SCA transcrição aula SAYMO

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SCA – PROF. SAYMO 23/11/2017
Uma epigastralgia pode não ser nada relacionado ao estômago, pode ser infarto de parede inferior. Em quem vc vai desconfiar? Em quem agregar fator de risco cardiovascular. Paciente com > 60 anos, DM, HAS, tabagista, com história familiar de DAC precoce.
Fatores de risco principais pra coronariopatias quais são? Tem uma coisa que sempre joga o paciente no alto risco. Que doença é? Diabetes. Então, diabete já põe por si só o pct no alto risco, > 60 anos tb, tabagismo, HAS, dislipidemia e história família de DAC muito cedo. Homens que infartaram com menos de 55 anos e mulheres com menos de 65. História familiar é pai, mãe e irmão, parente de 1º grau, se for outra coisa, não justifica. Então esse quadrinho amarelo, eu acho ele bem legal pq é muito didático, o Jeitão da SCA é esse aqui, isso é o clássico. 
Mas nem sempre o paciente vai chegar com o clássico, ele pode chegar com todas essas características aqui da dor, qndo ele chega com todo o jeitão de SCA, vc vai dizer que essa dor é do tipo A: dor definitivamente anginosa.
Aqui no tipo A, ele tá dando a definição de angina ESTÁVEL, mas se surgir em repouso e durou mais que 20 min isso é o que? SCA. Se ela tiver a maioria dessas características, ela é do tipo B: provavelmente anginosa. Se ela quse não tiver característica, por exemplo, ela é retroesternal, mas ela é em pontada e não irradia e dura 8 min, então é dor do tipo C: provavelmente não anginosa. Se é uma dor em pontada e piora com a movimentação do tronco, deve ser musculo esquelética, então ela é dor do tipo D: definitivamente não anginosa. Então é extremamente importante que vc associe duas informações na abordagem do paciente na anamnese: caracterizar a dor (se é do tipo A, B, C ou D) + saber se ela surgiu em repouso ou associada ao esforço e quanto tempo ela tá durando.
Todo paciente com mais de 40 anos que se apresenta com dor na região epigástrica, pode estar infartando. O que aumenta a probabilidade de infarto? Se a dor for em pressão irradiando pro membro superior esquerdo + SUDORESE. Diminui bastante a chance de ser SCA se ela for reproduzida a palpação ou movimentação do tronco e se ela durar menos de 1 minuto. Dor que dura menos de 1 minuto não é coronariana. 
Esse sopro diastólico no foco aórtico acessório é o que? Insuficiência aórtica. Pericardite? Como é a dor da Pericardite? Geralmente surge de 2 a 4 semanas após o quadro de IVAS ou gastroenterite, ela piora muito qndo pct deita e melhora qndo senta, e em 85% dos casos tá associado com atrito pericárdico, quando vc ausculta aqui no precórdio um barulho como se fosse roçar do cabelo. Embolia Pulmonar também não é pq nem fala de dispneia, não dá outra dica, nem fator de risco pra TVP. Pancreatite da dor abdominal em barra né? E não tem nem vômito, nem náuseas, nem nada. Dissecção de aorta pode ser. Aneurisma de ventrículo esquerdo em parede inferior tem nada a ver. 
Então, pct teve uma dor torácica e ai arrochou a dor aqui e foi pras costas, ai ele chega pra vc no OS e vc faz o que? ECG. AÍ no ECG deu que tem infarto de parede inferior, ai vc fica ansioso e dá logo um AS e Clopidogrel, ou então vai lá e dá um trombolítico pro pct pq ele tem supra. Aí vc pega e mata o pct pq ele tá dissecando. A dissecção é assim, geralmente, ela começa na parede direita da aorta e ai rasga e sai dissecando, ai tem um ponto que para. Nesse ponto que parou é pq o sistema de coagulação entrou em jogo e fez ali m coágulo. Aí vc faz AS, Clopidogel e trombolítico, vc desfaz o coágulo e continua a dissecção e mata o pct. Então onde é que tá o erro? Na falta do exame físico, se vc pegar só anamnese + ECG e tomar conduta vc vai errar. Existe a sequência que vc não deve abandonar nunca é: anamnese + ex físico + ECG + CONDUTA. 
A dissecção que causou o infarto, o sangue pega a parede direita da aorta, né do lado direito que tem o seio coronário direito de onde sai a artéria coronária direita? Dissecou alí ele fecha a entrada da artéria ai pronto, então além da dissecção, eu tenho também infarto. 
No ex físico, já tinha um sinal ali, o sopro insuficiência aórtica. Oque foi que aconteceu? Dissecou bem na raiz da aorta e esgarçou o anel da valva, então ficou frouxo ai começa a ter insuficiência aórtica, o que causa sopro. Tem diferença de pulso e de pressão, PAS > que 20 e PAD>10mmHg. E o padrão da dor, pq na dissecção a dor começa já muito forte, na sua maior intensidade e ai vai diminuindo. A dor do infarto começa numa intensidade X e vai aumentando. Tem essa diferença na abordagem do pct, pq nem todo mundo vai ter sopro diastólico e nem todo mundo vai ter # de pulso e pressão. Ficou na dúvida? Vc pede um RX de tórax pra saber se tem alargamento do mediastino. Como que vc faz o ex físico rapidão no pct? O ideal é que vc tenha um oxímetro, pra ver saturação, até pq isso vai servir pra te guiar na conduta, saber se vai dar O2 ou n pro pct. Pressão nos dois braços, exame do aparelho cardiovascular e o pulso nas 4 extremidades. 
Falando do principal diagnóstico diferencial da Síndrome Coronariana Aguda mais detalhadamente que é a DISSECÇÃO DE AORTA: 2 casos a cada 100000habitantes, mais frenquente em homens com uma média de idade de 60 anos. Tem uma mortalidade altíssima, se vc não fizer nada, a mortalidade chega a 2% por hora em 48h, ou seja, todo mundo vai morrer em 2 dias se não fizer nada. A dissecção aórtica é a ruptura da camada ÍNTIMA da artéria levando ao desenvolvimento de um hematoma que disseca a parede, criando uma falsa luz. O local mais comum de dissecção é a parede lateral direita da aorta ascendente. É por isso que ao dissecar bem proximal, vc tanto pode criar uma insuficiência aórtica pq arrebentou a válvula qnto fechar o óstio da coronária direita e criar além da dissecção, um infarto. Entre as duas coias, deixa o cara infartando e trata a dissecção. Toda paciente que chega dissecando, ou ele chega muito hipertenso, tipo 24x18 de pressão ou já chega chocado. Se chegar chocado, vc só tem que abrir pq qndo ele choca o que aconteceu? Abriu aqui bem no comecinho da aorta, rasgou e o sangue tá fazendo um hemopericárdio, quase ninguém sobrevive. Quando ele chega muito hipertenso, vc baixa a pressão e liga pro cirurgião cardíaco p ele operar. 
A dissecção pode ser do tipo A ou do tipo B: CLASSIFICAÇÃO DE STANFORD
TIPO A: Pega aorta ascendente 
TIPO B: Pega aorta descendente, a partir da emergência da subclávia esquerda, é dissecção tipo B. 
Quando for do tipo A ela é cirúrgica SEMPRE.
Se ela for do tipo B, O tto é quase sempre clínico apenas. E vc só vai tratar cirurgicamente se tiver lesão de órgão alvo, por exemplo, a dissecção foi descendo até que pegou o óstio das renais, então tem que operar, se pegou mesentérica, tem que operar. 
Então a do tipo A sempre tem infarto? Não, todas as vezes que eu vi eram sem infarto pq não necessariamente ele pega o óstio da coronária, que é bem embaixo. A maioria das vezes acontece no arco aórtico. E a importância que tem é pra fazer o tto correto, qndo não for Stanford A qual o tto? Cirúrgico. Mas o tto clínico vc faz pra todos. 
Fator de risco pra lembrar p vida: Muito Hipertenso ou Síndrome de Marfan. Na Síndrome de Marfan vc vai desconfiar daquele paciente grandão, se vc conseguir abarcar o punho do paciente com uma só mão, a probabilidade de ser Marfan é alta, é um marcador de hábito marfanoide. 
Quadro clínico: dor de início súbito que começa na sua maior intensidade com irradiação pro dorso, os sintomas associados vão depender, se pegar o óstio da caronária esquerda vai dar o que infarto, se pegar o anel da valva, vai dar insuficiência aórtica. Se for pra cima dá o que? AVC, COM DISSECÇÃO DE carótidas. Se rasgar aqui bem na emergência da aorta derrame pericárdico TAMPONAMENTO MORTE. Se descer a dissecção pode dar insuficiência renal, isquemia mesentérica e por ai vai. Como eu faço o diagnóstico então? O DX é clínico, ex físico + anamnese + raio x que sugere na maioria das vezes, pq aumenta a área do mediastino superior. Normalmente, o mediastinosuperior é menor do que a metade da área cardíaca. 
 
As vezes, vcs vão ver o mediastino alargado com o paciente assintomático. Isso não é dissecção pessoal, dissecção tem que ter dor, isso é o que? Aneurisma de aorta. Aí faz um ECO trans esofágico, é o que dá pra fazer num paciente que tá instável, ai vc vai ver aqui a lâmina de dissecção na coluna de sangue. Na TC com contraste vc tbm consegue ver a lâmina de dissecção, por fora o sangue, então, hemo pericárdio. Então o exame mais prático pra dx de dissecção é o que? RAIO x. Se o paciente tiver instável o que eu faço? ECO TRANS ESOFÁGICO, igual endoscopia. O exame mais sensível e específico é a RM, mas poucos serviços dispõe e se tiver contra-indicação à RM, fazer TM com contraste pra dx definitivo. 
Chega um pct com pressão de 26x16. E aí eu vou te dar dois medicamentos p vc tratar o pct que tá com uma pressão dessa. Primeiro, isso é uma emergência ou urgência hipertensiva? Pct com pressão de 26 por 16 e clínica de dissecção, isso é urgência ou emergência ou crise/pseudo crise hipertensiva? 
Revisão dos conceitos:
Crise hipertensiva é quando vc tem níveis de pressão elevados, não existe um valor fixo, na maioria das vezes PAS é > 180 e PAD > de 100. Se o paciente tiver assintomático, isso é uma urgência, a pressão tá alta, vc tem que baixar, mas baixar 25% nas primeiras 24h e ir baixando ao longo da semana, pq não tem lesão de órgão alvo ali. Se tiver lesão de órgão alvo é uma EMERGÊNCIA dai a diferença. Se é emergência hipertensiva, tem que dá um lapada na pressão e baixar ela bastante, principalmente, porque a força de cisalhamento que faz a artéria rasgar é a pressão. Então, vou lhe dar NITROPRUSSIATO de sódio, é o anti hipertensivo mais potente que tem, ele é vaso dilatador coronariano, venodilatador e dilatador de artérias tbm, dilata artéria como ninguém. E vou te dar um beta bloqueador venoso pra vc usar. Só tem essas duas drogas e vc tem que usar as duas. Qual vc usaria primeiro? NItroprussiato ou bbloq ou as duas juntas? Primeiro, qndo a gnt fala de vasoconstrição não é a aorta que vai sofrer vasoconstrição, isso aí é a nível periférico. Quem é a pressão sistólica? É o débito cardíaco, quem é a pressão diastólica? RVP. O que faz dissecar? Pressão sistólica, ou seja, débito cardíaco, e DC=FCXVS. No volume sistólico vc não mexe. Se eu usar Nitroprussiato vou baixar mais qual? DIASTÓLICA pq baixa a RVP e se eu usar o BetaBLOQ vou baixar mais a sistólica. Então, primeiro, eu uso beta bloqueador e depois que eu vou usar NITROPRUSSIATO. E o motivo não é só isso não, o motivo é que quando vc usa nitroprussiato primeiro a RVP diminui, o coração faz taquicardia pra compensar, ai aumenta o débito e aumenta a dissecção. 
Depois que vc usar três doses do betabloq com intervalo de 5 min vc vai trazer a FC em torno de 70bpm, ai vc pode arrochar o nitrito, depois de 15 minutos. Então na dissecção primeiro quem? BETABLOQUEADOR VENOSO. Aí depois nitroprussiato, se não tiver o venoso dá atenolol. Então, pct que dá entrada com dor torácica e eu fiz o exame físico, o próximo passo é fazer o ECG em 10min, e eu vou procurar alterações onde? NO ECG do paciente com dor torácica? Segmento ST, mas qndo eu falo segmento ST é do ponto J. 
Revisando, supra desnivelamento do ponto J de pelo menos 1mm, em duas ou mais derivações contíguas com exceção de VII e VII que tem que ter pelo menos 2mm. VI,VII, VIII e VIV Parede antero septal ou só anterior. 
O infarto agudo de parede inferior ventrículo esquerdo tá associado mais frequentemente com infarto de VD.
Nesse eletro aqui, tem supra? Tem. De onde? VII, VII, VIII, VIV, DI e AVL, então infarto anterior e lateral. Pra eu bater o martelo que é infarto, eu tenho que ter o que? INFRA. Tem o infra ai, acabou. 
 Esse último aqui eu tenho infarto de que? DII, DIII e AVF, parede inferior. Tem infra? Tenho. 
Esse aqui? Não tem supra, mas tem INFRA de VII a VIV. Onde é que é o infarto? Dorso. 
Quando ter infarto de parede inferior vc tem que fazer o direito pra ver se tem SUPRA. Existe o sinal indireto que é quando já tem supra no VI, seja sinal direto ou indireto isso só dura 6h a partir do momento do início da dor. 
Supra de AVR com INFRA difuso ou é Lesão de tronco ou DAC tri arterial. Não tem nada específico no eletro o que vc faz? Manda a pessoa pro cateterismo, embora não seja infarto com SUPRA, vc trata como se fosse. Já liga pro hemodinamicista e fala: tô com um paciente aqui com muita dor e padrão de isquemia circunferencial. Aí manda logo. Primeiro faz o CATE pra saber qual é o padrão da lesão, mas pra tratar tem que ser aberta. 
Se o infra de V4 for maior do que qualquer outro infra no ECG é tronco. O mais grave é lesão de tronco disparado, pq se fechar tronco já era. DAC tri arterial embora esteja as três lá “frescando”, só uma fecha, é difícil enfartar duas de uma vez. 
Plus minor em V2 SINAL DE WELEY SUBOCLUSÃO EM DA (VIDE TRANSCRIÇÃO DE ISQUEMIA).
Pra saber se o BRE é novo eu olho o que? QRS e ponto J, se os dois estiverem pro mesmo lado em uma derivação já é. Então QRS pra cima ponto J pra cima esse BRE é novo e foi causado por um infarto. De qual artéria? Não sei, faz o CATE. Quando é BRE perde as relações anatômicas por isso que tem que fazer CATE. 
Infarto de todas as paredes Pericardite. Vc mata odx pelo infra de ST em AVR. Então esse eletro é o contrário dquele eletro de isquemia circunferencial. 
As fases da SCA: Quando começa a onda P ela fica muito apiculada de base larga e simétrica: dura 30min Elevação do ponto J Onda Q
Quando não surgiu a onda Q ou onda Q é “mixuruca” é o melhor tempo pra vc tratar. Ai se vc não trata, começa a surgir onda G. Quando o supra baixa a onda T inverte e a onda Q fica maior que 1/3 da amplitude do QRS vc perdeu tempo de tratar. Só que o que vai te fazer tratar é o tempo de dor. Se a dor surgiu a 8h, vc tem quanto tempo pra abrir a artéria? 4h. Se o pciente chegou com dor torácica, o ECG veio normal e exame físico normal, vc para? Não pede CK-MB e troponina em 3 dosagens. Troponina é mais específica.
CKMB e Troponinia sobrem em cerca de quatro a seis horas de infarto e atingem um pico em torno de 24h,só que a CK MB ela volta logo a linha de base(48h), enquanto a troponina permanece elevada por até 14 dias. Então se uma pessoa enfartar, vc tratou, tá internando a pessoa ali com 5 dias idealmente, quando a pessoa infarta vc tem que deixar ela 5 dias internada pelo menos. Pq? Arritmia pode surgir nessa fase, então, se vc manda a pessoa de alta pra casa no 3º dia, ela pode morrer por cauda de arritmia no 4º dia. Então, as complicações mecânicas pos infarto acontecem nos 5 primeiros dias. 
No reinfarto Se a pessoa internou, passou 4 dias sem dor e no dia da alta começou a sentir dor de novo. Aí vc pede o eletro e veio normal outra vez, adianta pedir troponina? Não, pq ela já vai tá positiva. Aí vc vai e pede CK MB, que é marcador de re infarto. Mioglobina é a que sobe mais cedo, desce mais cedo, mas sobe por qualquer coisa, é inespecífico, então não serve. 
Raio X vc pede qndo tem suspeita de dissecção pra avaliar essa relação entre o índice cardio torácico no mediastino superior.
Então, vamos sistematizando, quando o paciente chega com dor torácica, vc faz uma anamnese dirigida pra classificar a dor (A,B,C ou D) e ver quantos fatores de risco o pct agrega. Depois vc faz o exame físico sistematizado, faz oxímetro, pulso nas 4 extremidades e pressão nos dois braços e exame cardio pulmonar, pq com o exame cardíaco vc vê se ter sopro e com o pulmonar vc vai ver se tem crepitação, ou seja, se tá fazendo edema pulmonar. Aí vc faz ANAMNESE + EX FÍSICO ai vc vai pro ECG. Essa é a sequência que vcs tem que seguir sempre, vcs não vão errar. Pq pela anamnese eu já sei que é uma SCA, agora o ECG vai só me ajudar a tomar conduta com relação ao cateterismo e dose do AS e Clopidrogrel. O ECG tem supra é uma SCA com supra de segmento ST, ou infarto com supra. Se é uma SCA sem supra, pode ser de dois tipos: ou é um infarto sem supra ou é uma anginainstável. Qual a diferença aqui? É que no infarto sem supra, CK MB e TROPONINA são POSITIVOS e na angina instável, CK MB e TROPONINA são NEGATIVOS. Quem mata mais a curto prazo? IAM com supra. Mas sem supra mata mais a longo prazo pq é sub diagnosticado. Se o eletro já tiver supra vc não deve pedir CK MB e troponina, mas se ele não tiver supra ai vc pede. 
O que põe o pct no alto risco? Idade > 60 anos e DM. Das outras todas, eu preciso de três juntas, com exceção a AVC e infarto. Probabilidade de DAC? A probabilidade é alta, se a pessoa for > 60 anos, DM, três ou mais fatores de riscos ou se já teve infarto ou AVE ou doença arterial oclusiva periférica. 
 
Na abordagem, Ecg e ex físico normal, faz CK MB e TROPONINA (TRÊS DOSAGENS) e se der alterado é infarto. Se der normal, é uma angina instável. Aí vc vai dizer se ela é de baixo risco, alto risco ou intermediário pra poder dizer se vai pro CATE ou pra casa. Chega um pct com dor do tipo A e DM (alto risco) qual a chance de que mesmo com um eletro normal e ex físico normal, aquilo seja coronariopatia? Então v conduz como SCA, se o eletro é normal vc faz CK MB e TROPONINA de 3/3h. Mas mesmo se CK MB e TROPONINA forem normais, vc conduz como SCA, peca pelo excesso. 
Chega um pct com dor definitivamente/provavelmente não anginosa em qualquer um de vcs que a chance de ser DAC é baixa, esse é o pct que vc manda pra casa. 
Agora se o pct tem uma dor do tipo A ou B(provavelmente anginosa) mas ele é de baixo risco, vc não fica confortável de mandar a pessoa pra casa e tbm fica com vergonha de internar. VC faz o que? Mantem a pessoa em OBS por 9 a 12h e durante esse período vc vai fazer ECG de 3/3h e CK MB e Troponina tbm, quem vai te odiar é a enfermeira e o pessoal do lab, mas é o certo.
Agora outro, pct de 70 anos, diabético e tabagista, chega com uma dor do tipo C ( provavelmente não anginosa), vc fica confortável de mandar pra casa um pct te alto risco mesmo que a dor fale mt contra? Não. Então vc deixa o pct em OBS. Na duvida, observa. É melhor que internar.
O que é importante? Ex físico + ECG + diagnóstico e conduta. Essa é a parte mais importante, pode esperar na prova e na vida. Paciente, sexo feminino, 58 anos, deu entrada na UPA com dor precordial em pressão iniciada há 6 horas, irradiada para braço esquerdo, com sudorese, mal estar e duração de uma hora que surgiu em repouso. Ao exame físico, a pressão 160x80mmHg nos dois braços, restante do exame físico inocente, no momento da chegada já sem dor e com o seguinte eletro: 
Essa dor é de qual tipo? Dor do tipo A, dor definitivamente anginosa. A paciente de baixo risco, mas é dor do tipo A. Aí vc faz o eletro e ele já vem com SUPRA, acabou: SCA COM SUPRA. Se é SCA com SUPRA eu vou fazer o que? Pessoal qual é principal tratamento disso aqui: CATE, pq eu tenho que abrir a artéria. Muita gente vai achar que o tratamento é mnemônico MONAB: Morfina + oxigênio + nitrato + AS + Betabloqueador, eu nem coloco na aula pra vcs não saírem com isso na cabeça, é MONABCH agora né ? Que é Clopidogrel + Heparina. Só que tratamento mesmo é reperfundir. 
Lá em Mesejana, o pct chega com dor torácica vc dá dois AS, dois Ticagrelol, liga pra hemodinâmica e fala: acbou de chegar um pct com delta T de 6h, prepara o pct p fazer cateterismo, isso é o ideal. 
Pronto pessoal, é um dor torácica com o eletro isquêmico, conduzir como: SCA, então é infarto com SUPRA. Como eu vou tratar esse paciente com remédio? 
1º) Eu tenho que dar O2 pra esse paciente? Ele ta saturando lá a 94%. VC SÓ DÁ O2 SE A SATURAÇÃO FOR ABAIXO DISSO 93% 92% dai pra baixo.
2º) Eu vou dar o medicamento mais importante no TTO de síndrome coronariana aguda AS. AS é a medicação que sozinha diminui em 30% a mortalidade do paciente. Aí eu dou quantos comprimidos de AS (cada um com 100mg)? 2 ou 3 ( 200 a 300 mg de AS), tanto faz. Eu sempre dou dois. Clopidogrel é outro anti agregante ai eu tbm tenho que dá Coplidogrel, pq se o problema for de má agregação plaquetária, antes de reperfundir, de abrir o vaso, eu dou o Clopidogrel, de quanto mg? 75. Mas qnts comprimidos? 8 comprimidos. O idela é esse, se vc vai mandar a pessoa pro Cateterismo tem que dá 8 comprimidos de Clopidogrel, a dose é 600mg, a dose de ataque. 
O Clopidogrel é o mais barato é por isso que a gnt faz ele, mas existe coisa melhor. Ticagrelol que é muito caro, é 400 reais uma caixa e o Pasugrel. Vou nem falar deles. Pq a gnt faz outro anti agregante junto com o AS? Pq eu faço Clopidogrel junto? Antes, na década de 60, qndo se inventou o cateterismo, se fazia o seguinte qndo paciente infartava: entrava-se lá com a corda e o balão, qndo chega lá na artéria abria, desinsuflava o balão e tirava, só que acontecia com o tempo? ELA VOLTA. Então precisou-se criar alguma coisa com uma força radial pra segurar e empurar a placa de gordura contra a parede do vaso. Foi aí que criaram a malha de metal, que é o STEND. O problema é que o STAND é um corpo estranho e qndo vc coloca um corpo estranho, o organismo tem uma tendência natural de trombosar o STAND, pra não trobosar o STAND vc faz outro anti agregante, então, esse é o principal motivo de fazer o CLOPIDOGREL. 
Mas e se no seu serviço não tiver hemodinâmica? Faz o Trombolítico ou Fibrinolítico, que é a medicação pra dissolver o trombo e reperfundir a artéria e dá certo muitas vezes. Só que qndo for fazer trombolítico, a dose do Clopidogrel são 4 comprimidos, 300 mg. Então, são 8comprimidos pra quem vai pro Cateterismo e são 4 pra quem vai pro Trombolítico. E pra quem tem mais de 75 anos? Só faz um mesmo pq os estudos excluíram esses pacientes acima de 75 anos então a gnt não sabe a reação. E se não tiver Trombolítico faz oito logo? Não. Vc só faz oito pra evitar trombose do STAND, se vc não vai fazer cate não tem pq fazer oito comp de Clopidogrel. Se não for fazer trombolítico? Você tá na nossa realidade, não tem hemodinâmica disponível também não tem trombolítico. Então vc vai fazer 2 AS + 4 Clopidogrel (Esse é o tto da SCA sem SUPRA) e fazer o resto do tto da SCA só com remédio e ficar esperando a insuficiência cardíaca do pcte. 
O STAND só coloca qndo ele tá 100% ocluído, a gnt tá falando da SCA com supra, se tem SUPRA tá 100% ocluído, etão vc tem que usar. Na SCA sem SUPRA vc tbm faz o estudo no pct, só que a gnt chama isso de ESTRATIFICAÇÃO INVASIVA. Na com SUPRA é Angioplastia 1ª pq vc tem que abrir logo o vaso pq tá fechado, isso é angioplastia primária. Na sem SUPRA, vc faz o CATE pra saber quais artérias tem lesão importante, mas não coloca o STAND logo. 
Se pct tem mais de 75 anos é um comp só de Clopidogrel, independente de pra onde ele vá, se vai fazer Trombolítico ou CATE. Idoso > 75 anos: 2 AS + 1 CLOPIDOGREL
Aí vc vai dar outra medicação, que é a Heparina de baixo peso molecular (ENOXAPARINA), que inibe fator Xa da coagulação. Um mg por kg subcutâneo de 12/12h. Paciente de 60kg, 60mg subcutâneo de 12/12h. 
Então vcs vão ver que todo mundo tem ansiedade de fazer Morfina e Nitrato p tirar a dor do pct, fazer o betabloq pq qndo vc faz o betabloqueador diminui a FC e diminui consumo de O2 do miocárdio, então melhora a cardiopatia, mas isso não é o principal. O principal ta aqui é vc dar o antiagregante e o anti coagulante. Afinal de contas foi a agregação e coagulação que fizeram o trombo. O restante da prescrição, se vc não desenrolar na hora não tem problema, se vc fizer aquilo ali vc salva o pct. Mas vamos entender o resto... Vou fzer também uma estatina de alta potência. Pq eu faço estatina? A base da doença é aterosclerose. IECA? Pq eu faço mesmo qndo a pessoa não é hipertensa? Pra inibir o remodelamento, pq se o paciente infartou ele já vai começar a remodelar. O betabloqueador: pra diminuir FC e diminuir consumo de O2 pelo miocárdio, só que esses sub itens do item 4, vc deve iniciar em 24 da dor, não são urgentes. Tem gente que tem uma ansiedade louca de dar logo o betabloqueador, não faça isso antes de 24h do infarto pq muitas vezes o pcte tá taquicárdico como mecanismo de compensação ai vc vai lá e quebrao mecanismo de compensação, o pct vai lá e choca. O s últimos são sintomáticos, é que nem dipirona pra dor de cabeça. Isordil sublingual 5mg, tá com dor no peito? Um embaixo da língua, se melhorar acabou. Não melhorou? Mais outro. Mesmo assim n melhorou? Após 5min dá o terceiro, depois do 3º se não melhorou ai vc faz morfina. Não melhorou? Faz o TRIDIL que é a nitroglicerina venosa, nitrato venoso. É entender a essência da prescrição. Oxigênio eu faço pra quem tem saturação menor que 94% mas o que mais importa é a dose de ataque de AS e CLOPIDOGREL. 
Se por ex em João Lisboa chega um paciente com dor torácica, eu faço a abordagem inicial do pcte, tem o trombolítico. Ligo lá no São Rafael que pe quem faz o serviço de hemodinâmica pelo SUS e o médico fala que só vai poder fazer CATE daqui a 6h. Ai tu vai deixar o coração fritando por 6h? Não né? Vc vai lá e faz o trombolítico, 4 comprimidos de trombolíticos somente, mesmo que vc tenha a intenção de mandar ele depois pro cate. Aí o medico vai pegar e ver: lá em Jão Lisboa ele já fez 4 Clopidogrel, tá faltando quantos? Mais 4. Aí o hemodinamicista só complementa a dose. 
Pessoal, nem tudo que parece é. Tem um supra aqui no ECG inicial ai vc faz um nitrato sublingual e repete o eletro, o pct fala pra vc que a dor passou, supra sumiu. Se supra desapareceu espasmo coronariano/ angina vasoespasmo ou Angina de Prizmetal. Se não desaparecer o SUPRA é placa de aterosclerose mesmo. Mas isso aqui é ruim de se fazer na prática pq vc não tem disponível esse eletro. Então é melhor vc conduzir como trombo mesmo, placa de aterosclerose. 
Agora, vc vai encontrar a artéria culpada pra poder fazer a angioplastia dela. (vídeo do CATE). Vai canular o óstio da coronária. Pronto, passou o balão, coloca o STANT, abriu e reperfundiu. Reperfundiu? Vc vai manter o AS pelo resto da vida e Clopidogrel por um ano. Depois de um ano vc tira o Clopidogrel pq o risco de trombose do STANT é maior no 1º mês, depois ele fica tranquilão. Mas se a pessoa é hipertensa? Os AINES diminuem os anti hipertensivos pq eles fazem o efeito contrário ao IECA. 
ENTÃO, se eu n tenho hemodinâmica disponível eu vou fazer o que? TROMBOLÍTICO p degradar a fibrina e dissolver o coágulo. Quem é melhor? Angioplastia ou trombolítico? ANGIOPLASTIA. Os estudos mostram que ao incidência de desfechos adversos principais: óbitos e AVC são maiores em pacientes que usaram trombolítico. Tempo é músculo, agora aqui é confusão, tem que ter mt concentração. 
Qnto tempo eu tenho p tratar o pct com angioplastia? 12h do início da dor. Então pessoal 12h é o tempo padrão outro pra tratar o pct, pq após 12h na maioria das vezes já tem muita necrose e aí já não vale mais a pena. Quando a pct chega a mais de 12h sem dor, aquele mm dele já se foi, se vc abrir a artéria vc só vai fazer lesão de reperfusão. Vc abre e começa a liberar radicais livres que vão p microcirculação e aí fecha as pequenas artérias e termina de lascar o pct. Das poucas vezes que eu vi a angioplastia do pct após as 12h que não tinha mias nenhum indicação de fazer, o pct fez foi pior clinicamente. Então o tempo é de 12h, mas vc pode fazer após 12h? PODE. Em que situação? Por exemplo, a pessoa ta la, chega p vc com dor torácia, ai vc fez o tto, passou 12h e ela ainda continua com dor, mesmo tomando morfina e nitrato venoso, não melhora, e ai? Se a pessoa tem ddor subtende-se que tem miocárdio viável, pq necrose o pciente não sente mais dor. Se tem miocárdio viável vale a pena ainda fazer o CATE, mas é assim se foi refratário ao tto clínico e passou das 12h pode mandar pro CATE ou então tem 14/15h de dor mas abriu um EDEMA AGUDO DE PULMÃO ou fez um CHOQUE CARDIOGÊNICO CATETERISMO. Ou ARRITIMIA VENTRICULAR MALIGNA CATE. Então são 4 situações que vc vai mandar o pt pro CATE mesmo após as 12 horas:
Paciente refratário ao tto clínico
EDEMA AGUDO DE PULMÃO
CHOQUE CARDIOGÊNICO
ARRITMIA VENTRICULAR MALIGNA
Então chegou p gnt um pct com 6h de dor, eu tenho qnto tempo p tratar? Mais 6h, o ideal é que faça o quanto antes. Então foram criados alguns tempos que marcam a otimização daquele serviço de hemodinâmica. Em quanto tempo no max da chegada do pct na emergência ele tem que ter feito todo o procedimento? 90min (esse é o tempo porta-balão). Outra situação: eu to lá em Buriticupu e sei que aqui tem hemodinâmica, o tempo de transporte de lá pra cá dá 3h em média, aí chegou esse mesmo pct com 6h de dor, eu tenho qnto tempo pra tratar? 6h. Mas existe um tempo ideal de transporte que é de 120 min (duas horas). Então, eu vou ou não vou passar do tempo ideal? SIM. Se eu sei que vou passar do tempo ideal pra transportar aí eu vou ter que tomar uma conduta lá mesmo, antes de mandar. Que conduta é essa? TROMBOLÍTICO. A partir do momento que eu devido fazer o trombolítico, isso deve ser feito o quanto antes e não deve passar de 30min. O tempo porta balão é da hora que eu pego o pcte ate a hora que ele tem que fazer o CATE, não pode passar de 1,5h, se demorar mais de 1,5h quer dizer que o teu serviço de hemodinâmica não ta dando conta de resolver a demanda., então porta balão é so qndo o serviço tem hemodinâmica. O tempo porta-agulha é em qualquer serviço, é o tempo que vc tem que fazer o trombolítico que é 30min mesmo que depois vá fazer o cateterismo, o tempo é 30 min. 
Toda vez que vc vai fazer um trombolítico vc tem que checar as contra indicações que tem as absolutas e as relativas. As absolutas são aquelas que vc n vai fazer de jeito nhm, e as relativas vc consegue até pesar risco e benefício ou reverter. Por exemplo, se chega uma pessoa com uma pressão de 200, vc consegue baixar pra que essa contra indicação desapareça. Aí vc vai e faz o trombolítico. Eu não decoro nem a pau, prefiro olhar as contra indicações no celular. O ideal é que o serviço tenha um protocolo e vc preencha esse protocolo pq a chance de errar isso aqui são altíssimas. 
O trombolítico pode ser feito até pelo SAMU, o ideal é que seja numa Usa pq tem que ter pelo menos o eletrocardiógrafo ou o monitorzinho pra vc vê se tem critério de reperfusão. Então qndo vc usa o trombolítico, vc espera que em 1,5h ou duas do trombolítico o SUPRA baixe pelo menos 50% da altura dele, que a onda T que tá positiva inverta e que a dor desapareça ou pelo menos diminua sua intensidade. Então esses são critérios de reperfusão, ai tem três trombolíticos, quem é melhor: TENECTEPLASE, ele é tão mais fibrino específico qnto seguro, é uma seringa já ajustada pelo peso, é muito prático pq não precisa ficar fazendo calculo. Num serviço pre hospitalar (SAMU) o ideal é TENECTEPLASE, só que uma ampola custa 4 mil reais e um CATE pro SUS custa 600 reais, então não é vantajoso. A que era mais usada é a ESTREPTOQUINASE, o problema é que uma vez que vc usa, se for usar a segunda vez a chance de reação anafilática é quase 100%, muito alta, então vc não usa duas vezes a ESTREPTOQUINASE, é extremamente imunogênica. A ALTEPLASE é melhor que a ESTEPTOQUINASE pq não induz reação alérgica, só não é tão fibrino específica qnto a TENECTEPLASE. A ALTEPLASE ainda tem a vantagem de poder ser usada no AVCisqueêmico, então, se um serviço tiver que comprar um, vai ser a ALTEPLASE pq trata duas patologias. 
Heparina vc faz 1mg por quilo subcutâneo de 12/12h, mas se o pct tiver mais de 75 anos vc faz 0,75mg/kg subcutâneo de 12/12h. Se o clerence de creatinina dele for menor que 30 em vez de ser de 12/12h vc faz a cada 24horas.
Segundo caso: o mesmo caso de cima só que a paciente é diabética. Qual é a dor? Do tipo A, pcte diabética, alto risco. Aí eu faço eletro e veio normal, paro ai? Não. Faz CK MB e Troponina. Se forem positivas isso é um IAM SEM SUPRA cate até 48h, se forem negativas é Angina instável cate em até 72h. É obvio que vc vai fazer o quanto antes, mas sabendo que vc não pode perder esse time aqui. Aquela coisa, o tempo porta balão é 90min mas se for 5min melhor ainda, o tempo é de 12h pra tratar a dor, mas se for de 2h é melhor ainda. Oque muda pra tratar SCA com supra da sem supra? 1°) Clopidogrel Nunca o ataqueaqui vai ser de 8 comp, o ataque é sempre de 4 comp, com exceção de mais de 75 anos que é só 1 comprimido somente. 2º) Usa trombolítico aqui? Tem gnt que raciocina assim: a artéria tá quase fechada, se eu usar trombolítco eu vou raspar a lesão ai eu vou diminuir a placa de gordura, mas não. O trombolítico é pra agir no trombo, se não tem trombro, vc pode erodir a placa e aí sim vc vai criar um trombo, ai vc transforma uma SCA sem supra em uma com supra. Então se é sem supra vc tbm não usa trombolítico 3º) Tempo em relação ao cate, na SCA com supra é 12h, na SCA sem supra é de 24 a 72h. Só essas 3 diferenças, o resto é tudo igual. 
Qual o objetivo do cate qndo o infarto é com supra? Abrir a artéria ai eu já coloco o stant, então o cateterismo tanto foi diagnóstico qnto terapêutico, isso eu chamo de angioplastia primária, na angioplastia 1ª eu só faço na SCA com supra. Aqui na sem supra, eu vou fazer p saber o diagnóstico, pra saber qual o padrão de lesão. A maioria desses pacientes tem lesão passíveis de tto cirúrgico, pode ter lesão de tronco, de DA proximal. É óbvio que se der pra tratar, eu trato. Só que não é angioplastia primária, por definição pra ser primária tem que tá totalmente fechada. Por exemplo, eu fiz um cate num pct sem supra e mostra que duas artérias dele a CD e a CX no terço médio tem lesão de 70 e 80%, eu vou mandar pra cirurgia por causa disso? NÃO, coloco um stant, mas isso é angioplastia primária? NÃO. Então, qndo o pct chegar com angina instável, eu tenho que estratificar o risco dele pra saber se ele é de alto, médio ou baixo risco. Pq se esse pct for de baixo risco eu posso mandar ele fazer um teste provocativo de isquemia ou um teste ergométrico ou uma cintilografia. Mas se ele for de alto risco ou de risco intermediário, vc manda logo pro cateterismo. É melhor um cate branco do que vc mandar o pct de alta. Existem vários scores, vcs não tem que decorar, vou só comentar pq é a prática. Essa é a fase que vc pode chamar um cardiologista pq vc tem até 72h pra decidir, vc toma a conduta inicial e pede o parecer, que aí o cardiologista vai usar os escores. 
Tem o TIIMI, que se ele fizer > de 3, vai pro CATE. 1 ou 2 é de baixo risco e vc pode dar alta. Existe um outro score que é o grace, que vc tem que fazer com uma calculadora pq vai depender do clearence de creatinina, ou seja, depende de ex laboratoriais, na chegada do pct vc não consegue isso logo. O que importa é quem é de alto risco e quem é? Quem tem mais de 75 anos, quem tem dor progressiva nas ultimas 48h, dor precordial prolongada mais de 20min em repouso. Assim, qual a definição de SCA? Dor torácica típica que surge em repouso e dura mais de 20min, então, se durou mais de 20min por definição, todo mundo é alto risco ai vc manda p CATE. Ngm fica confortável de pegar uma angina instável e mandar p casa, pede o CATE. 
 
Nessa última eu preciso saber só a primeira e a ultima coluna (alto e baixo risco).
Terceiro caso: mesmo caso só com dor do tipo A mas baixa probabilidade de DAC. Eu consigo mandar esse pct pra casa? Não. Aí eu deixo em observação e faço a cada 3h CK MB e Troponina e ECG, so só tudo der normal que eu dou alta. Essa observação é de 9 a 12h, se nesse período der tudo normal CASA. 
Principais complicações de infarto: Reinfarto, arritma, choque cardiogênico, insuficiência cardíaca, inflamar pericárdio, fazer CIV, que é quando rompe o septo intraventricular e infarta as artérias septais. Em quantos dias acontecem as complicações pessoal? De 3 a 5 dias, por isso todo mundo que infarta tem que ficar internado pelo menos 5 dias. CIV pós infarto vc vai diagnosticar assim? Pct infartou parede anterior, vc auscultou tava beleza, ai vc volta e depois de uns 3 dias aparece um sopro. Sopro novo, se o infarto foi de parede inferior é pq teve lesão do músculo papilar, ai ficou “disfuncionante” dando insuficiência mitral aguda, qndo acontece é catastrófico, pct faz EAP violento, na CIV não pct espera um pouco mais. Qual a principal causa de morte nas primeiras 72h após infarto? ARRITMIA.