Semiologia Ginecológica

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ginecológica
S E M I O L O G I A
 
O ciclo menstrual corresponde às alterações cíclicas que
ocorrem no endométrio, que é o ciclo uterino, o qual depende
do ciclo ovariano e do ciclo hipotálamo hipofisário. Entre o
hipotálamo e a hipófise anterior, ou adeno hipófise, há intensa
comunicação vascular (sistema porta hipofisário) ligando essas
duas estruturas.
Os vasos sanguíneos desse sistema conduzem os neuro‐ 
hormônios, ou fatores de liberação, produzidos pelos neurônios
dos centros hipotalâmicos.
Os neuro hormônios que regulam a produção de gonadotrofinas
hipofisárias (FSH – hormônio foliculestimulante, em inglês
follicle stimulating hormone), e LH – hormônio luteinizante, em
inglês luteinizing hormone) são chamados de hormônios
liberadores de gonadotrofinas (GHRH), os quais, uma vez
liberados, produzem alterações cíclicas nos ovários, com
desenvolvimento dos folículos, ovulação e formação do corpo
amarelo.
O desenvolvimento folicular é caracterizado pelo crescimento e
pela diferenciação do oócito I, pela proliferação das células
foliculares ou da granular e pelo desenvolvimento de tecido
conjuntivo, a teca folicular, proveniente do estroma ovariano. O
crescimento do folículo primário (oócito) e o crescimento da
camada de células foliculares formam uma cavidade única: o
antro. O oócito situa- se excentricamente, cercado pelas células
foliculares, constituindo o cúmulo oóforo.
Em cada ciclo ovariano, vários folículos desenvolvem se,
conquanto apenas um amadureça o suficiente para ser
expelido, fenômeno chamado de ovulação.
O desenvolvimento folicular é estimulado basicamente pelo
FSH, que, além disso, prepara o folículo para responder ao LH.
Ambos são produzidos pela hipófise. Os folículos em
crescimento produzem os estrogênios, os quais regulam o
desenvolvimento e a função dos órgãos
genitais
virtude do acúmulo de líquido folicular, redundando em
adelgaçamento da teca interna e em abaulamento pré‐ 
ovulatório da superfície do ovário. A seguir, uma pequena área
vascular, chamada de estigma, aparece nesse local. O estigma,
ao romper se, expulsa o oócito, ou seja, dá se a ovulação.
Sob estímulo estrogênico, o hipotálamo libera significativas
quantidades de LH, que induzem a ovulação, a qual ocorre
dentro de 24 horas após o pico de LH, cerca de 2 semanas
antes da menstruação.
O tempo decorrido entre a ovulação e o início da próxima
menstruação é quase sempre constante. A fase folicular pode
ter duração variável.
Morfologicamente, os fenômenos que concorrem para a
ovulação são caracterizados pelo crescimento do folículo em
Formação do Corpo Amarelo ou Lúteo
Introdução
Logo após a ovulação, as células foliculares, sob a influência
contínua do LH, hipertrofiam se e enchem a cavidade cística 
 remanescente, que, por vezes, é hemorrágica, transformando a
em uma estrutura glandular, tingida por pigmento amarelo, daí
o nome de corpo amarelo ,o qual vai produzir estrogênio e
progesterona.
A gravidez modifica a duração do corpo amarelo, aumentando a. Se
o óvulo não for fecundado, o corpo lúteo começa a degenerar 10
dias após a ovulação e transforma se em uma cicatriz branca
chamada corpo albicans.
Menstruação
Depois dos 40 anos de idade, os ciclos sexuais ainda se sucedem,
alguns anovulatórios, por esgotamento ovariano; entre os 48 e os
55 anos, encerra se a fase reprodutiva da mulher, fato
caracterizado pela parada da menstruação (menopausa).
Se o óvulo não for fertilizado, o corpo lúteo regride; os efeitos
estrogênicos e progestacionais declinam, ocorrendo, então,
alterações vasculares acentuadas que ocasionam a isquemia da
camada funcional.
Cinco dias, aproximadamente, após a queda dos níveis hormonais,
começa o período menstrual. A menstruação, durante 3 a 5 dias,
corresponde à perda de 50 a 150 mℓ de muco e de sangue. Quando
o fluxo menstrual é intenso, podem ser observados coágulos nos
primeiros dias.
Após a menstruação, segue se novo ciclo uterino. Antes de
completar a fase menstrual, o FSH induz o desenvolvimento de
outro grupo de folículos, iniciando mais um ciclo ovariano.
Se a mulher engravidar, o ciclo menstrual (endometrial) não se
completa: continua o ciclo gravídico. Terminada a gestação,
ocorrido o parto e completada a involução puerperal, os ciclos
ovarianos ressurgem.
Ovulação
Ciclo Normal: Ciclos de 21 a 35 dias, com duração de
sangramento de 3 a 8 dias e fluxo sanguíneo de 30 a 80 mls.
O exame clínico das pacientes com afecções do sistema genital
feminino é de fundamental importância. Além da anamnese e
do exame físico geral, que seguem a mesma sistematização
usada para o exame de qualquer sistema, o exame ginecológico
tem características especiais.
Introdução
São importantes, também, todas as doenças hereditárias ou de
ocorrência familiar.
A anamnese constitui o passo inicial e básico do
relacionamento médico paciente. Nunca é excessivo ressaltar
que o médico vai abordar a intimidade da mulher. Por isso, é
comum que se estabeleça entre ele e a paciente um laço mais
emocional do que nas demais especialidades. A paciente deve
sentir a disponibilidade afetiva do médico como ser humano
que pretende e que pode ajudá -la.
Com frequência, durante e após o exame físico, é necessário
obter informações que não foram relatadas ou bem exploradas
na anamnese.
Após o interrogatório sobre a história da doença, é
indispensável o conhecimento dos antecedentes pessoais
fisiológicos, principalmente no que diz respeito ao ciclo
menstrual.
Deve -se registrar a idade da menarca (primeira menstruação),
o ritmo e a duração das menstruações subsequentes.
Com esses dados, define- se o padrão menstrual da paciente,
formado de três números: o primeiro corresponde à idade da
menarca; o segundo, à duração do fluxo; e o terceiro, à
periodicidade ou ao intervalo entre as menstruações.
 Exemplo: 12/03/28, o que significa que a menarca ocorreu aos
12 anos, a duração do fluxo é de 3 dias e o intervalo entre as
menstruações é de 28 dias.
A idade do aparecimento da pubarca (pelos) e da telarca
(mamas) deve ser registrada.
A seguir, anotam -se a data da última menstruação e o início da
atividade sexual
Da atividade reprodutiva, importa conhecer o número de
gestações, anotando- se o número de partos e de
abortamentos, seus tipos, idades e complicações. Se for o
caso, as épocas do último parto ou aborto devem ser
registradas.
A evolução do puerpério e da lactação traz subsídios
importantes.
O uso de anticoncepcionais deve ser investigado com atenção.
Nos antecedentes pessoais patológicos, devem ser valorizados
doenças infectocontagiosas (p. ex., tuberculose), diabetes
melito, doenças sexualmente transmissíveis, doenças
ginecológicas anteriores, radioterapia, hormonoterapia,
cauterizações, curetagens e antibioticoterapia.
Na história familiar, valoriza -se a ocorrência de tuberculose, de
diabetes melito, neoplasias, endocrinopatias e anomalias
genéticas, principalmente câncer de mama, do endométrio, do
ovário e do cólon.
A HUA aguda ocorre quando o sangramento uterino exige uma
intervenção imediata, a crônica é definida após 6 meses de
alterações. Podem ocorrer em várias enfermidades, e uma
forma de classificá -las é o sistema PALM -COEIN, sigla formada
pelas principais causas de hemorragias, que as divide em
“anomalias estruturais uterinas” e “anomalias não estruturais
uterinas”
Quaisquer sangramentos sem as características da menstruação
normal são chamados de hemorragia (ou sangramento) uterina
anormal (HUA), sendo classificada em hemorragia uterina aguda,
crônica ou intermenstrual.
Anamnese
O puerpério é o
 período de pós
-parto que
abrange desde o
 dia do nascime
nto até a
volta da menstru
ação da mulher,
 depois da
gravidez, o que 
pode demorar at
é 45 dias,
dependendo d
e como é 
feita da
amamentação.
Lactação é Aç
ão ou efeito 
de lactar
(amamentar); am
amentação.
Sinais e Sintomas
Os principais sinais e sintomas das afecções dos órgãos genitais
femininos são as hemorragias, os distúrbios menstruais, a dor, o
aparecimento de tumoração, corrimento ou leucorreia, prurido,
dificuldadede engravidar, distúrbios sexuais e alterações dos
pelos.
Hemorragia
É conveniente ressaltar que as hemorragias de origem vaginal
ou vulvar decorrentes de traumatismos, de ulcerações ou de
neoplasias podem confundir se com a metrorragia. (é um termo
médico que se refere ao sangramento uterino fora do período
menstrual
Distúrbios Menstruais
O ciclo menstrual pode apresentar anormalidades quanto ao
intervalo entre os fluxos, duração e intensidade.
 Menstruação é o sangramento cíclico que ocorre cada 24 a 38
dias, durando de 3 a 8 dias, com perda sanguínea de 50 a 80 mℓ.
Dismenorreia: que é a dificuldade ou dor relacionada a
menstruação.
Sangramento menstrual frequente (polimenorreia): quando a
menstruação ocorre com intervalos menores que 24 dias.
Sangramento menstrual infrequente (oligomenorreia): quando a
menstruação ocorre com intervalos maiores que 38 dias.
Amenorreia, que é a falta de menstruação por um período de
tempo maior do que três ciclos prévios. 
Sangramento menstrual prolongado (hipermenorreia): quando a
menstruação dura mais de 8 dias.
Sangramento menstrual encurtado (hipomenorreia): quando a
menstruação dura menos de 3 dias.
Sangramento uterino excessivo (menorreia): quando há excessiva
perda de sangue durante o fluxo menstrual. Às vezes, confunde se
com hipermenorreia.
Sangramento uterino leve: quando o fluxo é pouco, baseado na
percepção da paciente, raramente associado à patologia.
Sangramento uterino intermenstrual (metrorragia): quando a
perda de sangue não obedece ao ritmo do ciclo menstrual.
Dor
A dor representa uma das queixas mais frequentes, sendo
necessário um interrogatório correto para poder fazer o
diagnóstico diferencial.
A localização habitual é a região pélvica. Às vezes, a dor é
abdominopélvica ou lombossacra. 
Pode ser espontânea ou provocada pelo coito(relação sexual), por
deambulação(andar, caminhar), por ortostatismo (ficar em pé) ou
por palpação.
Pode ser contínua, paroxística ou relacionada com o ciclo
menstrual. Paroxística (duram apenas alguns segundos ou
minutos e desaparecem com a mesma rapidez).
É grande a importância de causas não ginecológicas nos quadros
dolorosos da pelve, da região lombossacra e perineal,
destacando se as afecções dos órgãos do sistema urinário,
digestório e osteoarticular.
As vias sensoriais do reto e da bexiga são as mesmas do útero e
da vagina. Por isso, infecções e litíase do sistema urinário,
neoplasias e traumatismos anorretais podem ser relatados como
“dor no ovário”. 
Não esquecer, também, de que a apendicite e a diverticulite
manifestam se, às vezes, com dor no baixo ventre, a mesma
localização das doenças dos ovários e das trompas.
As dores de origem osteotendineomusculares são frequentes,
incluindo artrite coxofemoral, hérnias de disco, coccidinia,
isquialgia, lordose, espondiloartrose, sequelas de traumatismo e
ciatalgia.
As principais causas de dor pélvica são os processos
inflamatórios, as distopias genitais, as neoplasias anexiais, a
gravidez ectópica e a endometriose.
Nos processos inflamatórios agudos, a dor é de localização
pélvica, aguda, contínua, espontânea, podendo, com a expansão
do processo, alcançar outras regiões. A dispareunia (dor durante o
ato sexual) é a regra, tanto nas infecções pélvicas como nas da
vulva e da vagina.
As distopias genitais só provocam dor em casos excepcionais.
Nas pacientes com prolapso genital, pode ocorrer dor
lombossacra por estiramento dos ligamentos cardinais e
uterossacros. Retroversões fixas, sequelas de ginecopatias
anteriores, determinam dor pélvica e lombar, descontínua,
crônica, que se acentua com o esforço e durante o coito.
As neoplasias anexiais habitualmente não se acompanham de dor.
No entanto, aderências, compressões de órgãos vizinhos e a
torção dos pedículos tumorais podem desencadear
sintomatologia dolorosa, de localização geralmente pélvica,
contínua, crônica, espontânea ou provocada, podendo irradiar se
para o abdome superior e/ou para os membros inferiores.
 O termo dismenorreia significa menstruação dolorosa. Dor na
região hipogástrica, como cólica, durante a menstruação,
chama se algomenorreia. Quando ela é acompanhada de
lombalgia com irradiação para o baixo ventre e para as pernas,
náuseas e cefaleia, constitui a síndrome da dismenorreia.
A dismenorreia pode ser primária ou secundária. É primária
quando ocorre em pacientes sem nenhuma causa orgânica. É
secundária quando relacionada com qualquer doença pélvica
orgânica, como endometriose, mioma submucoso, doença
inflamatória ou presença de DIU (dispositivo intrauterino).
A dismenorreia primária acompanha os primeiros ciclos
menstruais. É secundária quando, após vários ciclos menstruais
indolores, instala -se o quadro doloroso.
A intensidade da sintomatologia da síndrome dismenorreica é
variável, podendo ser classificada em leve, moderada e
acentuada ou grave.
Dismenorreia
Síndrome Pré-Menstrual
 Síndrome pré -menstrual (SPM) é a denominação que se dá a um
conjunto de sintomas que surgem na segunda metade do ciclo
menstrual e desaparecem com a ocorrência da menstruação.
Os principais são: cefaleia, mastalgia, peso no baixo ventre e
nas pernas, irritação, nervosismo e insônia.
Várias teorias procuram explicar sua etiopatogenia, cujo
mecanismo fisiopatológico básico é a retenção de sódio e de
água. Assim, teríamos:
■ Hiperatividade do sistema renina- angiotensina -aldosterona.
Os estrogênios aumentam a produção de renina que, por sua
vez, estimula a secreção de aldosterona, responsável pela
retenção de sódio e de água. Esses efeitos seriam
contrabalançados pela ação da progesterona, que tem ação
natriurética. A deficiência de progesterona explicaria alguns
aspectos da síndrome de tensão pré -menstrual
■ Hipoglicemia, que é comum na segunda metade do ciclo
■ Aumento do hormônio antidiurético, que também estimula a
retenção de água
■ Hiperprolactinemia, que provoca desequilíbrio na secreção
de LH/FSH, redundando em um corpo lúteo que produz menor
quantidade de progesterona
■ Aumento da produção de vasopressina, a qual, juntamente
com a prolactina, produz retenção de líquido.
Endometriose
Na endometriose, quando as lesões são mínimas, não há dor. A
extensão do processo provoca a sintomatologia clássica: dor
periódica (dismenorreia), paroxística e progressiva. A
localização geralmente é pélvica, mas pode ser também lombar
ou perineal (retal), com agravamento durante a evacuação.
Tumorações
O relato do aparecimento de uma “tumoração” merece sempre a
atenção do médico, devendo se esclarecer a época do
aparecimento, localização, velocidade de crescimento, bem
como a presença de outros sintomas originados de eventual
compressão de órgãos vizinhos.
 As “tumorações” dos órgãos genitais femininos podem ser
abdominopélvicas, vaginais e vulvares. Podem ser classificadas
em falsas (distensão vesical ou intestinal e pseudociese) e
verdadeiras (miomas, neoplasias ovarianas e tubárias), firmes
(miomas), císticas e sólido císticas (neoplasias do ovário),
malignas (carcinomas), benignas (miomas, cistos ovarianos) e
inflamatórias (piossalpinge).
Corrimento
O prurido, a ardência e o odor fétido sempre acompanham o
corrimento patológico.
A genitália da mulher na menacme é úmida, tendo a vagina um pH
de 4 a 4,5 (ácido, portanto) devido ao desdobramento do glicogênio
do epitélio vaginal em ácido láctico, sob a ação dos bacilos de
Döderlein, na presença dos estrogênios.
Tais condições constituem o mecanismo de autodepuração e de
defesa da vagina.
Considera se corrimento ou leucorreia a alteração das
características da secreção normal, que tem o aspecto de “catarro
fluido” ou de “clara de ovo”. A secreção aumenta sob ação
estrogênica (pico ovulatório e terapêutica hormonal).
Não se esquecer que é fisiológica a secreção das glândulas
vestibulares maiores (Bartholin) durante a excitação sexual.
Nos corrimentos patológicos, suas características variam
conforme a etiologia.
Assim, corrimento aquoso, abundante, como se fosse o descrito
como normal, mas em grande quantidade (hidrorreia), pode
significar varicocelepélvica, retroversão uterina fixa ou uso de
pílulas anticoncepcionais; quando for amarelo, espesso, fétido e
espumoso, a causa costuma ser tricomoníase e/ou blenorragia;
corrimento branco, em grumos, como nata de leite
ou coco ralado, indica a presença de fungos tipo Candida;
corrimento com aspecto de “água de carne” é próprio das
neoplasias e das infecções graves.
São denominadas primárias, se coincidem com o início da
atividade sexual e secundárias se foram adquiridas ao longo do
tempo.
Pode ser generalizada, se está presente em qualquer
circunstância, ou situacional, se ocorre apenas em
determinadas circunstâncias. Os sinais e sintomas são
relacionados com a capacidade ou não de ter orgasmo,
excitação, desejo, aversão e dor durante um ato sexual.
Prurido Vulvar
O prurido como sintoma isolado é pouco frequente. Pode,
entretanto, ser muito intenso e penoso para a paciente. Costuma
surgir nas lesões distróficas da vulva (principalmente em pacientes
idosas) e nas vulvites micóticas e alérgicas. O prurido vulvar é
frequente em paciente diabéticas.
Não se esquecer de que o câncer da vulva está quase sempre
associado a prurido
Distúrbios Sexuais
Compreende os distúrbios dolorosos do coito, que incluem o
vaginismo e a contratura dolorosa da musculatura vaginal, podendo
impossibilitar a penetração do pênis. Esta é chamada de
dispareunia de penetração ou externa. É a dor “por fora”, como
referem as pacientes.
Outro tipo de dispareunia é a de profundidade ou interna. Dor “por
dentro” na linguagem das pacientes.
A dispareunia pode ser orgânica, decorrente de lesões do canal
vaginal, ou ser a somatização de problemas emocionais. O
vaginismo costuma ser um espasmo reflexo de lesões dolorosas de
localização vulvar, tais como ulcerações, vulvites micóticas e
herpéticas, estenoses, malformações, distrofias e cicatrizes
dolorosas, ou vaginais, incluindo colpites intensas, atrofias e
cicatrizes.
A dispareunia de profundidade ou intena tem como causas
principais as lesões traumáticas (coito abrupto, lacerações da
vagina), as afecções inflamatórias (colpites, parametrites) e as
lesões tróficas (atrofia vaginal)
Dispareunia
Disfunção Sexual
Consiste em alterações ou perturbações na resposta à estimulação
sexual.
Pode ser de origem orgânica, psicológica ou mista.
Alterações dos Pelos 
Alterações na distribuição dos pelos podem acompanhar
certos desequilíbrios hormonais. A produção aumentada de
androgênios pelas suprarrenais ou pelos ovários, como na
síndrome dos ovários policísticos, pode provocar crescimento
excessivo de pelos no buço, face, lobos das orelhas, triângulo
púbico superior, tronco ou membros.
Exame Físico
O exame físico dos órgãos genitais femininos, denominado
exame ginecológico, deve ser feito de acordo com uma
rigorosa sistematização, não se restringindo a um simples
toque vaginal.
Ao iniciar o exame ginecológico, cabe ao médico armar-se de
paciência e de delicadeza, não se esquecendo da tensão
emocional da paciente que se propõe a esse exame, em
especial quando está se submetendo a ele pela primeira vez. A
o medo de realizar o exame, que supõe doloroso, juntam-se
a vergonha pela exibição dos órgãos genitais e o temor do
diagnóstico.
A paciente não deve estar completamente despida durante o
exame, mas sim usando avental e lençol. Faz-se o
desnudamento progressivo da paciente de acordo com a
região a ser examinada. Convém iniciar o exame pelas mamas
em respeito ao pudor da paciente. Constitui pré-requisito a
bexiga estar esvaziada antes do exame ginecológico. O
esvaziamento intestinal também pode ser necessário em
casos especiais, solicitando-se, então, o uso de laxativos na
véspera. Deve ser recomendado à paciente não fazer duchas
vaginais higiênicas na véspera ou no dia do exame.
O exame ginecológico compreende três etapas sequenciais:
exame das mamas, do abdome e da genitália.
O exame físico geral, principalmente a avaliação do estado
geral, dos linfonodos e do estado de nutrição, a caracterização
do biotipo e a determinação do peso e da altura, é feito antes
do exame ginecológico.
Exames das Mamas
O exame clínico, essencial no diagnóstico das afecções
mamárias, é constituído das seguintes fases: anamnese,
inspeção estática e dinâmica, palpação dos linfonodos
axilares, supra e infraclaviculares, palpação mamária e
expressão papilar.
Anamnese
A obtenção cuidadosa da história clínica é o primeiro passo no
exame da paciente, devendo-se obter informações sobre o
ciclo menstrual e fatores de risco para o câncer de mama.
Importante anotar idade, cor, naturalidade, idade da menarca,
número de gravidezes, partos, abortamentos e idade do
primeiro parto.
No derrame fisiológico a secreção é multiductal, bilateral,
provocada ou espontânea, de cor amarela, esverdeada ou escura,
geralmente causada pela manipulação mamilar ou ectasia ductal.
A dor mamária, o nódulo e o derrame papilar representam os
principais motivos de consulta.
 Dor Mamária
A dor mamária, mastodinia ou mastalgia, representa 50% das
queixas em mastologia. É localizada na topografia da mama, sendo
mais comum na menacme e tende a diminuir com a menopausa,
mostrando estreita interação com o ciclo menstrual. Apesar de não
ter relação com o câncer de mama, a mastalgia é causa de
ansiedade.
A mastalgia pode ser classificada em cíclica, acíclica e
extramamária.
Na cíclica, a dor é difusa e bilateral, variando de intensidade ao
longo do ciclo menstrual: intensifica-se na última semana do ciclo
e melhora após a menstruação.
Na dor acíclica, não há associação com o ciclo menstrual, sendo
bem localizada e unilateral, geralmente causada por cistos,
mastites, traumas, tromboflebite superficial (doença de Mondor) e
mastopatia diabética.
A dor extramamária tem origem fora da mama, como
costocondrite (síndrome de Tietze), neurites, traumas e fraturas de
costela. Outras causas como cardiopatias, gastrites e doenças
hepáticas podem estar relacionadas.
A mastalgia também pode ser classificada de acordo com a
intensidade da dor:
■Leve: não interfere na qualidade de vida
■ Moderada: interfere na qualidade de vida, mas não nas
atividades habituais
■ Intensa: interfere nas atividades diárias e na qualidade de vida.
O diagnóstico é feito pela anamnese e pelo exame clínico
detalhado. Os exames de imagem como mamografia e
ultrassonografia devem ser solicitados de acordo com as suspeitas
clínicas de lesões focais evidenciadas ao exame clínico.
 Nódulo Mamário
Os nódulos mamários podem ser benignos ou malignos. Os mais
frequentes são os fibroadenomas, cistos, lipomas, adenomas,
tumor filodes e o carcinoma. Os nódulos devem ser caracterizados
quanto a localização (uni ou bilateral), tamanho, crescimento
(rápido, progressivo ou estacionário), consistência, mobilidade e
sensibilidade.
 Derrame Mamilar
O derrame papilar, também chamado de secreção, fluxo ou
descarga mamilar, pode ser decorrente de causa mamária ou
extramamária. Ocorre tanto no homem quanto na mulher, podendo
ser classificado em galactorreia, derrame fisiológico e patológico.
O derrame papilar, também chamado de secreção, fluxo ou
descarga mamilar, pode ser decorrente de causa mamária ou
extramamária. Ocorre tanto no homem quanto na mulher, podendo
ser classificado em galactorreia, derrame fisiológico e patológico.
No derrame patológico, a secreção é unilateral, uniductal,
espontânea, persistente e de coloração cristalina (água de
rocha), serosa ou hemática. Geralmente é causada por
papiloma ductal ou carcinoma mamário.
Na suspeita de galactorreia, faz-se a dosagem de prolactina,
função renal e hormônios tireoidianos, bem como a avaliação
de outras anormalidades como irregularidade menstrual,
infertilidade, cefaleia e distúrbios visuais.
Mamografia, ultrassonografia e ressonância magnética podem
visualizar dilatação ductal e possíveis lesões intraductais.
A citologia do derrame papilar é desaconselhada pelas baixas
sensibilidade e especificidade.
A ductoscopiaé um exame ainda não difundido em nosso meio,
apresentando resultados díspares.
As hipertrofias mamárias podem provocar sintomatologia
dolorosa relacionada com modificações posturais.
O exame físico das mamas deve seguir a seguinte ordem:
■ Inspeção estática e dinâmica
■ Palpação dos linfonodos axilares, supra e infraclaviculares
■ Palpação mamária
■ Expressão papilar.
 Inspeção Estática
A inspeção estática é realizada com a paciente sentada, com os
membros superiores dispostos paralelamente ao longo do
tronco, usando avental tipo camisola com abertura na frente (Fi
Observam-se pele, contorno, forma, volume e simetria
glandular, pigmentação da aréola, aspecto da papila, presença
de abaulamentos ou de retrações, circulação venosa e
presença de sinais flogísticos (edema e rubor).
O carcinoma inflamatório pode cursar com edema do tecido
subcutâneo, descrito classicamente como pele em casca de
laranja. A retração da papila, quando recente, é sinal de alerta
para câncer. A aréola deve ser cuidadosamente examinada,
pesquisando eczema, dermatite de contato e doença de Paget,
que é um tipo de câncer de mama. Na pele, eventualmente
pode-se observar lesões vesiculares típicas de infecção viral
por herpeszóster.
 Inspeção Dinâmica
Solicita-se à paciente que eleve os braços acima da cabeça ou
que pressione as asas dos ossos ilíacos, colocando as mãos na
cintura e fazendo compressão. Tais manobras tornam mais
evidentes as retrações e assimetrias, além de possibilitar a
avaliação do comprometimento muscular pela neoplasia.
As mamas podem ter variações fisiológicas e patológicas. Na
puberdade, com frequência são encontradas assimetrias
fisiológicas destituídas de significado clínico.
Queixa principal e duração, história pregressa da doença atual,
interrogatório sobre os diversos sistemas, antecedentes familiares
de câncer de mama, ovário e tuba uterina. Antecedentes de
doenças prévias ou atuais, tais como: hipertensão arterial,
diabetes, cardiopatias, pneumopatias e tromboembolismo.
História de cirurgias prévias de neoplasias e estéticas da mama.
Uso de medicamentos que podem causar galactorreia e outros
sintomas mamários. Utilização de bebidas alcoólicas, tabagismo,
etilismo, atividade física, alimentação e uso de terapia hormonal.
Sinais e Sintomas
Exame Físico
 Expressão Papilar
Terminada a palpação, faz-se uma delicada pressão no nível da
aréola e da papila, identificando as características da secreção
como coloração (serohemática, citrina, serosa, láctea,
esverdeada ou acastanhada); se ocorre por ducto único ou
múltiplo, se é espontânea ou provocada.
A pesquisa do ponto do gatilho, que é a digitopressão realizada
de forma circular ao redor da aréola, pode auxiliar na
identificação do ducto comprometido.
Geralmente os derrames papilares contendo sangue,
serohemáticos ou cristalinos em água de rocha levantam a
suspeita de neoplasia (papiloma ou carcinoma) e devem ser
investigados com biopsia excisional.
 
 Palpação dos linfonodos axilares, supra e infraclaviculares
Os linfonodos são melhor examinados com a paciente sentada
de frente para o examinador. Com a mão espalmada (a mão
direita examina o lado esquerdo da paciente e vice-versa), faz-
se a palpação deslizante do oco axilar e de suas proximidades .
As fossas supra e infraclaviculares e as axilas são palpadas
com as pontas dos dedos.
A presença de linfonodos palpáveis, móveis e fibroelástico não
representa sinal de suspeição. Linfonodos axilares
aumentados, endurecidos, fixos e coalescentes são indicativos
de metástase de carcinoma de mama, linfomas ou outros tipos
de neoplasias malignas
 Palpação Mamária
A palpação pode ser executada por meio de duas técnicas: a de
Velpeaux, em que utiliza- se a região palmar dos dedos, e a de
Bloodgood, em que são utilizadas as falanges distais,
semelhante ao tocar de um piano.
piano. 
Realiza-se a palpação das mamas com a paciente em decúbito
dorsal com as mãos apoiadas atrás da cabeça e os braços bem
abertos. A palpação deve ser feita delicadamente, partindo-se
da região subareolar e estendendo-seaté as regiões
paraesternais, infraclaviculares e axilares (prolongamento
axilar da mama). 
Em um primeiro momento, a palpação deve ser executada com
leve pressão, a fim de permitir a detecção de nódulos
superficiais, e, em seguida, com mais vigor, procurando
nódulos profundos
 
A consistência das mamas normais varia amplamente,
dependendo das proporções relativas de tecido gorduroso e
glandular, podendo ser observada certa irregularidade, que
aumenta no período pré-menstrual.
No período pré-menstrual, as mamas podem aumentar de
tamanho e tornarem-se hipersensíveis à palpação. Há aumento
também da nodularidade, que pode despertar a atenção da
paciente no autoexame.
Na presença de nódulo palpável, definir localização, tamanho,
consistência (fibroelástica, cística ou endurecida), superfície
(regular, lobulada ou irregular) e aderência a planos
superficiais ou profundos.
Exames do Abdomen
O exame do abdome deve ser realizado com a paciente deitada,
localizando e anotando os dados clínicos de acordo com a divisão
em quadrantes.
Faz-se a inspeção, a palpação e a percussão. Em alguns casos,
faz-se, também, a ausculta, seguindo as normas técnicas
descritas no estudo semiológico do sistema digestório 
 Inspeção
À inspeção do abdome, avaliam-se os seguintes parâmetros:
■ Forma (normal, plano, obeso, globoso, escavado, de
batráquio, em avental)
■ Abaulamento (assinalando a região em que se localiza,
tamanho, forma, mobilidade, desaparecimento ou não com a
contração da musculatura da parede abdominal)
■ Umbigo (normal, desviado, hérnia, inflamação, neoplasia,
dermatose)
■ Pelos (disposição androide ou ginecoide, ausência,
escassez, hipertricose)
■ Marcas e manchas (estrias, cicatrizes, manchas hiper ou
hipopigmentadas, equimoses, petéquias, víbices,
telangiectasias)
■ Circulação colateral (tipo portocava, cava superior, cava
inferior, síndrome de CruveillierBaumgarten)
■ Movimentos e pulsações (movimentos respiratórios,
pulsações, peristaltismo visível)
■ Lesões cutâneas.
 Palpação
A palpação do abdome deve ser iniciada em regiões distantes
da zona dolorosa. Deve-se fazer a palpação superficial e a
profunda, avaliando-se espessura da parede, hiperestesia, dor
provocada, defesa, contratura, tumor (forma, volume,
consistência, mobilidade, sensibilidade, pulsações), tensão da
parede abdominal, soluções de continuidade (orifícios
herniários, diástase) e ruídos hidroaéreos (vasculejo,
patinhação e gargarejo). 
 Percussão.
Na percussão, investigam-se zonas de macicez e de
timpanismo, presença de ascite.
 Ausculta.
 Na ausculta, pesquisase a presença de ruídos hidroaéreos e de
sopros.
 Exames da Genitália
A paciente deve ser colocada na posição ginecológica, de
modo a expor mais facilmente a genitália externa. Na maioria
dos casos, essa posição é suficiente. Contudo, quando é
preciso analisar melhor a parede anterior da vagina, no seu
terço superior, torna-se necessária a posição genupeitoral ou
de “prece maometana”.
exame da genitália constitui a parte principal do exame
ginecológico.
■O toque combinado é realizado da seguinte maneira: enquanto
uma das mãos palpa o hipogástrio e as fossas ilíacas, a outra
realiza o toque vaginal, retal ou o combinado (retovaginal).O toque
combinado é a melhor maneira de obter uma ideia tridimensional
da pelve da mulher; confirma e complementa os dados obtidos
com as técnicas anteriores.
Nos casos de prolapso e de incontinência urinária de esforço, a
paciente deve também ser examinada de pé, com as pernas
entreabertas. Em qualquer das posições, é necessário que a
paciente se encontreo mais cômoda possível, bem apoiada, de
modo a não contrair a musculatura. 
O examinador coloca-se entre as pernas da paciente; apoia o pé
na escada e repousa o cotovelo da mão que examina na coxa. A
finalidade disso é evitar tensão muscular e fadiga que embotem a
sensibilidade. A presença de um bom foco luminoso é
indispensável.
À inspeção, em repouso, examinam-se a vulva, o períneo e o ânus.
Na vulva, observam-se implantação dos pelos, aspecto da fenda
vulvar (fechada, entreaberta, aberta), umidade, secreções,
hiperemia, ulcerações, distrofias, neoplasias, lesões cutâneas,
distopias e malformações.
No períneo, investiga-se se está íntegro ou se há ruptura de I, II ou
III grau, complicada com extensão ao esfíncter e ao canal anal,
cicatrizes de episiorrafias ou perineoplastia.
No ânus, procuram-se hemorroidas, fissuras, prolapso da mucosa
e malformações.
A seguir, o examinador entreabre os grandes lábios e passa a
observar o clitóris, o óstio uretral, o hímen e o introito vaginal.
Terminada a inspeção em repouso, o examinador solicita à
paciente fazer esforço semelhante ao de evacuar ou de urinar,
observando se há protrusão das paredes vaginais ou do colo que
denuncie a presença de distopia.
 Exame Especular
Exame especular. A etapa que se segue é a do exame especular,
que tem como finalidade inicial a coleta de material para exame
citológico, bacteriológico, cristalização e filância do muco
cervical.
Após a coleta de material, devem ser analisados os seguintes
itens: presença e aspecto das secreções, coloração, epitelização
e superfície do colo, forma do orifício externo, lacerações,
neoplasias, ulcerações, pólipos, aspecto do muco cervical e das
paredes vaginais durante a retirada lenta do espéculo (para
observação pormenorizada das paredes vaginais, recobertas pelo
espéculo).
 Toque Vaginal
O toque vaginal pode ser unidigital, bidigital e combinado.
■ Toque unidigital. Por ser bem tolerado, deve ser o inicial, pois
propicia a indispensável colaboração da paciente. A seguir
executam-se as seguintes manobras: expressão da uretra,
palpação das glândulas vestibulares e palpação das paredes
vaginais, observando-se elasticidade, capacidade, extensão,
superfície, irregularidades, sensibilidade e temperatura.
Ainda no toque unidigital, obtém-se uma primeira impressão
sobre os fundos de saco e o colo do útero
■ Toque bidigital. No toque bidigital, analisam-se o colo do útero
e os fundos de saco vaginais. No colo do útero analisam-se
orientação, forma, volume, superfície, consistência, comprimento,
sensibilidade, mobilidade, orifício externo (puntiforme,
entreaberto, permeável à polpa digital) e lacerações.
Nos fundos de saco, ou fórnices, verificam-se distensibilidade,
profundidade, sensibilidade, se estão livres ou ocupados, rasos ou
bombeados. Quando ocupados, definir se trata-se de tumoração
sólida ou cística, dolorosa ou indolor, fixa ou não..
 Colo do Útero
Quanto ao corpo do útero, analisam-se sua posição, situação,
forma, tamanho, consistência, superfície, mobilidade e
sensibilidade.
O tamanho do corpo uterino é anotado em centímetros, em
relação à cicatriz umbilical ou em comparação às semanas de
gestação, no caso das grávidas.
A consistência pode ser normal, amolecida, dura, lenhosa ou
pétrea.
A superfície pode ser lisa, regular, nodular ou lobulada.
As retroversões podem ser de primeiro, segundo ou terceiro
graus, fixas ou móveis (apenas as fixas têm expressão clínica).
 Anexos
Quanto aos anexos, o primeiro dado é se são palpáveis ou não,
dolorosos ou indolores, de volume normal ou aumentado, com
presença ou não de tumor. Se tiverem aspecto tumoral,
verificam-se forma, volume, consistência, superfície,
mobilidade e sensibilidade, fazendo-se o diagnóstico
diferencial com as neoplasias do corpo uterino, principalmente
as pediculadas e as neoplasias extragenitais. As manobras de
mobilização do corpo uterino, instrumentais ou não, são de
grande utilidade.
 Toque Retal
O toque retal é um exame opcional na avaliação dos órgãos
genitais internos, mas se torna indispensável quando é
necessária a avaliação dos paramétrios. Deve-se também
verificar a presença de afecções do canal anal ou do reto.
 Exame Ginecológico nas pacientes virgens
Nas pacientes com hímen íntegro não se deve fazer o toque
vaginal. As informações sobre a genitália interna deverão ser
obtidas pelo toque retal. O exame especular também não deve
ser feito nas mulheres virgens.
O chamado espéculo de virgem não tem serventia, pois,
embora pequeno, sua abertura no interior da vagina traumatiza
ou rompe o hímen. Em seu lugar, deve ser utilizado o
colpovirgoscópio, um instrumento cilíndrico com fonte de luz
para melhor visão. O material para exame laboratorial da
vagina e do colo uterino deve ser colhido com o uso do
colpovirgoscópio.
ØPeríodo Médio de 4,5 anos (variando de 1,5 a 6 anos);
ØEm meninas, o primeiro sinal notado é o Surgimento do Broto
mamário (geralmente entre 10 e 11 anos);
ØO Desenvolvimento mamário leva de 3 a 4 anos, finalizando
geralmente aos 14 anos;
ØA pubarca geralmente acontece de 6 a 12 meses após a
telarca e levam em média 3 anos para completar seu
desenvolvimento;
ØMenarca geralmente ocorre aos 12,8 anos (de 11 a 13 anos) –
75% em M4, 25% em M3;
Desenvolvimento Puberal
Normal
O que é?
 É um teste realizado para detectar alterações nas células do
colo do útero. Este exame também pode ser chamado de
esfregaço cervicovaginal e colpocitologia oncótica cervical. O
nome "Papanicolaou" é uma homenagem ao patologista grego
Georges Papanicolaou, que criou o método no início do século.
Esse exame é a principal estratégia para detectar lesões
precocemente e fazer o diagnóstico da doença bem no início,
antes que a mulher tenha sintomas. Pode ser feito em postos
ou unidades de saúde da rede pública que tenham
profissionais capacitados. É fundamental que os serviços de
saúde orientem sobre o que é e qual a importância do exame
preventivo, pois sua realização periódica permite que o
diagnóstico seja feito cedo e reduza a mortalidade por câncer
do colo do útero.
 O exame preventivo é indolor, simples e rápido. Pode, no
máximo, causar um pequeno desconforto que diminui se a
mulher conseguir relaxar e se o exame for realizado com boa
técnica e de forma delicada.
 Para garantir um resultado correto, a mulher não deve ter
relações sexuais (mesmo com camisinha) nos dois dias
anteriores ao exame, evitar também o uso de duchas,
medicamentos vaginais e anticoncepcionais locais nas 48
horas anteriores à realização do exame. É importante também
que não esteja menstruada, porque a presença de sangue pode
alterar o resultado.Mulheres grávidas também podem se
submeter ao exame, sem prejuízo para sua saúde ou a do bebê.
Como é feito o exame?
 As células colhidas são colocadas numa lâmina para análise
em laboratório especializado em citopatologia.
 Para a coleta do material, é introduzido um instrumento
chamado espéculo na vagina (conhecido popularmente como
“bico de pato”, devido ao seu formato);
· O médico faz a inspeção visual do interior da vagina e do colo
do útero;·
 A seguir, o profissional provoca uma pequena escamação da
superfície externa e interna do colo do útero com uma espátula
de madeira e uma escovinha;·
Quem deve fazer o Exame Preventivo?
A mulher deve retornar ao local onde foi realizado o exame
(ambulatório, posto ou centro de saúde) na data marcada para
saber o resultado e receber instruções. Tão importante quanto
realizar o exame é buscar o resultado e apresentá-lo ao
médico. Resultado
Infecção pelo HPV ou lesão de baixo grau: você deverá repetir o
exame daqui a seis meses;
Negativo para câncer: se esse for o seu primeiro resultado
negativo, você deverá fazer novo exame preventivo daqui a um
ano. 
Se você já tem um resultado negativo noano anterior, deverá
fazer o próximo exame preventivo daqui a três anos;
Além de servir para a detecção de lesões precursoras do câncer do
colo do útero e da infecção pelo HPV, o Papanicolaou indica se você
tem alguma outra infecção que precisa ser tratada. Siga
corretamente o tratamento indicado pelo médico. Muitas vezes é
preciso que o seu parceiro também receba tratamento. Nesses
casos, é bom que ele vá ao serviço de saúde receber as orientações
diretamente dos profissionais de saúde.
Lesão de alto grau : o médico decidirá a melhor conduta. Você vai
precisar fazer outros exames, como a colposcopia;
Amostra Insatisfatória: a quantidade de material não deu para fazer o
exame. Você deve repetir o exame logo que for possível.
Amostra Colhida
• esfregaço purulento, obscurecido por sangue, áreas espessas,
dessecamento etc., que impeçam a interpretação de
aproximadamente 50 a 70% das células epiteliais.
A amostra colhida, ao ser examinada no laboratório, será classificada
em:
• amostra insatisfatória;
• amostra satisfatória, mas limitada;
• amostra satisfatória.
Uma amostra será considerada insatisfatória quando há:
• ausência de identificação na lâmina ou na requisição;
• lâmina quebrada ou com material mal fixado;
• células escamosas bem preservadas cobrindo menos de 10% de
superfície da lâmina;
• obscurecimento por sangue, inflamação, áreas espessas, má
fixação, dessecamento etc., que impeçam a interpretação de mais de
75% das células epiteliais.
Nestes casos não é possível se dar algum diagnóstico e por isso o
exame deve ser repetido.
Uma amostra será considerada satisfatória mas limitada quando há:
• falta de informações clínicas pertinentes;
• ausência ou escassez de células endocervicais ou metaplásicas
representativas da junção escamo-colunar (JEC) ou da zona de
tranformação;
O que pode ocorrer no Resultado?
 
NIC
A Neoplasia Intraepitelial Cervical (NIC) não é câncer e sim uma
lesão precursora, que dependendo de sua gravidade, poderá ou não
evoluir para câncer.
NIC I é a alteração celular que acomete as camadas mais basais do
epitélio estratificado do colo do útero (displasia leve). Cerca de 80%
das mulheres com esse tipo de lesão apresentarão regressão
espontânea.
NIC II é a existência de desarranjo celular em até três quartos da
espessura do epitélio, preservando as camadas mais superficiais
(displasia moderada).
NIC III é a observação do desarranjo em todas as camadas do
epitélio (displasia acentuada e carcinoma in situ), sem invasão do
tecido conjuntivo subjacente.
As lesões precursoras de alto grau (NIC II e III) são encontradas com
maior freqüência na faixa etária de 35 a 49 anos, especialmente
entre as mulheres que nunca realizaram o exame citopatológico
(Papanicolaou).
No resultado compatível com NIC I recomenda-se a repetição do
exame citopatológico após 6 meses. Não se esqueça de agendar
esta próxima consulta.
Nos resultados compatíveis com NIC II ou NIC III recomenda-se
o encaminhamento imediato para a colposcopia, para
confirmação histopatológica de que não há invasão do tecido
conjuntivo.
 O que é efeito citopático compatível com o HPV?
O exame citopatológico não diagnostica a infecção pelo HPV e
nem o seu tipo, mas existem alterações celulares que sugerem
a presença deste vírus, tais como células paraceratóticas,
escamas anucleadas, coilocitose, cariorrexis ou núcleos
hipertróficos com cromatina grosseira.
Neste caso, recomenda-se a repetição do exame
citopatológico (Papanicolaou) após 6 meses.
 O que são ASCUS e AGUS?
Estes termos foram introduzidos na nomenclatura
citopatológica nacional em 1993 e correspondem às atipias de
significado indeterminado em células escamosas (ASCUS) e em
células glandulares (AGUS).
Sob esses diagnósticos estão incluídos os casos com ausência
de alterações celulares que possam ser classificadas como
Neoplasia Intraepitelial Cervical, porém com alterações
citopatológicas que merecem uma melhor investigação e
acompanhamento.
Recomenda-se a repetição do exame citopatológico
(Papanicolaou) após 6 meses.
 
 O que são carcinoma e adenocarcinoma?
Carcinoma escamoso invasivo e Adenocarcinoma invasivo –
ocorrem quando as alterações celulares se tornam mais
intensas e o grau de desarranjo é tal que as células invadem o
tecido conjuntivo do colo do útero abaixo do epitélio. O exame
histopatológico irá determinar o grau da invasão, o que é
necessário para o correto tratamento.
Recomenda-se que as mulheres com este diagnóstico sejam
encaminhadas imediatamente para a colposcopia.
O que fazer com os resultados considerado dentro dos limites
da normalidade?
Recomenda-se que um novo exame seja realizado pelo menos
a cada 3 anos.
Isto não exclui a necessidade de retorno anual à Unidade de
Saúde para outras consultas, tais como exame clínico das
mamas. 
Como proceder se o resultado do exame citopatológico
repetido após 6 meses continuar alterado?
Espera-se a regressão espontânea das lesões (ASCUS, AGUS,
NIC I e efeito citopático compatível com HPV) em torno de 80%
dos casos.
Caso o resultado continue alterado, a mulher deve ser
encaminhada para a colposcopia.