Semiologia Ginecológica

Prévia do material em texto

SEMIOLOGIA GINECOLÓGICA
ANAMNESE GINECOLÓGICA
IDENTIFICAÇÃO:
Nome
Idade
Estado Civil
Escolaridade
Raça
Profissão
Naturalidade
Procedência
QUEIXA PRINCIPAL:
Descrever as queixas da paciente, que representam os sinais e sintomas que motivaram a consulta.
Os principais sintomas ginecológicos são:
Dor abdominal ou pélvica
Corrimento genital
Alteração menstrual
HDA:
Evolução referida pela paciente dos sinais e sintomas ao longo do tempo (Ex: Paciente relata corrimento vaginal branco, de início após atividade sexual, há pelo menos 3 meses. Afirma que tal achado está associado a prurido intenso).
REVISÃO DOS SISTEMAS:
Neste momento, deve-se levantar dados referentes aos principais sistemas orgânicos da paciente, tais como:
Queixas gerais
Presença de corrimento, dor pélvica, sangramento anormal
Data da última menstruação (DUM), ciclos menstruais, dismenorreia, sintomas de TPM, uso de MAC
Queixas mamárias
Queixas urinárias
Dispareunia, libido, orgasmo
Habito intestinal
HEMORRAGIAS:
Qualquer sangramento sem as características da menstruação normal é chamado de hemorragia. 
Classificam-se em:
Hemorragia uterina orgânica: é considerada sintoma de um grande grupo de enfermidades, incluindo, inflamações, neoplasias benignas e malignas, afecções não ginecológicas (hepatopatias), coagulopatias e outras; não tem um ciclo de sangramento pré-definido, inexistindo, qualquer ritmo ou período, definindo-a como metrorragia.
Hemorragia uterina funcional ou disfuncional: é causada por disfunção ovariana ou ausência de ovulação, acompanhando-se de irregularidades no ciclo menstrual.
*O sangramento intermenstrual é uma forma de perda sanguínea entre os ciclos menstruais, que pode ocorrer por uso inadequado de anticoncepcional oral ou fenômeno de ovulação.
DISTURBIOS MENSTRUAIS:
Ciclo menstrual normal:
Intervalo entre o início das menstruações (21 a 35 dias).
Duração do fluxo menstrual (2 a 7 dias).
Quantidade do fluxo menstrual (20 a 80 ml/dia).
Intervalo:
Polimenorréia: redução do intervalo (< 21 dias).
Oligomenorréia: aumento do intervalo (> 35 dias).
Amenorréia: ausência de menstruação pelo período equivalente a 3 ciclos menstruais. Para períodos inferiores, utiliza-se o termo atraso menstrual.
Duração:
Hipomenorréia: diminuição da duração.
Hipermenorréia: aumento da duração.
Quantidade:
Menorragia: aumento da quantidade.
Outros:
Metrorragia: perda de ciclicidade da menstruação; sangramento irregular, tornando impossível caracterizar o ciclo menstrual.
Dismenorréia: presença de dor (algomenorréia) ou outros sintomas extra-genitais acompanhando a menstruação.
Sinusorragia: sangramento ao coito.
TENSÃO PRÉ-MENSTRUAL:
Conjunto de sintomas que surgem na segunda metade do ciclo menstrual e desaparecem com a ocorrência da menstruação. Os principais sintomas são: cefaleia, peso de baixo ventre e nas pernas, irritação, nervosismo.
ANTECEDENTES FAMILIARES, SOCIAIS E EPIDEMIOLÓGICOS:
Investigar histórico de câncer na família (genital, mamário), doenças crônicas (DM, HAS, osteoporose, coronariopatia).
ANTECEDENTES PESSOAIS FISIOLÓGICOS:
Deve-se pesquisar sobre os seguintes pontos nesse momento:
Classificação sanguínea, passado vacinal.
HAS, DM, TB, dislipidemias, neoplasias, DST’s.
Uso de medicação.
Alergias, depressão.
Passado cirúrgico, acidentes, fraturas.
Hemotransfusão, etilismo, tabagismo, uso de drogas.
Habitos de vida.
ANTECEDENTES MENSTRUAIS:
Puberdade: entre 8 e 16 anos.
Telarca: início do desenvolvimento mamário (10 a 11 anos).
Pubarca: aparecimento de pilificação pubiana de característica sexual (6 a 12 meses após a telarca).
Menarca: primeira menstruação (11 a 13 anos); isto ocorre a partir do instante que o sistema hipotálamo-hipofisario-ovariano é amadurecido, com consequente liberação do hormônio estradiol (oriundo do estrogênio).
Menacme: é o período fértil da mulher, vai desde o início da menarca até a menopausa. OMS: 10-49 anos.
Climatério: é o período de transição entre o tempo reprodutivo e o não reprodutivo, que vai desde 35-65 anos. A menopausa está contida no climatério.
Menopausa: última menstrução da mulher (45 a 50 anos) e os sinais que caracterizam o climatério (sensação de calor, irritabilidade, ressecamento da vagina, etc.).
Senilidade (senectude): período de vida da mulher após os 65 anos de idade.
ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS:
Neste momento do exame clinico, deve-se analisar os seguintes dados:
Ciclos menstruais iniciais e atuais, avaliando a regularidade.
Tipo menstrual: deverá constar 3 números, separados entre si; o primeiro corresponde a idade da menarca; o segundo, a duração do fluxo; o terceiro, o intervalo entre as menstruações. Ex: 12/03/28 (a primeira menarca ocorreu por volta dos 12 anos de idade, o fluxo menstrual dura 3 dias e o intervalo entre as menstruaçoes é de 28 dias).
DUM: data da última menstruação.
Síndrome pré-menstrual (TPM); dor ovulatória.
Início da atividade sexual e número de parceiros; utilização de preservativos; sangramento ao coito; libido; orgasmo.
Dispareunia: dor na atividade sexual (de penetração ou profundidade).
Dor abdominal ou pélvica.
Uso de anticoncepcional.
Prurido vulvar/vaginal.
História de corrimento vaginal (duração, cor, quantidade, odor, dor ou ardor, prurido, relação com a menstruação ou atividade sexual).
Sintomas mamários (nódulos, fluxo papilar, mastalgia (dor mamária), mastodinia (dor cíclica no período mentruação)
Tratamentos ginecológicos efetuados; eletrocauterização; curetagem.
ITU, DST.
Preventivo anual (Papanicolau), data do último exame.
Síndrome Climatérica; Uso de terapia de reposição hormonal.
Último exame clinico das mamas, mamografia (acima de 35 anos), ultrassonografia mamária.
ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS:
Deve-se questionar sobre:
Gestações, partos (acima de 20 semanas ou com conceptos pesando mais que 500g), abortos, cesáreas, fórceps.
Abortos provocados (métodos), curetagem obstétrica.
Idade da primeira e última gestação, número de partos prematuros (IG), peso do RN.
Complicações no ciclo gravídico-puerperal (HAS, diabetes gestacional, hemorragia, infecções e outras).
Amamentação.
EXAME FISICO GERAL:
De um modo geral, deve-se contemplar o seguinte roteiro de avaliação:
Sinais vitais.
Peso, altura, IMC.
Impressões gerais.
ACV e AR.
Varizes.
Edema
Tireóide.
EXAME GINECOLÓGICO:
Abrange as principais estruturas que devem ser avaliadas durante uma consulta ginecológica:
Mamas.
Abdome.
Genitália externa e interna.
EXAME DAS MAMAS:
Inspeção estática:
Quantidade, simetria, tamanho, abaulamentos ou retrações, avaliação das aréolas e mamilos, circulação venosa superficial (se é normal e simétrica), alterações de pele (hiperemia, edema, ulcerações), alterações das papilas (descamação ou erosão), papilas mamárias (salientes ou invertidos).
Inspeção dinâmica:
Solicitar que a paciente faça as manobras (3 posições - braço na cintura; inclinado e braço na cabeça) e observar se evidenciam-se abaulamentos ou retrações.
Palpação:
A mama é dividida em 5 quadrantes (supero-lateral, supero-medial, ínfero-lateral, ínfero-medial e quadrante central ou retro-areolar).
Com a paciente em decúbito dorsal horizontal, com as mãos atrás da nuca, palpar todos os quadrantes (3 modos - faixa, radiado, horário), pesquisando-se a presença de nódulos.
Se houver nódulos, localizar quadrante, horário e características. 
Expressão papilar:
Fazer a expressão suave da mama, desde a base até o complexo aréolo-papilar
Ocorrendo a saída de fluxo, observar se é uni ou bilateral e monoductal ou poliductal.
Para verificar adequadamente a cor do fluxo deve ser absorvido em uma gaze.
Linfonodos: 
Com a paciente sentada, palpar os linfonodos cervicais, supra-claviculares, infra-claviculares e axilares.
Os linfonodos que drenam a mama estão localizados, em sua maioria, na regional axilar. A manobra para a avaliação é a seguinte: o braço direito do examinador é apoiado no ombro do paciente e vice-versa e, com a mão esquerda,o examinador examina o cavo axilar. A mesma manobra deve ser repetida com os membros opostos.
Se palpáveis, deve-se avaliar mobilidade, consistência.
EXAME ABDOMINAL:
Consiste na realização da semiotécnica tradicional:
Inspeção
Ausculta
Palpação
Percussão
EXAME DA GENITÁLIA:
GENITÁLIA EXTERNA:
Inspeção estática:
Descrever a pilificação, as formações labiais (grandes lábios, pequenos lábios e clitóris), a uretra, as glândulas para-uretrais e o períneo (observando se existe rotura).
Analise de secreções (quantidade, odor), lesões (condilomas).
Glândulas de Bartholin (presentes abaixo do introito vaginal); *somente serão palpáveis nas ocasiões de obstrução de drenagem ou quando infectadas por Gonococcos)
Prolapso uterino: é uma situação em que o útero é exteriorizado devido a fatores de fragilidade em seus meios de fixação ou contraposição.
Procedências das paredes vaginais: cistocele (uma protuberância da bexiga para dentro da vagina), rectocele (Prolapso da parede vaginal posterior).
Inspeção dinâmica: 
Ao esforço solicitado, verificar se ocorre procidência das paredes vaginais anterior ou posterior, ou mesmo do útero, identificando se ocorre perda de urina. 
GENITÁLIA INTERNA:
Exame especular:
Por meio do exame especular é possível realizar o Papanicolau (Colpocitologia oncótica – CCO) além de coleta de materiais diversos.
Identificação da lamina, separar materiais, ligar o foco.
Paciente em posição ginecológica.
Inserir o espéculo de Collins de forma obliqua, longitudinal ou transverso.
Avalia a vagina e o colo uterino.
Observar a parede da vagina, avaliação do pregueamento, trofismo, coloração (a coloração normal é rosa e pregueada), presença de secreções (quantidade, odor, cor, presença de bolhas) e lesões.
Todas as situações em que a secreção seja abundante, amarelada e odorífera, devera proceder com a cultura de micro-organismos.
Observar o colo uterino, visualiza-se o aspecto, forma do orifício, posição, lesões. 
Coleta de material da ectocérvice na junção escamo-colunar (JEC) com a Espátula de ayres, gira 360 no colo.
Coleta de material do endocérvice com a escova endocervical. 
O material deve ser espalhado em uma única lâmina de vidro na seguinte sequência: ectocérvice; endocérvice.
Fixação do material obtida com spray.
Retirar o especulo e evitar pinçar o colo.
Toque vaginal:
Simples (unidigital e bigitial) ou combinado (abd-vagina, abd-retal, vagino-retal).
Avalia-se as estruturas: vagina, colo uterino, corpo uterino, anexos, tônus musc. elevador do ânus.
Bimanual: - Passar gel lubrificante.
 - Tocar o colo do útero com dois dedos.
 - Avaliar a permeabilidade, rugosidade e a elasticidade vaginal.
 - Avaliar a posição, consistência e mobilização do colo uterino (formato normal do útero é piriforme, consistência firme, não dolorosa).
 - Analisar a posição e o volume do corpo uterino.
 - Fazer a laterização (se doer, indica DIP).
 - Analisar os anexos (ovários, trompas), é dificil de avaliar.
Toque retal: Quando existe suspeita de infiltração por neoplasia genital ou para diferenciar enterocele de retocele, por exemplo.
Teste de Schiller (solução de lugol):
Solução iodo-iodetada [iodo 5 gramas, iodeto de potássio 10 gramas e água destilada 250 ml].
Ajuda diferenciar o epitélio escamoso normal (rico em glicogênio e corado em marrom pelo iodo) do epitélio cilíndrico (não cora), do metaplásico imaturo e do neoplásico. 
Sua maior utilidade é identificar lesões epiteliais no colo e na vagina. 
No climatério a JEC desloca-se para o endocérvice e o colo é iodo claro (sinal de hipo-estrogenismo).