Diarreias e Desnutrição

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Diarreias e Desnutrição na 
Infância
Diarreia:
Alterações no volume, consistência e frequência das fezes; 
3 evacuações de fezes amolecidas ou líquidas em 24 horas. 
BARBOSA et al, 2013; OLIVEIRA et al, 2013; NOGUEIRA DE ALMEIDA; DE MELLO, 2016; 
SBP, 2017 
Classificação: 
Aguda aquosa: 
Pode durar até 14 dias e determina perda de grande volume de
fluidos e pode causar desidratação e desnutrição.
Aguda com sangue (disenteria): 
Presença de sangue nas fezes e lesão na mucosa intestinal. 
Persistente: 
Aguda que se estende por mais de 14 dias. 
SBP, 2017
Etiologia: 
A maioria dos casos é de origem infecciosa;
Vírus, bactérias e protozoários; 
Transmissão fecal-oral; 
Rotavírus: imunização desde 2006; 
Norovírus. 
BARBOSA et al, 2013; OLIVEIRA et al, 2013; NOGUEIRA DE ALMEIDA; DE MELLO, 2016; 
SBP, 2017 
Fatores que interferem na instalação, curso patogênico e
evolução:
Baixa renda;
Baixa escolaridade materna;
Condições precárias de habitação e saneamento básico;
Desmame precoce;
Desnutrição.
BARBOSA et al, 2013
Epidemiologia: 
Expressiva redução na mortalidade por doenças diarreicas em
menores de 5 anos;
Melhora do saneamento básico, redução da pobreza, campanhas para
uso da reidratação oral;
3 a 19% dos casos evoluem para persistente;
Mais prevalente nas crianças menores de 2 anos.
BARBOSA et al, 2013; OLIVEIRA et al, 2013; NOGUEIRA DE ALMEIDA; DE MELLO, 2016; 
SPB, 2017
Organização mundial de saúde:
1980: segunda causa de mortalidade infantil (24,3%);
2005: quarta causa de mortalidade infantil (4,1%).
Países em desenvolvimento: 
Morbimortalidade mais prevalente; 
Caráter socioeconômico da doença. 
NOGUEIRA DE ALMEIDA; DE MELLO, 2016 
Fisiopatologia:
Lesão do intestino delgado;
Má absorção intestinal - carboidratos; 
Microbiota intestinal alterada; 
Sobrecrescimento bacteriano nas porções superiores do delgado; 
Desconjugação de sais biliares; 
Desnutrição e deficiência de macronutrientes. 
BARBOSA et al, 2013; OLIVEIRA et al, 2013; NOGUEIRA DE ALMEIDA; DE MELLO, 2016; 
SBP, 2017 
Diagnóstico:
Anamnese detalhada; 
Exame físico criterioso; 
Diarreia persistente: diagnóstico diferencial de intolerância à lactose, 
alergia à proteína do leite de vaca e doenças inflamatórias
intestinais.
BARBOSA et al, 2013; OLIVEIRA et al, 2013; NOGUEIRA DE ALMEIDA; DE MELLO, 2016; 
SBP, 2017 
Anamnese da criança: 
Duração da diarreia; 
Número de evacuações; 
Presença de sangue nas fezes; 
Presença de vômitos, febre ou outra manifestação clínica; 
Práticas alimentares; 
Outros casos de diarreia em casa ou na escola. 
OLIVEIRA et al, 2013; SBP, 2017
Exame físico - condição nutricional e de hidratação:
Peso e estatura;
Avaliação do estado geral e de consciência; 
Frequências cardíaca e respiratória; 
Turgor do tecido subcutâneo; 
Umidade das mucosas; 
Presença ou ausência de lágrimas. 
OLIVEIRA et al, 2013; SBP, 2017
SBP, 2017
Objetivos do tratamento: 
Evitar ou tratar a desidratação; 
Evitar distúrbios nutricionais; 
Reduzir a duração, gravidade e ocorrência de novos episódios. 
OLIVEIRA et al, 2013
SBP, 2017
SBP, 2017
SBP, 2017
Probióticos:
Não há demonstração de que diminuam as perdas diarreicas;
Determinadas cepas proporcionam redução de aproximadamente 24
horas na média da duração da diarreia aguda;
Lactobacillus GG, Saccharomyces boulardii e Lacotobacillus reuteri. 
SBP, 2017
Objetivos da terapia nutricional: 
Reestabelecer o equilíbrio hidroeletrolítico; 
Repor as perdas de nutrientes; 
Prevenir ou tratar a desnutrição. 
BARBOSA et al, 2013
Diarreia aguda sem desidratação grave: 
Retorno à alimentação nas primeiras 3 a 4 horas após a reidratação;
Realimentação precoce para facilitar a recuperação da função
intestinal, garantindo o crescimento e ganho ponderal;
Não suspender a alimentação habitual; 
Não oferecer preparações diluídas; 
Nos lactentes, manter o aleitamento materno; 
BARBOSA et al, 2013; OLIVEIRA et al, 2013; NOGUEIRA DE ALMEIDA; DE MELLO, 2016; 
SBP, 2017 
Pequenas e frequentes refeições são mais toleradas; 
Não há restrição quanto ao uso de gorduras; 
Óleo para aumentar densidade calórica; 
Os líquidos de reidratação oral não substituem a alimentação; 
BARBOSA et al, 2013; OLIVEIRA et al, 2013; NOGUEIRA DE ALMEIDA; DE MELLO, 2016; 
SBP, 2017 
Caldos, sopas, sucos de frutas sem açúcar e água de coco podem ser
utilizados;
Evitar soluções hiperosmolares, com elevado teor de açúcar
(refrigerantes, sucos industrializados e chás adoçados);
Evitar soluções que tenham efeito diurético, estimulante ou purgativo
(café e alguns chás medicinais).
BARBOSA et al, 2013; OLIVEIRA et al, 2013; NOGUEIRA DE ALMEIDA; DE MELLO, 2016; 
SBP, 2017 
Diarreia aguda em tratamento ambulatorial:
Não há recomendação de fórmula infantil sem lactose.
Diarreia aguda em tratamento hospitalar:
Pode ser indicada fórmula sem lactose.
SPB, 2017
Diarreia persistente: 
Manter a alimentação habitual e o aleitamento materno; 
Fórmulas isentas de lactose; 
Iogurtes, leites fermentados. 
OLIVEIRA et al, 2013; SPB, 2017
Crianças com desnutrição e diarreia grave:
Restabelecimento da hidratação e tratamento de infecções
oportunistas;
Após a reidratação, alimentar a criança a cada 2 a 3 horas (inclusive a 
noite) e aumentar gradativamente o valor energético; 
Baixa aceitação: nutrição enteral. 
NOGUEIRA DE ALMEIDA; DE MELLO, 2016
Desnutrição energético proteica:
Desequilíbrio entre o suprimento de nutrientes e de energia e a
demanda do organismo;
Doença multifatorial;
Fatores biológicos e sociais.
BARBOSA et al, 2013; OLIVEIRA et al, 2013
Fatores de risco:
Desmame precoce;
Baixo nível socioeconômico;
Infecções;
Fraco vínculo mãe-filho;
Saneamento básico ausente ou inadequado;
Alergias, intolerâncias, câncer, doenças inflamatórias, cardiopatias
congênitas.
BARBOSA et al, 2013
Desnutrição primária Desnutrição secundária
BARBOSA et al, 2013; OLIVEIRA et al, 2013
Epidemiologia: 
Declínio na prevalência; 
POF 2008-2009: 4%; 
Queda no retardo do crescimento linear. 
IBGE, 2010
Melhora na escolaridade materna; 
Aumento do poder aquisitivo das famílias mais pobres; 
Expansão de cuidados básicos de saúde materno-infantil; 
Crescimento da cobertura dos serviços de saneamento. 
Declínio da desnutrição 
IBGE, 2010
Fisiopatologia na DEP e suas consequências: 
Órgão ou sistema afetado Alteração observada Consequências
Cardiovascular ↓ força de contratilidade do 
coração; 
↓ débito cardíaco. 
Descompensação cardíaca aguda 
em caso de excessiva oferta 
hídrica e de sódio. 
Gastrintestinal ↓ produção ácida do estômago; 
↓ motilidade intestinal; 
Atrofia vilositária. 
Risco de translocação bacteriana; 
Má absorção e deficiência de 
dissacaridases (lactase). 
OLIVEIRA et al, 2013 
Órgão ou sistema afetado Alteração observada Consequências
Fígado ↓ gliconeogênese; 
↓ síntese de proteínas viscerais 
e fatores de coagulação. 
↑ risco de hipoglicemia com o 
jejum; 
Comprometimento imunológico e 
da coagulação. 
Imune Comprometimento da 
imunidade humoral e celular. 
Infecções frequentes. 
Geniturinário ↓ filtração glomerular/excreção 
de sódio e água. 
Riscos com a oferta excessiva de 
sódio e água e consequente 
descompensação cardíaca.
OLIVEIRA et al, 2013 
Órgão ou sistema afetado Alteração observada Consequências
Transporte iônico celular Comprometimento da bomba 
de sódio e potássio; 
↓ sistemas de transporte ativo. 
Sódio corporal total aumentado, 
cuidado com aoferta excessiva de 
sódio; 
Edema celular; 
Hipomagnesemia; 
Hipofosfatemia; 
Síndrome da realimentação. 
Endócrino ↓ insulina; 
↑ glucagon e epinefrina. 
↑ lipólise; 
↓ gliconeogênese; 
↓ crescimento estatural. 
OLIVEIRA et al, 2013 
Órgão ou sistema afetado Alteração observada Consequências
Pele, músculos e glândulas 
exócrinas
Atrofia da pele e tecido celular 
subcutâneo, ↓ da elasticidade 
da pele; 
Atrofia de glândulas exócrinas 
(pâncreas, salivares e lacrimal) 
Dificuldade na identificação de 
sinais de desidratação; 
Insuficiência pancreática e má-
absorção. 
SNC Alterações anatômicas e 
bioquímicas. 
Atraso no desenvolvimento 
neuropsicomotor; 
Alterações cognitivas e 
comportamentais. 
OLIVEIRA et al, 2013 
Diagnóstico: 
Avaliação antropométrica; 
História clínica; 
Exame físico detalhado; 
Exames bioquímicos. 
BARBOSA et al, 2013; OLIVEIRA et al, 2013; NOGUEIRA DE ALMEIDA; DE MELLO, 2016. 
Avaliação antropométrica: 
BARBOSA et al, 2013; OLIVEIRA et al, 2013
Parâmetro Ponto de corte 
Peso/idade < - 3DP: peso muito baixo
< - 2DP: peso baixo 
Estatura/idade < - 3DP: estatura muito baixa 
< - 2DP: estatura baixa 
Peso para estatura
IMC/idade 
< - 3DP: magreza acentuada
< - 2DP: magreza 
Circunferências (CB e CMB)
Pregas cutâneas (tricipital e subescapular) 
< p5: risco metabólico associado à 
desnutrição
Pontos de corte e parâmetros antropométricos e de composição 
corporal utilizados para o diagnóstico de desnutrição: 
BARBOSA et al, 2013
Comprometimento nutricional = < - 2 DP; 
Estatura comprometida  processo prolongado; 
Desnutrição grave: Peso/Estatura < - 3DP 
BARBOSA et al, 2013; OLIVEIRA et al, 2013
DEP Moderada DEP Grave
Z P/E - 3 ≤ -2 ≤ -3
BE moderada BE grave
Z E/I - 3 ≤ -2 ≤ -3
Classificação antropométrica (escore z) da desnutrição (DEP) e baixa 
estatura (BE): 
OLIVEIRA et al, 2013 
Desnutrição grave:
Marasmo; 
Kwashiorkor; 
Forma mista. 
BRASIL, 2005; BARBOSA et al, 2013; OLIVEIRA et al, 2013; NOGUEIRA DE ALMEIDA; DE MELLO, 
2016
Marasmo:
Acomete mais frequentemente lactentes jovens; 
Criança pequena para idade; 
Aspecto envelhecido; 
BARBOSA et al, 2013; OLIVEIRA et al, 2013; NOGUEIRA 
DE ALMEIDA; DE MELLO, 2016
Costelas visíveis e nádegas atróficas;
Cabelos finos e escassos;
Perda muscular e de gordura subcutânea;
Apetite preservado;
Irritabilidade.
BARBOSA et al, 2013; OLIVEIRA et al, 2013; NOGUEIRA 
DE ALMEIDA; DE MELLO, 2016
Kwashiorkor:
Crianças maiores de 2 anos;
Edema, hepatomegalia, ascite; 
Alterações na pele e nos cabelos;
Consumo intenso de massa muscular e moderado de tecido adiposo.
BARBOSA et al, 2013; OLIVEIRA et al, 2013; NOGUEIRA 
DE ALMEIDA; DE MELLO, 2016
Martins C, 2013.
Ascite
Fisiopatologia do edema: 
Falência da bomba de sódio e potássio; 
Aumento da permeabilidade celular pela hipoalbuminemia; 
Aumento de citocinas pro-inflamatórias e do estresse oxidativo. 
OLIVEIRA et al, 2013; NOGUEIRA DE ALMEIDA; DE MELLO, 2016
Forma mista: 
Características de marasmo com edema;
Sinais de kwashiorkor em crianças com perda intensa de tecido
subcutâneo;
Tratamento desaparecimento do edema;
Sinais típicos de marasmo.
BARBOSA, 2013; OLIVEIRA et al, 2013; NOGUEIRA DE 
ALMEIDA; DE MELLO, 2016
Tratamento:
Internação hospitalar; 
Centros de reabilitação nutricional; 
Ambulatório/domicilio. 
BARBOSA et al, 2013
Objetivos da terapia nutricional:
Promover a recuperação do estado nutricional e prevenir recaídas;
Garantir as ofertas proteica e energética adequadas para minimizar o
catabolismo proteico;
Direcionar e adequar o plano alimentar de acordo com a condição
socioeconômica, o poder aquisitivo e a faixa etária.
BARBOSA, J.M. et al, 2013
Características da dieta:
Hipercalórica para a idade;
Hiperproteica para a idade;
Adequada ou suplementada com micronutrientes, dependendo da
presença ou não de sinais e/ou sintomas de carência nutricional.
BARBOSA et al, 2013
Tratamento da desnutrição grave: 
Fase de estabilização; 
Fase de reabilitação; 
Fase de acompanhamento. 
BRASIL, 2005; BARBOSA et al, 2013; OLIVEIRA et al, 2013;
NOGUEIRA DE ALMEIDA; DE MELLO, 2016
Dez passos para o manejo do desnutrido grave
hospitalizado:
1. Tratar e prevenir a hipoglicemia;
2. Tratar e prevenir a hipotermia;
3. Tratar a desidratação e o choque séptico;
4. Corrigir os distúrbios hidroeletrolíticos;
5. Tratar infecção
6. Corrigir as deficiências de micronutrientes;
7. Reiniciar a alimentação cautelosamente;
8. Reconstruir os tecidos perdidos;
9. Afetividade, estimulação, recreação e cuidado;
10. Preparar para a alta e o acompanhamento após a alta.
(BRASIL, 2005)
BRASIL, 2005 
Oferta hídrica: 80 a 130mL/Kg;
Oferta calórica: 80 a 100 Kcal/Kg;
Oferta proteica: 1,0 a 1,5g/Kg/dia;
Utilizar volumes progressivos de F75 ou fórmulas infantis isentas de
lactose.
BRASIL, 2005; BARBOSA et al, 2013; OLIVEIRA et al, 2013;
NOGUEIRA DE ALMEIDA; DE MELLO, 2016
BRASIL, 2005
BRASIL, 2005
BRASIL, 2005
O objetivo é a recuperação nutricional; 
Transição gradual entre F75 e F100; 
Oferta hídrica: 150 a 200mL/Kg/dia; 
Oferta calórica: 150Kcal a 220/Kg/dia; 
Oferta proteica: 4 a 6g/Kg; 
F100 ou fórmulas infantis com baixo teor de lactose; 
Introdução gradual da alimentação – síndrome de realimentação. 
BRASIL, 2005; BARBOSA et al, 2013; OLIVEIRA et al, 2013;
NOGUEIRA DE ALMEIDA; DE MELLO, 2016
BRASIL, 2005
BRASIL, 2005
Situações frequentemente encontradas no atendimento de
crianças desnutridas:
Uso de fórmulas lácteas não adequadas para a idade;
Fórmulas muito diluídas;
Condições precárias de higienização dos alimentos e utensílios;
Introdução alimentar precoce ou tardia.
BARBOSA et al, 2013
Incremento calórico:
Adicionar farinhas a vitaminas de frutas, papas, mingaus; 
Utilizar leite adicional nas preparações; 
Adicionar creme de leite, azeite, manteiga, óleo; 
Adicionar óleo às refeições. 
BARBOSA et al, 2013
Recomendações gerais:
Se a criança ainda estiver em aleitamento materno, incentivar a
genitora a manter a oferta, mas orientar que a mamada seja em
horários distintos nas refeições em que se pretende aumentar o
aporte calórico-proteico;
Diminuir o intervalo para a oferta das refeições, de 3 em 3 horas para 
2 em 2 horas; 
Diminuir o volume, mantendo a oferta em pequenas quantidades e
com aumento do aporte calórico, respeitando a tolerância e a
evolução da criança;
BARBOSA et al, 2013
Orientar para que o volume seja de acordo com a aceitação;
Recomendar que os alimentos sejam dados preferencialmente em
copos ou pratos com colher, para facilitar a higiene dos utensílios e
reduzir o risco de diarreia;
Usar a criatividade para preparo das refeições;
Os lanches devem ser de alto teor energético;
Se a alimentação da família já tiver sido introduzida, observar as
quantidades oferecidas e consumidas e os métodos de preparo, para
possíveis correções e adaptações.
BARBOSA et al, 2013
Peso acima de – 3DP: 
Diminuir os incrementos calóricos;
Substituir gradativamente a dieta recomendada por alimentos
habituais presentes no cardápio da família e adequados para a idade;
Até que a criança atinja o valor de peso igual ou maior que -2DP;
BARBOSA et al, 2013
Recuperação nutricional:
Peso/estatura igual ou maior que – 1 DP;
Taxa normal de ganho ponderal para a idade no intervalo entre duas
consultas.
BARBOSA et al, 2013
Referências bibliográficas: 
BARBOSA, J.M.; et al. Guia Ambulatorial de Nutrição Materno Infantil. 1ª Edição:
Rio de Janeiro, 2013.
BRASIL.Manual de Atendimento da Criança com Desnutrição Grave em Nível
Hospitalar. Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Coordenação
Geral da Política de Alimentação e Nutrição – Brasília: 2005.
INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA (IBGE). Pesquisa de
Orçamento Familiar 2008-2009. Rio de Janeiro, 2010.
NOGUEIRA DE ALMEIDA, C.A.; DE MELLO, E.D. Nutrologia Pediátrica: Prática
Baseada em Evidências. 1ª Edição: São Paulo: Manole, 2016.
OLIVEIRA, F.L.C. et al. Manual de Terapia Nutricional Pediátrica. 1ª Edição. São
Paulo, Manole, 2013.
SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. GUIA PRÁTICO DE ATUALIZAÇÃO.
DEPARTAMENTO CIENTÍFICO DE GASTROENTEROLOGIA. Diarreia aguda: diagnóstico
e tratamento. São Paulo, 2017.