Ficha de Anamnese Facial

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Ficha de Anamnese Facial
 
Dados Pessoais
Nome Completo:_______________________________________________________________
Data de Nasc:_____/_____/_____Sexo:__________ Profissão:__________________________ 
Endereço:_________________________________________Cidade:_____________________
Telef. Res.:__________________Celular:_______________Telef. Com.:__________________
E-mail:______________________________________________________________________ 
Objetivo do tratamento:_________________________________________________________
Hábitos Diários
Tratamento estético anterior:____________________ qual? ____________________________
Utilização de cosméticos:________ quais? __________________________________________
Higienização e cuidados com a pele:_______________________________________________
Gestante:______________________ Lactante:____________________________
Faz uso de lente de contato:_______________________________________
Tabagismo:__________quantidade/dia:________________________________
Funcionamento intestinal:_________________ Quantidade/dia:_______________________
Qualidade do sono:______________________ Quantidade/dia:_____________________
Ingestão de água:________________________ Quantidade/dia:_________________________
Prática de esportes:_______________________ Quantidade/dia:________________________
Alimentação:_____________________________Qualidade/dia_________________________
Uso de anticoncepcional:__________________
Regularidade do ciclo menstrual:__________________________________________________
Exposição ao sol:______________________________________________________________
Utilização de filtro solar:_______________________________________________________
Histórico Clínico:
Tratamento médico atual:____________________medicamento:________________________
Antecedentes alérgicos:______________________quais? _____________________________
Portador de marca passo? ______________________________________________________
Distúrbio renal/hormonal/circulatório/gastro-intestinal/hepático:__________________________
Epilepsia:__________________________________Diabetes:___________________________
Alterações psicológicas/psiquiátricas:______________________________________________
Alterações cardíacas/ontológicos:_________________________________________________
Hipo/hipertensão arterial:________________________________________________________
Tratamento da medicina estética e cirúrgica
Implante dentário? Qual? _______________________________________________________
Preenchimento facial? Local? ____________________________________________________
Botox? Local? ________________________________________________________________
Fio Russo? Local? _____________________________________________________________
Peeling químico? Qual? ________________________________________________________
Peeling mecânico? Qual? _______________________________________________________
Laser? Qual objetivo? ___________________
Cirurgia plástica? Qual? __________________________________________________________
Cirurgia reparadora? Qual? _______________________________________________________
Análise e classificação da pele Biótipo cutâneo
 
( ) eudérmica ( ) lipídica ( ) alipica ( ) mista ( ) seborréica
Involução cutânea
( ) Linhas ( ) sulcos ( ) rugas ( ) elastose ( ) ptose
Cor da pele
( ) branca ( ) negra ( ) amarela ( ) parda
Manchas pigmentares (melanina)
( ) acromia ( ) hipocromia ( ) acontose nigra ( ) melasma( ) efelides ( ) cloasma ( ) hipercromias
Alterações vasculares
( ) hematoma ( ) petéquias ( ) telangectasias ( ) equimose ( ) rosácea( ) cianose
( ) angioma ( ) eritema ( ) nevo vascular/rubi
Formações sólidas
( ) Comedões ( ) pápulas ( ) verruga ( ) millium ( ) cisto( ) nódulo ( ) Nevo melanocitico ( ) xantelasma
Formações com conteúdo líquido
( ) bolha ( ) vesícula ( ) pústula
Lesões de pele
( ) necrose ( ) escoriação ( ) fístula
Cicatriz
( ) hipertrófica ( ) hiptrófica ( ) atrófica ( ) queleoideana ( ) hipercrômica( ) hipocrômica
Pêlos
( ) hirsutismo ( ) alopecia ( ) foliculite ( ) hipertricose
Queratinização
( ) eczema ( ) ceratose ( ) hiperqueratose ( ) psoríase ( ) escama
Hidratação
( ) normal ( ) desidratação superficial ( ) desidratação profunda
Espessura/textura
( ) lisa ( ) áspera ( ) fina ( ) muito fina ( ) espessa
Grau de oleosidade
( ) equilibrado ( ) aumentado ( ) excessivo ( ) pouco
Óstios
( ) dilatados na zona T ( ) dilatados em toda face ( ) contraídos
Acne
( ) Grau I ( ) Grau II ( ) Grau III ( ) Grau IV ( ) Grau V
Tratamento proposto 
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Evolução diária (observar cada dia da sessão)
	Data
	Procedimento
	Assinatura
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
Termo de responsabilidade
Estou ciente e de acordo com todas as informações acima relacionadas.
Assinatura Paciente _______________________________________________________________
Assinatura Profissional: ____________________________________________________________
Data: _______/________________/_________.