo contados no histograma 
hemático. Portanto, ainda são maiores que as hemácias, e diferentemente delas não 
possuem hemoglobina, sendo assim o VCM aumenta e o CHCM diminui. Alguns 
aparelhos possibilitam a visualização de dois picos no gráfico e assim com fácil 
diagnóstico do que se trata de verdadeiras hemácias, neste caso podemos sim retirar o 
valor real de VCM para recalcular o restante dos índices (13). 
Sódio anormal 
O sódio anormal em amostras hematológicas causa problemas nas contagens 
por impedância clássica com foco hidrodinâmico devido ao seu diluente isotônico. 
Quando temos uma hipernatremia à célula hemática elimina água para tentar equilibrar 
o meio e encolhe. No momento em que a mesma é colocada em um aparelho 
hematológico, com diluente isotônico, ela vai ter mais sódio que o meio, tentando 
novamente manter seu equilíbrio ela absorve água rapidamente o que a torna inflada 
além do normal, resultando um hematócrito e um VCM elevado e um CHCM baixo (5). 
E no caso de uma hiponatremia as células contem muito mais sódio que o 
meio, assim para alcançar o equilíbrio absorve água sérica e quando em contato ao 
diluente a elimina novamente obtendo resultados como hematócrito e VCM baixos, e 
CHCM alto (5). 
A solução deste caso seria avaliação do sódio do paciente ou então rodar um 
hematócrito, sendo o último a melhor solução, pois através dele poderemos eliminar 
outros dois problemas em amostras, que causam tais alterações, como a visualização de 
hemólise e lipemia. Sem a presença das mesmas fica fácil resolver o problema basta 
utilizar o valor do hematócrito para correção dos outros índices (5). 
Hemólise 
A hemólise se trata de uma redução da vida-média (120 dias) do eritrócito. O 
sangue pode hemolisar devido a diversos fatores, oriundos de algum problema próprio 
com o paciente, ou durante algum processo com a amostra. Os efeitos causados no 
resultado de um hemograma são: diminuição de eritrócitos e hematócrito, e aumento da 
hemoglobina e CHCM (13, 14). 
Lipemia 
A lipemia está diretamente relacionada à alimentação do paciente sem ter 
qualquer interferência externa, e pode ser evitada quando se tem um jejum adequado. 
Na presença de lipemia tem-se uma hemoglobina e um CHCM falsamente elevado, isso 
ocorre devido à turbidez na membrana fotométrica (15). 
 
 
 
METODOLOGIA 
Para o desenvolvimento do presente trabalho foi realizada uma pesquisa 
bibliográfica com uma revisão de artigos, revistas, livros e periódicos atualizados no 
intuito de demonstrar a acuidade dos índices hematimétricos no diagnóstico e 
minimização de erros através da interpretação dos mesmos. Os estudos para o 
desenvolvimento do mesmo se deram no período de agosto 2012 a fevereiro de 2013, 
privilegiando artigos atuais e sem restringir idiomas. 
 
DISCUSSÃO 
Os equipamentos hematológicos fornecem diversos parâmetros visando 
auxiliar no diagnóstico laboratorial de várias condições clínicas. No que se refere à 
caracterização das alterações da linhagem eritrocítica, o maior objetivo é que esses 
dados possam representar ferramentas úteis no diagnóstico e na diferenciação de várias 
formas de anemias, assim como no acompanhamento do paciente submetido a uma 
determinada terapêutica (6). 
Sendo assim, os aparelhos automatizados com alta sensibilidade e precisão 
vieram a auxiliar de maneira hábil e veloz os laboratórios clínicos que com o volume de 
amostras diárias seriam incapazes de efetuá-lasmanualmente de maneira eficiente (15). 
Esses modernos aparelhos usam o método da focagem hidrodinâmica (HDF) no qual 
sua metodologia embasa-se na contagem e detecção do tamanho dos eritrócitos 
objetivando reduzir a perda e variação de pulsos devido à passagem não axial na zona 
de detecção e recirculação de células, os quais podem causar falsas contagens celulares 
(16). 
Assim demonstra-se a importância de uma automação para valores mais 
fidedignos e exatos, pois em metodologias assim tem-se contagem de milhares de 
células e não somente um cálculo efetuado a partir de valores primários e em um 
percentual menor de hemácias (17). Portanto, essas técnicas ainda precisam ser 
organizadas, pois estudos mostram variabilidade entre um aparelho e outro no que diz 
respeito aos critérios de liberação automática dos hemogramas (15). 
Estes instrumentos têm ainda a capacidade de liberar alarmes (flags), os quais 
nos permitem chamar a atenção para resultados fora dos valores de referência ou com 
alterações nos histogramas que evidenciam possíveis alterações morfológicas. A 
continuação do estudo do hemograma é feita, caso não ocorra à aprovação direta, 
através da observação do esfregaço de sangue periférico (16). 
A microscopia de todos os hemogramas é economicamente inviável pelo tempo 
e despesa gasta com as mesmas. Desse modo, os laboratórios clínicos liberam de forma 
direta aqueles hemogramas em que não se observa nenhuma alteração nos laudos. Para 
garantia de que os aparelhos realmente têm qualidade em seus flags, trabalhos como o 
de Failace (2004) são efetuados mostrando que realmente existem falso-positivos 
gerando um gasto desnecessário, no entanto o mais preocupante o falso-negativo não se 
observa. 
Os indicadores para triagem de anemias – HTC, HGB e CHCM – se 
originaram dos resultados de eritrogramas executados por metodologias manuais. Após 
a automação surgiram diferenças metodológicas na qual interferem diretamente na 
interpretação clínica/laboratorial (17). Na execução destas técnicas as mudanças na 
interpretação se dão devido a algumas diferenças. Na metodologia manual os resultados 
do eritrograma surgem a partir de quatro técnicas laboratoriais dependentes: HTC, 
HGB, RBC e o estudo morfológico das hemácias. Os outros exames (VCM, HCM e 
CHMC) são calculados através dos anteriores de forma indireta. 
Já na metodologia automática a contagem e o tamanho das células são 
reproduzidos de forma direta e exata, onde são contadas 20.000 hemácias para que 
enfim tenham-se os resultados do RBC, VCM, HTC, RDW. Logo a dosagem de HGB é 
feita uma média de duas dosagens e os únicos que continuam sendo obtidos de forma 
indireta é o HCM e CHCM (17). 
O CHCM, embora seja um índice derivado, é internacionalmente utilizada para 
avaliação dos resultados dos aparelhos de automação. Resultados de CHCM entre 30% 
e 36% não são notados na microscopia, assim confirmasse que o HCM é melhor 
indicador de hipocromia do que CHCM. Valores baixos sem causa óbvia justificam a 
passagem da amostra em aparelho de automação alternativo (17). 
Para Rosenfeld (2012) o CHCM é um dos índices que melhor indica erros uma 
vez que utiliza todos os resultados primários dos instrumentos automatizados (RBC, 
HGB e VCM), condizendo com Failace et. al., (2004) que também demonstra que o 
CHCM é ótimo índice para diagnósticos de falhas em amostras. 
Um exemplo claro de alteração é o tempo x temperatura em que os resultados 
de CHCM tornaram-se discrepantes após 12 horas de armazenamento, diminuindo, 
tanto em temperatura ambiente ou refrigeração, sendo maior alteração no primeiro caso 
(12). Isso é confirmado também por Walters (2011), que demonstra de maneira clara 
índices sem sentido com um VCM alto e um CHCM baixo. 
Para solucionar de maneira rápida esses problemas, os laboratórios clínicos 
utilizam a REGRA DE 3, no entanto quando não bem empregada pode causar danos 
irreversíveis ao paciente, como por exemplo, pacientes que apresenta aglutininas frias 
tem seu CHCM alterado, pois suas hemácias ficam acopladas e isso pode se observar ao 
visualizar o esfregaço, portanto na pressa para liberar um laudo simplesmente se roda 
um hematócrito e ajustasse os resultados sem explanar esta importante observação. 
Por conseguinte, essa mesma regra se torna uma ferramenta de agilidade em 
casos possíveis como quando temos um paciente com leucocitose alterando o CHCM de 
maneira errônea pela contagem inadequada nos filtros eritrocitários, e que podem ser 
visualizados no gráfico hemático, no qual aparecerão dois picos. Outra e mais 
importante utilização da Regra de 3 é nos casos de validação de equipamentos onde 
temos a maioria dos pacientes normais e no caso de ter muitos resultados alterados o 
bioquímico deverá tomar uma providência para solucionar o problema, já que não é 
normal termos muitos pacientes com resultados divergentes do que padroniza esta 
metodologia. 
 
CONCLUSÃO 
Os parâmetros fornecidos pela automação representam um importante auxílio 
no diagnóstico de diversas condições clínicas, portanto, devem ser interpretados com 
cautela. O atual trabalho se deteve no valor do índice – CHCM – que acusa quando algo 
não vai bem, e demonstrou de maneira clara a importância do mesmo para análise mais 
apurada de determinados casos. 
A correta interpretação, por um bioquímico, do CHCM é primordial para 
liberação de um laudo correto. Nele conseguimos visualizar falhas que outros índices 
não nos permitem e nenhum aparelho de automação libera. Sendo assim a utilização da 
regra de 3 nem sempre será possível e o contrário também é verdadeiro, seu uso é por 
vezes essencial após alguns testes. 
Assim demonstrar-se também a importância de se manterem os valores de 
referência do CHCM com critérios rígidos, pois com esse resultado consegue-se liberar 
laudos com alta confiabilidade diretamente dos aparelhos de automação em 
hematologia, fazendo com que o clínico possa ter mais segurança no diagnóstico e 
acompanhamento de seus pacientes. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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