RN - Capitulo 04

Prévia do material em texto

CAPÍTULO 4 : CUIDADOS COM O RECÉM-NASCIDO 
ASFIXIADO 
 
 
ESTRATÉGIAS NO CONTROLE DA ASFIXIA DURANTE O NASCIMENTO 
 
Certas condições durante a gravidez estão associadas com o aumento do risco 
de asfixia ao nascer (ex. parto prematuro, pré-eclâmpsia) e sinais precoces de 
asfixia podem ocorrer durante o trabalho de parto (anóxia intra-útero). 
 
Quatro estratégias para controlar a asfixia podem ser identificadas: 
1. encaminhamento das gestantes de alto risco para um nível de cuidado 
terciário 
2. reconhecimento precoce no pré-natal dos sinais de possível asfixia (perda 
de líquido amniótico meconizado, ritmo cardíaco fetal anormal) 
3. manuseio adequado do RN asfixiado (checar e manter sempre pronto o 
material de ressuscitação) 
4. manuseio das condições pós-asfixia 
 
Os dois primeiros pontos estão sob responsabilidade dos obstetras e parteiras. 
Os profissionais de saúde envolvidos nos cuidados neonatais devem ter 
certeza que estas intervenções são feitas com colaboração e promoção da 
comunicação interpessoal da equipe (capítulo 11). Este capítulo irá tratar dos 
pontos 3 e 4 acima. 
 
 
SINAIS CLÍNICOS E CLASSIFICAÇÃO DOS RN ASFIXIADOS 
 
Por muitos anos a escala de Apgar, que originalmente tinha como objetivo a 
classificação das condições dos RN expostos a analgesia obstétrica e 
anestesia (ver tabela 1), foi usada para sistematizar observações da vitalidade 
do RN tanto para terapêutica como prognóstico. 
 
Há muitos problemas no uso desta escala: 
1. não é, com freqüência, avaliada corretamente. 
2. quando é corretamente pontuada, a avaliação do Apgar toma muito tempo e 
este tempo precioso não pode ser perdido quando é necessário uma 
ressuscitação imediata. 
3. não serve como índice para estabelecer prognóstico (apenas Apgar muito 
baixo aos 10 ou 20 minutos após nascimento é preditor de dano 
neurológico). 
 
 TABELA 1 - Avaliação do RN: escala de Apgar 
 
 SINAIS PONTUAÇÃO 
 0 1 2 
 BATIMENTOS CARDÍACOS ausente FC < 100 bpm FC > 100 bpm 
 
 ESFORÇO RESPIRATÓRIO ausente irregular choro forte 
 
 TONUS MUSCULAR largado flexão das ativo 
 extremidades 
 
 RESPOSTA AO CATETER NASAL sem resposta careta tosse 
 
 COR azul, pálido extremidades corado 
 cianosadas 
Um sistema mais rápido e fácil que o Apgar pode ser usado na identificação 
dos RN que necessitam de ressuscitação imediata, observando apenas dois 
parâmetros mais importantes: 
• respiração 
• batimentos cardíacos 
 
A avaliação do RN por esses dois parâmentros permite identificar rapidamente 
os bebês com asfixia neonatal moderada ou grave e providenciar 
ressuscitação de acordo com a resposta ao tratamento (ver quadro 3). 
 
 
 MANUSEIO DE RN ASFIXIADO 
 
Se a criança tem uma respiração ausente ou irregular ou freqüência cardíaca 
menor que 100 bpm dentro de 30 segundos após o parto, a ventilação deve ser 
iniciada e a criança reavaliada poucos minutos após. Não se deve perder 
tempo com estímulos cutâneos. Clampear e seccionar o cordão e transferir 
para mesa de ressuscitação (ver QUADRO 1) 
 
1. NA ASFIXIA NEONATAL MODERADA a respiração do RN é lenta, irregular ou 
mesmo ausente. A freqüência cardíaca é de 100 bpm, o tônus muscular é 
relativamente bom e há cianose. O RN deve ser ventilado por máscara e balão 
autoinflável durante 1-2 minutos e ser reavaliado. Se respira regularmente e a 
freqüência cardíaca é maior que 120 bpm, dá-lo à mãe. 
 
No caso de continuar com respiração irregular e a FC manter-se abaixo de 
100 bpm deve ser entubado e faz-se massagem cardíaca externa. Situações 
intermediárias com melhora da FC maior que 100 e menor que 120 bpm e 
manutenção da respiração irregular, ventilar por mais alguns minutos e 
reavaliar após. 
 
O método mais comum de ventilação é por máscara e balão autoinflável. Cerca 
de 85% dos bebês, mesmo com asfixia grave, podem ser efetivamente 
ventilados e beneficiados se são usados a técnica e o equipamento 
adequados. Nenhum outro procedimento ou equipamento é necessário em 
tais casos. 
 
O balão autoinflável, comumente denominado AMBU em nosso meio, deve: 
1. ser auto-expansivo com um volume de aproximadamente 250-300 ml - no 
máximo 750 ml 
2. ser fácil de limpar e esterilizar em solução de hipoclorito de sódio 
3. ser fácil de montar sem risco de mau funcionamento 
 
Muitos balões autoinfláveis têm válvulas que limitam a pressão. Com o uso de 
máscara de ventilação não há risco significante da pressão ser muito alta 
(devido ao vazamento para o esôfago). A máscara deve ser adequada à face. 
Máscaras circulares e macias são mais eficientes que as triangulares. Quando 
necessário usar fluxo de oxigênio de 3 litros para os ambus menores e de 5 
litros para os maiores. 
 
 
 
 
 
 
 
Como posicionar a máscara e usar corretamente o balão 
autoinflável? 
!O RN deve ser colocado em posição supina com a cabeça 
levemente inclinada para trás. 
 !Ajustar adequadamente a máscara sobre a face cobrindo boca, 
nariz e ponta do queixo evitando pressão sobre os olhos e 
pescoço. 
! As primeiras ventilações requerem pressão positiva de 
insuflação mais altas, em média 30 a 40 cm de H2O (ou mesmo 
50 a 70 cm de H2O). Quando os pulmões estão cheios, a 
ventilação torna-se mais fácil, necessitando apenas 15-20 cm de 
H2O em crianças com pulmão normal, ou 30-40 cm de H2O em 
crianças com doenças pulmonares. 
 
Uma elevação suave da caixa torácica é a melhor indicação que a 
ventilação está sendo adequada. 
 
 !A freqüência das ventilações deve ser de 40 a 60 insuflações 
por minuto. 
Se houver dificuldades em manter este ritmo de insuflações 
pensar ou falar em voz alta enquanto comprime e libera o balão: 
 aperta - solta - solta - aperta - solta - solta - aperta - solta - solta... 
 
 
 
Ventilação ineficaz é causada por: 
• inadequado ajuste entre a máscara e a face 
• obstrução das vias aéreas 
• pressão insuficiente. 
É sempre importante observar a expansão do tórax a cada ciclo e medir a 
freqüência cardíaca para avaliar o efeito da respiração assistida. 
 
Se o ajuste da máscara é inadequado ou há escape principalmente pelas 
bochechas e base do nariz, reposicione a máscara e tente conseguir um ajuste 
melhor, exerça um pouco mais de pressão sobre as bordas. Não pressione a 
máscara com força contra a face do RN. 
 
A obstrução das vias aéreas pode impedir uma ventilação adequada: 
reposicione a criança com leve extensão do pescoço, se há excesso de 
secreção aspire a boca, orofaringe e nariz e ventile o paciente com a boca 
aberta. 
 
Na sequência, a aplicação de uma pressão maior no balão autoinflável vai 
depender do equipamento utilizado. As vezes é necessário obstruir 
cautelosamente a válvula de escape para se obter uma pressão maior. 
 
 
 
 
 
 
 
 
2. O RN SEVERAMENTE ASFIXIADO não fará nenhum esforço respiratório 
durante os primeiros 30 segundos de vida, a FC será menor que 100 bpm, com 
tônus muscular fraco e a cor da pele cinza ou pálida. 
 
O RN deve ser ventilado com máscara e ambu por 1-2 minutos e então 
reavaliado. 
• Se o RN continua com respiração irregular ou ausente e FC maior que 
100 bpm, continuar com a ventilação por máscara e ambu por 4-6 minutos, 
então reavaliar outra vez. Se a respiração e o coração tornam-se regulares, 
dar o RN à mãe. 
 
• Se o RN não está respirando bem e a FC é menor que 100 bpm após 1-2 
minutos de ventilação com máscara e ambu, a entubação endotraqueal e a 
massagem cardíaca externa serão necessárias. Se durante a entubação e a 
massagem a FC não melhora ou piora progressivamente, usar drogas 
vasoativas. Manter a ventilação e a massagem cardíaca durante a 
aplicação dessas drogas. 
 
 
Massagem Cardíaca Externa: 
 
⇒ Posicionar os polegares ou os dedos indicador e médio noterço inferior do 
esterno. 
⇒ Comprimir 1 a 2 centímetros na frequência de 120 movimentos por minuto. 
 
Esta manobra deve ser suave com o tempo de compressão igual ao de 
relaxamento sendo que os dedos não devem ser retirados do esterno durante 
esta última fase. A massagem deve ser sempre acompanhada de ventilação. 
 
 
Entubação endotraqueal - raramente é a primeira coisa a ser feita. 
A indicação mais freqüente é quando a ventilação com balão e máscara é 
prolongada (superior a 6 minutos). 
 
A entubação endotraqueal pode ser apropriada como primeira intervenção 
apenas quando: 
• é necessário aspirar a traquéia sob visualização direta na presença de 
mecônio espesso 
• RN de muito baixo peso com asfixia severa 
• RN com respiração ausente ou FC muito baixa 
• RN com suspeita de hérnia diafragmática 
 
 
Suplementação de oxigênio 
 
É geralmente recomendado para ressuscitação, entretanto deveria ser usado o 
oxigênio misturado com ar (50-60% de O2). O uso de 100% de oxigênio pode 
resultar em atelectasia dos pulmões e pode ser tóxico. Em muitos hospitais o 
oxigênio puro é o único gás disponível. Quando só se dispõe de oxigênio puro 
usá-lo apenas enquanto o RN apresentar cianose. Há boas razões para se 
assumir que o ar é tão efetivo para ressuscitação quanto o oxigênio e não há 
certamente razões para evitar-se ventilação com pressão positiva através 
do balão autoinflável pela falta de oxigênio. Não utilizar oxigênio sob 
pressão com cateter nas narinas. 
 
 
 
 
 
 
Drogas vasoativas 
 
Durante a entubação endotraqueal e massagem cardíaca externa, se a FC não 
melhora ou piora progressivamente, pode se suspeitar acidose metabólica com 
depressão do miocárdio. Verificar, no entanto, se não está havendo falha 
técnica da ventilação. Na necessidade de estimulação miocárdica usa-se 
adrenalina e para melhorar a eficácia da mesma administra-se bicarbonato de 
sódio que corrige parcialmente a acidose metabólica. 
 
1. Adrenalina 
 
Apresentação comercial - Adrenalina solução a 1/1.000 - 1 ampola = 1 ml 
• Diluir em seringa estéril 0,1 ml de adrenalina com 0,9 ml de água destilada 
estéril tornando a solução 1/10.000 
• A dose a ser aplicada é de 0,1- 0,3 ml/kg da solução 1/10.000 por via 
endotraqueal, cateter umbilical ou intra-óssea. 
• A resposta esperada é o aumento da FC > 100 bpm em 30 segundos. 
Repetir a cada 3-5 minutos. Não é efetiva se existir acidose importante e 
hipotermia. 
A adrenalina não pode ser administrada misturada com o bicarbonato de 
sódio. 
 
2. Bicarbonato de sódio: 
 
Indicado na acidose metabólica presumida - parada cárdio-respiratória (PCR) 
prolongada - quando se está realizando ventilação eficiente sem aumento da 
freqüência cardíaca. 
Apresentação comercial - Bicarbonato de Sódio a 8,4% (1ml =1 mEq) ou a 
10% (1ml =1,2 mEq) 
• Diluir em seringa estéril 5 ml de bicarbonato de sódio com 5 ml de água 
destilada estéril . Dessa diluição, 1 ml contém 0,5 ou 0,6 mEq de 
bicarbonato. 
• A dose a ser aplicada lentamente (no mínimo em 2 minutos) por via 
endovenosa é de 1 - 2 mEq/Kg de bicarbonato podendo também ser usada 
pelo cateter umbilical ou pela via intra-óssea. 
• A resposta esperada é o aumento da FC > 100 bpm em 30 segundos. 
 
Repetir a adrenalina se não houver resposta anterior. Injetar no entanto um 
pouco de água destilada para limpar o transfuso ou o cateter uma vez que o 
bicarbonato inativa a adrenalina. 
Evitar o uso de bicarbonato de sódio no RN que pesa menos de 1500g pelo 
risco de hemorragia intracraniana. 
Manter a ventilação e a massagem cardíaca durante a aplicação dessas 
drogas. 
 
TRATAMENTO DO BEBÊ PÓS-ASFIXIA 
 
O bebê pós-asfixia tem maior risco de hipoglicemia e hipotermia. Um correto 
manuseio inclui: 
• mantê-lo em ambiente aquecido 
• promover o aleitamento precoce e freqüente - alimentação por gavagem 
com o leite materno se não for capaz de sugar (ver capítulo 5) 
• promover o contato precoce e freqüente do RN com a mãe 
• planejar visitas de seguimento muito próximas para melhor avaliação do 
crescimento e desenvolvimento desse bebê. 
 
 
 
 NASCIMENTO 
 ⇓ 
COLOQUE O BEBÊ EM UMA SUPERFÍCIE COM AQUECIMENTO 
 DESOBSTRUA AS VIAS AÉREAS SEQUE O BEBÊ 
 
 
 AVALIE 
 1. RESPIRAÇÃO IRREGULAR / AUSENTE IRREGULAR / AUSENTE 
 
 2. FREQUENCIA CARDÍACA NORMAL ( FC > 100 bpm) AUSENTE ou FC < 100 bpm 
 ↓ ↓ 
 CLASSIFIQUE ASFIXIA NEONATAL ASFIXIA NEONATAL 
 MODERADA SEVERA 
 ↓ ↓ 
 
 MANUSEIE VENTILE COM AMBU E MÁSCARA VENTILE COM AMBU E MÁSCARA 
 ( 1 - 2 minutos) ( 1 - 2 minutos) 
 
 
 RESPIRAÇÃO REGULAR 
 FC > 120 bpm 
 
 
 
 RESPIRAÇÃO IRREGULAR 
 OU AUSENTE 
 
 
 
APNÉIA 
 " FC > 100 bpm FC < 100 bpm 
 DÊ O BEBÊ A SUA MÃE 
 ↓ 
 # O2 COM MÁSCARA E AMBU (3 -4 
MIN) 
 INTUBAÇÃO ENDOTRAQUEAL 
 + 
 RESPIRAÇÃO REGULAR RESPIRAÇÃO IRREGULAR MASSAGEM CARDÍACA 
 FC > 120 bpm FC < 100 bpm EXTERNA 
 DROGAS