Aula 7 - Técnicas Anestésicas Maxilares

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Técnicas Anestésicas da Maxila
Considerações Anatômicas
Difere completamente do osso mandibular; É um osso altamente poroso;
Porém a partir do processo zigomático da maxila, o osso se torna um pouco mais compacto e, além disso, perde uma direção paralela a face vestibular dos dentes, assumindo uma direção mais convergente em direção ao processo pterigoide.
Principais nervos: 
- Nervo alveolar superior posterior: (ramo que sai diretamente da fossa pterigopalatina): penetra em foraminas existentes na região de tuberosidade da maxila para inervar 3º e 2º molar e 1º molar (exceto sua raiz mésio vestibular) e todo mucoperiósteo vestibular relacionado a esses dentes.
- Nervo alveolar superior médio: (penetra no canal infraorbitário) inerva 1º e 2º pré molar e raiz mésio vestibular do 1º molar superior e todo mucoperiósteo vestibular relacionado a esses dentes;
- Nervo alveolar inferior anterior: (sai quase antes de emerger no forame infra orbitário) inerva incisivo central, lateral, canino superior e todo mucoperiósteo vestibular relacionado à esses dentes .
-Nervo Palatino maior (sai pelo forame palatino maior) e inerva todo o mucoperiósteo palatino de mesial de 1º pré molar até distal 3º molar. Temos nervo palatino maior do lado esquerdo (inerva metade dos 2/3 anteriores do palato duro) e nervo palatino maior do lado direito (inerva a outra metade)
- Nervo Nasopalatino: emerge pelo forame nasopalatino ou forame incisivo. Temos apenas um nervo, pois ele é fusionado. Vai inervar o mucoperiósteo palatino de distal de canino até distal de canino. (1/3 anterior do palato duro).
- TÉCNICA INFILTRATIVA (SUPRA PERIOSTEAL)
Essa técnica é muito interessante na maxila, por ser altamente porosa e por ter a característica dos nervos passarem muito próximo das estruturas ósseas.
Na técnica infiltrativa depositamos a solução anestésica próxima as terminações nervosas de um nervo, dessensibilizando toda aquela estrutura.
Quais são as estruturas insensíveis (que estão anestesiadas) após o bloqueio utilizando a técnica infiltrativa?
- ex: Bloqueio do nervo alveolar inferior e lingual - áreas insensíveis: todos os dentes inferiores, mucoperiósteo vestibular de incisivo central até 1º pré molar inferior, metade do lábio inferior, mucoperiósteo lingual de todos os dentes, metade do assoalho da boca e metade dos 2/3 anteriores da língua ;
Geralmente na técnica infiltrativa, vamos anestesiar o dente em questão, o mucoperiósteo vestibular e o osso alveolar relacionado ao dente em questão.
(ou seja, insensibiliza apenas a região).
Ex: Se eu for fazer uma restauração em um incisivo central superior, por exemplo, isso é o suficiente, mas se eu for fazer uma cirurgia, não será suficiente, pois o palato não está insensibilizado. Nesses casos é necessário fazer uma complementação palatina.
Se fosse uma endodontia, iria depender da colocação do grampo;
Topograficamente a maxila é como se fosse uma pirâmide, onde a base é a oclusal e o ápice seria o osso nasal (ela converge em direção ao osso nasal, não é reta). Então o objetivo é depositar a solução anestésica o mais próxima possível ao osso. Para isso, o carpule não pode ser colocado paralelo a face vestibular do dente (pq a medida que vou penetrando, vou afastando do osso) e sim paralelo ao longo eixo do dente.
Descreva, como você faria a anestesia de um incisivo lateral superior?
*OBS: Isso serve para o incisivo central/lateral ou canino ou 1º e 2º pré molar ou raiz mésio vestibular do 1º molar, ou seja, todas as estruturas inervadas pelo nervo alveolar superior anterior e nervo alveolar superior médio podem ser insensibilizadas por essa técnica:
Primeiramente posicionar o paciente com o plano oclusal maxilar em 45º com o solo;
Secar a região de fundo de vestíbulo, relacionada a esse dente e aplica anestésico tópico benzocaína a 20%, deixando ele agir durante 1 min.
Enquanto isso montar o carpule com refluxo, com uma agulha 30 G curta, e um tubete de solução anestésica.
O paciente com a boca entre-aberta (com a boca totalmente aberta não conseguiremos everter e visualizar a região de fundo de vestíbulo), vc everte um lado, penetra com seu carpule com sua agulha 30 G curta, com o bizel voltado para o osso, penetra 3 a 6 mm (vai depender do tamanho do dente e da profundidade do fundo de vestíbulo) injeto 0,9 ml (metade do tubete), fazendo refluxo. Deixo agir durante 5 a 10 min e começo a fazer o meu procedimento ( Estruturas insensibilizadas: o dente, o osso alveolar e o mucoperiósteo vestibular relacionado a esse dente).
*OBS: Não posso fazer extração do dente, utilizando apenas essa técnica, pq o palato ainda não estará insensibilizado.
A partir do processo zigomático da maxila, que é + ou – na altura da raiz mésio vestibular do 1º molar superior, eu tenho um osso mais compacto, não aceitando técnica infiltrativa, tendo que fazer um bloqueio de nervo. Minha área alvo será as foraminas existente na região de tuberosidade (essa técnica é chamada Tuberosidade Baixa).
- TUBEROSIDADE BAIXA 
Bloqueia o nervo alveolar superior posterior, que penetra nas foraminas existentes na região de tuberosidade. Então as estruturas anestesiadas serão: 3º e 2º molar e 1º molar (exceto sua raiz mésio vestibular), osso alveolar e mucoperiósteo vestibular relacionado a esses dentes.
Indicações:
- Tratamento em 2 ou 3 molares maxilares;
- Inflamação em área de infiltração;
- Insucesso em infiltração prévia;
- Extração de siso superior;
*OBS: Para fazer uma dentisteria ou a remoção do 1º molar superior, eu vou ter que além de fazer a técnica de tuberosidade baixa, uma infiltrativa na raiz mésio vestibular. E se for extração, ainda precisaremos fazer uma complementação palatina.
Descreva a técnica de tuberosidade baixa:
Primeiramente o paciente deve estar com o plano oclusal em 45º com o solo; Com a boca entre aberta (se ele abrir a boca toda, o processo coronóide vai assumir uma posição mais anterior, ficando justamente no local onde vamos penetrar com a agulha);
Correr o dedo indicador pelo fundo de vestíbulo até vc encontrar uma eminência óssea -> processo zigomático da maxila; Lateraliza o dedo, visualizando o fundo de vestíbulo;
Secar essa região e aplicar anestésico tópico benzocaína a 20% e deixa ele agir durante 1 min
Enquanto isso, montar seu carpule com agulha longa 27G e um tubete de anestésio; 
Retirar o anestésico tópico, correr novamente o dedo indicador pelo fundo do vestíbulo até encontrar o processo zigomático da maxila; Lateraliza esse dedo e penetra com seu carpule, com agulha longa 27G e bizel voltado para o osso, penetrar fazendo 45º com o Plano Sagital Mediano e 20º em relação ao longo eixo do 1º molar,(chegando assim nas regiões de foraminas) penetra de 16 a 20mm e injeta um tubete (1,8ml) fazendo refluxo; Aguardar de 10 a 15 min, bloqueando assim todo o nervo alveolar posterior superior.
*OBS: Direção correta da agulha:
Penetração do bizel em direção superior, mediana e posterior;
O erro + frequente é ela não assumir uma posição superior, assumindo só uma posição mediana e posterior, “horizontalizar muito”; (aí vc chega na região do plexo venoso pterigódeo, e rompendo esse plexo ao infundir a droga nessa região, teremos a formação de um hematoma).
*OBS: Em crianças temos uma penetração de 10 a 14 mm;
- TÉCNICA INFRA – ORBITÁRIA
Nessa técnica, a área alvo de depósito é na região do forame infraorbitário; Com uma pequena massagem, esse líquido que está na região externa vai se difundir internamente, fazendo um bloqueio tanto do nervo alveolar superior anterior, quanto do nervo alveolar superior médio; Ou seja, com apenas uma infusão conseguimos anestesiar o alveolar superior anterior e médio e todo mucoperiósteo vestibular relacionado à esses dentes.
Nervos anestesiados: Alveolares superiores médio e anterior, palpebral inferior, nasal lateral e labial superior
Áreas anestesiadas: (todas as áreas desses nervos) incisivos, caninos e pré molares superiores (osso e mucoperiósteo sobrejacente),pálpebra inferior, asa do nariz, lábio superior e raiz mesio vestibular do primeiro molar superior;
Como é realizada essa técnica?
Primeiramente pedir o paciente para olhar de maneira frontal, assim vc pode traçar uma linha imaginária que passa pela incisura supra orbitária, a pupila, a incisura infra orbitária, o forame infraorbitário, a comissura labial e o forame mentoniano;
Palpar a incisura supra orbitária, visualizar a pupila e palpar o forame infra-orbitário, cai mais ou menos 0,5cm. Então vc vai afastar o fundo do vestíbulo para visualizar a região de fundo de vestíbulo do 2º pré molar superior;
Posição do paciente com o plano oclusal maxilar em 45º com o solo;
Aplicar anestésico tópico na região de fundo de vestíbulo do 2º pré molar superior, deixa agir por 1 min.
Enquanto isso, monte o seu carpule com agulha 27G longa e um tubete de anestésico.
O paciente com a boca entre- aberta , pede pra ele assumir uma posição frontal; Palpa a incisura supra orbitária, visualiza a pupila, palpa a incisura infra orbitária a 0,5 cm mais ou menos, localiza o forame infra orbitário; 
Com o outro dedo vc afasta o fundo do vestíbulo, penetra com seu carpule paralelo a face vestibular do dente (se eu penetrar paralelo ao longo eixo do dente, vai tocar no osso), penetrando + ou – 16mm (+ou- metade da agulha longa) e vou fazer refluxo, com meu bizel voltado para o osso. Quando começar a infundir a droga, como o outro dedo vai estar no forame infraorbitário, vou sentir que o fluxo do anestésico expandiu logo abaixo do meu dedo, e vou massagear levemente para que o volume do anestésico se difunda mais facilmente para o interior do canal infra orbitário.
Aguardar de 10 a 15 min;
*OBS: a agulha não entra no canal infra orbitário. 
- ANESTESIA DO PALATO
Podemos utilizar 3 técnicas:
- Complementação palatina (uma p/ cada dente) (analogia às técnicas infiltrativas)
- Nasopalatino (bloqueio de nervo)
- Palatino maior (bloqueio de nervo)
Se eu faço o bloqueio na região do forame incisivo, vou ter a dessenssibilidade de todo mucoperiósteo palatino de distal de canino à distal de canino;
Se eu faço o bloqueio do palatino maior, vou ter o bloqueio de metade do mucoperiósteo palatino de mesial de 1º pré molar até distal de 3º molar (metade, pq eu também tenho um nervo palatino maior no lado oposto)
Complementação Palatina
É uma técnica em que eu faço uma infiltração à 0,5 cm da gengiva marginal livre, relacionado ao dente em que vou fazer a manipulação ;
Ex: Para uma extração de 1º molar superior, quais são as técnicas que eu tenho que utilizar?
Tuberosidade baixa, infiltrativa e complementação palatina
Para uma extração de 1º molar superior, quais são os nervos que tenho que bloquear?
Nervo alveolar superior médio, nervo alveolar superior posterior e ramo do nervo palatino maior
Como é realizada essa técnica?
Posicionar o paciente com o plano oclusal em 45º com o solo;
Seco a região de mucosa do palato à 0,5 cm da gengiva marginal livre;
Aplico anestésico tópico benzocaína 20% e deixar ele agir por 1 min;
Monto meu carpule com uma agulha 30G curta com 1 tubete de anestésico;
Penetro com meu carpule, com o bizel voltado para o osso á aproximadamente 0,5cm da gengiva marginal livre; Penetro poucos milímetros, até tocar no osso, injeto algumas gotas de anestésico (vou sentir a mucosa esquemiando – começou a esquemiar “fica branquinha”, paramos de anestesiar), e assim teremos a dessensibilidade do mucoperiósteo palatino relacionado aquela região).
*OBS: Essa técnica tbm poderá ser feita com agulha longa;
- Área anestesiada: Mucosa palatina na hora da infiltração;
- É uma técnica dolorosa, pois temos pouco tecido na região; Por isso é importante aplicar o anestésico tópico e tbm pressionar a região (pode ser até mesmo com o próprio dedo, ou com o cabo de espelho, penetrando logo ao lado dele) antes de infundir, fazendo uma pressão na região, promovendo menos dor ao paciente;
Bloqueio do nervo nasopalatino
- Fazer a introdução da agulha na região da papila incisiva, que é a expressão em tecido mole do forame incisivo, bloqueando todo o mucoperiósteo da porção anterior do palato duro de mesial à mesial de pré molar superior;
Como é realizada essa técnica?
Abertura máxima de boca, tbm é preciso pressionar a região antes de infundir, para aliviar a dor; Aplicação de anestésico tópico benzocaína 20% sobre a papila incisiva; A agulha entra lateral a papila incisiva, com penetração de 6 a 10 mm, injetando de 1/4 a 1/3 do tubete;
- Área anestesiada: muco periósteo da porção anterior do palato duro (de mesial á mesial dos primeiros pré molares superiores);
Bloqueio do nervo Palatino Maior
- Área anestesiada: Muco perióstio da porção posterior do palato duro (região de pré molares e molares);
Técnica:
Localizar a área do Forame Palatino maior ( geralmente entre o 2º e 3º molar superior) (entre o osso alveolar e o processo horizontal do palato.
Aplicar anestésico tópico e pressionar;
A agulha entra pelo lado oposto e vai fazer basicamente um angulo reto com o palato duro. Deposita-se 1/4 do tubete anestésico;
-BLOQUEIO DO NERVO MAXILAR
Técnica da tuberosidade alta
Técnica de Carrea (Abordagem pelo canal palatino maior)
São duas técnicas onde consigo fazer o bloqueio de todo o nervo maxilar.
Técnica de Tuberosidade Alta
É igual a técnica de tuberosidade baixa, só difere na quantidade de penetração e no volume de substância que vai ser infundido.
 Em vez de penetrar 16 a 20 mm para chegar nas foraminas, vai penetrar de 26 a 32 mm p/ chegar na fossa Pterigopalatina. 
O volume também vai mudar, vamos injetar 3,6 ml (2 tubetes). O restante é tudo igual!
Quais são as estruturas insensibilizadas com o bloqueio de uma Tuberosidade Alta?
Todos os dentes superiores (de incisivo central à 3º molar); Toda metade do mucoperiósteo vestibular relacionado à esses dentes e osso alveolar (do lado esquerdo, por ex.) e toda a metade do mucoperiósteo palatino (do lado esquerdo, por ex.)
Técnica de Carrea
Utiliza como trajeto o Forame Palatino Maior. A agulha é introduzida dentro desse forame; Parece muito com o Bloqueio do Nervo Palatino Maior, mas difere na penetração da agulha e no volume do anestésico.
No crânio seco, vemos que se penetrarmos com a agulha no forame Palatino Maior, saímos na Fossa Pterigopalatina; 
Nessa técnica, penetramos 30 mm, e injetamos 2 tubetes de anestésico.
A agulha é longa, com no mínimo 32mm;
Anestesia a região do forame palatino maior; (Anestesia prévia infiltrativa, para doer menos, pq vc vai ter que fazer múltiplas inserções)
Seringa do lado oposto, ângulo de 45º; pulsionar até achar o forame palatino maior e injetar 2 tubetes;
*OBS: 5 A 15 % de insucesso; Pq de 5 a 15% do forame palatino maior tem obstruções (tem septos nos lados).