Radiografia pratica

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Cistos
Cistos Odontogênicos(CISTO RADICULAR)
Cisto radicular é aquele que provavelmente se origina quando remanescentes epiteliais (Malassez) no ligamento periodontal são estimulados a se proliferarem e a sofrerem degeneração cística por produtos inflamatórios de um dente não-vital.
Características Radiográficas
Localização. Na maior parte dos casos o epicentro de um cisto radicular está localizado aproximadamente no ápice de um dente não-vital (Fig. 20-1).
Periferia e forma.
As margens usualmente apresentam um limite cortical bem definido (Fig. 20-2). Se o cisto tornar-se infectado secundariamente, a reação inflamatória do osso circundante pode levar a uma perda dessa cortical (Fig. 20-1, B) ou a uma alteração dela, tornando- a mais esclerótica. 
O limite externo do cisto radicular é normalmente curvo ou circular, exceto se influenciado por estruturas adjacentes como corticais ósseas.
Estrutura interna
Na maior parte dos casos a estrutura interna de um cisto radicular é radiolúcida.
 Ocasionalmente, calcificação distrófica pode desenvolver-se em um cisto de longa duração, aparecendo como pequenas radiopacidades particuladas com distribuição esparsa.
Efeitos nas estruturas adjacentes.
Se o cisto radicular for grande, poderá haver deslocamento e reabsorção das raízes dos dentes adjacentes. O padrão de reabsorção pode ter margens curvas.
Em casos raros o cisto pode reabsorver as raízes do dente não-vital associado. O cisto pode invaginar o seio, mas deve haver evidência de um limitante cortical entre o conteúdo do cisto e as estruturas internas do seio. As corticais externas da maxila ou da mandíbula podem expandir-se em um padrão curvo ou circular (Fig. 20-3). Os cistos podem deslocar o canal do nervo alveolar inferior em uma direção inferior.
CISTO RESIDUAL
Definição 
Cisto residual é aquele que permanece após a remoção incompleta do cisto original. O termo residual é usado mais comumente para cistos radiculares que possam ter mandíbula. Seu epicentro está em uma localização periapical. Na mandíbula, o epicentro está sempre acima do canal do nervo alveolar inferior (Fig. 20-6).
Periferia e forma.
Um cisto residual tem uma margem cortical, a não ser que esteja infectado secundariamente. Sua forma é oval ou circular.
Estrutura interna. O aspecto interno de um cisto residual é tipicamente radiolúcido. Calcificações distróficas podem estar presentes em cistos de longa duração.
Efeitos nas estruturas adjacentes
Cistos residuais podem provocar deslocamento ou reabsorção de dentes. As corticais externas dos maxilares podem expandir-se. O cisto pode invaginar-se para o seio maxilar ou inferiorizar o canal do nervo alveolar inferior.
CISTO DENTÍGERO
Definição
Cisto dentígero é aquele que se forma ao redor da coroa de um dente não erupcionado. Ele começa com o acúmulo de fluido nas camadas do epitélio reduzido do esmalte ou entre o epitélio e a coroa do dente não erupcionado. Um cisto de erupção é a contraparte em tecidos moles de um cisto dentígero.
Características Clínicas
Os cistos dentígeros são o segundo tipo mais comum de cisto dos maxilares. Eles desenvolvem-se ao redor da coroa de um dente não erupcionado ou supranumerário. O exame clínico revela a ausência de um ou mais dentes e, possivelmente, um aumento de volume endurecido, ocasionalmente resultando em assimetria facial. O paciente tipicamente não apresenta dor ou desconforto. Aproximadamente 4% dos indivíduos com pelo menos um dente não erupcionado têm um cisto dentígero. Cistos dentígeros ao redor de dentes supranumerários correspondem a aproximadamente 5% de todos os cistos dentígeros, a maior parte dos quais se desenvolve ao redor de um mesiodente em região anterior de maxila.
Características Radiográficas
Localização. O epicentro de um cisto dentígero é observado logo acima da coroa do dente envolvido, que geralmente é o terceiro molar superior ou inferior ou o canino superior, que são os dentes mais comumente afetados (Fig. 20-7).
Uma importante característica para o diagnóstico é que o cisto se liga à junção cemento-esmalte.
Alguns cistos dentígeros são excêntricos, desenvolvendo-se a partir do aspecto lateral do folículo ocupando uma área ao lado da coroa, em vez de acima dela (Fig. 20-7, D).
Periferia e forma.
Cistos dentígeros normalmente têm uma cortical bem definida com um contorno curvo ou circular. Caso haja infecção presente, a cortical pode estar ausente
Estrutura interna. O aspecto interno é completamente radiolúcido a não ser pela coroa do dente envolvido..
Efeitos nas estruturas adjacentes.
Um cisto dentígero tem uma propensão a deslocar e reabsorver dentes adjacentes (Fig. 20-8). Ele comumente desloca o dente associado em direção apical (Fig. 20-9).
CERATOCISTO ODONTOGÊNICO
Definição
O ceratocisto odontogênico (CCO) é um cisto odontogênico não inflamatório originado da lâmina dentária. 
Ao contrário de outros cistos, os quais se acredita que crescem apenas por pressão osmótica, o epitélio de um CCO parece ter potencial inato de crescimento, tal qual um tumor benigno.
Características Radiográficas
Localização. A localização mais comum de um CCO é na região posterior do corpo da mandíbula (90% ocorre posterior aos caninos) e ramo (mais de 50%) (Fig.20-12). 
O epicentro está situado acima do canal do nervo
alveolar inferior. Esse tipo de cisto ocasionalmente tem a mesma posição pericoronal de um cisto dentígero, sendo indistinguível deste (Fig. 20-12).
Periferia e forma.
Assim como outros cistos, os CCOs geralmente mostram-se com um limite cortical, exceto se estiverem infectados secundariamente. O cisto pode ter um suave formato redondo ou oval idêntico a outros cistos, ou pode ter limites festonados (uma série de arcos contíguos) (Figs. 20-12 e 20-14, C).
Estrutura interna.
estrutura interna é mais comumente radiolúcida. 
A presença interna de ceratina não aumenta a radiopacidade. Em alguns casos, septos internos curvos podem estar presentes, conferindo à lesão um aspecto multilocular (Fig. 20-13;)
Lesões Inflamatórias Periapicais
Definição
Uma lesão inflamatória periapical é definida como uma resposta local do osso ao redor do periápice dentário que ocorre secundariamente à necrose pulpar ou pela destruição dos tecidos periapicais por doença periodontal extensa (Fig. 19-1).
Na Figura 19-1, a lesão inflamatória periapical é caracterizada pela periodontite apical, um processo inflamatório que pode representar histologicamente tanto um abscesso periapical quanto um granuloma periapical.
Caracteríticas Radiográficas
Os aspectos radiográficos das lesões inflamatórias periapicais variam dependendo do curso da lesão. Como lesões muito recentes podem não mostrar nenhuma alteração radiográfica, o diagnóstico de tais lesões recai somente nos sintomas clínicos (Fig. 19-2). 
A maioria das lesões crônicas pode mostrar alterações líticas (radiotransparente) ou esclerótica (radiopaca), ou ambas.
Localização.
Na maioria dos casos, o epicentro das lesões inflamatórias periapicais é observado no periápice do dente envolvido
A lesão normalmente se inicia na porção apical do ligamento periodontal envolvido (Fig. 19-3).
Periferia
Na maioria das vezes, o contorno das lesões inflamatórias periapicais está mal definido, mostrando uma transição gradual entre o padrão trabecular normal circundante e o padrão ósseo anômalo da lesão (Figs.19-1 e 19-4). Raramente, o contorno pode estar bem definido, com uma marcante zona de transição e aparência sugestiva de limite cortical.
Estrutura interna
Lesões inflamatórias periapicais precoces podem não mostrar qualquer alteração radiográfica no padrão ósseo normal. A alteração mais precoce detectável é a perda da densidade óssea, o que normalmente resulta no espessamento do espaço correspondente ao ligamento periodontal no periápice do dente e, mais tarde, envolve um maior diâmetro do osso circundante.
Mais tarde, na evolução da doença, uma mistura de esclerose e rarefação (perda óssea dando aparência radiotransparente)do osso normal ocorre (Fig. 19-4). A percentagem dessas duas reações óssea varia. Quando a maior parte da lesão consiste no aumento de formação óssea, o termo osteíte esclerosante periapical é usado (Fig.19-5);
Quando a maior parte da lesão está sofrendo reabsorção óssea, o termo osteíte rarefaciente periapical é usado (Fig. 19-3). A área de maior destruição óssea normalmente está centralizada no periápice do dente, com um padrão esclerótico na periferia. As regiões radiotransparentes podem estar desprovidas de qualquer estrutura óssea ou podem ter um contorno tênue de trabeculado
Efeito sobre as estruturas adjacentes.
A lâmina dura ao redor do periápice do dente é normalmente perdida. A reação esclerótica do osso esponjoso pode estar limitada a uma pequena região ao redor do periápice dentário ou em alguns casos, pode ser bem extensa.
Pericoronarite
O termo pericoronite refere-se a inflamação dos tecidos adjacentes à coroa de um dente parcialmente erupcionado.
É mais comumente visto associado a um terceiro molar inferior de adulto jovem. A gengiva adjacente à porção erupcionada da coroa se torna inflamada quando alimento ou debris microbianos ficam aprisionados embaixo do tecido mole.
Características Radiográficas
Os sinais radiográficos da pericoronite podem variar de nenhuma alteração, quando a lesão inflamatória está confinada aos tecidos moles, à rarefação localizada e esclerose ou à osteomielite nos casos mais graves.
Localização
Quando alterações ósseas estão associadas à pericoronite, elas são centralizadas no espaço folicular ou na porção da coroa ainda inclusa ou próxima ao osso. A região dos terceiros molares mandibulares é sua localização mais comum.
Periferia.
O contorno da pericoronite é mal definido, com uma transição gradual do padrão trabecular normal a uma região esclerótica.
Estrutura interna.
A estrutura interna do osso adjacente à pericoronite é mais freqüentemente esclerótica, com um trabeculado fino. Uma área de perda óssea ou radiotransparência imediatamente adjacente à coroa pode ser vista, o que amplia o espaço folicular (Fig.19-10). Se a lesão se expandir consideravelmente, o padrão interno se torna compatível com osteomielite (veja a próxima seção).
Efeitos sobre as estruturas adjacente
Assim como nas lesões inflamatórias periapicais, a pericoronite pode causar alterações típicas de esclerose e rarefação do osso circundante. 
Em casos extensos, evidência de neoformação óssea periosteal pode ser vista na cortical inferior, borda posterior do ramo e ao longo da incisura coronóide da mandíbula.
Osteomielite
Definição
Osteomielite significa inflamação do osso. O processo inflamatório pode se disseminar através do osso envolvendo as porções medular, cortical, esponjosa e o periósteo. Nos maxilares, organismos piogênicos que atingem a medula óssea provenientes de abscesso dentário ou infecção pós-cirúrgica normalmente causam osteomielite.
Fase Aguda
Definição
A fase aguda da osteomielite é causada por uma infecção que se disseminou para a medula óssea. Nessa condição, os espaços medulares do osso contêm um infiltrado inflamatório consistindo predominantemente em neutrófilos e, em uma menor quantidade, células mononucleares.
Nos maxilares, a fonte mais comum de infecção é a lesão periapical de um dente não-vital. A infecção também pode ocorrer como um resultado de traumatismo ou disseminação hematogência.
As alterações descritas por Garré podem acompanhar a osteomielite aguda. Acredita-se que o exsudato inflamatório se dissemina subperiostealmente, elevando o periósteo e estimulando a neoformação óssea. Essa condição é mais comum em pessoas jovens, pois nesses indivíduos o periósteo está inserido frouxamente à superfície óssea e possui um maior potencial osteogênico.
Características Radiográficas
No início da doença, nenhuma alteração radiográfica pode ser identificada. O osso pode estar preenchido por exsudato inflamatório e células inflamatórias e pode não mostrar qualquer alteração radiográfica.
Localização.
A localização mais comum é o corpo posterior da mandíbula. A maxila é um local incomum.
Periferia
A osteomielite aguda apresenta mais freqüentemente um contorno mal definido com uma gradual transição para o trabeculado normal.
Estrutura interna.
A primeira evidência radiográfica da forma aguda da osteomielite é uma sutil redução na densidade do osso envolvido, com perda da definição do trabeculado existente. Com o tempo, a destruição óssea se torna mais evidente, resultando em uma área focal radiotransparente ou em áreas espalhadas por todo osso envolvido (Fig. 19-12).
Mais tarde, a aparência de regiões escleróticas torna-se evidente. Seqüestros ósseos podem estar presentes mas normalmente são mais aparentes e numerosos nas formas crônicas (Fig. 19-13).
O seqüestro ósseo pode ser identificado por uma inspeção minuciosa de uma ilha de osso numa região de destruição óssea (radiotransparência). Essa ilha de osso não-vital pode variar em tamanho, desde um pequeno ponto (seqüestros menores normalmente são vistos em paciente jovens) a amplos segmentos de osso radiopaco.
Efeitos sobre as estruturas adjacentes
Osteomielite aguda pode estimular tanto a reabsorção óssea quanto a formação óssea. Porções de osso cortical podem ser reabsorvidas. Um exsudato inflamatório pode elevar operiósteo e estimular a formação óssea. Radiograficamente, isto aparece como uma tênue linha radiopaca adjacente e quase paralela ou levemente convexa à superfície do osso. Um halo radiotransparente separa esse novo osso periosteal da superfície óssea (Fig. 19-14).
FASE CRÔNICA
A fase crônica da osteomielite pode ser uma seqüela da osteomielite aguda tratada inadequadamente, ou pode surgir de novo. 
Osteomielite esclerosante difusa refere-se a uma osteomielite crônica na qual o equilíbrio no metabolismo ósseo está inclinado em direção ao aumento da formação óssea, produzindo uma subseqüente aparência radiográfica esclerótica.
Os sintomas da forma crônica geralmente são menos graves e possuem uma história mais longa do que aqueles da forma aguda.Eles incluem episódios intermitentes e recorrentes de tumefação,dor, febre e linfadenopatia.
Características Radiográficas
Localização. Assim como na fase aguda da osteomielite,o local mais comum é a região posterior da mandíbula.
Periferia.
A periferia pode ser mais bem definida do que na fase aguda, mas mesmo assim é difícil de se determinar a extensão exata da osteomielite crônica. Normalmente, uma transição gradual é vista entre o padrão trabeculado normal adjacente e o padrão denso granulado dessa doença. Quando a doença está ativa e disseminada pelo osso, o contorno pode ser mais radiotransparente e ter bordas pouco definidas.
Estrutura interna.
estrutura interna compreende regiões de maior e menor radiopacidade, comparadas com o osso normal adjacente. A maioria das lesões normalmente é composta pelo padrão ósseo mais esclerótico ou radiopaco (Fig. 19-16).
Efeitos sobre as estruturas adjacentes.
Osteomielite crônica freqüentemente estimula a neoformação óssea periosteal, que é vista radiograficamente como uma única linha radiopaca ou uma série de linhas radiopacas (similares à casca de cebola) paralela à superfície da cortical óssea. Com o tempo, a faixa radiotransparente que separa essa neoformação óssea da superfície óssea cortical externa pode ser preenchida por osso esclerótico granular.
Lesões crônicas podem desenvolver uma fístula drenante, o que aparece como uma interrupção bem definida na cortical externa ou no novo osso periosteal (Fig. 19-18)
Osteorradionecrose
A osteorradionecrose refere-se a uma condição inflamatória óssea (osteomielite) que ocorre após o osso ter sido exposto a doses terapêuticas de radiação, normalmente administradas para uma malignidade na região de cabeça e pescoço. Caracteriza-se pela presença de osso irradiado por um período de no mínimo 3 meses e ocorre a qualquer momento após o recebimento da radioterapia.
Características Radiográficas
As característicasradiográficas da osteorradionecrose têm muitas similaridades com aquelas da osteomielite crônica, e o leitor é encaminhado a essa seção para uma descrição detalhada. A seguir está uma descrição de alterações radiográficas vistas no osso que recebeu uma quantidade considerável de radiação terapêutica.
A presença de osteorradionecrose não pode ser sempre diagnosticada radiograficamente, e freqüentes sinais clínicos óbvios de osso necrótico exposto podem estar acompanhados por alterações radiográficas significativas.
Localização
A mandíbula, especialmente na porção posterior, é a localização mais comum da osteorradionecrose.A maxila pode estar envolvida em alguns casos.
Periferia.
A periferia é mal definida e similar àquela da osteomielite. Se a lesão atinge a base da mandíbula, ocorre freqüentemente reabsorção irregular desse córtex ósseo.
Estrutura Interna.
Uma variação entre formação e reabsorção ósseas ocorre, com o equilíbrio fortemente direcionado para formação óssea, dando ao osso afetado, uma aparência geral esclerótica ou radiopaca. Isso é muito semelhante à osteomielite crônica. O padrão ósseo é granular. 
Regiões espalhadas de radiotransparência podem ser vistas, com ou sem seqüestro ósseo central. O osso maxilar afetado também pode estar muito esclerótico e possuir áreas de reabsorção óssea (Fig. 19-20).