1522979591956 AVALIAÇÃO FISIOTERÁPICA EM MASTOLOGIA (LINFOTERAPIA)

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AVALIAÇÃOFISIOTERAPÊUTICAEMLINFOLOGIA
DataAvaliação:____/____/____
DadosPessoais
Nome:________________________________________________________________
DatadeNascimento:____/____/____ Idade:______anosSexo:()F ()M
EstadoCivil:___________________
Principalprofissão/ocupação:___________________________
CordaPele:___________________
Endereço:_____________________________________Bairro:__________________
Cidade:____________________CEP.____________Fone:______________________
Escolaridade:()analfabeto;
EnsinofundamentalI(1ªa4ªsérie)()completo()incompleto
EnsinofundamentalII(5ªa8ªsérieou9ªsérie)()completo()incompleto
1ºgrau()2ºgrau ()3ºgrau( )completo()incompleto(sempremarcar
duasopçõesquandotiveralgumaescolaridade
Renda:0.()semrenda1.()menosde1saláriomínimos2.()de1amenos
que2saláriosmínimos3.()de2amenosque3saláriosmínimos4.()de3
amenosde4saláriosmínimos5.()de4amenosde5saláriosmínimos6.()
de5saláriosmínimosoumais)7.()NS (mostraracartelacomovalorda
renda)
Residecom:()sozinho()cônjuge()Filhos()Paieoumãe()Outros
parentes()outrosnãoparentes
Encaminhamento:______________________Ftresponsável:____________________
Diagnósticoclínico:______________________________________________________
 Anamnese:
Queixaprincipaleduração:
______________________________________________________________________
Históriadamoléstiaatual:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________Antecedentes
pessoais
2
______________________________________________________________________
Antecedentesfamiliares:
______________________________________________________________________
Medicamentos:
______________________________________________________________________
 Históriapregressa
()Insuficiênciacardíacacongestiva
()Insuficiênciarenalcrônica
()InsuficiênciaVenosaPeriférica
()Hipertensãoarterial
()DM
()Doençasneurológicas
()Outras____________
 Aspectosgeraisdacirurgia Data:___/___/___
()tumorectomia()quadrantectomia()mastectomia(tipo:_______________)
()linfadenectomia()linfonodosentinela
OUTROS:____________________________________________________________
Radioterapia:()S ()Nquantassessões?_______
Quimioterapia()S ()NQuantassessões?________
Hormonioterapia()S ()NQual?_________________Quantotempo?_______
 ComplicaçõesPós-operatória
DeiscênciadeFeridaCirúrgica:Sim()Não()
Infecção Sim()Não()
Seroma Sim()Não()
Hematoma Sim()Não()
Sangramento Sim()Não()
 AspectosgeraisdoLinfedema
()pré-cirúrgico()pós-cirúrgicoimediato()pós-cirúrgicotardio(>1mês)
()apósradioterapia()apóslinfangite ()apóstrauma
()apóserisipela/infecção()apóscelulite/inflamação
3
Formadeinstalação:()lenta()rápida
Apresentador:()S ()Nlocalização:____________________________________
 RelatoSubjetivo:
Sensaçãodepesooutensãonomembro()
Doraguda()
Alteraçãodesensibilidade()
Artralgia()
Extravasamentodelíquidolinfático-linfocistos()
Papilomatosesdermatológicas()
Alteraçõescutâneas-eczemas,micoses,queratosis-()
 Atividadesdavidadiária:
 Estadoemocional:
 Examefísico:
Dadosvitais:FC:________bpm FR:________irpm PA:___________mmHg
Peso:_________kg altura:___________m IMC___________kg/m
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Inspeção: Cicatriz:()normal()aderente ()retraída
Pele:()normal()seca()friável()linfocistos
()fístulas
Unhas:()normal()micoses/fungos
Coloração:()normal()avermelhada
3.Palpação:()pontosdefibrose:__________________________________________
ADM Ombro/Quadril Cotovelo/Joelho Punho/Tornoz.Mão/Artelhos
D E D E D E D E
Flexão
Extensão
Adução
Abdução
Rotação
interna
Rotação
externa
4
AtabelaacimapodeseradaptadaparaMMSSouMMII.
PERIMETRIAMEMBROSSUPERIORES DATA:
Direito Esquerdo Variação(cm)
Mão
Punho
Antebraço15cm
Antebraço10cm
Antebraço5cm
FossaCubital
Braço5cm
Braço10cm
Braço15cm
Medidasrealizadas:()acimadamarca()abaixodamarca
PERIMETRIAMEMBROSINFERIORES DATA:
Direito Esquerdo Variação(cm)
Pé
Maléololateral
Perna30cm
Perna20cm
Perna10cm
FossaPoplítea
Coxa10cm
Coxa20cm
Coxa30cm
Medidasrealizadas:()acimadamarca()abaixodamarca
 AvaliaçãoPostural:
vistaanterior:___________________________________________________________
vistalateral:_____________________________________________________________
5
vistaposterior:__________________________________________________________
CLASSIFICAÇÃODOLINFEDEMAATRAVÉSDOJULGAMENTOCLÍNICO(MILLER,1999)
Edema Inspeçãoda
extremidade
Palpaçãoda
extremidade
Efeitodaelevaçãono
membro
Funçãodomembro
Grau1 Aparêncianormal Edemacompresença
defóvea
Edemadesapareceou
diminuideforma
acentuada
Normal
Grau2 Descoloração
amarelada
Espessamentodepele
recente;presençade
fóvea
Edemadiminui
moderadamente
Mobilidade
diminuída;alguma
funçãodiminuída
Grau3 Dermatosecrônica;
pequenasvesículas
surgem
freqüentemente;
mudançasna
queratoserecente;
pequenaspápulas
queratóticas
Espessamentodepele;
pequenasfóveas
Edemadiminui
minimamente
Perdafuncional
importante;
movimentosfinos
prejudicados;perda
daflexibilidade
articular
Grau4 Aumentoda
descoloração
amarelada;aumento
dapigmentação;
secreçãovesicular;
pápulasqueratóticas;
dermatose
Espessamentodepele;
ausênciadefóvea
Edemanãodiminui Perdafuncional
importante;
movimentos
significativamente
prejudicados
Grau:___________