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FICHA DE AVALIAÇÃO FUNCIONAL EM REUMATOLOGIA IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE: DATA DA AVALIAÇÃO: NOME:____________________________________________________________________ ENDEREÇO:_________________________________________________________________ GENERO:_(___) F (____)M ______IDADE:__________ESTADO CIVIL:__________________ NACIONALIDADE: ___________________________NATURALIDADE:___________________ ESCOLARIDADE:_______________________________PROFISSÃO:____________________ DIAGNOSTICO CLINICO:______________DIAGNOSTICO CINESIOFUNCIONAL:____________ QUEIXA PRINCIPAL:__________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ QUEIXA ATUAL:______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ HISTORIA SOCIAL E FAMILIAR:__________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ MEDICAÇÃO ATUAL:____________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ SINAIS VITAIS:________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ EXAMES FISICO: INSPEÇÃO:____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ PALPAÇÃO:____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ ADM:________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ EXAMES COMPLEMENTARES:_____________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ CONDUTA FISIOTERAPEUTICA:____________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ FISIOTERAPEUTA RESPONSAVÉL: _________________________________ _________________________________ __________________________________
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